ANEXO N° 3

DENUNCIA LABORAL MATERIA:

(Seleccionar de la TABLA 1- MATERIAS) (1)

La Dirección de Inspección del Trabajo del Gobierno Regional de Lima garantiza la confidencialidad de su denuncia, sin embargo Ie recordamos que esta debe ser verdadera. Denunciar hechos falsos
con el propósito de perjudicar a terceros esta penado por ley.
I. DATOS DEL DENUNCIANTE (2)
TIP0 DOCUMENTO DE IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN DE LA ORGANIZATION SINDICAL (de ser el caso)* Y NUMER0* (DNI u otro)

CARGO DEL REPRESENTANTE SINDICAL*

NOMBRE DEL REPRESENTANTE SINDICAL* (de ser el caso) (de ser el caso)

FECHA DECESE* CARG0*

ESTADO DE LA RELATION LAB0RAL* FECHA DE INGRES0*
(d/m/a, de ser el caso) (precisar si es actual o último)
ULTIMA REMUNERATION PERCIBIDA*

DIRECCI0N* DISTRIT0/PR0VINCIA*

TELEFONO FIJ0 TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRONICO 1 CORREO ELECTRONICO 2

II. DATOS DEL EMPLEADOR DENUNCIADO (3)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
RAZON SOCIAL-NOMBRE C0MERCIAL/ APELLIDOS Y NOMBRES (RU0 u otro, de ser el caso)
NR0. DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

ACTIVIDAD DIASY HORARIOS SUGERIDOS

PARA IR A INSPECCIONAR

DOMICILIO DEL CENTRO DETRABAJO

DIRECTION (Av./CaIIe/Urb./Coop./N°/Mz/Lt./...)* DISTRIT0* PR0VINCIA*

TELEFONO (S) REFERENCIA (¿qué lugares se encuentran cercanos al centro de trabajo? Se sugiere adjuntar un croquis)

III. DETALLE DE LA DENUNCIA LABORAL (3)

IV. RESERVA DE IDENTIDAD (4)

1. En caso de tener vínculo laboral vigente y no es necesario que se conozca mi identidad.
Declaro bajo juramento que solicito la reserva de mi identidad.

2. En caso de no tener vínculo laboral vigente y en otros casos específicos que lo amerite.
Declaro bajo juramento que renuncio a la reserve de mi identidad, pues ello no me genera perjuicio y es necesario
para la mejor realización de las actuaciones inspectivas

V. DOCUMENTOS ADJUNTOS (6)

1. 3.

otros

Firma
 INDICACIONES PARA EL LLENADO DE LA DENUNCIA

(1) EI administrado deberá seleccionar la materia que es objeto de denuncia de la TABLA 1 - MATERIAS que se
encuentra en la parte inferior.

(2) Los datos del denunciante marcados con * deberán ser Ilenados de forma obligatoria.

(3) Se debe precisar la máxima cantidad de datos sobre el empleador, a efectos de poder identificarlo con mayor facilidad. En caso
el empleador sea informal, se podrá consignar el nombre de la persona natural que to ha contratado y el lugar de ubicación del
centro de trabajo.

(4) Se debe señalar al detalle cuales fueron los hechos que configuraron la presunta infracción laboral que se denuncia. Si requiere
mayor espacio para detallar su denuncia laboral, deberá adjuntar una hoja adicional con la descripción de los hechos que
considere pertinente.

(5) La reserva de identidad es una garantía para el denunciante, a fin de que su información personal contenida en la denuncia
laboral no sea conocida por el sujeto inspeccionado y, así, evite ser víctima de eventuales actos de represalias en el trabajo. La
excepción a la reserva de identidad implica circunstancias en las que necesariamente debe conocerse la identidad del
denunciante; por ejemplo, cuando ya no exista relación laboral entre este último y su empleador, o cuando deban verificarse
actos de hostilidad, un accidente de trabajo y otras circunstancias similares.

En ese sentido, el denunciante deberá precisar si decide solicitar la reserva de su identidad o renunciar a la misma. Si el
denunciante solicita la reserva de su reserva de identidad y no correspondiera, se Ie notificara para que en el plazo de 48 horas
exprese su consentimiento de Ilevar a cabo las actuaciones inspectivas sin la reserva del caso; de no hacerlo, se procederá a
archivar la denuncia.

(6) Los documentos que se adjunten deberán tener relación con la presunta infracción laboral

TABLA 1 - MATERIAS

SOCIOLABORAL Pago de gratificaciones legales, deposito de la Compensación por Tiempo de Servicios (CTS), goce de
descanso vacacional, pago de remuneraciones, contratación laboral, pago de utilidades, jornada y
horario de trabajo, verificación de despido arbitrario, verificación de actos de hostilidad, liquidación
de beneficios sociales, registro en planillas electrónicas, derechos laborales en los regímenes
especiales laborales (trabajadores del hogar, construcción civil, agrario, pesquero, etc.) entrega de
certificado de trabajo, pago de derechos derivados de convenios colectivos , cierre del centro de
trabajo, derechos de seguridad social en salud o pensiones, etc.

SEGURIDAD Pueden ser accidentes de trabajo, enfermedades profesionales, falta de orden y limpieza en el centro
de trabajo, ausencia de prevención de riesgos en el centro de trabajo, no realización de Exámenes
YSALUD EN
Médico Ocupacionales, que no se Ileven a cabo las evaluaciones de riesgos y los controles periódicos
ELTRABA/0 de condiciones de trabajo, inexistencia de un Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo o Supervisor
de Seguridad y Salud en el Trabajo cuando corresponda, etc.

DERECHOS Vinculados con alguna afectación que significa un grave atentado o perjuicio contra la dignidad de la
persona humana, tales como el trabajo infantil, trabajo forzoso, discriminación en materia laboral por
FUNDAMENTALES sexo, raza, religión, opinión, idioma, discapacidad o cualquier otra índole, practicas antisindicales,
vulneración de derechos de la madre trabajadora (despido nulo por embarazo o con ocasión del
nacimiento del menor), etc.

G O B I E R N O R E G I O N A L D E L I M A