INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION Nº HISTORIA

CLÍNICA
MSP HOSPITAL PROV.GEN 1145 MNMPARROQUIA CANTÓN

“ISIDRO AYORA” LOJA PROVINCIA

Sucr Loja 1105980778

e Loja

1 REGISTRO DE ADMISION
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES Nº CÉDULA DE
CIUDADANIA

NACIONALIDAD
Sarango Valaldolid Mayra Johanan Ecuatoriana 1105980598
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CANTON Nº TELÉFONO
HABITUAL

PROVINCIA
Cariamanaga Av. Loja via Yunga Caraiama Loja 0982693799
nga
SE ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN Nº SEGURO DE
FECHA DE XO SALUD
HORA EDAD OCUPACION
ATENCION X
M F S C D V U S B B S E IES OT
A E O A I I L I A A U S S RO
S M L S V U N S C P P
I H E E
X X X
02/05/2019 09:00 17 años Estudiante General (Hijo menor de
18 años)
NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION PARENTESCO O DIRECC Nº TELEFONO
AFINIDAD ION
Rosa María Valladolid Madre Cariamanga – San Vicente - agua Dulce 0982652442
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE Nº CÉDULA DE DIRECC Nº TELEFONO
IDENTIDAD ION

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INSTITUCION O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELEFONO

INFORMACION
X
AMBULAT
SILLA
CAMIL Directa
DE
ORIO LLA
RUED
AS
MAS= MASCULINO FEM= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO UL= UNION LIBRE SIN= SIN INSTRUCCION BASI= BASICA BACH= BACHILLERATO SUPE= SUPERIOR ESPE=
ESPECIAL

2 INICIO DE ATENCION
HORA
VIA
AERE
VIA
AEREA
GRUPO - ORH + CONDICIONES
DE
ESTAB
LE
INESTA
BLE
OTR
O
Rh
A OBSTRUI LLEGADA
LIBRE DA

MOTIVO DE
LLEGADA

N
3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACION O
AP
LIC
A
LUGAR DEL EVENTO DIRECCION DEL EVENTO FECHA HOR VEHICULO O ARMA
A

TIPO DE AUTORIDAD
EVENTO COMPETENTE
ENVENE HORA CUSTO
ACCIDEN VIOLEN OTRO
NA DENUN DIA
TE CIA
MIENT CIA POLICI
O AL
OBSERVACION
ES
INTOXICA VIOLE
CION NCIA
ALIENT VALO HO SE OTRA ABUSO
SOSPEC ABUSO ABUSO L
O R RA HACE S PSICOLÓG
HA FÍSICO SEXUA
ETILIC ALCOCH EXA ALCOHOL SUSTANC ICO
O ECK MEN EMIA IAS
OBSERVACION
ES
QUEMAD PICAD MORDED
URA URA URA
PORCENT
GRADO GRADO GRADO
AJE
I II III
SUPERFI
CIE

N
4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES RELEVANTES PARA DESCRIBIR SEÑALE EL NUMERO Y LA LETRA CORRESPONDIENTE
P= PERSONAL, F= FAMILIAR
AP
O

LIC
A
 X 4. 7.
1. 2. 3. TRAUMATOLOGI 5. 6. FARMACOLOGI 8. OTROS
ALERGICO CLINICOS GINECOLOGICO COS PEDIATRICO QUIRURGIC COS
S S S OS

Fecha de la última menstruación: 8 de agosto del 2018.

FPP: 28 de Mayo del 2018
Edad gestacuional: 38 semanas
Pciente primigesta.

N
CRONOLOGIA - LOCALIZACION - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -
5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES O
AP
LIC
A

Contracciones uterinas cada 15 minutos desde la 1 Am de hoy, Con eliminación de tapón mucoso.

6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

PRESI 110/70 FRECUEN 72 FRECUEN 18 TEMPERAT TEMPERAT 36° PESO 49,5 TALLA PERIM
ÓN CIA CIA UR UR Kg m ET.
ARTE CARDIAC RESPIRAT. BUCAL °C AXILAR °C CEFALI
RIAL A min min C cm
GLASG 4 1 6 REACC REACC T.
OCU TO MOT
OW LAR TA 5 ORA
ION ION LLEN
PUPILAR PUPILA ADO
INICI L
DER R IZQ CAPI
AL LAR

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO
ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CPS CPS C PS CP CP
P P P SP SP
1R PIEL Y 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S ORGANOS DE 6S URINARIO
LOS SENTIDOS
FANERAS
COLUMNA 2S RESPIRATORIO MUSCULO
7R ORO FARINGE 12R VERTEBRAL 7S ESQUÉLE
2R CABEZA TICO
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO 8S ENDOCRINO
VASCULAR
MIEMBROS
4R OIDOS 9R AXILAS - 14R SUPERIORES 4S DIGESTIVO 9S HEMO
MAMAS LINFÁTICO
MIEMBROS
5R NARIZ 10R TORAX 15R INFERIORES 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO

N N
8 DIAGRAMA TOPOGRÁFICO ANOTAR EL NUMERO SOBRE UGAR DE LA
O 10 EMBARAZO - PARTO O
LESION
EL L AP AP
LIC LIC
A A
1 0 0 0
HERIDA GE PAR ABOR CESAR
PENETRANTE STA TO TOS EAS
S S
FECHA 6/10/201 SEMA 38 MOVIMI
HERIDA NO ULTIMA 8 NAS ENTO
PENETRANTE MENSTRUA GESTA FETA
CION CION L
FRECUE 100 MEMBR - -
FRACTURA NCIA ANAS
TIEM
EXPUESTA PO
C. ROT
FETA AS
L
ALTU 34 PRES Cefalica (tacto)
FRACTURA CERRADA RA EN
UTER TA
INA CI
ON
BORRA
AMPUTACION DILATA
MI
PL
CION AN
EN O
TO
SANG 4 en 10
HEMORRAGIA PELVIS
RAD
CONTRACCIO
UTIL NES min
O
VAGI
NAL
 MORDEDURA

PICADURA

EXCORIACION
N
DEFORMIDAD O 11 ANALISIS DE O
MASA
PROBLEMAS AP
LIC
A
Diametro biparietal: 37 semanas, 2 dias
HEMATOMA
Placenta tipo 3(Parte superior)
QUEMADURA G-I
Femur: 74.2 cm en 37 semanas
QUEMADURA G-II
Circunferencia abdominal: 336 en 37.5 semanas
QUEMADURA G-III
Perimetro cefálico: 290

Liquido anmiotico: cantidad normal; Peso: 3078 gr

N
10 PLAN DIAGNOSTICO REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL O
NUMERO AP
LIC
A
13.
1. 3. QUIMICA 5. 7. 9. R-X 11. 15.
ECOGRA
BIOMETRIA SANGUINEA GASOMETRI ENDOSCOPI ABDOMEN TOMOGRAFIA INTERCONSULT
FIA
A A A
PELVICA
6. 14.
2. 4. 8. R-X 10. R-X 12. 16. OTROS
ELECTRO ECOGRAF
UROANALISI ELECTROLITOS TORAX OSEA RESONANCIA
CARDIOG IA
S
RAMA ABDOME
N

11 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS CI 12 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS CI

E E

Biometria, Uroanalisisi.
1 1
2 2
3 3

13 PLAN DE TRATAMIENTO DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL

NUMERO
P 1. 3.
MEDICAMENTO GENÉRICO V D O D INDICACIO
2.
CONSENTIM
4. OTROS
PROCEDIMIENT
I O S í NES
OS
IENTO
A SI O A GENERALE INFORMAD
S L S S O
O
GI
A
1
2
3
4

16 SALIDA
CONS DIAS DE
DOMI OBSERVA INTERNA REFERE V ESTABLE INESTABLE
ULTA INCAPACID
CILIO CION CION NCIA I
EXT AD
V
ERN
O
A
MUERTO
SERVI ESTABLECIMI CAUSA
EN
CIO ENTO
EMERGENCI
A
CODIGO
FECH HORA
MEDI FIR
A DE DE
CO MA
SALI SALI
DA DA