OFTGINA PRINCIPAL @ MAPFRE (PERU ‘Av. 28 luo B73 Mirsores Lima, Per, T (51) 213 3553 P0801 1 1138 wuwimapir.com pe SEGURO MEDICO Solicitud de Reembolso, Crédito Ambulatorio y Hospitalario EMPRESA CONTRATANTE TUR DIRECCION oe Ma ceLuLar PAGIENTE nis a | EDAD ‘OCUPAGION VIO ACTIMDAD DEL CLIENTE NACIONALIDAD tees cconnwenta [-] oreorro [-] wrersanx [] scomaasn[] sous [] oovares [_] ‘voreos [-] cuentacoamenre [-] cvenrawacsraa [_] rea I PARENTESCO LUGAR DE ATENCION TIPO DE SINIESTRO TIPO DE ATENCION essays Now RE HOSPITALIZACION 1 “cneoiro AMBULATORIO. a convuce 1 CONSULTORIO PRIADO —— REEMBOLSO Huo a couinica a aa PAORE = 4 CeENTROWEDICO = 4 oro CCLAUSULA DE CONSENTHMNIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES EN SOLICITUDES DEBENEFICIOS Por el prosonts documento olrgo mi consontimiene ite, revo, informad, expresoe inequvaco para que MAPFRE incluya mis dalos personales sensibles 9 no, consignados en el presente documento, en sus sistemas base de dalos y pueda dat Watamienio ami informacion en la ejecucon del Conia. Asimisma, consienio expresamente Is comunicacion de mis datos personales @ las entdades y/o pereonsles alas cucles HAPFRE los tencargard el cmplimienta de clertzsactidades pas el dssrrle del servicio contrat yexclisivaments para aca fn, (enero canaciniano co MAPFRE 2sogurala confdenciidad dams dats y grantza que les compariré con personas ajonas, salvoloindicado on elpresente documento. FECHA FIRMAY SELLO DE LA EMPRESA CONTRATANTE FIRMADEL ASEGURADO (PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPARIA) conisos | eoNTINUIDAD CODIGO 0 REQUERIAIENTO | 960160 0 REQUERMENTO cO0160 0 REQUERIMIENTO FECHA FIRMAY YB FECHA FRMAY Ve FECHA FIRMAY Va? [NOTA INPORTANTE: EN CASO DE REEWBOLGO LOS GASTOS DEBERAN PRESENTARSE OENTRO DE LOS 20 DIAS DE SU FACTURACION Y SEGUN LO SIGUIENTE: ‘TODO COMPROBANTE DE PAGO (RECIBOS POR HONORARIOS, FACTURAS, SOLETAS) TIENEN QUE EMITIRSE A NOMBRE DEL ASEGURADO (PACIENTE',piagnosticos “TRATAMIENTO MEDICO 0 QURORGICO PRoNOsTICO DE LA HOSPITALZAGION ‘cunica | HIsTORIACLincA FECHADEINGRESO FECHADE ALTA NOMBRE | ESPECIALIDAD TELEFONO cme L RE Rel —_______ —_—_ FECHA FIRMAY SELLO