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No pongas de escusa la prudencia con tener miedo

Querer transitar la vida con el menor riesgo posible a mi entender es una ilusión, de
hecho una ilusión que lleva en la mayoría de los casos a tomar una posición bastante
estresante, la misma incluye tener el control de todo, de absolutamente en todo, es
esa imperiosa necesidad de saber que lo que sucede, conocer todo, sostener una
preocupación constante en función de estar preparado para resolver los problemas
futuro y que nada te tome por sorpresa. Bueno como lo dije antes, es una ilusión, la
mayoría de las cosas escapan de nuestro control y existe un riesgo, el desafío es
aceptarlo y caminar esta vida fascinante de esa manera.
Se han identificado más de 250
tipos diferentes de psicoterapias
con más de 400 técnicas. ¿Todos
sirven?

• Un profesional de la salud no
debería basarse exclusivamente
en factores personales o intuitivos
para tomar decisiones sobre su
ejercicio profesional, por el
contrario debe aspirar a tener en
cuenta la mejor evidencia( que seria Así, cuando

alguien afirma que una terapia es eficaz, hay que


preguntarse en qué datos se basa para afirmarlo y
cuáles son las pruebas que lo respaldan
)
científica disponible.

• Una gran cantidad de artículos


publicados no cumplen con
exigencias metodológicas mínimas

Comprobar que esa terapia es eficaz

La evaluación de la eficacia de las intervenciones


terapéuticas es una necesidad perentoria. En primer
lugar, porque el progreso científico de la psicología
clínica requiere la delimitación de las terapias efi-
caces, así como de los componentes activos de las
mismas. En segundo lugar, porque esta disciplina
se enfrenta, como fruto de su propio desarrollo, a
retos de cada vez mayor complejidad (por ejemplo,
al tratamiento de los trastornos de personalidad, de
los problemas de la conducta alimentaria o de las
nuevas adicciones). Y en tercer lugar, porque las
terapias psicológicas están ya incorporadas a los
Centros de Salud Mental públicos. De este modo, la
Sanidad Pública sólo debe ofertar terapias efectivas
(más allá de un efecto placebo o de los efectos ines-
pecíficos de cualquier terapia) y, en igualdad de con-
diciones, breves (Barlow y Hoffman, 1997). Es decir,
acortar el sufrimiento del paciente y ahorrar gastos
y tiempo a los centros parecen objetivos prioritarios
(Bayés, 1984; Echeburúa, 1998; Guimón, 2004)

Tipo de estudio Nivel de evidencia mayor al menor


Revisión sistemática y meta-análisis
Estudios aleatorios controlados
Estudios de cohortes
Estudios de casos y controles
Estudios transversales
Informes de casos
Opinión de los expertos
Experiencia clínica, casos unicos

a determinación de la eficacia de un tra-


tamiento viene avalada por la presencia de tres cri-
terios: a) estar respaldado por la existencia de dos o
más estudios rigurosos de investigadores distintos
con diseños experimentales intergrupales; b) contar
con un manual de tratamiento claramente descrito;
y c) haber sido puesto a prueba en una muestra de
pacientes inequívocamente identificados (por ejem-
plo, con arreglo a los criterios diagnósticos del
DSM-
IV
)(
cfr.
Hickey, 1998; Seligman, 1995)

TRATAMIENTOS CON APOYO EMPÍRICO PARA DIFERENTES TRASTORNOS EN ADULTOS

Trastornos de Ansiedad

TRASTORNO TRATAMIENTO

Trastorno de pánico, con y sin agorafobia


√ Terapia cognitivo conductual
√ Exposición en vivo

√ Terapia cognitivo conductual


Fobia social
√ Desensibilización sistemática
Fobias específicas √ Exposición en vivo
Fobia a la sangre √ Tensión aplicada
Trastorno de ansiedad generalizada √ Terapia cognitivo conductual

√ Terapia cognitivo conductual


Trastorno de estrés postraumático √ Exposición en vivo

√ Exposición con prevención de respuesta


Trastorno obsesivo compulsivo
√ Terapia cognitivo conductual
Depresión

TRASTORNO TRATAMIENTO

Depresión mayor
√ Terapia cognitivo conductual
√ Terapia dinámica breve
√ Terapia interpersonal

Trastorno bipolar √ Terapia cognitivo conductual


√ Terapia cognitivo conductual
Depresión en ancianos
√ Terapia interpersonal

Trastornos sexuales y de pareja

TRASTORNO TRATAMIENTO

Problemas de pareja
√ Terapia cognitivo conductual

√ Terapia cognitivo conductual


Disfunción eréctil
√ Desensibilización sistemática
Vaginismo √ Terapia de Master y Jonson
√ Terapia combinada de Hulbert y de
Bajo deseo sexual femenino
Zimmer
Parafilias y abuso sexual √ Terapia cognitivo conductual

Trastornos adictivos

TRASTORNO TRATAMIENTO

Alcoholismo
√ Terapia cognitivo conductual

√ Terapia cognitivo conductual


Dependencia de opiáceos
√ Terapia dinámica breve

Dependencia de la cocaína √ Terapia cognitivo conductual

Dependencia del tabaco √ Terapia cognitivo conductual


multicomponente con prevención de
recaídas

Trastornos del comportamiento alimentario

TRASTORNO TRATAMIENTO

Anorexia
√ Terapia cognitivo conductual

√ Terapia cognitivo conductual


Bulimia
√ Terapia interpersonal

√ Terapia cognitivo conductual


Sobreingesta compulsiva
√ Terapia interpersonal
Obesidad √ Terapia cognitivo conductual

Trastornos psicosomáticos
TRASTORNO TRATAMIENTO

Dolor de cabeza
√ Terapia cognitivo conductual

Dolor de espalda √ Terapia cognitivo conductual


Dolor crónico √ Terapia cognitivo conductual
Síndrome de Raynaud √ Biofeedback de temperatura
Síndrome del intestino irritable √ Terapia cognitivo conductual

Trastorno dismórfico corporal √ Terapia cognitivo conductual

Otros trastornos

TRASTORNO TRATAMIENTO

Esquizofrenia
√ Terapia familiar conductual
√ Terapia familiar sistémica

√ Terapia conductual ambiental


Demencia
√ Orientación hacia la realidad
Trastornos de personalidad evitativa √ Exposición
Trastornos de personalidad límite √ Terapia conductual dialéctica
Trastornos del sueño √ Terapia cognitivo conductual

Hábitos no deseados (tic, onicofagia, √ Inversión de hábito


tricotilomanía, bruxismo)

TRATAMIENTOS CON APOYO EMPÍRICO PARA DIFERENTES TRASTORNOS EN NIÑOS Y


ADOLESCENTES

TRASTORNO TRATAMIENTO

Ansiedad por separación, ansiedad social y


√ Terapia cognitivo conductual
generalizada

√ Modelado participante
Fobias
√ Práctica reforzada
Depresión √ Terapia cognitivo conductual
Obesidad √ Terapia cognitivo conductual
Trastorno por déficit de atención e √ Entrenamiento de padres
hiperactividad √ Modificación de conducta en la clase

Enuresis y encopresis √ Terapia conductual

Problemas de conducta √ Manejo de contingencias

La lectura de las tablas anteriores indica que la inmensa mayoría de los tratamientos eficaces para los diversos
tipos de problemas son de tipo cognitivo-conductual.

¿QUÉ PASA CON LOS TRATAMIENTOS NO INCLUIDOS EN ESTAS GUÍAS?

Que un tratamiento no figure en las guías no quiere decir necesariamente que no sea eficaz, pero sí quiere decir
que, por el momento, no ha demostrado que lo sea. Hay varias razones por las que puede no haberlo
demostrado, entre ellas que no haya sido investigado hasta el momento, bien por su novedad o por no haber
interés en hacerlo, o que sólo disponga a su favor de datos no experimentales (opiniones u observaciones
asistemáticas...). No obstante, es difícil justificar que un tratamiento que tenga ya una cierta historia, 10 años,
se siga utilizando sin haber puesto a prueba su eficacia.
Es evidente que en el campo de los tratamientos psicológicos, como en el de cualquier otro tipo de tratamiento,
la sociedad tiene derecho a saber qué es realmente eficaz y qué no, y tiene derecho a presionar a los
profesionales para que demuestren que lo que hacen vale para el objetivo establecido, en este caso aliviar el
sufrimiento humano y mejorar la calidad de vida. Éticamente, como profesionales, no es admisible que se
utilicen tratamientos sin preocuparse por constatar si realmente valen para algo.

Documento de la Sociedad Española


Grupo de trabajo formado: Francisco J.
para el avance de la Psicología
Clínica y de la Salud. Siglo XXI. Labrador Encinas, Miguel A. Vallejo Pareja,
Manuela Matellanes Matellanes, Enrique
Noviembre de 2002
Echeburúa Odriozola, Arturo Bados López y Javier
Fernández-Montalvo

La eficacia de los Tratamientos


Psicológicos
 TEXTO: “EFICACIA DE LAS TERAPIAS PSICOLOGICAS: DE LA INVESTIGACIÓN A LA
PRÁCTICA CLÍNICA” (2001)
 AUTOR: ECHEBURÚA, ENRIQUE; DE CORRAL, PAZ

Resumen
Las terapias psicológicas han experimentado un gran desarrollo en diferentes áreas. La
psicología clínica basada en la evidencia implica la integración de la experiencia clínica con los
resultados de la investigación. Si bien en este artículo se describe una lista de los tratamientos
de trastornos específicos que cuentan con un apoyo empírico, hay muchas discrepancias entre
la investigación y la práctica clínica: no siempre un tratamiento eficaz en un ensayo clínico
resulta efectivo en la práctica clínica habitual.
A pesar de los grandes progresos en la validación de los tratamientos eficientes, su difusión a
los profesionales clínicos es aún muy limitada.
Con el objetivo de reducir esta distancia entre la investigación y la práctica, los ensayos clínicos
deben complementarse con estudios sobre la aplicabilidad de los mismos a la demanda
terapéutica ordinaria con muestras diversas y con un coste razonable. Se analizan también los
últimos desarrollos para conseguir una mayor colaboración entre los investigadores y los
clínicos.

Introducción
Hay dos conceptos polisémicos (los referidos a la mejoría y a la eficacia) que requieren de
aclaración previa. No se puede entender el significado de la mejoría terapéutica sin aludir a los
distintos momentos del proceso de intervención. En concreto, la reacción de un paciente a un
tratamiento, sea éste psicológico o psicofarmacológico, pasa por diversas fases:
FASES DEL TRATAMIENTO (KUPLER, 1991)
RESPUESTA Reducción de los síntomas, al menos, el 50% de los presentados al
inicio del tratamiento.
REMISIÓN Disminución significativa de los síntomas, con retorno a un nivel de
funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios diagnósticos
del cuadro clínico.
RECUPERACIÓN Remisión mantenida durante un periodo de 6-12 meses.
RECAÍDA Aparición de sintomatología durante la remisión o durante la
recuperación.
RECURRENCIA Aparición de sintomatología después de la recuperación. Este
fenómeno aparece con frecuencia en las enfermedades crónicas,
como en ciertos tipos de depresiones o de trastornos psicóticos.

MEJORÍA TERAPÉUTICA ≠ EFICACIA TERAPÉUTICA: COMPONENTES


Referida a la eficiencia ESPECIFICIDAD ¿Qué síntomas mejoran?
de una terapia en un INTENSIDAD ¿Cuánto mejoran los síntomas?
paciente, cuando éste PLAZO ¿Cuánto tarda en comenzar la mejoría?
se encuentra en la fase DURACIÓN A CORTO ¿Dura el efecto terapéutico mientras el
de recuperación. PLAZO tratamiento se mantiene?
DURACIÓN A LARGO ¿Continúa el efecto tras la interrupción
PLAZO del tratamiento?
COSTES Rechazos, efectos secundarios y
abandonos
INTERACCIONES ¿Cómo interactúa con otros
tratamientos?
BALANCE ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes
en relación con otros tratamientos
disponibles?
En los últimos años se han producido 3 avances muy importantes en el campo de los
trastornos mentales:

1. Grandes adelantos en la comprensión de las bases biológicas de muchos cuadros


clínicos.
2. Desarrollo de una nueva generación de psicofármacos, con una mayor eficacia
terapéutica y un perfil más favorable de efectos secundarios.
3. Creación de tratamientos psicológicos breves y efectivos para una amplia variedad de
trastornos.

En ① y ②, las compañías farmacéuticas multinacionales se han ocupado de difundirlos


ampliamente mediante diversas publicaciones gratuitas y congresos financiados. Por el
contrario, en ③, los avances espectaculares habidos se han limitado a las revistas científicas y
no han llegado siquiera a los sectores profesionales implicados ni se les ha prestado la
atención debida.
En suma, los avances en las terapias psicológicas no se han reflejado en la práctica clínica
habitual ni siquiera a veces en los contenidos formativos de los programas de psicología
clínica.

¿POR QUÉ HAY QUE EVALUAR LA EFICACIA DE LAS TERAPIAS?


Es una necesidad perentoria (determinante, decisivo, definitivo, no puede ser aplazado ni
modificado). Motivos:

A. Porque el progreso científico de la psicología clínica requiere la delimitación de las


terapias eficaces, así como de los componentes activos de las mismas.

B. Porque esta disciplina se enfrenta, como fruto de su propio desarrollo, a retos cada vez
de mayor complejidad.

C. Porque las terapias psicológicas están ya incorporadas a los Centros de Salud Mental
públicos. De este modo, la Sanidad pública sólo debe ofertar terapias eficaces y, en
igual de condiciones, breves, es decir, acortar el sufrimiento del paciente y ahorrar
gastos y tiempo a los centros son objetivos prioritarios.

D. La preocupación actual por el incumplimiento de las prescripciones terapéuticas. La


constatación de este hecho ha llevado a la adopción de tratamientos cada vez más
sencillos. Las terapias psicológicas deben ser sencillas y con no muchas tareas entre
sesiones. En caso contrario, la probabilidad de incumplimiento puede ser alta. Aunque
no deja de ser paradójico, sin embargo, que el establecimiento de un tratamiento
“simple” venga precedido siempre de investigaciones “complejas” que permiten
delimitarlo y depurarlo. Ahora bien, el hecho es que la coherencia inicial postulada
entre la teoría y la práctica se ha debilitado a expensas de una atención selectiva a la
utilidad de la intervención terapéutica. El énfasis actual en el carácter tecnológico de
las terapias psicológicas ha llevado en muchos casos a minimizar el papel de la teoría:
la evidencia experimental se ha referido especialmente a la comprobación de la
eficacia de las técnicas terapéuticas, pero no así a la verificación de los principios
teóricos en que supuestamente se basan.
E. La evaluación de las terapias es útil para disminuir la variabilidad de la práctica clínica,
que es responsable de los fracasos terapéuticos obtenidos, y mejorar la calidad de las
prestaciones, así como hacerlas extensibles a la mayor parte de la población
necesitada.

PSICOLOGÍA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA


Muchos terapeutas no actualizan la información: bien porque no tienen acceso a ella, o
porque, simplemente, se resisten a cambiar sus métodos tradicionales.
El embrión de la “Colaboración Cochrane” se gestó en el Reino Unido en 1972: en líneas
generales, de lo que se trata es de revisar los estudios disponibles sobre enfermedades y sus
tratamientos para evitar una variabilidad excesivamente grande de la práctica profesional y
fomentar una toma de decisiones adecuada.
Desde la perspectiva especifica de la psicología clínica, en los 5 últimos años ha habido un
intento riguroso para evaluar la eficacia de las terapias psicológicas. Ya no se trata de
determinar la validez de las psicoterapias en su conjunto o como aplicación a problemas
psicológicos inespecíficos, sino de EVALUAR TRATAMIENTOS EFICACES PARA TRASTORNOS
CONCRETOS EN MUESTRAS CLÍNICAS CLARAMENTE ESPECIFICADAS.

EFICACIA: Estar respaldado por la existencia de dos o más estudios rigurosos de


CRITERIOS QUE LA investigadores distintos con diseños experimentales intergrupales
AVALAN/DETERMINAN (N=30 sujetos por grupo).
Contar con un manual de tratamiento claramente descrito.
Haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes
inequívocamente identificados.

EFICACIA: Asignación aleatoria de los pacientes (no sujetos análogos) a las


REQUISITOS condiciones experimentales y de control. Mínimo de 30 sujetos por
CONVENIENTES EN LOS cada modalidad terapéutica.
ENSAYOS CLÍNICOS Evaluación detallada con arreglo a criterios diagnósticos operativos del
SOBRE LA EFICIENCIA DE DSM-IV. Medidas de evaluación múltiples.
TRATAMIENTOS Entrevistadores ciegos respecto al grupo de tratamiento asignado al
paciente evaluado.
Ensayo clínico concurrente (los tratamientos en las distintas
condiciones se aplican al mismo tiempo) y prospectivo (proyectando de
ahora en adelante, no con datos anteriores).
Exclusión de pacientes con trastornos múltiples.
Tratamientos claramente descritos y estandarizados.
Fijación de un número determinado de sesiones.
Seguimiento de los pacientes a largo plazo (al menos, 12 meses)

PROTOCOLOS GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA


Normas de actuación con valor legal. Proceden del consenso profesional.
Son exclusivas y excluyentes. No son exclusivas ni excluyentes.
Proceden de evidencias científicas firmes. Basadas en las pruebas disponibles.
Normas de atención obligada. No son normas de atención obligada.
Sólo son modificables tras un proceso formal. Abiertas a modificaciones.

En cualquier caso, en el campo de la psicología clínica, no se debe hablar propiamente de


protocolos de actuación, sino más bien de guías de práctica clínica:
En los grupos experimentales, los tratamientos deben equipararse en dimensiones tales como
la duración de las sesiones, el intervalo entre las consultas y la credibilidad de la terapia. La
UTILIZACIÓN DEL PLACEBO en un ensayo clínico sólo está justificada cuando no existe ningún
tratamiento de eficacia probada. A su vez, los sujetos en el grupo de control deben recibir la
mejor terapia actualmente disponible.

TIPOS DE EFICACIA (CHAMBLES Y HOLLON 1998)


TRATAMIENTO EFICAZ Aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos,
dos estudios independientes.
TRATAMIENTO Aquel que no ha sido replicado todavía.
PROBABLEMENTE EFICAZ
TRATAMIENTO EFICAZ Y Aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o que un
ESPECÍFICO placebo.