Membrete

profesional o lugar de pertenencia [Año]

El que suscribe (nombre completo y apellidos), Licenciado en Psicología

legalmente autorizado para ejercer su profesión con MP …..

CERTIFICA Que habiendo practicado evaluación psicológica en el día de la fecha

al Sr/a. (nombre completo y apellidos), al examen se encuentra:

Lucido/a, estado de orientación temporo espacial conservado, ánimo estable,

ausencia de alteraciones en la sensopercepción y nivel de energía sin
alteraciones.
El control de los impulsos se encuentra conservado. Implementación de recursos
adaptativos frente al estrés. Puede establecer y sostener vínculos saludables con
el ambiente.

Dicha evaluación se complementó mediante la revisión de pruebas psicológicas.

Por lo anterior se establece que el/la Sr/a (nombre completo y apellidos), no
presenta ninguna alteración del estado mental.
A solicitud del interesado para los usos legales a que haya lugar.

Se expide el presente certificado en la Ciudad de (Nombre y Estado) a los (con

letra) días del mes de (con letra) del año (con letra).

(nombre completo y apellido) y sello.