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Control de la glucosa
• El autoexamen de glucemia deberá efectuarse un mínimo de tres veces al día en
el caso de pacientes que utilicen múltiples inyecciones de insulina o la bomba de
insulina. (A)
• El autoexamen puede ser útil como guía para conseguir un tratamiento
satisfactorio para los pacientes que requieran menos inyecciones de insulina,
tratamientos no insulínicos, o terapia médica nutricional aislada. (E)
• El autoexamen postprandial puede resultar adecuado para alcanzar los valores
deseados de glucosa postprandial. (E)
• A la hora de prescribir el autoexamen, es conveniente asegurarse de que los
pacientes han recibido instrucciones acerca de la técnica de autoexamen, así
como una evaluación del seguimiento rutinario de la misma. Asimismo, habrá que
evaluar su capacidad para utilizar los datos de cara a la adecuación del tratamiento
a cada caso. (E)
• El control continuo de glucosa (CCG) junto con los regímenes intensivos de
insulina pueden constituir una herramienta útil para reducir el nivel de A1C en
adultos seleccionados (> 25 años) con diabetes Tipo 1. (A)
• Aunque la disminución del nivel de A1C es menos evidente en niños, adolescentes
y adultos jóvenes, el CCG resultar útil en tales grupos. El éxito del tratamiento
depende de la continuidad de uso del dispositivo. (C)
• El CCG puede utilizarse como herramienta complementaria al autoexamen en
aquellos casos en los que se desconoce la presencia de hipoglucemia y/o existen
episodios frecuentes de hipoglucemia. (E)
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DOI: 10.2337/dc10-S004
© 2010, American Diabetes Association (Asociación Americana para la Diabetes). Los
lectores pueden hacer uso de este artículo siempre y cuando el estudio se cite
correctamente, su uso sea educativo y sin fines lucrativos, y no se modifique. Para
más información, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/
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A1C
• Realizar el análisis de A1C al menos dos veces al año a los pacientes que
cumplan con los objetivos terapéuticos y con control estable de la glucemia. (E)
• Realizar el análisis de A1C trimestralmente a los pacientes que hayan cambiado
de tratamiento o que no cumplan con los objetivos glucémicos. (E)
• La realización del análisis de A1C en el lugar de asistencia permite tomar las
decisiones oportunas acerca de los cambios de tratamiento cuando sea necesario.
(E)
Cirugía bariátrica
• Deberá considerarse la cirugía bariátrica en adultos con un IMC > 35 kg/m2 y
diabetes Tipo 2, especialmente si la diabetes o la comorbilidad asociada son
difíciles de controlar a través del estilo de vida y el tratamiento farmacológico. (B)
• Los pacientes con diabetes Tipo 2 que han sido sometidos a cirugía bariátrica
requieren un mantenimiento del estilo de vida y vigilancia médica durante el resto
de sus vidas. (E)
• Aunque algunos ensayos de poca envergadura han demostrado que la cirugía
bariátrica resulta beneficiosa para la glucemia de los pacientes con diabetes Tipo 2
e IMC de 30 – 35 kg/m2, actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar
de forma general la cirugía en pacientes con un IMC < 35 kg/m 2 fuera de un
protocolo de investigación. (E)
• Los beneficios a largo plazo, la rentabilidad y los riesgos de la cirugía bariátrica en
pacientes con diabetes Tipo 2 deberán estudiarse en estudios controlados
Actividad física
• Es conveniente animar a las personas diabéticas para que realicen al menos 150
min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50 - 70% de la
frecuencia cardiaca máxima). (A)
• Si no les está contraindicado, se recomendará a las personas con diabetes Tipo 2
que realicen ejercicios de resistencia tres veces por semana. (A)
Hipoglucemia
• La glucosa (15 – 20 g) es el tratamiento de preferencia para el sujeto consciente
con hipoglucemia, aunque puede utilizarse cualquier forma de hidratos de carbono
que contenga glucosa. Si el autoexamen realizado 15 minutos después del
tratamiento muestra que la hipoglucemia continúa, deberá repetirse el tratamiento.
Una vez que, según el autoexamen, la glucosa vuelva a la normalidad, el sujeto
deberá ingerir algo de comida o un aperitivo para prevenir la recurrencia de la
hipoglucemia. (E)
• Deberá prescribirse glucagón a todos los sujetos con riesgo importante de
hipoglucemia severa, y se deberá formar a los cuidadores o familiares para su
administración. La administración de glucagón no está restringida a los
profesionales sanitarios. (E)
• Se recomienda a aquellos sujetos que desconocen que padecen de hipoglucemia
o que hayan padecido uno o más episodios de hipoglucemia severa, que
aumenten sus objetivos respecto glucémicos, de forma que se evite una futura
hipoglucemia a toda costa, al menos durante unas semanas, para paliar de forma
parcial el desconocimiento de la presencia de hipoglucemia y reducir el riesgo de
futuros episodios. (B)
Inmunización
• Administrar anualmente la vacuna antigripal a todos los pacientes diabéticos de 6
meses de edad. (C)
• Administrar la vacuna contra el polisacárido de neumococo a todos los pacientes
diabéticos ! 2 años. Se recomienda la revacunación puntual en aquellos sujetos >
64 años previamente inmunizados cuando tenían < 65 años, si la vacuna se
administró hace más 5 años. Otras indicaciones para repetir la vacuna son el
síndrome nefrótico, la insuficiencia renal crónica, y otras situaciones de
inmunodepresión, como después de un trasplante. (C)
Objetivos
• Los pacientes diabéticos deberán tratarse para que su presión arterial sistólica sea
< 130 mmHg (C)
• Los pacientes diabéticos deberán tratarse para que su presión arterial diastólica
sea < 80 mmHg. (B)
Tratamiento
• A los pacientes con una presión arterial sistólica de 130 - 139 mmHg o una presión
arterial diastólica de 80 - 89 mmHg se les podrá instaurar únicamente una terapia
de estilo de vida durante un máximo de 3 meses y, posteriormente, si aún no se
han alcanzado los objetivos, se les podrá tratar adicionalmente con fármacos. (E)
• A los pacientes con una hipertensión más severa (presión arterial sistólica ! 140 o
una presión arterial diastólica ! 90 mmHg) en el momento del diagnóstico o
durante el seguimiento, se les podrá aplicar tratamiento farmacológico y terapia de
estilo de vida. (A)
• La terapia de estilo de vida para la hipertensión comprende: pérdida de peso si hay
sobrepeso, la dieta DASH, que incluye una reducción de la ingesta de sodio y un
aumento de la ingesta de potasio; un consumo de alcohol moderado y un aumento
de la actividad física. (B)
• El tratamiento farmacológico para pacientes con diabetes e hipertensión deberá
instaurarse con un régimen que incluya, bien un inhibidor de la ECA, o bien un
antagonista del receptor de la angiotensina (ARA). Si no se tolera una clase,
deberá sustituirse la otra. Si fuera necesario alcanzar los valores deseados de
presión arterial, podría añadirse un diurético tiazídico a aquellos con una tasa de
filtración glomerular (FG), (véase a continuación), estimada ! 30 ml/min por cada
1,73 m2, y un diurético de asa a aquellos con una FG estimada < 30 ml/min por
cada 1,73 m2. (C)
• Generalmente se requiere tratamiento farmacológico combinado (dos o más
agentes en dosis máximas) para alcanzar los valores deseados de presión arterial.
(B)
• Si se usan inhibidores de la ECA, ARA o diuréticos, la función renal y los niveles
de potasio sérico deberán controlarse de forma exhaustiva. (E)
• En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere
establecer unos valores objetivo de presión arterial de 110 – 129/65 – 79 mmHg
para mantener una buena salud materna a largo plazo y reducir, a su vez, los
problemas de crecimiento del feto al máximo. Los inhibidores de la ACE y los ARA
están contraindicados durante el embarazo. (E)
Control de lípidos/dislipemia
Exploraciones diagnósticas
• En la mayoría de los pacientes adultos, determinar el perfil lipídico en ayunas al
menos una vez al año. En adultos con valores lipídicos de bajo riesgo (LDL < 100
mg/dl, HDL > 50 mg/dl y triglicéridos < 150 mg/dl), el control de los lípidos puede
repetirse cada 2 años. (E)
Antiagregantes plaquetarios
• Se deberá considerar el tratamiento con aspirina (75 - 162 mg/día) como estrategia
preventiva primaria en aquellos pacientes con diabetes Tipo 1 o Tipo 2 con alto
riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 años > 10%). Este grupo incluye a la
mayoría de los hombres > 50 años o a las mujeres > 60 años que presentan al
menos un factor de riesgo principal adicional (antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, o albuminuria).
(C)
Enfermedad coronaria
Exploraciones diagnósticas
• En pacientes asintomáticos, evaluar los factores de riesgo para estratificar a los
pacientes según el riesgo a los 10 años, y tratar los factores de riesgo en
consecuencia. (B)
Tratamiento
• En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, deberán emplearse
inhibidores de la ECA (C) y aspirina, y tratamiento con estatinas (A) –si no está
contraindicado– para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares.
• En pacientes con infarto de miocardio previo, los beta-bloqueantes deberán
prolongarse al menos durante los 2 años siguientes al episodio. (B)
• El uso a largo plazo de beta-bloqueantes en ausencia de hipertensión es razonable
si se toleran adecuadamente, aunque no disponemos de datos al respecto. (E)
• Evitar el tratamiento con TZD en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática.
(C)
• La metformina podrá emplearse en los pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva estable (ICC) si la función renal es normal. Deberá evitarse en casos
inestables o en pacientes hospitalizados con ICC. (C)
Exploraciones diagnósticas
• Realizar una prueba anual para evaluar la excreción de albúmina urinaria en
pacientes diabéticos Tipo 1 con una diabetes de ! 5 años de duración, y en todos
los pacientes diabéticos Tipo 2, comenzando desde el momento del diagnóstico.
(E)
• Determinar la creatinina sérica al menos una vez al año en todos los adultos con
diabetes, independientemente del nivel de excreción de albúmina urinaria. La
creatinina sérica deberá emplearse para estimar el FG y determinar el nivel de la
insuficiencia renal crónica (IRC), si estuviera presente. (E)
Tratamiento
• En el tratamiento de las pacientes no embarazadas con micro- o macroalbuminuria
deberán emplearse inhibidores de la ECA o ARA. (A)
• Aunque no existen ensayos comparativos directos adecuados entre los inhibidores
de la ECA y los ARA, existe un soporte establecido a partir de ensayos clínicos
para cada una de las siguientes afirmaciones:
• En pacientes con diabetes Tipo 1, hipertensión y cierto grado de albuminuria,
se ha demostrado que los inhibidores de la ECA retrasan la progresión de la
nefropatía. (A)
• En pacientes con diabetes Tipo 2, hipertensión, y microalbuminuria, se ha
demostrado que tanto los inhibidores de la ECA como los ARA retrasan la
progresión hacia la macroalbuminuria. (A)
• En pacientes con diabetes Tipo 2, hipertensión, macroalbuminuria, e
insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5 mg/l), se ha demostrado que los ARA
retrasan la progresión de la nefropatía. (A)
• Si una clase no se tolera, deberá sustituirse la otra. (E) La reducción de la ingesta
de proteínas hasta 0,8 – 1,0 kg x kg de peso corporal-1 x día-1 en sujetos con
diabetes y en las primeras fases de la IRC, y hasta 0,8 g x kg de peso corporal-1 x
día-1 en las fases terminales de la IRC, puede mejorar las pruebas de función renal
(tasa de excreción de albúmina urinaria, FG) y, por tanto, se recomienda. (B)
• Al emplear Inhibidores de la ECA, ARB o diuréticos, deberán vigilarse los niveles
de creatinina y de potasio para prevenir el desarrollo de insuficiencia renal aguda e
hiperpotasemia. (E)
• Se recomienda el control continuo de la excreción de albúmina para evaluar tanto
la respuesta al tratamiento como la progresión de la enfermedad. (E)
• Considerar la derivación a un médico especializado en el tratamiento de la
enfermedad renal cuando no exista certeza sobre la etiología de la enfermedad
renal (sedimento urinario activo, ausencia de retinopatía, rápida disminución del
FG), problemas importantes para controlarla, o enfermedad renal avanzada. (B)
Exploraciones diagnósticas
• Los adultos y los niños con edad superior o igual a 10 años con diabetes Tipo 1
deberán someterse a un examen ocular inicial exhaustivo con dilatación, realizado
por un oftalmólogo u optometrista en un plazo de 5 años tras el diagnóstico de la
diabetes. (B)
• Los pacientes con diabetes Tipo 2 deberán someterse a un examen ocular inicial
exhaustivo con dilatación, realizado por un oftalmólogo u optometrista poco
después del diagnóstico de la diabetes. (B)
• Un oftalmólogo u optometrista deberá repetir anualmente los exámenes en los
pacientes con diabetes Tipo 1 y Tipo 2. Podrá considerarse la realización de los
exámenes con menor frecuencia (cada 2 ó 3 años), una vez se haya realizado uno
o más exámenes oculares normales. Los exámenes deberán realizarse con mayor
frecuencia si existe progresión de la retinopatía. (B)
• Las fotografías de alta calidad del fondo de ojo pueden detectar las retinopatías
diabéticas clínicamente más significativas. La interpretación de las imágenes
deberá llevarla a cabo un profesional sanitario experimentado. Aunque la fotografía
retiniana puede servir de herramienta para la detección de la retinopatía, ésta no
Tratamiento
• Derivar lo antes posible a un oftalmólogo reconocido y experimentado en el control
y tratamiento de la retinopatía diabética a aquellos pacientes con edema macular
de cualquier grado, retinopatía diabética no proliferativa severa (RDNP), o
cualquier retinopatía diabética proliferativa (RDP) (A)
• El tratamiento mediante fotocoagulación con láser está indicado para reducir el
riesgo de pérdida de visión en pacientes con alto riesgo de RDP, edema macular
clínicamente significativo, y en algunos casos graves de RDNP. (A)
• La presencia de la inopatía no es una contraindicación para el tratamiento con
aspirina para cardioprotección, ya que este tratamiento no aumenta el riesgo de
hemorragia retiniana. (A)
Niños y adolescentes
Control de la glucemia
• Considerar la edad al establecer los valores deseados de glucemia en niños y
adolescentes con diabetes Tipo 1, con unos valores menos estrictos en los niños
más pequeños. (E)
Nefropatía
• La exploración diagnóstica anual de la microalbuminuria, con una muestra de orina
cogida al azar para determinar el cociente microalbúmina/creatinina, deberá
iniciarse cuando el niño cumpla 10 años y haya padecido diabetes durante 5 años.
(E)
• Los niveles elevados y persistentes de microalbúmina confirmados en dos
muestras adicionales de orina deberán tratarse con inhibidores de la ECA,
ajustados para la normalización de la excreción de microalbúmina, si fuera posible.
(E)
Hipertensión
• El tratamiento de la presión arterial alta (presión arterial sistólica y diastólica de
forma persistente por encima del 90º percentil para la edad, el sexo y la altura)
deberá incluir la intervención en la dieta y el ejercicio, para controlar el peso y
aumentar la actividad física, si procede. Si no se alcanzan los valores objetivo de
presión arterial en un plazo de 3 – 6 meses tras la intervención en el estilo de vida,
deberá iniciarse el tratamiento farmacológico. (E)
• El tratamiento farmacológico de la hipertensión (presión arterial sistólica o
diastólica de forma persistente por encima del 95º percentil para la edad, el sexo y
la altura, o persistentemente superior a 130/80 mmHg, si el 95% excede dicho
valor) deberá iniciarse tan pronto como se confirme el diagnóstico. (E)
• Deberán considerarse los inhibidores de la ECA para el tratamiento inicial de la
hipertensión. (E)
• El propósito del tratamiento es alcanzar una presión arterial que sea de forma
persistente < 130/80 o inferior al 90º percentil para la edad, el sexo, y la altura, el
que sea inferior. (E)
Dislipemia
Exploraciones diagnósticas
• Si existen antecedentes familiares de hipercolesterolemia (colesterol total > 240
mg/dl) o un episodio cardiovascular antes de los 55 años, o si se desconocen los
antecedentes familiares, deberá realizarse un perfil lipídico en ayunas a los niños >
2 años de edad justo después del diagnóstico (una vez la glucosa se mantenga
controlada). Si no existen antecedentes familiares, el primer perfil lipídico se
realizará en la pubertad (! 10 años). Los niños a los que se haya diagnosticado
diabetes durante o después de la pubertad, deberían realizarse un perfil lipídico en
ayunas justo después del diagnóstico (una vez se la glucosa se mantenga
controlada). (E)
• En ambos grupos de edad, si los lípidos son anormales, se recomienda la
supervisión anual. Si los valores del colesterol LDL se encuentran dentro de los
niveles de riesgo aceptables (< 100 mg/dl [2,6 mmol/l]), deberá repetirse un perfil
lipídico cada 5 años. (E)
Tratamiento
• La terapia inicial deberá consistir en la optimización del control de la glucosa y
MNT por medio del paso II de la dieta de la American Heart Association
(Asociación Americana del Corazón) destinado a disminuir la cantidad de grasas
saturadas en la dieta. (E)
• A partir de los 10 años, se recomienda añadir estatinas a los pacientes que, tras la
TNM y los cambios en el estilo de vida, tengan un nivel de colesterol LDL > 160
mg/dl (4,1 mmol/l) o un nivel de colesterol LDL > 130 mg/dl (3,4 mmol/l) y al menos
un factor de riesgo cardiovascular. (E)
• El objetivo del tratamiento es alcanzar un nivel de colesterol LDL < 100 mg/dl (2,6
mmol/l). (E)
Retinopatía
• El primer examen oftalmológico deberá efectuarse cuando el niño cumpla 10 años
y si ha padecido la diabetes durante un periodo de 3 a 5 años. (E)
• Después del examen inicial, se suele recomendar un seguimiento rutinario anual.
Sería posible efectuar los exámenes con menor frecuencia si así lo aconseja el
oculista/oftalmólogo. (E)
Enfermedad celíaca
• Se deberá estudiar a los niños con diabetes Tipo 1 para detectar la presencia de la
enfermedad celíaca mediante la determinación de la transglutaminasa tisular o de
anticuerpos antiendomisiales, con la determinación de los niveles normales de IgA
sérica, justo después del diagnóstico de la diabetes. (E)
• Las pruebas deberán repetirse en caso de trastornos en el crecimiento, problemas
para aumentar el peso, pérdida de peso o síntomas gastrointestinales. (E)
• Se deberá tener en cuenta la posibilidad de repetir los exámenes periódicamente
en los sujetos asintomáticos. (E)
• Los niños con anticuerpos positivos deberán derivarse a un gastroenterólogo que
los evalúe. (E)
• Los niños con enfermedad celíaca confirmada deberán consultar a un dietista y
seguir una dieta sin gluten. (E)
Hipotiroidismo
• En los niños con diabetes Tipo 1 se deberá analizar la peroxidasa tiroidea y los
anticuerpos antitiroglobulina en el momento del diagnóstico. (E)
• La concentración de TSH deberá determinarse una vez se haya instaurado el
control metabólico. Si es normal, deberá volverse a determinar cada 1 o 2 años, o
si el paciente presenta síntomas de disfunción tiroidea, tiromegalia, o un
crecimiento anormal. Deberá determinarse la T4 libre si la TSH está alterada. (E)
Ancianos
• Los ancianos que se mantienen en buen estado, con buena capacidad cognitiva y
una esperanza de vida prolongada deberán recibir un tratamiento para la diabetes
con los mismos objetivos establecidos para los adultos más jóvenes. (E)
• Los objetivos glucémicos en los ancianos que no cumplen con los criterios
mencionados podrán ser menos estrictos, usando criterios individuales, pero en
todos los pacientes habrá que evitar una hiperglucemia que produzca síntomas o
el riesgo de complicaciones agudas de la hiperglucemia. (E)
• En los ancianos se deberá considerar otros factores de riesgo cardiovascular,
teniendo en cuenta el periodo de beneficio y a cada paciente por separado. El
tratamiento de la hipertensión está indicado en casi todos los adultos de edad
avanzada, y la terapia lipídica y con aspirina puede ser beneficiosa en aquellos con
una esperanza de vida que sea igual al menos a la duración de los ensayos sobre
prevención primaria y secundaria. (E)
• Las pruebas diagnósticas para detectar las complicaciones de la diabetes deberán
ser individualizadas en los ancianos, prestando especial atención a las
complicaciones que puedan conducir a una discapacidad funcional. (E)
• Para cada paciente deberá establecerse un plan para tratar la hipoglucemia. Los
episodios de hipoglucemia en el hospital deberán someterse a seguimiento. (E)
• Todos los pacientes con diabetes hospitalizados deberán realizarse un análisis de
A1C en caso de no disponer de los resultados del análisis de los últimos 2 – 3
meses. (E)
• Los pacientes con hiperglucemia hospitalizados que no tengan una diabetes
diagnosticada deberán disponer de los planes adecuados para realizar análisis de
seguimiento y disponer de una atención médica documentada en el momento del
alta. (E)