FICHA DE EMPADRONAMIENTO A NIÑOS/AS MENORES DE 05 AÑOS POR FAMILIA BENEFICIARIA

DEPARTAMENTO: APURIMAC PROVINCIA: _____________________DISTRITO: _____________________ UBIGEO:

LOCALIDAD : ____________________________ JASS: ________________________

1. DATOS DE LOS NIÑOS/AS MENORES DE 5 AÑOS

¿Ha estado
o se
Sexo encuentra ¿Qué tiempo duro el episodio
Nº Apellidos y Nombres del niño/a Edad con
(años)
diarrea?
1 semana Más de 2
H M SI NO Hasta 3 días
Aprox. semanas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Nombre del entrevistado: …………….……………………………………………………………………..…………DNI:………………………………………

Nombre del entrevistador: …………….……………………………………………………………………..…………DNI:……………………………………….