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AUTORIZACION DE INGRESO

USUARIO RESPONSABLE QUE AUTORIZA


NOMBRE LUIS ZAMBRANO FECHA DE AUTORIZACION 10/14/2015

MOTIVO OC

TIPO DE VISITAS CONTRATISTA X PROVEEDOR VISITA ADMINISTRATIVA X VISITA OPERATIVA

* DNI * DNI * DNI * DNI


* SCTR * Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla)
REQUISITOS OBLIGATORIOS POR * Aptitud medica * Seguro contra accidentes. * Acompañante. * Seguro contra accidentes.
TIPO DE VISITA
* Antecedentes policiales * Acompañante. * Acompañante.
* Inducción * Guía de remisión
DATOS Y AUTORIZACIONES
La presente declaración de datos se ajusta la verdad, de probarse lo contrario acepto ser excluido automaticamente de la base de datos de proveedores de Enersur. Lo que doy fe con firma electronica en señal de
EMPRESA BURGMANN
conformidad.

VIGENCIA INGRESO DESDE: 10/14/2015 HASTA: 10/14/2015

INGRESA A ILO1 SISTEMAS DE POTENCIA S.E. STA. ISABEL CAMP. UCHUHUERTA


ILO21 CHILCA UNO X CAVERNA MAQS. PRESA HUALLAMAYO
S.E. MOQUEGUA OFICINAS LIMA CAMP. HUALLAMAYO PRESA UCHUHUERTA

Equipos de
Otros equipos (cámara
FECHA QUE FECHA QUE FECHA EMISION FECHA EMISION FECHA EN QUE Comunicación
digital, Laptop) Consignar
APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION CODIGO MANEJO Nº DOCUMENTO VENCE SCTR VENCE SCTR CERTIFICADO DE ANTECEDENTES RECIBIO LA CHARLA (Celulares) Consignar
Nro. de Serie, marca,
SALUD PENSION APTITUD MEDICA POLICIALES INDUCCION Nro. Serie, marca,
modelo
modelo

RUIZ RUIZ JONATHAN RODRIGO INGENIERO 16.363.405-8

EQUIPOS VEHICULOS
Tarjeta de Brevete
Tipo de Equipo Marca /Modelo N° serie Modelo Marca Placa Color Año Autorización SSO Soat (autos y camionetas A1 /
propiedad camiones y buses A2)

Nota: Si el vehiculo transporta: combustibles, aceites y lubricantes, residuos, quimicos o gases; LLAMAR AL AREA DE SSO para que valide su ingreso