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Fecha: 22/1/2019 Hora: 8:30pm

Nombre y Apellido: xxxxxx xxxxxx Edad: 16 años Sexo: femenino


CI: xxxxxxxx Lugar de nacimiento: Las mercedes del llano Dirección actual:
San juan de los Morros; Urb. Rómulo Gallegos; Calle 12; sector 3
Ocupación: estudiante Edo civil: soltera

Número de teléfono: xxxxxxxxxxxx

Motivo de Consulta: “tengo una masa en la mama”

Enfermedad Actual:

Se trata de paciente femenina de 16 años de edad quien refiere inicio de


enfermedad actual hace 1 año aproximadamente cuando presenta masa
tumoral palpable no dolorosa en mama izquierda, que curso posteriormente
con aumento de volumen, motivo por el cual acude a este centro el día
19/1/19 donde es examinada por consulta externa y se decide programar
cirugía.
Antecedente Personales
 Refiere eruptivas de la infancia
 Niega antecedentes patológicos de base
 Niega Hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma.
 Niega Chagas, paludismo tuberculosis, VIH, parasitosis intestinales,
bilharziosis, amebiasis
 Niega enfermedades de trasmisión sexual
 Niega enfermedades infecciosas
 Niega alergias
 Niega quirúrgicos
 Niega traumáticos

Antecedentes familiares

 Padre vivo; 38 años hta


 Madre viva; 33 APS
 Hermanos; 2 hermanos APS

Antecedentes ginecológicos

 menarquia; 13 años
 sexarquia ; niega
 citología; hace un año, no documentada
Hábitos Psicobiologicos

 Alimentación; 3 veces al día con predominio de carbohidratos refiere una


taza de café al día
 Tabáquicos; niega
 Alcoholismo; niega
 Sueño; conciliatorio
 Tipo de vivienda; de bloque; techo de acerolit; piso de cemento; servicio
de aguas negras y aseo urbano.
 Sexuales; niega
 Actividad física; niega

Examen Funcional
 Generales:
 Niega fiebre
 Niega pérdida de peso
 Niega debilidad
 Niega sudoración nocturna
 Niega intolerancia al calor
 Niega tendencia al sangrado

 Piel y anexos:
 Niega erupción
 Niega prurito
 Niega cambiosen la pigmentación
 Niega tumoraciones y lunares
 Niega cambios en la textura de la piel, cabello y uña
 Niega caída de cabello y uñas
 Niega edema

 Cabeza
 Niega sincope
 Niega cefalea
 Niega mareo
 Niega vértigo

 Ojos
 Niega diplopía
 Niega epifora
 Niega escotoma
 Niega fotofobia
 Niega secreción serosa purulenta

 Oídos
 Niega acucia
 Niega tinitus
 Niega secreciones
 Niega vértigo

 Nariz
 Niega anosmia
 Niega epistaxis
 Niega sinositis
 Niega obstrucción nasal
 Boca
 Niega prótesis dental
 Niega gingivorragia
 Niega disguesia
 Niega ulceras
 Niega disfonía
 Niega afonía
 Niega odinofagia
 Niega disfagia
 Niega halitosis
 Cuello
 Niega dolor al movimiento
 Niega aumento de volumen
 Niega inflamación

 Tórax y pulmones
 Niega dolor
 Niega palpitaciones
 Niega claudicación intermitente
 Niega frialdad en miembros inferiores y superior
 Mamas
 Niega dolor
 Refiere aumento de tamaño de mama izquierda que cursa con
enfermedad actual
 Niega secreción
 Gastrointestinal
 Refiere habito intestinal 2 veces al día
 Niega disentería
 Niega diarrea
 Niega rectorragia
 niega melena
 Niega hiporexia
 Niega
 Niega hemorroides

 Genitourinario
 Niega disuria, poliuria, polaquiuria, anuria

 Ginecológico
 Niega amenorrea
 Niega metrorrea
 Musculoesqueletico
 Niega debilidad
 Niega dolor articular en ambos miembros inferiores
 Niega calambres
 Niega disminución de volumen muscular
 Niega deformaciones

 Neurológico
 Niega convulsiones
 Niega parálisis
 Refiere ansiedad
 Niega pérdida de memoria
 Niega inestabilidad de marcha
 niega desorientación entiempo y espacio
 niega cambio de carácter
 niega alteraciones del el lenguaje

Examen Físico
Valoro a paciente femenina en buenas condiciones generales, lucida, ,
orientado en espacio y tiempo, normohidratado, tolerando vía oral y O2
ambiente TA: 120/90mmHg FR: 20rpm Pulso: 78lpm Peso: 46kg talla 163cm

 Piel: Moren, turgor y elasticidad conservado, se evidencia manchas seniles


generalizadas y palidez cutaneomucosa ; pelo lisotropico; negro;
mormimplantado; uñas rosadas; lunulula blanca
 Cabeza: Normacefalo; sin puntos dolorosos ni tumoraciones
 Ojos: simétricos mormimplantado; conjuntiva conservada; pupilas
isocoricas normoreactivas a la luz; campo visual conservado
 Oídos: pabellón auricular mormimplantado con elasticidad conservada ;
conducto auditivo externo permeable sin secreciones
 Nariz: tabique nasal centrado ; narinas permeables, con presencia de
vibrisas; sin salida de secreciones
 Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda se evidencia palidez mucosa;
se evidencia presencia de adentula parcial; lengua móvil sin lesiones;
paladar indemne.
 Cuello: Móvil; sin megalias ni ganglios palpables, pulso presente
 Tórax: simétrico, normoconfigurado, normoexpansible, ruidos
respiratorios presentes, sin agregados; ruidos cardiacos rítmicos sin soplo
ni galope.
 Mamas: se evidencia masa tumoral bien delimitada, móvil, de 20 x 15 cm
en casi toda la mama con retracción del pezón, piel tensa y
enrojecimiento disperso junto con venas superficiales prominentes, no se
palpan ganglios axilares, normo térmica, sin secreciones ; Mama derecha
normo configurada
 Abdomen: plano; sin lesiones ni cicatriz; ruidos hidroaereos presentes de
buen tono; blando; sin megalias palpables; no doloroso a la palpación
superficial ni profunda
 Genitourinario: de aspecto y configuración normales; no se evidencian
lesiones, secreciones ni tumoraciones.
 Extremidades: miembros superiores eutróficos, simétricos, móviles, sin
edema
 Neurológico: lucido, orientado en tiempo y espacio, lenguaje coherente;
fuerza muscular MSD:5/5- MSI: 5/5- MID: 5/5- MII:5/5; sensibilidad
conservada; taxia conservada.

Diagnostico:
 Fibroadenoma gigante juvenil

Ordenes médicas PREQUIRURGICAS

1. Ingresar a cargo del servicio de cirugía general en piso 2


ambiente 8 cama 15
2. Dieta absoluta hasta después de la intervención quirúrgica
3. HP; administrar 1380cc de sol 0,9% en 24 horas
4. Administrar cefazolina 597mg en 20 cc de sol cada 6 horas
5. Solicitado rx de torax,pt, ptt, serología para vih, vdrl, ures,
creatinina.
6. Solicitado valoración cardiovascular por el servicio de
medicina interna
7. Toma de signos vitales
8. Avisar eventualidad

Paraclínicos
1. Hemoglobina: 14 g/dL VN:11,5-15 g/Dl
2. Leucocitos: 4,69 x109 /L VN:4,5-13x109 /L
3. SEGMENTADOS 80% linfocitos 30%
4. Pt: paciente: 12seg ,control: 12 seg, razón: 1
5. Ptt: pct: 30 seg, control: 28seg. Diferencia 2 seg.
6. Trombocitos: 217 x109 /L VN:150-400x109 /L
7. Proteína C reactiva: 0.1 mg/L VN: 0-5,0 mg/L
8. Nitrógeno ureico en sangre: 8 mg/Dl VN: 5-18 mg/Dl
9. Creatinina: 0,62 mg/dL VN:0,57-0,87 mg/dL
10. Antígeno carcinoembrionario :<0,5 ng/mL VN: 0-2,5 ng/mL
11. Antígeno del cáncer 15-3 : 16,4 U/mL VN:0-32,4 U/mL
12. Antígeno del cáncer 19-9: 7,51 U/mL VN:0-30,9 U/mL
13. Antígeno del cáncer 72-4 : <0,2 U/mL VN: 0-6,9 U/mL
14. Antígeno del cáncer 125: 9,3 U/mL VN: 0-30,2 U/mL
15. Alfafetoproteína: 1,3 ng/mL VN: 0-8 ng/mL
16. Hormona luteinizante: 2,64 IU/L VN: 1,9-12,5 IU/L
17. Estradiol Hormona: 51,98 pg/Ml VN:19,5-144,2 pg/mL
18. Foliculoestimulante: 6,65 IU/L VN:2,5-10,2 IU/L.
19. Vih: neg
20. Vdrl;neg

Otros estudios
 biopsia con aguja gruesa que reportacambios celulares
compatibles con fibroadenoma
 ecografía reporta lesión única, homogénea y bordes
regulares, isoecoica de 20 x 16 x 8 cm que ocupa toda la
mama
 Rx torax; sin cambios patológicos

Valoración cardiovascular
No encontró riesgo cardiovascular
Tratamiento;
Intervención quirúrgica

Se realiza Se realizó la escisión total de la masa tumoral bajo anestesia


general, conservando el tejido mamario normal la piel y el complejo
areola-pezón.
 Hallazgos: En el examen macroscópico, se detectó una lesión
delimitada y encapsulada de 658 gramos que medía 17 x 13 x 5,5 cm,
con una superficie de corte de color blanco grisáceo y de consistencia
sólida.

Diagnostico postquirúrgico

 Fibroadenoma gigante juvenil

Ordenes médicas postquirúrgicas

1. Ingresar a cargo del servicio de cirugía general en piso 2


ambiente 8 cama 15
2. Dieta absoluta por 4 horas, luego administra dieta liquida
3. HP; administrar 1380cc de sol 0,9% en 24 horas
4. Administrar cefazolina 597mg en 20 cc de sol cada 6 horas
5. Administrar una ampolla de 75mg sos dolor
6. Administrar 1 ampolla de 10 mg diluido en 20 cc de sol 0,9
en 30 min sos vomitos
7. Cura diaria de herida quirúrgica
8. Toma de signos vitales
9. Avisar eventualidad
Diagnóstico Clínico