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HISTORIA CLINICA COGNITIVO CONDUCTUAL

I. DATOS DE FILIACION

NOMBRE Y APELLIDO: xxxxxxxxx


EDAD: 14 años
SEXO: Femenino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: xxxxxxxx
LUGAR DE RESIDENCIA: Urbanización Villa xxxxxxxxxxx
ESTADO CIVIL: Soltera
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 3er Grado de Secundaria (En curso)
CENTRO DE ESTUDIOS: I.E Nuestra señora de Lourdes (Surquillo -
Estatal)
OCUPACIÓN: Estudiante
NRO DE HERMANOS: xxxxxxxxxx
INFORMANTES: xxxxxxxxxxxxx
EVALUADOR: xxxxxxxx
LUGAR Y FECHA DE EVALUACIÓN:

II. OBSERVACIÓN DEL PACIENTE DURANTE LAS ENTREVISTAS


Tracy es una adolescente de tez trigueña, cabello negro ondulado, ojos negros,
estatura promedio (aprox 165 cm) contextura delgada y aparenta su edad
cronológica. Evidencia cuidado y aliño personal, vistiendo la indumentaria de
educación física del centro educativo en el cual estudia (buzo azul con líneas
amarillas, polo blanco y zapatillas blancas). Se presentó a consulta en buen estado
de conciencia, orientada en tiempo, espacio y persona con buen nivel de atención
pero bajo nivel de concentración. Se observaron facies que denotan tristeza,
estableciendo en un inicio poco contacto visual, presentando asimismo la ocurrencia
de llanto durante la entrevista. Por otro lado no se percibieron ideación suicida ni
tendencias hetero ni autoagresivas. Asimismo se observó postura encorvada e
hipoactividad expresada en su marcha y motricidad, no encontrándose conductas
que indicaran desorganización motora. En otro aspecto se percibió un lenguaje y
discurso coherente, organizado pero poco fluido con tono de voz bajo y débil, de
igual modo el lenguaje corporal estuvo limitado pero acorde al estado de ánimo. Por
otro lado el curso de pensamiento no presenta dificultades al igual que sus funciones
intelectuales hallándose dentro del rango de la normalidad. En otro aspecto no se
hallaron dificultades en el sueño, pero si se encontró una disminución del apetito, con
poca satisfacción al comer. Por otro lado mostró una actitud colaboradora durante
toda la evaluación demostrada en su puntualidad y en su compromiso para mejorar,
así mismo relató su malestar de manera amigable, respetuosa y un tanto tímida. Y
finalmente se encontró una comprensión de la enfermedad por su parte
presentando un grado moderado de disfuncionalidad.

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III. PROBLEMA ACTUAL

A. MOTIVO DE CONSULTA

Xxxxxx manifiesta que en Mayo del presente año le detectaron a su madre cáncer de
mama, situación que la desbordo y que según sus palabras “yo aguante ver a mi papá
llegar borracho, pegarle a mi mama, a mis hermanos y a mí pero cuando supe lo del
cáncer fue demasiado” “Ósea se imagina ver a la única persona que si quiera te
brindaba algo de afecto enferma y ver como poco a poco se pone peor y si se va me
quedaría sola”. Xxxx a partir de esa fecha y progresivamente se ha ido sintiendo triste,
desganada, “bajoneada”, “sin ganas de estudiar ni de ir al cole”, “con ganas de golpear
cosas” y con ganas de encerrarse en su cuarto a llorar, es en estos momentos cuando
piensa: “Me quedare sola”, “Soy culpable de lo que pasa en la familia”, “Después de
mi madre nadie más querrá”, “Me siento torpe e inútil”. Asimismo mientras piensa va
sintiéndose apenada, acongojada expresando facies de tristeza e hipoactividad
motora además de llanto mezclado con momentos en los cuales siente frustración, la
cual es expresada por tensión muscular. Ante esto decide permanecer en su cuarto,
echarse en su cama boca abajo tapada con la almohada mientras escucha música a
bajo volumen en su celular, al tanto que abraza un peluche que le obsequio su abuela.
La sintomatología anteriormente referida es exteriorizada por la paciente con una
frecuencia inter diaria, siendo su duración, en los días que se siente de la forma ya
descrita, de 1 a 2 horas aproximadamente, presentando una intensidad de
8/10.Asimismo según refiere la paciente, siente lo mencionado cuando: ve a su madre
ansiosa o apenada por su enfermedad, cuando el padre le critica y agrede
verbalmente, cuando nadie se acuerda de alguna fecha importante para ella
(cumpleaños o alguna actividad en el colegio), cuando nadie le conversa dentro de
casa, cuando ve a familias felices, cuando recuerda que sus padres eran más
afectuosos con ella en la infancia, cuando recuerda momentos agradables en familia,
cuando permanece en casa en los momentos de discusión de sus padres, cuando
tiene que acompañar a la madre al hospital y cuando tiene que cuidar a su hermanita
menor. Asimismo esto empeora cuando permanece en su cama escuchando
música, cuando piensa que no habrá nadie más para ella, cuando piensa que no
podrá soportar el vivir sin su madre y cuando piensa que todas las personas
especiales de su vida se van. Ante lo mencionado le consultamos a la madre de la
menor quien efectivamente nos confirmó todo lo que la paciente nos comentó,
acotando que la notaba apenada, que comía poco, y ya no colaboraba en las labores
de la casa y que por el contrario le gustaba estar encerrada en su cuarto y que sus
notas habían bajado y empeorado según lo observado en los reportes escolares,
asimismo tiene llamadas de atención por su baja motivación, concentración e interés
para trabajar en las actividades académicas. Por otro lado la madre reconocía
plenamente varios factores que generaron el cambio de conducta en su hija tales
como su enfermedad, el maltrato y alcoholismo por parte del padre. Situación que ha
venido preocupando a la madre desde hace 5 meses lo que le motivo a traerla a
consulta en el mes de setiembre del presente año.

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B. DESARROLLO CRONOLOGICO DE LOS SINTOMAS

Según comento la madre de XXX desde que estuvo en el inicial era una niña tímida,
y poco comunicativa con sus compañeros de aula, jugaba de manera normal pero
no se relacionaba constantemente con ellos, a lo mucho tenía dos amiguitas con
las que intercambiaba una que otra palabra. Por otro lado en el entorno familiar
había estabilidad y afecto entre la pareja, lo que les permitió brindarle adecuados
cuidados a sus hijos, sucediendo esto cuando XXXX tenía alrededor de 5 años.
Luego en la primaria a los 8 años siguió mostrándose reservada y tímida pero ya
conversaba y compartía con más compañeros en el horario del recreo, además
comenzaba a presentar buen nivel académico al punto que fue nombrada delegada
de su salón. Sin embargo es a partir del 4to grado a los 9 años que llega una
profesora nueva de matemáticas al colegio con una forma de disciplinar y enseñar
a los estudiantes más rígida e inflexible, generando en xxxx malestar emocional y
fisiológico ante esto xxxx relata que en las oportunidades que la profesora entraba
a dar su clase comenzaba a pensar: “ahora pedirá la tarea y encontrara algún error
en la mía”, “me va a sacar a la pizarra y no sé nada” , “ me va a gritar delante de
todos” , ante esto la paciente relataba “Me comenzaba a doler la cabeza cada vez
que la veía entrar al salón, además mi estómago comenzaba a sonar extraño y me
comenzaba a sudar las manos” ante lo cual xxxxx atinaba a no mirarla a los ojos y
a no hacer el mínimo ruido para no llamar la atención , esto se daba cada vez que
era la clase de matemática , la cual era 2 veces por semana , 2 horas diarias.
Además por esa época los compañeros de aula comienzan a fastidiarle por su
aspecto físico llamándole “gordita”, situación que le molestaba pero no lo
comunicaba a sus compañeros ni a autoridades del colegio. Sin embargo lo más
importante en esta etapa fue que comenzaron sus padres a trabajar todo el día no
llegando hasta tarde y las discusiones entre ellos haciéndose progresivamente más
fuertes. Dichas discusiones fueron generadas por problemas económicos y luego
por los hábitos nocivos por parte del padre, el cual comenzó a fumar y consumir
alcohol más seguido, situación que fue afectando a los hijos de la pareja y el nivel
académico de los mismos. Asimismo comenzó a tener dificultades para defenderse
frente a los insultos de los compañeros y para exponer algún tema en frente del
salón. Ante esto la paciente pensaba: “Por culpa del trago mi papa esta diferente” y
“seguro volverán a pelear por mi culpa” esto le generaba aumento del ritmo cardiaco
y problemas estomacales. Esto le ocurría una vez por semana por espacio de 2
horas generándole un malestar de 7/10. Sin embargo a pesar de todo lo
mencionado finalizo la primaria de manera satisfactoria. Para los 11 años de edad
los problemas en casa se habían mantenido pero a mitad del año la madre
descubrió una infidelidad del esposo ante lo cual discutieron, y en palabras de
xxxxx: “Eso fue horrible” “pelearon delante de nosotros llegando ambos a
amenazarse de muerte, situación de la que hasta ahora me acuerdo” y fue que a
partir de ahí se fue sintiendo cada vez menos segura de sí misma. Esta situación
le genero preocupación y pena de una intensidad 8/10.Un año después entro a la
secundaria en un nuevo colegio (el actual) a los 12 años de edad, en donde se
sintió mejor y más segura por los profesores que encontró además de las amistades
que iba poco a poco haciendo. Al año siguiente cuando tenía 13 años en Setiembre
del 2014 falleció de una complicación respiratoria la abuela materna, persona muy
querida por la paciente generándole pesar, tristeza y sentimiento de soledad, baja
motivación para hacer sus actividades, presentando una intensidad de 8/10
sintiéndose de esta manera aproximadamente 1 mes y pensando “ Y ahora sin ella
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que será de mi ” y cada vez que iba al cementerio a dejarle flores se ponía mal una
semana entera con los síntomas e intensidad ya mencionados. Por otro lado su
padre consiguió un mejor empleo en otra empresa lo que de una u otra manera
contribuyo a la reducción del consumo de alcohol pero renuncio al tiempo volvió
a beber con mayor determinación y es aquí donde sucedieron las agresiones
físicas y verbales por parte del padre para con su esposa e hijos, siendo Tracy la
más perjudicada con agresiones verbales tales como “ eres torpe” , “eres inútil
”,“eres una callejera malcriada”, “” no se para que te tuve , hubieras sido varón”. Es
aquí donde Tracy pensaba “Por qué me dice torpe hago lo que puedo en la casa”
sintiendo tensión muscular así como también tristeza por lo que sucedía, además
se encerraba en su cuarto a escuchar música , conducta que aprendió de su madre
al verle hacer lo mismo cuando su padre le agredía.

Todo lo mencionado ocurría cada vez que el padre llegaba ebrio a casa en promedio
unas 2 veces por semana, durando de 1 a 2 horas, generándole una preocupación
de 8/10, esto sucedía en Noviembre de 2014. A finales de ese año ocurrió
un cambio de conducta en ella, comenzó a faltar al colegio encontrándosele
una vez andando por la calle con unos amigos en horario de clase a lo cual Tracy
refirió “Prefería mil veces irme con mis patas a latear que estar en el cole o en mi
jato pensando en todo lo que me ha pasado”. Sin embargo xxxx al inicio del
presente año tuvo una conversación con sus tías y primas más cercanas quienes
le dijeron que lo que estaba haciendo no era lo correcto y que si quería apoyo
estaban ellas y así a veces Tracy se quedaba en sus casas para poder conversar,
pasar un buen rato y sentirse mejor. Asimismo y por medio de una prima mayor
conoció a un grupo parroquial que le ayudo a manejar sus dificultades personales
y familiares. Y así ya a los 14 años de edad en el presente año y en el mes de
Mayo sobrevino la enfermedad de la madre ante lo cual según ella, ya no soporto y
comenzó a expresar conductas cada vez más desadaptativas generando la
preocupación de la madre quien decidió llevarle al servicio de psicología ubicado en
el centro de salud de la comunidad.

C. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y/ O PSIQUIÁTRICOS RECIBIDOS


ANTERIORMENTE.

Según el relato materno xxxx solamente recibió tratamiento en el área de lenguaje a


la edad de 5 años por presentar algunas dificultades en la expresión y fluidez del
mismo. No detallando tratamiento ni psiquiátrico ni psicológico por otra índole.

D. OPINIÓN DEL PACIENTE SOBRE SU REALIDAD ACTUAL.

Xxxx cuenta con el apoyo de su madre quien le brinda la motivación para cambiar.
En la actualidad se encuentra con deseos de ser una mejor persona para poder
apoyar y devolver la confianza a su madre que a pesar de todo siempre estuvo ahí.

IV. HISTORIA PERSONAL


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1. Desarrollo Inicial: Condiciones de embarazo, parto, lactancia y destete

La madre de xxxx comenta que su embarazo fue a los 26 años en la maternidad de


Lima sin dificultades y a tiempo al igual que su hijo mayor e hija menor. El entorno
donde vivió su embarazo fue el adecuado, lleno de cuidados por parte del padre y de
sus familiares, llevando sus controles sin complicaciones. En tanto que el parto fue
de manera rápida ya que xxxxx y siguiendo sus palabras “salió rapidita” pesando
3.200. En cuanto a la lactancia no hubo mayores dificultades hasta el momento del
destete que comento dolores en los pechos por acumulación de leche teniendo
deseos de seguir dándole leche a xxxxx pero su madre le aconsejo que era momento
de detenerse y así lo hizo y el dolor comenzó a bajar progresivamente.

2. Desarrollo psicomotor: motricidad, lenguaje y control de esfínteres

Según su madre xxxx empezó caminar a los 12 meses aproximadamente


comenzando a deambular por toda la sala de la casa y gustándole trepar a los
muebles y pararse en las sillas. Más adelante en el nido no presento problemas para
caminar ni para realizar simples movimientos con su cuerpo. En lo que respecta al
lenguaje este comenzó a notarse claramente a la edad de 2 años aumentando su
vocabulario y fluidez , aproximadamente a los 3 años ya manejaba y controlaba la
micción y la defecación procesos que fueron enseñados por la madre y los abuelos
sobre todo, no presentándose retroceso en el manejo de estas funciones .

3. Conductas Inadecuadas de la Infancia: rabietas, pataletas, temores


nocturnos, tartamudeo y hábitos

La madre comenta que a la edad de 2 años xxxx comenzó a morder a sus primitos
que jugaban con ella en la casa, asimismo esta conducta fue demostrada por la
paciente en el inicial donde estaba, aquí la madre recuerda haber recibido algunas
quejas por parte de las maestras del colegio donde estaba y según la madre “xxxx
era una niña tranquilita, no se quejaba de nada, pero cuando se molestaba te
mordía”. De igual forma comenta la madre que no hacia muchas pataletas: “A veces
me hacía escándalo y otras estaba tranquilita, pero por lo general andaba calladita”.
En tanto a los hábitos tuvo el de chuparse el dedo hasta los 4 años situación que fue
desapareciendo con el tiempo. Asimismo le encantaba pintar y dibujar y ahí
invertía la mayor parte de su tiempo cuando estaba jugando con sus primitas de la
misma edad. No presentando alguna otra conducta llamativa en este aspecto.

4. Actitudes de la familia frente a la niña


Xxxx era esperada por toda su familia en especial por su hermano mayor y
obviamente por sus padres quienes querían por fin tener “la parejita” y que por
motivos económicos no se puso realizar con anterioridad. Al llegar recibió el afecto
de su familia por parte materna y paterna así como de primos mayores y abuelos y
en palabras de la madre llego en épocas donde “ Todo iba bien y era más tranquilo
para nosotros ” lo único que queríamos era cuidarle mucho y amarla a xxx cuando
llego .

5. Educación
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A los dos años xxxxxx fue matriculada en el colegio inicial virgen del Carmen
en turno mañana que se encuentra cerca a su domicilio, según relata la madre al
momento de iniciar entro muy calladita y tímida pero ya al finalizar ese año salió un
poco más habladora y astuta aquí fue donde presento ciertas dificultades con
algunos compañeritos mientras jugaban llegándoles a morder. Y así fue avanzando
no presentando dificultades hasta que llego a los 4 años donde comenzó a estar más
inquieta de lo normal. En tanto a su avance académico este ocurrió sin dificultades,
jugaba sin problemas con sus compañeritos, compartía y participaba. Al finalizar el
inicial ya conocía bastantes cosas y su lenguaje y comportamiento eran adecuados
según la madre. Así entro a primaria a los 6 años en el colegio Romeo Luna Victoria
de San Borja en turno mañana y en donde tuvo en los primeros años dificultades en
la lectoescritura y luego en matemáticas , así mismo poco a poco fue teniendo
dificultades al momento de exponer algún tema que en ese momento tenía que
presentar , hasta que llego al 4to grado y en donde comenzó a temerle a una
profesora ya mencionada en la historia , y es también aquí donde comenzó a sufrir
las burlas de alguno de compañeritos por su contextura corporal, situación ante la
cual xxx no atinaba a reaccionar ni contestar . Sin embargo tenía su grupo de amigas
con las cuales jugaba en el recreo y comía algo. Su nivel académico al finalizar la
primaria fue regular no destacando en ninguna materia, comentando que le
gustaba más las letras que los números. Y actualmente cursa la secundaria en
el colegio nuestra señora de Lourdes de Surquillo empezando la secundaria con
notas regulares también comentando que le “choco un poco el cambio de la primaria
a la secundaria “pero que finalmente se adaptó a sus nuevos compañeros, colegio y
profesores. Así empezó la secundaria y actualmente cuenta con algunos amigos en
su salón teniendo una mejor amiga llamaba Carla y que según ella es su confidente
pero a partir de los problemas ya mencionados comenzó a decaer en su nivel
académico estando en la actualidad con peligro de repetir el año. Por otro
lado durante la niñez fue matriculada en clases de inglés, computación y hasta
llevo clase de natación.

6. Historia de Trabajo
Paciente aun no presenta experiencia laboral.

7. Historia Sexual
Xxxx relata que aún no ha tenido actividad sexual. Pero si menciono haberse
masturbado en alguna ocasión mientras estaba en la ducha pero nada más. Por otro
lado comento que llego a ver pornografía por medio de uno de sus amigos que por
fastidiarla le envió un video pero que de ahí no ha vuelto a ver nada. Considera que no
es nada malo ver, hablar o conocer acerca de la sexualidad mostrando por otro lado
interés en conocer en el tema.

8. Educación religiosa
Se declara católica y creyente en los santos sobretodo en Santa Rosa comenta que
por su abuelita materna se volvió creyente ya que comenta que hubo momentos en
los cuales le hacía rezar el rosario con ella así mismo comenta que es bautizada, que
hizo la primera comunión y que tiene planeado en algún momento hacer la
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confirmación y le gustaría ser catequista de su parroquia.

9. Relaciones Interpersonales

Actualmente tiene una reducida cantidad de amigos en el colegio donde estudia


relacionándose por lo general solamente con ellos, no sintiendo deseos de conocer a
más gente porque según comenta “no necesita mucha gente para estar bien” desde
hace unos meses ya no sale mucho, no se comunica verbalmente con alguno de su
amigos y por lo general conversa más por la redes sociales con la gente a quien
conoce. En un inicio le costó conversar con chicos pero en la actualidad conversa con
ellos pero no con muchos. Tiene una buena amiga y paraba más tiempo con ella,
conversaban y paraban juntas pero últimamente ya no lo hacen por la falta de ganas
de xxxx, tiene algunos amigos del barrio con los cuales eventualmente conversaba
pero al igual con sus amigos del colegio ya no los frecuenta mucho, antes le gustaba
salir a pasear y a comprar y hubieron veces que iba a pasar la tarde en casa de sus
amigos pero ya dejo de realizar esas actividades asimismo gustaba de practicar
deporte pero lo dejo. En sus palabras menciona que llevaba una vida con amigos
necesarios pero solo lo justo, reconociéndose no muy amiguera pero valora los
amigos que tiene y tiene el temor a perderlo pues piensa: “pensaran que soy sobrada
o botada” “que me puse engreída o aniñada y ya no querrán salir conmigo”
generándole pena con una intensidad de 6/10 presentándose interdiario. Así es como
en la actualidad ha disminuido su entorno social pero reconoce que en un tiempo si
ha tenido buena comunicación con sus pocos amigos, ahora opta solo escribirle a
unos cuantos por las redes sociales y nada más.

10. Historia Marital

Paciente aun no presenta antecedentes en esta área.


11. Enfermedades y accidentes
Relata que a la edad de 7 años tuvo una caída de una escalera ante lo cual los padres
le llevaron a la posta generándole golpes sobre todo en los brazos y sin ningún daño
a nivel de la cabeza , luego de eso no presento mayores problemas ni accidentes .
Por otro lado comenta que en la niñez solía caerse con frecuencia refiriendo que
le pasaba por distraída situación que se le fue pasando con el tiempo. Finalmente a
los 13 años en 2014 tuvo lo que se podría considerar un episodio depresivo según la
sintomatología referida por paciente y madre, evento desencadenado por el
fallecimiento de la abuela. Este cuadro sin embargo no fue tratado y remitió al tiempo.

V.HISTORIA FAMILIAR
1. PADRES: PADRE
xxxxxxx de 45, natural de Lima, instrucción técnica.
Características
personales
En palabras de xxxx ella lo describe como alguien que piensa en el mismo, que solo
le importa el trago y no su familia, es muy crítico y quiere que todo lo hagamos bien
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cuando él ni siquiera puede hacerlo .

Relación con el Paciente: Es inexistente. “Desde que comenzó a tomar alcohol


las cosas empeoraron al punto que ni quiero verlo” es alguien que la verdad no vale
la pena ni mencionar.

2. MADRE
xxxxxx de 42 años natural de Lambayeque,
instrucción técnica.
Características personales
En palabras de xxxx ella la describe como una persona que siempre ha sido
comprensible con ella cuidadosa, cariñosa, comunicativa, afectuosa, tolerante, en
resumen una persona importante para ella quien siempre estuvo a su lado.
Relación con el Paciente: Buena, “ella es un ejemplo para mí a pesar de que
tolere a un hombre como mi papa pero más de ello aprecio todo lo que hace e hizo
por nosotros. Si llega a fallecer me sentiría muy mal.”

3. HERMANOS
1. xxxxxx de 22ª natural de Lima, Estudiante de Gastronomía en SISE, soltero.
Características personales
Es chévere pero no para en la casa sino está en el instituto esta con unos amigos y
llega tarde, no hablamos mucho pero cuando podemos compartimos tiempo y
vemos algo de tele o una película en DVD, lo malo es que a veces llega ebrio y
todo el baño huele mal pero felizmente no lo hace tan seguido como mi papa.
Relación con el Paciente: Regular, la verdad me gustaría que pasásemos más
tiempo juntos como antes pero sé que tiene cosas que hacer.

2. xxxxx de 5ª natural de Lima, asiste al nido alegría de Jesús en Surquillo.


Características personales
Es muy graciosa y divertida también inquieta, fastidiosa y a veces llora por todo y
no hay quien la calme hasta que le den lo que pide.
Relación con el Paciente: Buena, a pesar que a veces me hace renegar y no me
deja tranquila me llevo bien
con ella.

2. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS DE LA FAMILIA


La madre de xxxxx comenta que por parte de su familia ni la del padre existieron
antecedentes psiquiátricos familiares.

3. OTRAS PERSONAS INTEGRADAS A LA FAMILIA.


En el hogar viven la paciente, su madre, padre y hermanos vivían con la abuela
paterna pero esta falleció hace un año. En la actualidad todos sus demás abuelos
han fallecido. Por otro lado los tíos y primos viven en otros distritos a los cuales
visitaba frecuentemente ahora producto de su situación ha disminuido su visita.

Dado el caso planteado:


1. ¿Cual sería su diagnostico presuntivo? (Argumentar su respuesta).
2. ¿Qué pruebas aplicaría para confirmar su diagnostico? (Argumentar su respuesta).

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3. ¿Elabore un protocolo de tratamiento? (detallando cada face y argumentado cada
procedimiento a tomar en el protocolo).

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA

SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE

PSICOLOGÍA HUMANA

CASO CLINICO. 1

“DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Y TRATAMIENTO “

ASESOR DE LA UAP : Lic. César Cerf Pérez

INTERNA : Mariella Teresa Carbajal Borda

DUED : Lima.

2018

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Reseña1: Caso Clínico 1
Lic. César Cerf Pérez.
Lima, Mayo de 2018

Se dará respuesta sobre la presentación del caso clínico solicitado por nuestro asesor
de Internado Ps. César Cerf Pérez, a continuación las respuestas solicitadas

1. ¿Cual sería su diagnostico presuntivo? (Argumentar su respuesta).


Habiendo leído y analizado el caso se puede presumir que xxxxx

RPTA.-

(Tracy) La paciente adolescente de 14 años, presenta:

 Personalidad depresiva, la misma que ha ido en aumento a través de los años,


inicialmente con la pérdida de su abuela materna que le demostraba afecto, de
igual manera con los episodios conflictivos con su padre que tiene adicción al
alcohol, que maltrata a su madre y a la familia. Además, actualmente la noticia
de la enfermedad de su madre, a quien ella valora y quiere, le ha causado mucha
tristeza y se siente sola sin ánimos de nada, se ha retraído y aislado de las
amistades y solo se comunica por redes sociales, presentando un retraimiento o
aislamiento social.

 La enfermedad de la madre le ha afectado y teme quedarse sola, Igualmente,


observamos síntomas de ansiedad que presentó cuando tenía menos edad y,
donde manifestaba síntomas como sudoración en las manos y le aumentaba el
ritmo cardiaco ocasionado en el colegio por la presencia de una profesora de
matemáticas que era muy estricta en el curso y por lo que ella se sentía temerosa.

 Baja autoestima, a razón de los comentarios de sus compañeros de aula que le


decían gordita y, por ultimo por los comentarios desatinados de su padre que le
mencionaba que no servía para nada etc.

PRESUNCION DIAGNOSTICA:
PERSONALIDAD DEPRESIVA, ACOMPAÑADA DE EPISODIOS DE ANSIEDAD Y
BAJA AUTOESTIMA.

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2. ¿Qué pruebas aplicaría para confirmar su diagnostico? (Argumentar su
respuesta).

RPTA.-
Las pruebas que aplicaría para poder confirmar dicha presunción diagnostica serían:

 Test de Personalidad Eysenck, utilizada para niños en su Forma A de 7 a 16


años, que puede aplicarse ya que ella cuenta con 14 años, cursa el 3ero de
secundaria. Este test, es utilizado para el diagnóstico y estudio de casos clínicos,
problemas de conducta, orientación escolar y evaluación de relaciones sociales
en las 3 dimensiones de la personalidad que son: introversión, extroversión y
emotividad.

 Inventario Clínico de Millon para adolescentes MACI útil en la evaluación y


confirmación de hipótesis diagnósticas, en la planificación del tratamiento y en las
diferentes fases del tratamiento siendo el autor: Theodore Millon, Tiempo: 30 minutos,
Edad: De 13 a 19 años, Aplicación: Individual. De acuerdo a lo señalado, este inventario
serviría para poder identificar en Tracy el trastorno que está padeciendo,

 Inventario de Depresión de Beck para adolescentes, Dicho inventario tiene


como objetivo la evaluación de la depresión y va dirigido a adolescentes en las
edades de 13 a 15 años.

 Escala de autoestima de Coopersmith – versión escolar, Tiene como objetivo


medir las actitudes valorativas hacia el SI MISMO en áreas académicas, familiar
y personal de la experiencia de un sujeto. Dirigido a adolescentes de 8 a 15 años
de edad.

3. ¿Elabore un protocolo de tratamiento? (detallando cada fase y argumentado

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cada procedimiento a tomar en el protocolo).

RPTA.-
El siguiente protocolo que mostraremos, está diseñado para el tratamiento a seguir
en el caso de Tracy y que abarca los temas sobre Depresión, ansiedad y baja
autoestima que se ha determinado como presunción diagnóstica en el caso de la
paciente.

Hay relación entre los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo es
evidente. Además, esta vinculación se hace patente no sólo a nivel diagnóstico sino
también a nivel terapéutico.

La depresión contiene tres clases de síntomas que son:

1. Cognitivos.
2. Afectivos.
3. Motores o conductuales.
4. Un elemento importante a destacar es la tríada depresiva: pensamientos negativos
acerca del yo, el mundo y el futuro, en este punto Trasy tiene desesperanza de su
futuro si le falta su madre.

Algunos signos y síntomas frecuentes en la depresión son:


 Tristeza, ansiedad o sentimiento de vacío persistentes
 Pérdida de interés en actividades que antes producían placer
 Fatiga o pérdida de energía
 Sentimiento de desesperanza, pesimismo, culpa o inutilidad
 Retraimiento social

Todos estos síntomas que posee Tracy llevarán a tomar los siguientes tratamientos:

1ª SESIÓN. Esta primera sesión tiene como objetivo establecer un buen clima con
Tracy y una buena empatía entre el paciente y terapeuta para que favorezca la
adecuada evolución clínica de Tracy. El terapeuta debe de tener como cualidad la
escucha activa y evaluar al paciente a través de la observación inicial, ya después
con las pruebas que se apliquen, llegar a un diagnostico final.

2ª SESIÓN. En esta sesión se identifican y describen cuáles son los síntomas


depresivos que presenta Tracy. Se le brinda información acerca de los mismos a la

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paciente.

3ª SESIÓN. En esta sesión se trata de identificar y describir cuáles son los factores
que originan la aparición de los síntomas depresivos. A través de la escucha activa
se trata de indagar con la paciente de tal manera que ella logre identificar estos
factores y tome conciencia de los mismos.

4ª SESIÓN. El objetivo de esta sesión es hacerle entender a Tracy cómo aparece,


se mantiene y se trata la sintomatología depresiva, así como su relación directa con
los síntomas de ansiedad que puede presentar. Asimismo, se indica a la paciente los
pensamientos negativos que pueden originar los síntomas depresivos y como
revertirlos para su mejoría.

5ª SESIÓN: El objetivo de esta sesión es el de incrementar el ritmo de actividad diario


del paciente, su sentido de competencia y su capacidad de disfrute. Para ello, se
trabajarán las siguientes técnicas:

 Programa de actividades (dominio-agrado): Esta técnica consiste en


planificar con los pacientes en este caso con Tresi una serie de actividades
para ocupar su tiempo. El objetivo es contrarrestar la escasa motivación de los
pacientes, su inactividad y su preocupación en torno a las ideas depresivas.

 Asignación de tareas graduales: Se trata de que los pacientes lleven un


ritmo progresivo de actividad, empezando por actividades simples y objetivos
fáciles de lograr, De este modo, se instaura y mantiene en los pacientes la
idea de sí mismos como personas útiles y capaces y eso se tratara con Trasy

 Práctica de ensayo cognitivo: Técnica que consiste en pedirle a los


pacientes que imaginen sucesivamente cada uno de los pasos que componen
la ejecución de una tarea.

 Juego de roles (Rol Playing): Consiste en que el terapeuta(s) y el paciente(s)


adopten un papel y lleven a cabo la interacción social según el papel asignado.

6ª SESIÓN. El objetivo de la sesión es que los pacientes aprendan una estrategia


efectiva para enfrentarse a sus problemas. Entre las tareas a considerar son:

Resolución de problemas y toma de decisiones: Esta técnica terapéutica


presentada y) consta de las siguientes fases:

1
 Orientación general hacia el problema: Se trata de que los pacientes acepten
el hecho de que las situaciones problemáticas forman parte de la vida diaria y
de que es posible hacerles frente de forma eficaz.
 Definir el problema: Consiste en obtener información relevante sobre el
problema, establecer una meta realista de solución.
 Buscar alternativas de solución- Valorar las alternativas: Se valoran las
ventajas y desventajas de solución.
 Elegir una de ellas y ponerla en práctica: Se selecciona la mejor alternativa y
se pone en práctica, evaluando su efectividad.

7ª SESIÓN

La terapia cognitiva
 Parte de la idea de que la depresión se produce por una alteración en la forma de
pensar, que a su vez afecta a la forma de sentir y de comportarse, en el caso de
Tracy, el terapeuta la ayudará a analizar los errores que hay en su pensamiento
(lo que se llaman distorsiones cognitivas) para que ella pueda pensar de una
forma más realista, y que le ayude a sentirse mejor y a tomar decisiones para
resolver sus problemas. Dichas alteraciones pueden ser señal de alarma de unos
padres deprimidos o de una familia de riesgo como es el siguiente caso, donde
Tracy se ha visto más afectada, no siendo el caso de su dos hermanos el mayor
y el menor. Aunque ya han experimentado escenas de violencia.

 Antes de iniciar un tratamiento se tiene que tener todos los resultados de las
pruebas a realizar a Tracy para confirmar su diagnostico y pueda seguir un
tratamiento con el apoyo de su familia.

 El terapeuta deberá mandar tareas para casa y experimentos para que el


paciente ponga a prueba su forma de pensar.

8ª SESIÓN

Terapia conductual
Bajo el término de terapia conductual, se incluyen distintas formas de tratamiento que

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tienen en común el análisis de la conducta del paciente xxxx.

Desde el inicio del tratamiento se le ayuda al paciente a programar actividades


gratificantes y a organizar su tiempo. También se le ayudará a ser más asertiva y
más sociable, utilizando para ello el juego de rol y ayudándole a exponerse a
situaciones sociales que suele evitar por miedos diversos.

Entre las técnicas conductuales podemos señalar encontramos:

 La programación de actividades y asignación de tareas graduales.


 La práctica cognitiva y el entrenamiento asertivo.

En las técnicas cognitivas destacamos en entrenamiento en observación y registro


de cogniciones, demostrar al paciente la relación entre cognición, afecto y conducta,
etc.

Bajo el término de terapia conductual, se incluyen distintas formas de tratamiento


que tienen en común el análisis de la conducta del paciente.

La intervención irá completada de técnicas de reatribución y para modificar


imágenes, así como de distintos procedimientos para aliviar los síntomas afectivos.

9ª SESIÓN

Tratamiento farmacológico
Se emplean distintos fármacos antidepresivos: los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO), los tricíclicos, y los antidepresivos siempre en el caso en
que haga falta el tratamiento de la depresión con medicación, hay que considerar que
éste se indicará por medio de un profesional de la salud en caso sea necesario para
la paciente.

Tratamiento cognitivo conductual


La terapia cognitiva parte de la idea de que la depresión se produce por una alteración
en la forma de pensar, que a su vez afecta a la forma de sentir y de comportarse. El
terapeuta ayuda al paciente a analizar los errores que hay en su pensamiento (lo que
se llaman distorsiones cognitivas) para que el paciente piense de una forma más
realista, que le ayude a sentirse mejor y a tomar decisiones para resolver sus
problemas. El terapeuta suele mandar tareas para casa y experimentos para que el

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paciente ponga a prueba su forma de pensar. Todas estas acciones son las que se
deben de considerar en el caso de la paciente del presente caso.

Objetivos a conseguir durante la terapia cognitivo conductual son:

1. Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma lógica y realista.


2. La terapia cognitivo conductual propone un cambio para tener en cuenta a todos
los datos relevantes en situaciones negativas.
3. Aprender a formular explicaciones alternativas lógicas y racionales para poder
obtener un resultado adaptativo en las interacciones sociales.
4. Cambiar los pensamientos, de forma que cuando se detecta un pensamiento
automático irracional se cambie por el pensamiento racional y lógico que se ha
elaborado.
5. Por último, y de forma importante, propone poner a prueba los pensamientos
racionales llevando a cabo experimentos conductuales que proporcionen
oportunidades para comprobar que llevan a un comportamiento más adaptativo en
la interacción con otras personas y en la resolución de problemas.

10 ª SESIÓN

Estos pasos incluyen técnicas cognitivas de cambio del contenido del pensamiento y
conductuales, que cambiaran los comportamientos de la paciente, para lo cual se
deberá de considerar:

 El apoyo y la participación de la familia y amigos puede desempeñar un papel


crucial para ayudar a alguien con depresión. Las personas en el sistema de apoyo
pueden ayudar a alentar al ser querido deprimido a seguir el tratamiento y a poner
en práctica las técnicas de afrontamiento y tácticas para la resolución de
problemas que aprenda mediante la psicoterapia.

 Vivir con una persona deprimida puede ser muy difícil y estresante para los
familiares y amigos. El dolor de ver a un ser querido con depresión puede provocar
sentimientos de indefensión y pérdida y es ahí donde la familia también tiene que
formar parte activa.

 La depresión es un trastorno que se puede diagnosticar de forma fiable y que


puede ser tratado por no especialistas en el ámbito de la atención primaria. En
función de las causas y de la gravedad de los síntomas, el tratamiento más
recomendado es la psicoterapia.

 Existen varias terapias psicológicas que han demostrado su eficacia en el

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tratamiento de la depresión. La elección de una u otra se ha de hacer en función
del análisis funcional que se realice de cada paciente de forma personal.

 Se debe de considerar que el tratamiento de la depresión consiste en detectar los


pensamientos automáticos negativos de los sujetos analizarlos y cambiarlos
racionalmente que como en este caso son los que deben de considerarse para el
tratamiento de la paciente.

 Medicina alternativa
Por ello se debe de considerar como ejemplos de técnicas dentro de la medicina
alternativa que pueden ayudar a tratar la depresión, a las siguientes:

 Técnicas de relajación, como respiración profunda


 Yoga o Tai chi
 Meditación
 Musicoterapia
 Espiritualidad

Estrategias de afrontamiento y apoyo familiar

En este caso, la familia de Tracy debe demostrar interés y el deseo de entender los
sentimientos del adolescente y hacerle saber que se preocupan por su bienestar,
escucharla sin juzgarla y tratar de ponerse en su lugar. Ayudar a desarrollar la
autoestima de Tracy, resaltar sus pequeños logros y brindándole palabras de elogio
por sus aptitudes.

Alentar a Tracy que es una adolescente de 14 años a hacer lo siguiente:

 Hacer y mantener amistades sanas.


 Mantenerse activo. La participación en deportes, actividades escolares.
 Es posible que los adolescentes no estén dispuestos a buscar apoyo
cuando la vida se torna abrumadora. Por ello, se le debe de alentar para
que pueda hablar con un familiar o adulto de confianza siempre que lo
necesite.
 Tener expectativas realistas.
 Muchos adolescentes se juzgan a sí mismos cuando no son capaces de
estar a la altura de estándares poco realistas, es por ello que se debe
ayudar a simplificar la vida del paciente.
 Alentar a Tracy a elegir cuidadosamente sus obligaciones y compromisos,

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y a proponerse metas razonables.
 Estructurar el tiempo. Ayudarla a planificar las actividades.
 Llevar un diario personal.
 Conectarse con otros adolescentes que luchan contra la depresión.
 Mantenerse sano.
 La familia debe asegurarse que se alimente de manera saludable y regular,
haga ejercicio con frecuencia y duerma lo suficiente.

Con el protocolo señalado, se podrá ayudar a la paciente a superar los síntomas que
presenta y pueda superarlos para beneficio propio y de su familia que conforma su
entorno.

Mariella Teresa Carbajal Borda


Universidad Alas Peruanas
2018