Tratamiento de las

fracturas de calcáneo
P. Marcello
Clínica Copérnico
MC MUTUAL – Barcelona
Jefe de servicio: X. Gómez Bonsfills 1
Hueso tarsal más fracturado (60 %)

2 % de todas las fracturas

70-75 % articulares
Caídas de altura y accidentes de tráfico

90% hombres entre 21 y 45 años de edad

10% asociada a otras fracturas Fracturas

vertebrales o fr. de extremidad inferior (pilón tibial,
meseta tibial, cadera)

5-9% bilateral

5% fracturas abiertas
 Gran implicación en tiempo de incapacidad,
tanto laboral como para actividades recreativas.

“El hombre que se rompe el calcáneo está

acabado”. (Cotton y Henderson 1912)

“Las fracturas de calcáneo son lesiones serias e

invalidantes con resultados finales pésimos”.
(Conn, 1926)

“Los resultados de las fracturas-hundimientos

de calcáneo son malísimos”. ( Bankart, 1942)
 Sistemas trabeculares

..…representación plástica de las fuerzas

que actúan en el hueso…. A. Viladot
 Directo: carga axial
Fr. articulares
• Caídas de altura, accidentes de
tráfico.
• Talón en eversión
Indirecto: tracción
Fr. extra-articulares
• Fracturas-avulsiones de proceso
anterior, sust. tali, tuberosidad.
• Talón en inversión.
Fracturas articulares: fuerzas de compresión y cizallamiento
(astrágalo empotrado en el ángulo crucial de Gisanne).

Equino Talo
 Escuela francesa
Destot 1902 Merle D’Aubigné 1951

• Fracturas por arrancamiento (Boyer 1731) • Fr. Talámicas (simples o complejas)

• Fr. Extra-tálamicas (ángulo post-sup., gr. Tuberosidad, tuberosidad plantar)
• Fracturas por aplastamiento (Malgaigne 1847)
1º,2º,3er grado según afectación del tálamo

Escuela anglosajona
Essex-Lopresti 1951

• Fracturas sin afectación articular SA. Gr. tuberosidad( Watson-Jones 1955

(pico de pato), Calc/Cub. (pico de loro)
• Fracturas con afectación articular SA. • Fracturas sin afectación SA. Gran tuberosidad, Sust. tali, apofisis
Sin desplazamiento. mayor.
En lengua (A, en flexión) • Fracturas con afectación SA. Yuxtarticulares, Hundim. lat. tálamo,
Con hundimiento centro lateral (B, en extensión) Hundim. centr. tálamo)
Sustentaculum Tali
Conminutas

Escuela alemana
Böhler 1935 Kaufmann 1917

• Fr. Gran tuberosidad (en pico de pato, A)
• Fr. Gran tuberosidad (tubérculo medial)
• Fr. del Sustentaculum tali (B)
A B
• Fr. Cuerpo sin despl. Talámico • Fracturas longitudinales
• Fr. Cuerpo con lux. Porc. lat. Tálamo • Fracturas transversas
• Fr. Cuerpo con lux. Compl. Tálamo • Fracturas oblicuas
• Fr. Cuerpo porc. lat. Tál. + calc-cub.. • Fr. Comminutas
• Fr. Cuerpo apófisis ant. + Lux. C/C
 Escuela italiana
Marino Zuco 1948 Dragonetti 1957

• Fracturas apofisarias (gr. Tuberosidad, apófisis mayor, sust. Tali) • Fracturas apofisarias (completas o incompletas)
• Fracturas del cuerpo (talámicas, pretalámicas, retro talámicas) • Fracturas del cuerpo (con o sin afectación articular)
• Fracturas mixtas (apófisis y cuerpo, calcáneo y otros huesos del pie)

Escuela española
I Fr. que no afectan la totalidad del cuerpo II Fracturas del cuerpo del calcaneo
Arandes y Viladot 1953
Fr. Extremo superior de la tuberosidad Fracturas talámicas simples
Fr. Del tubérculo interno de la tuberosidad - retrotalámicas
Fr. Aislada del sustentaculum tali - subtalámicas
Fr. Del ángulo antero infer. de la apófisis mayor - pretalámicas
Fr. Del ángulo super. de la apófisis mayor Fracturas con hundimiento talámico.
Fr. De la apófisis troclear - porción anterior (vertical)
- porción posterior (horizontal)

Escuela escandinava
Widen 1954 Arnesen 1958

Grupo I Gran tuberosidad vertical Grupo I Fr. Extrarticulares

Grupo II Gran tuberosidad horizontal Grupo II Fr. Intrarticulares. En lengua, con hundimiento, en sello.
Grupo III Apófisis mayor Grupo III Fr. Multifragmentarias
Grupo V Fr. Talámicas s/d.
Grupo VI Fr. Talámicas con hund. Tercio lateral
Grupo VII Fr. Talámicas con hundimiento total.
Grupo VI Sustententaculum tali
 Sanders 1992
TAC
Valora el número de los fragmentos y la localización de las
líneas de fractura en la articulación sub astragalina posterior.
 Orthopaedic Trauma Association /AO 1996

Tipo A: Extra-articulares
Tipo B: Fracturas aisladas del cuerpo
Tipo C: Fracturas intra-articulares
Edema plantar / infra
maleolar.

Equímosis submaleolar
externa y plantar precoz

No olvidar posibles fracturas asociadas !!

 Proyecciones RX Bohler = 25-40
º

Lateral : Böhler, Gisanne Gissane = 100-

130 º

Oblicua:. Proceso anterior

Axial (Harris) Pared externa

Broden Subastragalina posterior

TAC axial, coronal y sagital
 Históricamente las fracturas conminutas eran consideradas “inoperables”.

CONSERVADOR vs QUIRÚRGICO
DB Thordarson , LE Kriegkler
Operative vs. nonoperative treatment of intra-articular fractures of the
calcaneus: a prospective randomized trial.
Primer estudio prospectivo randomizado: … ventajas en los resultados con
tratamiento quirúrgico.
Foot Ankle Int. 1996 Jan;17(1):2-9.

D. Griffin, N. Parsons, E. Shaw, Y. Kulikov, C.Hutchinson, M. Thorogood, S. Lamb

Operative versus non-operative treatment for closed, displaced, intra-articular
fractures of the calcaneus: randomised controlled trial.
Tto Q no muestra mejor resultado clínico /funcional a los 2 años respecto al tto
conservador, con mayor índex de complicaciones.
BMJ 2014;349:g4483 doi: 10.1136 (Published 24 July 2014)
 CONSIDERAR

• Tipo de fractura (Sanders I-IV)

• Afectación articular
• Edad del paciente
• Estado general
(diabetes, tabaquismo, estado psíquico, afectación
neurológica, limitación previa de la marcha)

• Estado de las partes blandas

• Experiencia del cirujano
 CONSERVADOR
INDICACIONES

• Pacientes con mal pronóstico.

“Tríada maléfica”: diabetes, compromiso vascular, fumador.
• Fr. extra-articulares y articulares no desplazadas (<2mm)
• Fr. con afectación de calcáneo/cuboidea < 25%
 CONSERVADOR
PROTOCOLO
Moldeado del talón Yeso de Graffin
• Vendaje compresivo durante 2-3 sem.
• Progresivo inicio de RHB en descarga.
• Carga con ortesis a las 6 semanas.
• Carga progresiva y reeducación a la marcha 10-12 semanas.
 QUIRÚRGICO

• Forma y alineación del retropié.

La restauración de la anatomía articular
• Congruencia articular subastrag. lleva a buenos resultados funcionales,
y calcáneo-cuboidea. si se evitan las complicaciones.
• Espacio para los peroneos.
Fracturas articulares no reducidas
• Incongruencia articular: artrosis
subastragalina, dolor.
• Deformidad del talón en varo : bloqueo de
Chopart, rigidez.
• Talón acortado: pérdida de fuerza del
sistema Aquileo-Calcáneo-Plantar.
• Pie plano: pérdida del efecto amortiguador
de retropié y medio pié.
• Talón más amplio: conflicto con los
tendones peroneos, problemas de calzado.
• Ruptura de la estructura grasa plantar:
dolor a la carga.
 QUIRÚRGICO

Técnicas percutáneas
Böhler Harris
Harris

Essex-Lopresti

N.Burghele, T. Luppino, A Caroli.

Le fratture del calcagno, Ed. Piccin 1972, Padova
 QUIRÚRGICO

GOLD STANDARD
RAFI CON PLACA ESPECIFICA

Timing: estado cutáneo (24 h / 7-15 d).

Test de la arruga o del pellizco.

Decúbito lateral, isquemia, elevación

del pie con soporte en la mesa.

Preparación de cresta ilíaca para toma

de injerto.
 QUIRÚRGICO

Abordaje lateral en L (Benirshke y Sangeorzan)

• Entre peroné y T. Aquiles
proximalmente
• En el limite entre piel plantar y lateral
distalmente
• Disección en único plano subperióstica

Ag. K para separar la piel

Estructuras en riesgo:
• nervio sural
T. Peroneos
• vena safena externa N. Safeno Ext.
• tendones peroneos
V. Safena Ext.
 QUIRÚRGICO

Con frecuencia es necesario apartar

un fragmento de la pared lateral para
obtener buena visión, des impactar los
fragmentos y reducir la tuberosidad y
la faceta articular posterior.

Para la reducción pueden ser útiles

osteotomos, elevadores,
impactadores.
 QUIRÚRGICO

Agujas de K para la fijación provisional

de los fragmentos.

Injerto de cresta para llenar un defecto

óseo es casi siempre necesario.

Reducción anatómica de la faceta

articular de la SA posterior.

Recolocación de fragmentos del muro

externo.
 QUIRÚRGICO
Síntesis con tornillos directos medialmente al sustentaculum tali.

Colocación de placa lateral pre conformada.

 CONTROL RADIOLÓGICO INTRA-OPERATORIO

PERFIL

HARRIS

BRODEN
QUIRÚRGICO
 QUIRÚRGICO

Fracturas
en lengua

Fracturas Sanders tipo II

 QUIRÚRGICO

Fracturas Sanders tipo II

Fracturas Sanders tipo III

 QUIRÚRGICO

Fracturas Sanders tipo IV

pueden beneficiarse de
síntesis + artrodesis primaria
COMPLICACIONES

Dehiscencia herida
Necrosis cutánea
Osteítis
Lesiones neuro-vasculares
por la lesión inicial o iatrogénicas.

Sd. Compartimental
(10%) dedos en garra, rigidez.

DSR
 FASES DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
FASE DE DESCARGA
FASE DE CARGA PROGRESIVA
0-6 s
6-10/12 s
Lucha contra el edema y el
Carga con bota de descarga.
hematoma.
Movilización articulaciones afectadas.
Prevención de alteraciones
Potenciación músculos intrínsecos y
vasomotoras.
extrínsecos.
Evitar rigidez de tobillo y pie,
Hidroterapia.
mantenimiento muscular de la
extremidad. FASE DE CARGA COMPLETA
> 10/12 s
Reeducación propioceptiva.
Reeducación de la marcha.
 BAROPODOMETRÍA

VECTOR DE CARGA MORFOLOGÍA DE LA HUELLA

Valoración de pronación o supinación en Estática < Dinámica: Normal
retro-medio-antepié. Estática > Dinámica: Disf. Musc./Inestabil.
< 1 cm: Pronador / Supinador
> 1 cm: Hiperpronador / Hipersupinador

ANÁLISIS DE FUERZAS Y PRESIONES

Punto de inflexión de cargas antepié-retropié (PICRA)
Normal: Diferencia con el lado sano < 10 %
 HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS EN BAROPODOMETRÍA

ESTÁTICA
• Ensanchamiento de retro y a veces mediopié
• Asimetría de carga
• Varo-Valgo retropié
• Ausencia de apoyo dedos

DINÁMICA

• Vector de carga: Supinador (medio y antepié)

• Alargamiento de fase de apoyo retropié (> 400 msg)
• Inestabilidad de mediopié
• Asimetría (alargamiento) PICRA
• Ausencia de despegue por hallux
 PERIODO 2006 - 2016
120 calcáneos en 107 pacientes (13 bilaterales)
 PERIODO 2006 - 2016
120 calcáneos en 107 pacientes (13 bilaterales)

6 Politruama
8 Fr. Bilaterales
2 Fr. Abiertas
5 DSR
8 Artrodesis
> 21%
LPNI 84
IPT 23

79%
> Tiempo medio de baja
laboral de 6.2 meses
Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular
Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL
Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002.

La entidad del traumatismo inicial es el primer factor pronóstico

determinante para el resultado a largo plazo de las fracturas de calcáneo.

El tratamiento quirúrgico inicial en las fracturas articulares desplazadas

reduce la probabilidad de futuras artrodesis.

Existe un grupo de pacientes con fracturas de calcáneo

con alto riesgo de acabar con artrodesis:
• Hombres
• Trabajos de carga
• Ángulo de Böhler < 0 º ( x 10)
• Sanders tipo IV (x 5.5)
• Tratamiento conservador ( x 6)
Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular
Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL
Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002.

Si no consideramos los pacientes que han obtenido una indemnización laboral,

los resultados del tratamiento quirúrgico son claramente mejores respecto al
tratamiento conservador.
Beneficiarios potenciales del tratamiento quirúrgico
• Mujeres
• Hombres jóvenes
• Trabajos de baja carga
• Fracturas articulares simples, unilaterales
• Ángulo de Böhler alto
Beneficiarios potenciales del tratamiento conservador
• Hombres > 50 años
• Trabajos pesados
An Economic Evaluation of Operative Compared with Nonoperative Management of
Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures
Brauer and col. JBJS, Vol 87-A, Dec 2005.

Desde el punto de vista socio-económico el tratamiento quirúrgico es más

barato y más efectivo que el tratamiento conservador.
• Fracturas de alta energía. • El tratamiento quirúrgico
puede llevar a resultados
buenos y reproducibles si se
evitan las complicaciones.
• Alto riesgo de morbididad
de larga durada.
• Se necesitan más estudios a
largo plazo para poder
• El tratamiento tiene que ser
comparar las alternativas
personalizado.
terapéuticas.