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If service s.a.s
PQR,S Fecha: 22/11/11
FORMATO SOLICITUD REVERSIÓN DE PAGO
Decreto 587 del 11 de abril de 2016 Vigencia: 2017

La empresa contará con 15 días hábiles a partir del momento en que se reciban los
documentos necesarios que apliquen para cada caso y éstos sean aprobados. Esta petición,
queja o Reclamo, deberá ser presentada dentro los cinco (5) días hábiles siguientes a la
fecha en que el consumidor tuvo noticia de la operación.

INFORMACION DEL TARJETAHABIENTE

Nombre:
Cédula de
ciudadanía:
Teléfono y correo
electrónico.
Dirección :

RAZON EN QUE FUNDAMENTA LA SOLICITUD

CAUSALES SI NO
1 Objeto de Fraude
2 Operación no solicitada
3 El Producto adquirido no sea recibido
El Producto entregado no corresponda al
solicitado, no cumpla con las características
inherentes o las atribuidas por la información
4 que se suministre sobre él.
5 El producto entregado se encuentre defectuoso
VALOR DE LA TRANSACCION: _______________________________________.
DEVOLUCIÓN DEL PORTAFOLIO: SI

NO

FIRMA DEL CLIENTE: