INTOXICACIÓN POR ISRS

Y ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS
HISTORIA
Fueron descubiertos en los 80 son de origen sintético y los más usados en muchos países, por mayor tolerabilidad
La Fluoxetina en 1988 fue el primer ISRS comercializado en EEUU, siguieron la Sertralina y la Paroxetina.

EPIDEMIOLOGIA
2002 en EEUU 7349casos, 93 muertes
Según AAPCC en 2004 de 2 millones de exposiciones a medicamentos 103 mil fueron a antidepresivos
La incidencia actual de depresión fluctúa entre 20-25% adultos y 10-15% niños.
Estos medicamentos se utilizan mucho en depresión, por su perfil de seguridad
Para el 2020 las complicaciones asociadas a depresión serán la segunda causa de muerte en EEUU

ISRS

Son estructuralmente muy diversos y con farmacocinética muy variada.

El proceso de biotransformación es el principal responsable de las diferencias cinéticas, (vida media de
eliminación, la formación de metabolitos activos).

La Sertralina junto con los alimentos aumenta su biodisponibilidad

Los metabolitos activos les dan una vida media más larga
ISRS
Se absorben más lentamente que la mayoría de los otros antidepresivos. (Por eso son los más utilizados)
Presentan una reducida hidrosolubilidad (atravesando las membranas fisiológicas fácilmente), y alta unión a
proteínas plasmáticas (mayor del 90%), principalmente, la Fluoxetina, Paroxetina y Sertralina.
La fijación del Citalopram y la Fluvoxamina es notoriamente inferior.

PROFESOR
¿Por qué se absorbe más lentamente y que por eso se utilizan más?
Los ISRS no los utilizamos por su lenta absorción, sino por su perfil de seguridad, porque estos medicamentos
se utilizan mucho en pacientes con inestabilidad mental y podrían utilizan restos medicamentos para intentos de
suicidio

El tiempo de eliminación de la
Fluoxetina es de 50 horas y su
metabolito activo que es la
NORFLUOXETINA tiene una
vida media de eliminación de
240 horas.
Estos medicamentos tienen
volumen de distribución muy
altos, algunos de estos
medicamentos no tienen
metabolito activo

PROFESOR
¿Con la Fluoxetina, al cuanto
tiempo se espera una mejoría
del paciente? 4 semanas. Es
poco probable que antes del
mes el paciente sienta mejoría
y hay que explicárselo. Porque
el paciente cree que se está
tomando el medicamento y no
le está haciendo efecto.

La Fluoxetina con los ADT

puede hacer que estos lleguen
a concentraciones toxicas.
Los ADT son muy usados en
depresión, a veces, cuando al
paciente se le formula
Fluoxetina y se sigue tomando
el ADT que lo hacía sentir
mejor, hace esa interacción y
aumenta tóxicamente las
concentraciones de ADT.
ATÍPICOS
Estos medicamentos actúan sobre
neurotransmisores de serotonina,
dopamina, noradrenalina.

Absorción vía oral

Volumen de distribución alto
Unión a Proteínas 90%
Metabolismo hepático
CYP2D6- P450

Todos los antidepresivos atípicos tienen metabolito activo excepto la MIRTAZAPINA

PROFESOR
Usos de la Trazodona: Hipnótico. Puede producir algo de sedación.
Dosis hipnótica: 50mgs cada noche. Produciéndole sueño al paciente.
Las dosis que están en la tabla (Trazodona: 250 – 200mgs) corresponden a las dosis antidepresivas.

TOXICODINAMIA
ISRS
Aumentan las concentraciones de serotonina inhibiendo la receptación del neurotransmisor en las neuronas
sinápticas.
Tendrán una acción directa en menor proporción sobre los receptores colinérgicos, alfa-adrenérgicos e
histaminérgicos.
ATIPICOS E INTERACCIONES

TRAZODONA: inhibidor débil de la receptación de serotonina. Efecto antagonista sobre el receptor 5TH1. Tiene
acción indirecta sobre los trasmisores noradrenérgicos. La Nefazodona va a tener una acción inhibitoria sobre el
receptor 5TH2.
Los receptores 5TH1 son unos receptores que están acoplados a las proteínas G 0 y Gi haciendo una acción
inhibitoria.

VELANFAXINA
Antidepresivo bicíclico, inhibe la receptación de serotonina y en menor proporción la de dopamina y la
norepinefrina. Efecto secundario: taquicardia e hipertensión, porque aparte de ser inhibidor de la serotonina es
un inhibidor de la receptación de norepinefrina, aumentando la presión arterial. Este medicamento no es la mejor
opción para un paciente hipertenso, con enfermedades cardiacas

MIRTAZAPINA
Aumenta los niveles neuronales de serotonina y norepinefrina y puede actuar como un antagonista alfa2
adrenérgico. También tiene acción sobre los receptores 5TH2-5TH3.
5TH3 es un receptor iónico de canales de Na y K y tiene una acción despolarizante rápida y tendrá efecto emético.

BUPROPION
No está muy claro su mecanismo de acción, pero se dice que actúa inhibiendo la receptación de serotonina,
norepinefrina y dopamina. Pero actúa principalmente sobre la DOPAMINA
Usos: manejo de tabaquismo

PROFESOR
Cuando usted se fuma un cigarrillo, se absorbe la nicotina por los pulmones, llega a sangre, pasa la BHE, llega
al cerebro al área ventral tegmental estimulando un receptor nicotínico α4β2 y esto hace que usted tenga
liberación de dopamina en el núcleo accumbens. Cualquier cosa que libere dopamina en el núcleo accumbens
va a producir una sensación de bienestar, de placer, de euforia, de tranquilidad y el cerebro va a volver a querer
experimentar esa sensación. Lo que hacemos con el Bupropión es aumentar la liberación de dopamina, como si
el paciente estuviera fumando, la diferencia está en que el Bupropión no le va a producir todos los daños
pulmonares, cardiovasculares que producen el humo del cigarrillo y que la dopamina que se libera por el
Bupropión no se hace de manera tan exagerada como con las drogas de abuso, por eso hay menos riesgo de
que la persona se vuelva dependiente al Bupropión, sin embargo los medicamentos para dejar de fumar no son
mágicos, este medicamento tiene que ir de la mano con un programa de tabaquismo y de una corrección
cognitivo-conductual.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Puede cursar con un paciente asintomático hasta una hiperactividad serotolinérgica. Los principales efectos
neurológicos, son cefalea confusión, amnesia, visión borrosa, agitación, depresión del estado de conciencia,
temblor y vértigo.

NEUROLOGICAS
Convulsiones: sobredosis de:
 CITALOPRAM (>10 veces dosis habitual o más de 600mg).
 TRAZODONA - VELANFAXINA: dosis mayores de 2g
 BUPROPIÓN - VELANFAXINA: 8-15h pos ingesta
PROFESOR
El Bupropión es uno de los medicamentos que más baja el umbral convulsivo, por eso cuando lo vamos a formular
hay que preguntarle al paciente si sufre de epilepsia, si ha convulsionado alguna vez o si ha tenido antecedentes
de TEC.

CARDIOVASCULARES
Taquicardia o Bradicardia sinusal, hipertensión (BUPROPIÓN Y VELANFAXINA)
Hipotensión postural y prolongación del QTc (TRAZODONA Y NEFAZODONA)

GASTROINTESTINALES
Anorexia, Xerostomía, nauseas, vómitos y diarrea

En un estudio que hizo Ibister Bowe desde 1987-2003 donde buscaba clasificar el síndrome serotolinérgico
producido por los ISRS y tratar de clasificar en un grupo aparte los efectos producidos por la Paroxetina,
Fluoxetina, Fluvoxamina y Citalopram. Encontraron:
 Indecencia: Síndrome serotolinérgico 14%
 Coma: 2,4%
 Convulsiones: 1.9%
Se llegó a la conclusión que los ISRS en sobredosis eran medicamentos muy seguros y no hubo muertes
asociados.

PROFESOR
¿Con cuantas tabletas de Amitriptilina se puede intoxicar un paciente de 50k? ¿Cuál es la dosis toxica de la
Amitriptilina? ¿Cuál es la dosis toxica de la Amitriptilina? 10mg/k adulto osea que tendría que ser 50mg, y las
tabletas vienen de 25mg. osea que se tendría que tomar 20tabletas. ¿Por cuánto tiempo le dan a usted el
tratamiento para el mes en la EPS? 30 tabletas. Esto quiere decir que si usted se toma las 30 tabletas de
Amitriptilina que le dieron en la EPS usted va a tener una intoxicación importante que pone en riesgo su vida.
Mientras que usted se toma 30 capsulas de Fluoxetina lo máximo que sentirá es algo de palpitación, y estando
muy de malas le da diarrea. He tenido pacientes que sean tomado hasta 60 capsulas de Fluoxetina y no han
hecho síntomas. Es un medicamento muy seguro. Cuando usted le manda las 30 de Fluoxetina al paciente puede
estar tranquilo que se las toma todas no va a tener mayor complicación. El paciente tendría que combinar con
otros antidepresivos de maneta que pudiera potenciar el síndrome serotolinérgico.

El Citalopram es el medicamento
que más prolonga el QTc
SINDROME SEROTONINÉRGICO
Hiperactividad serotoninérgica.
5-HT1A. 5-HT2A. Principales receptores (5-HT1A: vasos sanguíneos, SNC. 5-HT2A: musculo liso en TGI y plaquetas)
Sertralina. Fluvoxamina. Paroxetina. (Principales medicamentos asociados con este síndrome)
Sobredosis. Aumento dosis. Asociación otro fármaco. (Sería una interacción medicamentosa, donde el otro
fármaco induce el aumento en los niveles de la serotonina. Valproato, Litio. Metoclopramida. Fentanilo. Ritonavir)
Síntomas 6-8h
El diagnóstico es clínico, porque no hay pruebas de laboratorio

PROFESOR
¿Qué es el Fentanilo? Es un analgésico opioide y se utiliza también como sedante.

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DEL SINDROME SEROTONINÉRGICO

Todos los pacientes en

cuanto a síntomas
autonómicos, tendrían
taquicardia, midriasis,
diarrea y diaforesis.

Neurológicos, casi
todos tienen
hiperreflexia, temblor y
mioclonus. En LEVE
no tiene Clonus.

MODERADO: no pone en peligro la vida, pero se le hace tratamiento

GRAVE: emergencia médica, si no recibe tratamiento adecuado, puede generar una insuficiencia multiorgánica

Otra clasificación que se utiliza es la clasificación de HUNTER y nos resume a si el paciente tiene una intoxicación
serotoninérgica o no tiene una intoxicación serotoninérgica grave y los criterios serian:
 Clonus espontáneo o que tenga Clonus inducible acompañado de
 Diaforesis
 Agitación
 Hipertermia
 Hipertonía
PROFESOR
¿Cómo se diferencia un síndrome serotoninérgico a uno adrenérgico? Serotoninérgico peristaltismo muy
aumentado. Adrenérgico peristaltismo normal.
Serotoninérgico piel con rubor, en el adrenérgico mucosas pálidas
En el síndrome adrenérgico usted espera encontrar la presión muy alta mientras que en el serotoninérgico el
aumento de la presión no es tanto.

Aunque no hay pruebas diagnósticas que ayuden a determinar que un paciente está presentando síndrome
serotoninérgico, muchos de estos pueden presentar alteraciones que nos pueden dar sospecha: entre ellos la
rabdomiolisis (CPK está muy elevada, mirar niveles de mioglobina en suero y orina. La orina de estos pacientes
es muy oscura por la Mioglobinuria que es la que los lleva a la falla renal), acidosis metabólica (electrolitos y
gases arteriales), falla renal (BUN/Creatinina), elevación transaminasas y CID (TPT, TP y fibrinógeno)

En estos pacientes el calcio esta disminuido y hay que reponerlo, el K puede estar elevado, por eso se maneja
con mucho líquido y carbonato para evitar el daño renal. PROFESOR: la alcalinización de la orina solo esta
indicada en rabdomiolisis.

TRATAMIENTO
 Suspender medicamento
 Tratamiento de soporte
 CIPROHEPTADINA 12mg VO --- 2mg VO(2h) --- 8mg c/6h VO

Se ha visto muchas que veces que a los pacientes cuando se les suspende el medicamento, aun si darle la
CRIPROHEPTADINA que es un antagonista. Estos pacientes resuelven el síndrome serotoninérgico en menos
de 24 horas.

CIPROHEPTADINA
Agente anti-serotoninérgico, antihistamínico. Por ser anti-serotoninérgico actúa principalmente sobre los
receptores 5TH2.

DOSIS: 12mg VO, a las 2 horas si el paciente continua sintomático 2mg VO

Dosis de mantenimiento 8mg c/6horas VO

TRATAMIENTO
Se basa en la estabilización del paciente, suspensión de los agentes serotoninérgicos, mantenimiento de los
signos vitales, mas sedación con benzodiacepinas.
Muchos casos resuelven en 24 horas luego de suspender el agente causal.

1. OBSERVACIÓN (tener en cuenta la clasificación de la página 6)

 LEVE 6- 12 HRS
 MODERADO: MIN 24 HRS
 GRAVE: UCI
2. Medidas básicas de reanimación (ABCD)
3. Administrar oxígeno suplementario si se requiere.
4. Monitorización de signos vitales cada 6 horas
 Monitoreo cardiaco – arritmias (arritmias de puntas torcidas o ensanchamiento de QRS)
5. Canalizar 2 venas periféricas
6. EKG
7. LEV (cristaloides): SSN 0.9%
8. LAVADO GÁSTRICO: (Se realiza hasta 1 hora pos ingesta)
SSN 0.9% 300 cc hasta 3.000 cc si sale liquido claro, si no, continuar hasta que líquido retorne claro sin superar
5.000 cc/hr por sonda orogástrica.
9. CARBÓN ACTIVADO: Dosis única (1gr/kg) (por 1 gr de carbón activado: 4 ml SSN 0.9%)
10. SUSPENDER todas las SUSTANCIAS CON ACTIVIDAD SEROTONINÉRGICA incluso durante la
hospitalización.
11. Agitación – convulsiones: BENZODIACEPINAS
DIAZEPAM 5-10 mg iv
12. ANTAGONISTA 5HT2 : CIPROHEPTADINA (Jarabe)
DOSIS INICIAL: 12 mg VO, seguido de 2mg c/2 hora hasta obtener respuesta (Max 32 mg/d)
MANTENIMIENTO: 8 mg c/6hrs.
13. BICARBONATO DE SODIO 1-2 mEq/kg: Alteración en la conducción con prolongación intervalo QRS
14. SULFATO DE MAGNESIO IV directo: Torsades de pointes:
o Adultos: 4gr IV
o Niños: 0.3 ml/kg IV
15. Hipertermia
 Benzodiacepinas: DIAZEPAM 5-10 mg iv c/ 10 – 15 min
 Medidas de enfriamiento externo
(Retirar ropa-humedecer y ventilar cuerpo-baños de agua helada)=Control de hipertermia ↓ Actividad muscular y
evita CID

En caso de hipotensión que no se corrija con cristaloides pueden usarse Vasopresores:

DOPAMINA 5-15 mcg/kg/min o
NOREPINEFRINA 0,1-0,5 mcg/kg/min

Si el paciente continua con grandes movimientos tónico-clónicos, hipertérmica y que no responde a los medios
físicos a pesar de la benzodiacepina, los líquidos y la ciproheptadina se administra: BROMURO DE ROCURONIO.

El bromuro de rocuronio, se utiliza en anestesia, se utiliza mucho en UCI para intubar al paciente y actúa como
un relajante muscular.

PROFESOR
Como es un relajante muscular usted tiene que estar preparado para ventilar. Hay que intubar rápidamente al
paciente y darle ambú.
El manejo esencialmente se hace con benzodiacepinas y con líquidos, cuando el paciente llega agitado,
hipertenso, taquicárdico. Todo esto se corrige con benzodiacepinas. Las convulsiones usualmente resuelven con
el uso de benzodiacepinas. Si no ceden, podemos pensar que el paciente tomo otra cosa.