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INDICE.

CAPITULO I
1. Problemática del proyecto……………………………………. 4 Pg.
1.1 Objeto De Estudio…………………………………………………. 4 Pg.
1.2 Planteamiento Del Problema………………………………………….5 Pg.
1.2.1 Situación Problemática…………………………………………….. 5 Pg.
1.2.2 Enunciado Del Problema……………………………………………5 Pg.
1.2.3 Delimitación Del Problema………………………………………….5 Pg.
1.2.4 Delimitación Espacial……………………………………………….5 Pg.
1.2.5 Delimitación Social………………………………………………...5 Pg.
1.2.6 Delimitación Temporal……………………………………………...5 Pg.
1.3 Justificación…………………………………………………………...6 Pg.
1.3.1 Magnitud……………………………………………………………. 6Pg.
1.3.2 Trascendencia………………………………………………………6Pg.
1.3.3 Impacto……………………………………………………………...7Pg.
1.3.4 Factibilidad…………………………………………………………. 7 Pg.
1.3.5 Vulnerabilidad……………………………………………………… 7 Pg.
1.4 Alcance Del Proyecto……………………………………………….. 8 Pg.
1.5 Limitantes Del Proyecto…………………………………………….. 8Pg.
1.6 Objetivos……………………………………………………………… 9Pg.
1.6.1 Objetivo General…………………………………………………. 9 Pg.
1.6.2 Objetivo Especifico……………………………………………….9 Pg.
1.7 Pregunta Especifica……………………………………………….. 10Pg.

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CAPITULO II
2. Fundamentación Teórica Y Metodológica Del Proyecto…… 12Pg.
2.1 Marco Teórico…………………………………………………... 12 Pg.
2.1.1 Antecedente De La Investigación………………………12- 18 Pg.
2.1.2 Antecedentes Históricos………………………………….19-24Pg.
2.1.3 Base Teórica……………………………………………. 24- 47 Pg.
2.1.4 Situación Actual………………………………………….. 48- 63 Pg.
2.1.5 Definición De Términos Básicos………………………….. 63-64 Pg.
2.2 Marco Metodológica……………………………………………64 Pg.

2.1.2 Hipótesis Del Proyecto ……………………………………...64-65 Pg.

2.2.2 Operacionalizacion De Hipótesis En Variables………… 65-66Pg.

2.2.3 Matriz De Congruencia……………………………………..67-69 Pg.

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CAPITULO I

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1. Problemática del Proyecto.
1.1 Objeto de Estudio.

Se investigó sobre El asma como factor perjudicial en el sistema respiratorio en los alumnos entre 10
a 18 años dentro de las instalaciones del Liceo Ladislao Leiva durante un periodo de largo plazo de
8 meses entre el mes de Febrero y Septiembre del año lectivo 2017.

Nuestro interés personal sobre el tema es saber identificar y conocer los síntomas, causas y
consecuencias que sufren los alumnos con padecimiento de asma y como afecta en su sistema
respiratorio, así como también estudiar el debido tratamiento que esta enfermedad requiere y así
poder evitar consecuencias graves y mortales.

Todo el proceso de investigación se llevó acabo dentro de las instalaciones educativas del Liceo
Ladislao Leiva y fuera de este, en un periodo entre Febrero a Septiembre del año 2017; toda la
información presentada fue recopilada de libros, entrevistas personales, documentos, periódicos, y
conocimientos personales etc.

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1.2 Planteamiento del Problema.

1.2.1 Situación Problemática:

El asma es una enfermedad del sistema respiratorio que provoca que las vías respiratorias
se hinchen y se estrechen. Esto hace que se presenten síntomas como: ruidos sibilantes en
el pecho, dificultad leve o intensa para respirar, opresión en el pecho y sensación de ahogo

1.2.2 Enunciado Del Problema:

¿Cómo influye la enfermedad del asma en el sistema respiratorio en los alumnos del Liceo
Ladislao Leiva?

1.2.3 Delimitación Del Problema:

1.2.3.1 Delimitación Espacial:

Liceo Profesor Ladislao Leiva, 1 calle Entre 57 y 59av. Norte #166 col. Escalón, San
Salvador, El Salvador.

1.2.3.2 Delimitación Social:

Dirigido especialmente a los alumnos entre 10 a 18 años de edad del Liceo Profesor Ladislao
Leiva.

1.2.3.3 Delimitación Temporal:

La investigación se llevara a cabo en un periodo de tiempo de largo plazo de 8 meses, desde


Febrero hasta Septiembre del año 2017.

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1.3 Justificación.

1.3.1 Magnitud.

El asma es una enfermedad crónica caracterizada por ataques recurrentes de falta de aire y
sibilancias, cuya gravedad y frecuencia varían de una persona a otra. A nivel mundial, al menos 300
millones de personas que padecen esta enfermedad. Es la enfermedad crónica más común entre los
niños y adolescentes. El asma afecta a cinco de cada cien adultos y entre el 6 y el 15% de los niños y
adolescentes, y su prevalencia va en aumento mientras que los síntomas, confundidos con catarros o
consecuencias del tabaco, se infravaloran y provocan que la mitad de los asmáticos ignoren que lo son.

La tasa de crecimiento "acelerado" en las últimos tiempos que refleja el aumento en Estados Unidos del
25% de casos de asma cada década desde los años sesenta, y una prevalencia hoy en el 10,9% de la
población, convierte a este país en el tercero con mayor número de casos tras Reino Unido (15,3%) y
Canadá (14,1%). El país donde se ha producido un mayor crecimiento es Australia, donde el 25% de los
niños padece la enfermedad. España, con el 5,7% de habitantes afectados, se sitúa por debajo de Alemania
y Francia, pero por encima de Italia.

En El Salvador el 15% de la población padece o ha padecido, en algún tiempo, esta enfermedad.


Sólo en el año 2015- 2016 se produjeron 5,391 egresos hospitalarios por ese padecimiento, según
los datos del Ministerio de Salud (Minsal), de los cuales 2,883 son niños entre las edades de 0 a 18
años, seguidas por 1,253 personas de 20 a 59 años. El asma no es una enfermedad contagiosa, pero
puede aparecer en cualquier edad.

La relación entre el incremento de prevalencia de la enfermedad y la urbanización pone de manifiesto un


predecible aumento del impacto del asma si se considera que se espera un crecimiento de la proyección
urbana mundial del 45% actual al 59% en 2025.

1.3.2 Trascendencia.

El asma bronquial es una enfermedad muy variable, y se manifiesta de forma diferente de una persona
a otra. Por ello es importante aprender todo lo que se pueda acerca de la enfermedad y de los
desencadenantes que afectan personalmente y a los demás. A veces, es difícil identificar
exactamente cuáles son estos desencadenantes. Algunos pueden ser bastante obvios, como cuando
aparecen síntomas inmediatamente después de haber estado en contacto con un gato o un perro. El

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asma influye ciertamente a nivel cardiaco, las personas con asma tienen un 60-70% más de riesgo
de ataque al corazón.

La importancia que tiene el proyecto sobre los alumnos asmáticos es concientizar y dar a conocer-
los diferentes síntomas que se presentan en las personas antes de una crisis asmática y sus
consecuencias que afectan al sistema respiratorio y así no alcanzar una fase más grave en una crisis
asmática, que trae una consecuencia mortal.

1.3.3 Impacto.

La investigación y presentación del proyecto, aportara diversos resultados positivos, que, beneficiaran
al público, específicamente a las personas que padecen la enfermedad del asma. Estos resultados
se observaran a largo plazo, por la razón que se darán a conocer síntomas, causas y consecuencias
que influyen en el Sistema Respiratorio; con el propósito de que las personas libre de esta enfermada
así como también las personas que la sufren, identifiquen y conozcan los síntomas y las consecuencia
que esta enfermedad pueda llegar a ocasionar en niños y adolescentes en su sistema respiratorio y
su vida cotidiana.

1.3.4 Factibilidad.

Para el desarrollo del proyecto es necesario adquirir los recursos de cierta cantidad de niños y
adolescentes entre las edades de 10 a 18 años, para observar los diferentes síntomas que cada
persona se le presentan y así brindarle orientación y tratamiento adecuado para controlar la
enfermedad; de la misma manera para poder realizar el montaje del proyecto es necesario contar con
recursos económicos, con el cual se financiara todo el proceso de desarrollo y elaboración del
proyecto.

1.3.5 Vulnerabilidad.

En base a la investigación realizada en el Liceo Ladislao Leiva referente al Asma, llegamos


a la conclusión que hay puntos que podrían vulnerabilizar nuestra investigación, los cuales
son no haber sustraído información correcta de una fuente confiable, no contar con el
apoyo del alumnado afectado, que la información no sea lo suficientemente clara y
específica para dar a presentar el proyecto así afectar todo el proceso y resultado de este.

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1.4 ALCANCES DEL PROYECTO.

 Dar a conocer una información adecuada sobre la enfermedad del asma.


 Obtener una buena calificación en el proyecto de expo técnica 2017.

1.5 LIMITANTES DEL PROYECTO


 Falta de presupuesto económico para la elaboración de esculturas
 Falta de tiempo al elaborar el material de exposición.

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1.6 Objetivos.

1.6.1Objetivo General.

1. Investigar de qué manera funciona el aparato respiratorio, la enfermedad del asma y su


adecuado tratamiento.

1.6.2 Objetivo Específico.

1. Conocer los principales síntomas que se presentan en el Sistema Respiratorio a


causa del asma.

2. Estudiar las características, causas y consecuencias del asma en el sistema


respiratorio en los alumnos entre 10 a 18 años de edad del Liceo Ladislao Leiva.

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1.7 Pregunta Específica.

¿En qué consiste la enfermedad del asma y cómo influye en el sistema respiratorio en los alumnos
entre 10 y 18 años de edad?

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CAPITULO II

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2. FUNDAMENTACION TEORICA Y METODOLOGICA DEL PROYECTO.

2.1 Marco Teórico.

2.1.1 Antecedentes De La Investigación.

Los resultados del estudio se centraron en la enfermedad de Gaucher, que es causada por un fallo
genético en las estructuras celulares llamadas lisosomas, que procesan las grasas y eliminan los
desechos celulares. Presente principalmente en judíos de origen oriental y Europa Central, el
trastorno puede provocar dolor en las articulaciones, problemas de la sangre, agrandamiento del bazo
y el hígado, pérdida de memoria y daño pulmonar.

A nivel celular, la enfermedad de Gaucher se asocia con anormalmente baja producción de la proteína
progranulina, así como con acumulación fuera de lugar de la enzima beta-glucocerebrosidasa (GBA),
con los lisosomas fuera en lugar de dentro de donde se necesitan.

Dirigido por investigadores del 'NYU Langone Medical Center', en Estados Unidos, el nuevo estudio
encontró que una versión manufacturada de la progranulina invierte la mayoría de los efectos de esta
patología en el ratón y en estudios de células humanas, incluyendo la acumulación de GBA.

he New England Journal of Medicine, publicó el artículo The Asthma Epidemic, del Hospital Infantil de
Múnich, donde los especialistas examinan las evidencias que pueden generar el asma, a través de la
contaminación del aire, la obesidad, las infecciones, los antibióticos y alergenos, además aseveran
que el humo del tabaco es una de las causantes que generan riesgos. A la lista se suman los ácaros
del polvo, los insectos microscopios que habitan en las camas o de la caspa o pelaje de los animales
que inciden en los asmáticos.

El asma es una enfermedad crónica de los pulmones que inflama y estrecha las vías respiratorias.
Causa sibilancias, presión en el pecho, dificultad para respirar y tos. Según datos de la Sociedad
Española de Alergología e Inmunología Clínica, entre un 3% y un 7% de la población adulta española
tiene asma. Esta cifra es algo más elevada –entre un 5% y un 10%– en la población menor de 6 años.
Es una patología crónica que condiciona mucho la vida de los enfermos y con mayores
consecuencias.

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Según han descubierto dos trabajos de investigación presentados en las Sesiones Científicas de
2014 de la Asociación Americana del Corazón, síntomas recientes de asma o asma que requiere
medicación diaria puede aumentar significativamente el riesgo de ataque al corazón.

El primer trabajo, dirigido por Matthew C. Tattersall, de la Escuela de Medicina y Salud Pública de la
Universidad de Wisconsin-Madison (EE UU) contó con la participación de 6.792 personas en el
'Estudio Multiétnico de Aterosclerosis', que rastrea los primeros signos de desarrollo de enfermedades
del corazón. Los pacientes tenían un promedio de 62 años, el 47% eran hombres, el 28,4% de raza
caucásica, el 28% afroamericanos, el 22% hispanos y el 12% chino-estadounidenses.

El dolor en el pecho puede confundirse con un síntoma de asma, pero puede serlo de ataque al
corazón tras ajustar por factores de riesgo de enfermedades del corazón, los investigadores
encontraron que las personas con asma que requieren medicamentos diarios tenían un 60% más de
probabilidades de sufrir un evento cardiovascular, como un ataque al corazón, accidente
cerebrovascular o enfermedad relacionada durante diez años de seguimiento que las personas sin
asma.

El asma y la enfermedad cardiaca se asocian con mayores niveles de inflamación en el cuerpo. Los
asmáticos con medicación de control, en comparación con los no asmáticos, presentaban niveles
significativamente más elevados de marcadores inflamatorios, incluyendo las proteínas C-reactiva y
fibrinógeno. Este último es una medida de la pegajosidad de la sangre que la inflamación puede
empeorar. Los pacientes con antecedentes de asma pero que actualmente no requieren medicación
diaria poseían niveles intermedios de estos marcadores.

En el segundo estudio, realizado en Minnesota, los investigadores compararon a 543 pacientes que
tuvieron un ataque al corazón con 543 que no sufrieron un ataque al corazón de la misma edad y
género. La edad media de los participantes era de 67 años, el 44% eran mujeres y el 95% de raza
blanca. Después de controlar los factores de riesgo de enfermedad cardiaca tradicionales tales como
la obesidad, la hipertensión arterial, el tabaquismo, la diabetes y el colesterol alto, los científicos
hallaron que los pacientes diagnosticados con asma tenían alrededor de un 70% más de riesgo de
ataque al corazón que aquellos que sin la patología. Los pacientes con "asma activo" que tenían
síntomas, tomaban medicamentos o habían visitado al médico por el asma en el año anterior
presentaban el doble de probabilidades de padecer un ataque al corazón que los pacientes asmáticos
con síntomas recientes.

"Malestar en el pecho o dolor pueden confundirse con un síntoma de asma, pero como el asma
aumenta el riesgo de ataque al corazón y los tratamientos para cada problema son muy diferentes,
los pacientes deben tomarse en serio el dolor en el pecho y otros síntomas de ataque al corazón y

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buscar tratamiento inmediato", aconseja Young J. Juhn, autor principal del estudio y profesor de la
Clínica Mayo en Rochester (EE UU).

Investigación básica sobre asma: ¿hacia dónde nos dirigimos?


Unidad de Investigación. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña. España.
Departamento de Medicina. McGill University. Montreal. Canadá.”

En los últimos 10 años se ha publicado como promedio un artículo original de investigación sobre
asma cada 3 h. El montante invertido en estas decenas de miles de publicaciones, más una parte
oculta en forma de estudios industriales no publicados, es una cifra sin definición fácilmente accesible.
La extensa actividad científica centrada en el asma es un indicador obvio de la importancia del
problema. La prevalencia del asma en niños de 13-14 años varía entre el 6 y el 10% en España, el
10 y el 14% en Canadá-EE.UU., y alcanza el 19% en Australia-Nueva Zelanda.

Las cifras de prevalencia poblacional global, incluida el asma en el adulto, son más difíciles de definir
con exactitud. Sin duda, el fruto del esfuerzo científico ha hecho que la medicina pueda ofrecer a
muchos pacientes con asma recursos terapéuticos que les permiten controlar la enfermedad de forma
bastante satisfactoria. Sin embargo, si la finalidad de la investigación es avanzar hacia una mejoría
del problema (o, en su extremo ideal, terminar con la enfermedad), en el caso del asma la naturaleza
parece adelantarse a la intervención humana mediante sus propios experimentos sobre nuestro
sistema inmunitario. De hecho, la prevalencia del asma se ha incrementado de forma sostenida en
los países industrializados durante los últimos 50 años, junto con la prevalencia de manifestaciones
alérgicas en general y enfermedades autoinmunitarias. Aunque la evaluación epidemiológica de la
pérdida de función pulmonar en asmáticos tendrá que aguardar nuevos datos, la cantidad absoluta
de pacientes con asma de difícil control, deterioro de la calidad de vida y posibilidad de crisis de riesgo
vital puede haber aumentado a pesar de los tratamientos.

En este contexto los datos científicos sobre los mecanismos de la enfermedad se producen a un ritmo
vertiginoso, pero en forma de un espacio vectorial de gran dificultad para el avance hacia una mejor
integración de la complejidad del asma. No es difícil compartir la opinión de que no ha habido avances
categóricos en el tratamiento del asma después de la introducción de los corticoides inhalados. ¿Ha
habido avance global? Podemos tratar mejor a muchos asmáticos, pero hay muchos más asmáticos

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que tratar y más asmáticos de difícil control. ¿Hacia dónde nos dirige la investigación básica sobre el
asma?

Estamos en un tiempo de retos científicos sin precedentes y de avances tecnológicos impensables


hace pocos años. Todos los campos y temas de investigación se ven alcanzados por este despliegue,
y no son una excepción los actuales frentes de avance en el asma, tales como las bases
inmunológicas de la inflamación y su regulación, la remodelación de las vías respiratorias, los factores
genéticos de susceptibilidad y el papel de los factores medioambientales y modo de vida. Es difícil
hacer una breve síntesis de los recursos tecnológicos disponibles para la investigación y la situación
actual y dirección futura de su aplicación al asma. Sin embargo, es posible seleccionar algunos puntos
de importancia general. Una piedra angular de la generación de nuevo conocimiento son los modelos
animales de enfermedad experimental. Las observaciones realizadas sobre pacientes con asma han
proporcionado descripciones detalladas de la inflamación crónica y sus ejecutores celulares y
bioquímicos, de los diversos cambios estructurales que conforman el fenómeno de la remodelación
de las vías respiratorias y, en una medida relevante, de la relación de éstos con el cuadro clínico de
la enfermedad y su evolución. Sin embargo, las limitaciones obvias de la investigación en humanos
no permiten determinar los mecanismos de la enfermedad y su correlación clínica hasta el nivel de
entendimiento que es necesario para identificar dianas terapéuticas o preventivas y diseñar los
agentes y las estrategias consiguientes. La mayoría de los datos en modelos animales se han
generado en el ratón y la rata, ofreciendo cada especie sus ventajas y limitaciones.

En la rata ha sido posible inducir sensibilización alérgica, inflamación de vías respiratorias inducida
por células T helper2, respuestas alérgicas temprana y tardía a la broncoprovocación con alérgeno,
hiperreactividad bronquial frente a agonistas colinérgicos y remodelación estructural. Este modelo ha
proporcionado de hecho una excelente herramienta para diseccionar el papel de las células T en el
asma.

El ratón ha ofrecido la posibilidad de generar animales transgénicos en los que se ha potenciado o


anulado la expresión de genes específicos, una tecnología explotada ampliamente para el estudio del
papel de diversas citocinas en la remodelación de las vías respiratorias, pero con el inconveniente de
que en este tipo de estudios no se ha enfocado el asma en un contexto inmunológicamente relevante,
como lo hacen los estudios basados en la sensibilización y broncoprovocación. En cualquiera que
sea el modelo elegido, con sus ventajas e inconvenientes, los datos experimentales in vivo se
complementan con una amplia información que se produce mediante el análisis de los especímenes
biológicos obtenidos de los animales, o también de muestras humanas. De este modo pueden
explorarse complejas relaciones entre variables de fisiología respiratoria, inmunología, biología

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celular, análisis morfológico cuantitativo de cambios estructurales y datos de expresión genética. Las
tecnologías de detección basadas en anticuerpos monoclonales y amplificación de señales permiten
actualmente identificar una infinidad de marcadores específicos.

La inmunohistoquímica e inmunofluorescencia en secciones de tejido pulmonar explotan estos


recursos para identificar una amplia diversidad de marcadores fenotípicos en las subpoblaciones
leucocitarias implicadas en los infiltrados inflamatorios y evaluar cambios en componentes específicos
de las estructuras tisulares de las vías respiratorias, tales como proteínas contráctiles del músculo
liso y componentes de la matriz extracelular. Mediante la microscopia confocal se realizan secciones
ópticas ultra finas a nivel subcelular, reconstrucciones tridimensionales de estructuras y
colocalizaciones extremadamente precisas de distintos marcadores. La morfometría y estereología
asistidas por análisis de imagen digital convierten toda esta información morfológica en datos
cuantitativos. La microdisección de captura por láser permite aislar fragmentos seleccionados de
tejido e incluso células individuales a partir de las preparaciones microscópicas para su análisis
posterior.

La citometría de flujo permite el análisis célula a célula, con infinidad de aplicaciones en suspensiones
celulares cultivadas u obtenidas directamente de animales o humanos, y la separación de
subpoblaciones de características determinadas. Sea en secciones de tejido o en suspensiones
celulares, diversas herramientas facilitan el análisis del ciclo celular y la apoptosis, 2 campos de
particular importancia para el conocimiento de los mecanismos de homeostasis de tejidos, daño y
reparación, y remodelación estructural patológica de las vías respiratorias.

La biología molecular proporciona un inmenso panel de herramientas en constante evolución, que


permiten analizar cualitativa o cuantitativamente la expresión de genes de interés en diversos tipos
de preparaciones, o realizar amplios barridos exploratorios mediante la tecnología de chips de ADN.
Más allá de analizar la expresión genética, es posible su manipulación induciendo o anulando de
forma controlada su expresión en las células, tejido u órgano, u organismo completo. Por último, las
técnicas de proteómica han dado paso a la exploración "posgenómica" de la expresión diferencial de
genes en diversos productos y constituyen el inicio de un largo camino que deberá proporcionar
sentido útil a la secuenciación del genoma de diversas especies.

La aplicación de todos estos recursos tecnológicos al asma está generando abundante información
que permite entender parcialmente su patogenia y hace tentador entrever algunas líneas de interés
futuro, en las que la concentración del esfuerzo investigador podría traducirse en avances
significativos. El siglo xx vio desentrelazarse los mecanismos íntimos del reconocimiento antigénico
específico, en el que se basa la discriminación entre lo propio y lo ajeno, las respuestas adaptativas

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de nuestro sistema inmunitario y su capacidad de memoria. Con ello se sentó un pilar fundamental
(pero insuficiente) para el entendimiento del asma. Ahora una de las grandes lagunas de las que es
necesario ocuparse estriba en entender mejor por qué la vertiente adaptativa de nuestro sistema
inmunitario crea en el asma (sea "extrínseca" o "intrínseca") respuestas innecesarias y persistentes
en una proporción de la población cuya rápida expansión no se explica por factores de susceptibilidad
genética. La teoría de la higiene ya ha aportado argumentos verosímiles en esta dirección, pero tiene
fisuras. La exploración de los mecanismos del sistema inmunitario innato, un terreno aún poco
desbrozado en comparación con el sistema inmunitario adaptativo, desvelará probablemente claves
importantes sobre los interruptores que modulan a este último en el asma.

En un ámbito mucho más amplio que el asma, se puede conjeturar que en los años venideros se
producirá una deriva del interés general de la inmunología hacia el sistema inmunitario innato. Otro
acontecimiento, que el instante de cambio de siglo acaba de presenciar, es la evolución conceptual
de inflamación a remodelación. Las causas que alteran una respuesta reparadora y la convierten en
remodelación estructural patológica están situándose progresivamente en el filo de corte del interés
científico en el asma y otras enfermedades que, como la aterosclerosis, cursan con una asociación
entre inflamación crónica y remodelación tisular.

Un centro de atención venidero en este campo podrá ser la regulación conjunta del ciclo celular y la
apoptosis en una encrucijada en la que mecanismos básicos compartidos podrían, mediante
conmutadores quizá más sutiles de lo imaginado, dar lugar a morfogénesis, reparación, remodelación
o neoplasia. Otra corriente cuyo desarrollo inmediato se anticipa, dentro también de un contexto de
interés más general, es el papel y la función de las células madre pluripotenciales del adulto en los
fenómenos reparadores y remodeladores; concretamente en el asma, sus vías de migración,
interacción con el sistema inmunitario, probable reclutamiento a las vías respiratorias y diferenciación.

En fin, está claro que retos no faltan, y es poco el camino andado, y el ejercicio del oficio de
investigador es actualmente desbordante como quizá nunca lo ha sido. No obstante, no se debería
perder de vista la necesidad de que la investigación tenga como fruto un avance neto en la resolución
o mejoría de los problemas planteados. En este sentido se echa de menos un esfuerzo de consulta y
consenso que produzca unas "directrices para la investigación en el asma" de ámbito internacional,
en las que se establezcan las prioridades de investigación sobre el asma para los próximos años,
definiendo las preguntas específicas más importantes en las que se debería centrar la labor
investigadora. En ciencia, más difícil e importante que encontrar respuestas puede ser encontrar las
preguntas.

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Asma infantil: Nuevos avances sobre esta enfermedad

“Investigadora de la UPV/EHU ha realizado una tesis doctoral sobre la relación entre el asma y el
óxido nítrico exhalado, en la sección de Neumología Pediátrica del Hospital Universitario Donostia.”

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Según la doctora Corcuera, “la
prevalencia de asma infantil en el norte de la península es de un 10%”, y, añade: “A pesar de los
avances habidos en los últimos años, esta enfermedad continúa teniendo consecuencias importantes
para los enfermos, sus familias y para el sistema sanitario”.

La doctora define el asma como una enfermedad compleja, “porque en cada niño o niña se manifiesta
de una manera distinta, y la respuesta a los tratamientos es también diferente en cada caso”. Una de
las herramientas más conocidas para diagnosticar y valorar el grado de control de la enfermedad es
la espirometría, que sirve para determinar la función pulmonar. Sin embargo, la espirometría puede
no ser suficiente, y en los últimos años ha surgido un marcador importante, que complementa la
información facilitada por la prueba de espirometría. Se trata del óxido nítrico exhalado, que es,
precisamente, el objeto de estudio de la doctora Corcuera.

“Todos los mamíferos exhalamos esta molécula”, explica la doctora Corcuera, “y se sabe que en el
asma, y también en algunas otras enfermedades, su valor puede estar elevado por encima de lo
normal”. Puesto que había pocos estudios sobre el óxido nítrico exhalado en pacientes pediátricos, la
Unidad de Neumología Infantil puso en marcha una línea de investigación, para determinar la utilidad
de la medida del óxido nítrico exhalado.

La doctora Corcuera señala algunos aspectos de la investigación, que ha tenido ocho años de
duración. Por ejemplo, con los lactantes, “utilizamos una mascarilla que les cubre la nariz y la boca,
y así recogemos el óxido nítrico que han expulsado en consecutivas respiraciones con volumen
corriente”. Por otra parte, con niños y niñas de mayor edad, han realizado la validación de los
analizadores portátiles, que no requieren equipamiento tan complejo ni personal tan especializado.

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2.1.2 ANTECEDENTES HISTORICOS.

Hay evidencias de asma desde el antiguo Egipto, y antes aún. El Papiro de Georg Ebers, encontrado
en Egipto en la década del 1870, contiene jeroglíficos de más de 700 recetas médicas. Cómo ejemplo
para el asma podemos citar una receta que detalla la manera de calentar una mezcla de hierbas el
ladrillos, para luego aspirar sus vapores…
El termino asma proviene del término griego Aazein:
El término asma viene del verbo griego aazein, el cual significa
jadear, exhalar con la boca abierta, respirar fuerte. En La Ilíada, un poema épico griego (atribuido a
Homero), la expresión “asma”aparece por primera vez en lo que a literatura se refiere.
El “Corpus Hippocraticum”, por Hipócrates, es el texto más antiguo donde se encuentra la palabra
“asma” pero ya como término médico. No queda del todo claro si Hipócrates (460-360 aC) nomina al
asma como una entidad clínica o simplemente como un síntoma. Hipócrates refiere que los espasmos
vinculados al asma eran más propensos a ocurrir entre los pescadores, sastres y trabajadores
metalúrgicos.
Areteo de Capadocia (100 dC), un antiguo maestro médico griego, escribió una descripción clínica
del asma. Galeno (130-200 dC), un médico griego antiguo, escribió varias menciones de asma que
en general estaban de acuerdo con los textos de Hipócrates y en cierta medida con los de Areteo de
Capadocia. Él describe al asma como obstrucciones bronquiales y propone tratarla con sangre de
búho mezclada con vino.

Moisés Maimónides (1135-1204 dC), el rabino y filósofo que vivió en Andalucía, Marruecos y Egipto,
fue también un médico que practicó la medicina en la corte del Sultán Saladino de Egipto. Entre los
muchos textos médicos, Maimónides escribió el “Tratado del Asma”para el príncipe Al-Afdal, (uno de
sus pacientes). Maimónides revelaba que los síntomas de su paciente a menudo se iniciaban como
un resfriado común durante los meses húmedos. Finalmente, el paciente quedaba sin aliento y tosía
hasta que expulsaba flemas, lo que mejoraba su estado. Señaló que los meses secos de Egipto
ayudaban a los enfermos de asma. Maimónides también sugirió evitar la medicación fuerte, el exceso
de sueño y fluidos, moderación de la actividad sexual, y sopa de pollo.

El asma se describió por psicológicos como “las sibilancias de un niño son vistas como un grito
reprimido por su madre.” Los psicoanalistas creían que los pacientes con asma debían ser tratados
por depresión. Esta teoría psiquiátrica finalmente fue desmentida y el asma se trata en la actualidad
como una enfermedad psicológica tanto como fisica. El asma, como enfermedad inflamatoria, no fue

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reconocida realmente hasta la década de 1960 cuando los medicamentos anti-inflamatorios
comienzan a ser utilizados.

Historia Del Asma Aunque se pretende resumir los últimos 100 años de la historia del asma, es
necesario viajar a tiempos más remotos en la historia del hombre y mencionar en principio los
orígenes de la palabra. Del verbo griego aazein, cuyo significado es el de exhalar con la boca
abierta o jadear, se derivan las primeras acepciones del término; aunque no fue la cultura griega la
que hizo las primeras menciones de la enfermedad.

La descripción de los signos y síntomas de la enfermedad han sido identificados en diferentes


culturas a través de la narración histórica, de la herencia lingüística que pasa de generación en
generación. Por lo tanto, es difícil encontrar evidencia escrita, y si se obtiene, se corre el riesgo de
que haya sido modificada al ser traducida de una lengua a otra. “A él [Héctor], luego, según se
retiraba, el gran Allante, hijo de Telamón, con una piedra de las que rodaban junto a los pies de los
que combatían, en gran número, pues eran usadas como calzos de las rápidas naves, de esas
mismas, precisamente, una levantando, le acertó en el pecho, por encima del borde del escudo
cerca del cuello y, al alcanzarle, lo impulsaba con fuerte sacudida, como a una peonza y por doquier
en derredor dio vueltas” (409-413 A.C).

Como consecuencia de tan tremendo golpe, aparece en el canto XV: Héctor tendido en la llanura, y
a ambos lados de él se encontraban sus compañeros; y él era atacado por un penoso ahogo
[âsthma ἆ], y sin sentido estaba dentro de su corazón y vomitando sangre, toda vez que el tiro
no se lo había soltado el más débil de todos los aqueos .Sólo muchos versos después y con
intervención divina, Héctor se va recomponiendo «ya en el suelo no estaba tendido y estaba, hacía
poco, recobrando su hálito vital y a entrambos lados de sí a sus compañeros iba reconociendo; a la
vez, su sofoco (âsthma ἆ) y sudor iban Cesando, pues la mente de Zeus, portador de la égida
le iba despertando.2, 3,5 Poco después es el propio Áyax el que sufre el mismo mal que antes él
había provocado a Héctor, cuando soporta el acoso ininterrumpido de muchos troyanos contra él:
“pero era preso de un penoso jadeo (âsthma ἆ) continuado, y un sudor abundante le corría por
doquier de sus miembros para abajo y no podía de modo ninguno recobrar el aliento”. Son dos,
pues, las circunstancias en las que los héroes homéricos sufren de asma; por un lado, tras soportar
un fuerte golpe en el cuello, y por otro, en un momento de enorme desgaste físico.

En ambos casos, el asma se acompaña de sudor y consiste en incapacidad para respirar. En lo


que se refiere a la medicina oriental, las primeras aseveraciones sobre el asma datan de 460-375
a.C., contenidas en el corpus Hippocraticum (, aunque el término era usado para describir un
síntoma, el jadeo, y no una enfermedad. Fue hasta el año 25 d.C. que los conceptos hipocráticos

20
fueron modificados por Cornelius Celsus, introduciendo una clasificación de acuerdo con el trabajo
respiratorio, en donde se menciona también la palabra “disnea”, refiriéndose a la dificultad para
respirar moderada; el siguiente nivel de dificultad respiratoria incluía al paciente que no puede
respirar sin hacer un sonido con la garganta. Cuando era necesario que el paciente se mantuviera
con el cuello rígido para respirar se denominaba orthopnea. Galeno, en el 130-200, modifica la
definición inicial de Hipócrates y sugiere que el asma es una “enfermedad que se caracteriza por
presentar una respiración acelerada, corta y ruidosa, es decir, dificultad respiratoria, pero sin la
presencia de fiebre”

Hace mil años Avicena estudiaba el asma.

El gran erudito persa Avicena fue uno de los padres de la medicina. Avicena es el nombre con el que
conocemos los occidentales a un médico, filósofo y científico persa que vivió entre los años 980 y
1037, aproximadamente.

Ibn Siná, como fue llamado en persa, nació en Afshana, actualmente Uzbekistán. Su padre era
musulmán y su madre muy probablemente judía. A los 16 años Avicena ya dirigía a médicos famosos.
A los 17 años salvó la vida del emir y a cambio consiguió acceso libre a la biblioteca real.

Poco después fue nombrado ministro y se dedicaba durante el día a la política y por la noche a la
ciencia. A los 32 años comenzó su obra maestra, el célebre Canon de medicina, la colección
organizada de los conocimientos médicos y farmacéuticos de su época en cinco volúmenes. Esta
obra influyó decisivamente a los científicos europeos.

Varias de las observaciones de Avicena relacionados con signos y síntomas, circunstancias


agravantes y atenuantes y el tratamiento de los trastornos pulmonares siguen siendo válidos y pueden
ser explicados por la ciencia moderna.

Por ejemplo, uno de los síntomas importantes en el diagnóstico del asma que trata Avicena es la
disnea que durante el sueño que despierta a los enfermos.
A pesar de muchas limitaciones y falta de instrumentos modernos, Avicena había adoptado un
enfoque científico para el diagnóstico y tratamiento, de los trastornos respiratorios.

21
Inhaladores contra el asma en el antiguo Egipto.

Un tratamiento que consistía en una mezcla de hierbas calentada sobre un ladrillo, cuyos humos el
paciente debía inhalar.
No sé qué eficacia tendría, pero parece un sistema más difícil de llevar encima que los actuales
inhaladores. Es que hemos progresado bastante desde el año 1550 antes de Cristo, cuando fue
escrito el papiro Ebers, del que forma parte este tratamiento contra el asma.

El papiro Ebers es, probablemente, el más importante documento médico del antiguo Egipto y uno de
los más antiguos del mundo. En sus más de 20 metros de largo y 30 centímetros de ancho aparecen
700 medicamentos, entre ellos, estas inhalaciones contra el asma.

Maimónides y el asma.

El asma no es una enfermedad nueva, sino que tiene una larga historia. Para conocerla, hoy
comenzamos una nueva serie de artículos sobre la Historia del asma y lo hacemos con el trabajo de
un sabio español.

El libro del asma, fue escrito en el siglo XII, por un sabio cordobés llamado Moshé ben Maimón, en
hebreo, o Musa ibn Maymun, en árabe.

Maimónides, como lo conocemos los occidentales, fue el médico, rabino y teólogo judío más célebre
de la Edad Media y escribió en árabe esta obra por encargo de uno de sus pacientes, el príncipe Al-
Afdal. El libro del asma tiene un prólogo y trece capítulos. Los seis primeros están dedicados a la
dieta, por eso esta obra se conoce también como El libro de los alimentos.

Para Maimónides la enfermedad del asma radica en el cerebro y en los pulmones del paciente, se
manifiesta en dolores de cabeza y ataques asmáticos, pero son los malos hábitos, el ambiente y las
condiciones que rodean al paciente, así como la exacerbación de los sentimientos la causa última de
su aparición.

Las recomendaciones de Maimónides para los enfermos de asma eran la moderación en las comidas,
bebidas, y actividad sexual y evitar la contaminación de las ciudades.

22
Recordemos que Maimónides decía ésto en el siglo XII, nada menos. Hay una traducción al español
del Libro del asma, realizada por Lola Ferre.

Fisiopatología Del Asma.

Hablar de la historia de una enfermedad implica hablar de todos los aspectos que la
conforman, desde la fisiopatología, cuadro clínico, tratamientos y prevención. Es por ello
que haremos énfasis en los tópicos de mayor importancia sobre el asma. A partir de la
creación de la American Thoracic Society han quedado más claros o se han desmentido
algunos de los conceptos previos sobre la fisiopatología de la enfermedad, reconociéndose
la estrecha relación con los antecedentes familiares, así como el origen inflamatorio de la
misma. Es Osler quien a finales del siglo XIX describe la inflamación de los pequeños
bronquios a partir del examen microscópico del esputo de pacientes asmáticos en donde
observó células epiteliales bronquiales descamadas, eosinófilos y «cristales de asma».

En 1922, Huber y Kostler publican los hallazgos patológicos encontrados en 15 casos de


pacientes con asma, describiendo las características clásicas como: impactación de la
mucosa y engrosamiento de las paredes bronquiales, hipertrofia del músculo liso, edema de
la submucosa e infiltrado de eosinófilos, linfocitos y neutrófilos. La hiperreactividad
bronquial fue descrita por primera vez en 1946 por Curry, quien estudió el efecto de
grandes cantidades de histamina en los enfermos y no enfermos.

A partir de 1970 fueron descubiertos eventos patognomónicos desencadenantes de bronco


constricción, tales como el ejercicio, antígenos, infecciones virales y contaminantes del aire.
Samuelson menciona el importante papel del ácido araquidónico y la producción de
prostaglandinas y leucotrienos a partir del mismo. A propósito de la celebración del
aniversario número 100 de la American Thoracic Society, se realizó una revisión sistemática
sobre los paradigmas de la fisiopatología del asma, en donde se desglosan los siguientes:
El paradigma de la bronco constricción en primer lugar, ya que desde el comienzo del Siglo
XX se describe el estrechamiento de la vía aérea como resultado de la contracción del
músculo liso bronquial y sigue siendo un componente tan importante de la enfermedad que
es parte fundamental en los consensos de asma. Estudios recientes han demostrado
diferencias en el epitelio bronquial en modelos tanto animales como humanos con asma.

23
Un ejemplo son los niveles elevados de la cadena ligera de miosincinasa del músculo liso
bronquial y niveles disminuidos de CCAAT, un factor de transcripción implicado en el control
de la proliferación del músculo liso. Esto demuestra que diferencias inherentes a la
composición del músculo liso en diferentes individuos con asma, pueden contribuir a un
mayor o menor grado de bronco constricción.

2.1.3 BASE TEORICA.

“EL SISTEMA RESPIRATORIO.”

El sistema respiratorio esta encargado de intercambiar gases respiratorios entre la


atmósfera y la sangre, a nivel de los alvéolos pulmonares.

Para los organismos heterótrofos, como el ser humano, la liberación de la energía


contenida en los alimentos depende de su oxidación. En la mayoría de los casos, este
proceso de oxidación requiere de la presencia de oxígeno (02). La incorporación de oxigeno
desde el ambiente hacia el organismo y la eliminación de dióxido de carbono (C02),
producido por la combustión de nutrientes en el interior de las células, se realiza a través de
un proceso denominado respiración.
La respiración ocurre gracias a la acción del sistema respiratorio, que es el encargado de
incorporar el oxígeno de la atmósfera y eliminar el dióxido de carbono producido por la
actividad celular; y al trabajo complementario del sistema circulatorio, que transporta los
gases en la sangre desde los pulmones hacia los tejidos, y viceversa.

Estructura del sistema respiratorio.

El sistema respiratorio está formado por las vías aéreas, los pulmones y un grupo de
músculos que colaboran en el proceso de respiración, que son los músculos intercostales y
el diafragma.

24
 Las vías aéreas.

Las vías aéreas o tracto respiratorio forman un conducto a través del cual el aire es
transportado hacia los pulmones. La pared del tracto respiratorio, de manera general, está
constituida por cuatro capas de tejido cuyas características varían en sus distintos tramos.
Desde la capa que recubre el lumen hacia el exterior estas son: epitelio, submucosa, capa
muscular y cartílago.
Los órganos que conforman las vías aéreas son la cavidad
nasal, la faringe, la laringe, la tráquea y los bronquios.

 Cavidad nasal. Corresponde a la parte interior de la nariz. Es una zona rica en vasos
sanguíneos y cumple las funciones de calentar, humedecer y filtrar el aire inspirado. La
cavidad nasal también es responsable del sentido del olfato.
 Faringe. Se encuentra detrás de la cavidad nasal y de la cavidad oral; se conoce
comúnmente como garganta. la faringe es una vía de transporte común para el sistema
respiratorio y digestivo. Su función es conducir el aire desde la cavidad nasal hacia la
laringe.
 Laringe. Se encuentra a continuación de la faringe, conectándola con la tráquea. En la
laringe se encuentran las cuerdas vocales, cuya vibración produce el sonido de nuestra
voz.
 Tráquea. Es un conducto ubicado delante del esófago y conduce el aire desde la
laringe hacia los bronquios. La pared de la tráquea presenta anillos semicirculares
cartilaginosos que le otorgan rigidez.
 Bronquios. Son dos conductos que se forman a partir de la bifurcación de la tráquea.
Cada bronquio se dirige hacia un pulmón, donde vuelven a dividirse en conductos más
pequeños llamados bronquios secundarios, los cuales ingresan a los pulmones y
continúan ramificándose hasta formar los bronquiolos.
Los bronquiolos terminan en pequeños sacos membranosos, llamados alvéolos.
Estructuras especializadas en el intercambio gaseoso.

25
 Los alvéolos.

Son pequeños sacos membranosos que al agruparse forman estructuras


denominadas sacos alveolares. Cada alvéolo está formado por una sola capa de células
epiteliales y rodeadas de una red capilar que proviene de la arteria y que drena hacia la
vena pulmonar. La región alveolar es la zona del sistema respiratorio donde ocurre el
intercambio gaseoso.

Los músculos respiratorios.

Los músculos respiratorios son las estructuras que permiten que los pulmones puedan
aumentar o disminuir su tamaño durante la respiración. Estos músculos son el diafragma y
los músculos intercostales.
El diafragma es un músculo ubicado en la parte inferior de la cavidad torácica, separándola
de la cavidad abdominal. La contracción y relajación del diafragma determinan el diámetro
vertical de la caja torácica.

Los músculos intercostales se ubican, como su nombre lo indica, entre las costillas. Durante
la respiración, la contracción de los músculos intercostales permite el desplazamiento de las
costillas, lo que incrementa el diámetro antero-posterior de la caja torácica y permite la
expansión de los pulmones.

Al aumentar los diámetros antero-posterior y verticales, aumenta el volumen de la caja


torácica.

La ventilación pulmonar.

La ventilación pulmonar corresponde a la entrada y salida de aire del organismo; se


produce por los movimientos respiratorios que ocurren durante la inspiración y la espiración.
La inspiración es la entrada de aire a los pulmones. Durante la inspiración los músculos
respiratorios se contraen: el diafragma se desplaza hacia abajo y los músculos intercostales

26
elevan las costillas. Ambos movimientos aumentan la capacidad de la caja torácica y
disminuyen la presión del aire al interior de los pulmones.

Como la presión intrapulmonar se vuelve menor que la presión del aire atmosférico, se
produce el ingreso de aire a los pulmones.
La espiración es la expulsión del aire desde los pulmones hacia el ambiente y comienza
cuando los músculos intercostales y el diafragma se relajan, regresando a su posición de
reposo. Como resultado de la relajación de los músculos respiratorios, las costillas bajan, el
diafragma sube y la capacidad de la caja torácica disminuye. Esta disminución de volumen
del tórax provoca un aumento de la presión del aire dentro de los pulmones, la cual se hace
mayor que la presión atmosférica y, por consiguiente, el aire sale de los pulmones.

Movimientos respiratorios

Los humanos estamos equipados para extraer oxígeno del aire usando nuestro sistema
respiratorio adaptado para este propósito. El sistema respiratorio humano está compuesto de
un par de pulmones, una serie de vías respiratorias y una capa delgada de musculo liso
llamada diafragma.

La inhalación de aire es sólo una parte del proceso de respiración que lleva a cabo un
organismo dependiente del oxígeno. La respiración incluye todos los mecanismos
involucrados en la toma de oxígeno por parte de las células de tu cuerpo y en la eliminación
del dióxido de carbono.

La función principal de la respiración, consiste en la manera de proporcionar un medio para


el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono, entre el torrente sanguíneo y el medio
ambiente externo, suministrando oxígeno a las células y los tejidos del organismo, eliminando
de ellos los desechos del dióxido de carbono.

 Partes del Sistema Respiratorio Humano


La respiración es el proceso por el cual ingresamos aire (que contiene oxígeno) a nuestro
organismo y sacamos de él aire rico en dióxido de carbono. Un ser vivo puede estar varias

27
horas sin comer, dormir o tomar agua, pero no puede dejar de respirar más de tres
minutos. Esto grafica la importancia de la respiración para nuestra vida.
El sistema respiratorio de los seres humanos está formado por:

Vías Respiratorias

El sistema respiratorio se compone principalmente de 2 elementos en general: las vías


respiratorias y los pulmones.

1. Las vías respiratorias: son las fosas nasales, la faringe, la laringe, la tráquea, los
bronquios y los bronquíolos. La boca también es, un órgano por donde entra y sale el
aire durante la respiración.
Las fosas nasales son dos cavidades situadas encima de la boca. Se abren al exterior por
los orificios de la nariz (donde reside el sentido del olfato) y se comunican con la faringe por
la parte posterior. En el interior de las fosas nasales se encuentra la membrana pituitaria,
que calienta y humedece el aire que inspiramos. De este modo, se evita que el aire reseque
la garganta, o que llegue muy frío hasta los pulmones, lo que podría producir enfermedades.
No confundir esta membrana pituitaria con la glándula pituitaria o hipófisis.

Ubicación de la Faringe en el tubo respiratorio.

La faringe se encuentra a continuación de las fosas nasales y de la boca. Forma parte


también del sistema digestivo. A través de ella pasan el alimento que ingerimos y el aire que
respiramos. Tubo musculoso situado en el cuello y revestido de membrana mucosa que
conecta la nariz y la boca con la tráquea y el esófago y por el que pasan tanto el aire como
los alimentos. En el hombre mide unos 13 cm y queda delante de la columna vertebral.
Alberga las amígdalas y, en los niños, los ganglios adenoides. Como arranca de la parte
posterior de la cavidad nasal, su extremo más alto se llama nasofaringe. La inferior u
orofaringe ocupa la zona posterior de la boca. Termina en la epiglotis, un pliegue cartilaginoso
que impide la entrada de alimentos en la tráquea, pero no obstaculiza su paso al esófago.
Las llamadas trompas de Eustaquio comunican la faringe con el oído medio y equilibran la
presión del aire a ambos lados del tímpano.

Ubicación de la Laringe en el tubo respiratorio.

28
La laringe está situada en el comienzo de la tráquea. Cámara hueca en la que se produce la
voz; en mamíferos y anfibios se encuentra en la parte frontal o superior de la tráquea. En los
mamíferos une la porción inferior de la faringe con la tráquea y ocupa una posición frontal o
ventral en relación con el esófago, por detrás de la piel y el tejido conectivo de la garganta.
La laringe está sujeta por medio de ligamentos al hueso hioides, situado en la base de la
lengua.
El bastidor esquelético de la laringe es un conjunto de tres grandes estructuras cartilaginosas
—epiglotis, cartílago tiroides y cartílago cricoides— y varios pares de pequeños cartílagos,
los más importantes de ellos son los llamados aritenoides.

La epiglotis es un cartílago ancho situado por delante del tiroides que se extiende hasta la
parte superior de éste.

Ubicación de la tráquea y la epiglotis, cartílago fundamental en el proceso de respiración y


digestión simultáneas.

Por lo general, la epiglotis está orientada hacia arriba, pero cuando sustancias sólidas o
líquidas pasan desde la boca hacia el esófago, la epiglotis se pliega hacia abajo sobre la
glotis, apertura que existe entre las cuerdas vocales, para evitar que la comida entre en la
tráquea.

La tráquea es un conducto de unos doce centímetros de longitud. Se extiende entre la laringe


y los bronquios, y se sitúa por delante del esófago. La tráquea está formada por numerosos
hemianillos cartilaginosos, abiertos por su parte dorsal, que es adyacente al esófago. Estos
anillos se distribuyen unos sobre otros y están unidos por tejido muscular y fibroso. En el ser
humano, la tráquea tiene una longitud de 10 cm y 2,5 cm de diámetro. Su superficie interna
está revestida por una membrana mucosa ciliada.

Estructura de los Bronquios y Bronquiolos

Los bronquios son los dos tubos en que se divide la tráquea. Penetran en los pulmones,
donde se ramifican una multitud de veces, hasta llegar a formar los bronquiolos. Conducen
el aire desde la tráquea a los alveolos pulmonares. Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre) y diámetro decreciente,

29
cuya pared está formada por cartílagos y capas muscular, elástica y mucosa. Al disminuir el
diámetro pierden los cartílagos, adelgazando las capas muscular y elástica.

Como los bronquios son la continuación de la parte conductora del aire que van desde la
tráquea hasta los alveolos, en primer lugar se ramifica en dos bronquios principales,
uno derecho (que se introduce en el pulmón derecho de forma bastante vertical) y
otro izquierdo (con una penetración en el pulmón izquierdo más horizontal, ya que hay
el corazón en este lado y por tanto no puede descender tanto).
Los bronquios principales son histológicamente muy similares a la tráquea. A continuación
aparecen los bronquios lobares primarios (3 en el pulmón derecho y 2 en el izquierdo). Estos
bronquios ya no tienen un cartílago continuo aunque las placas forman un anillo. A
continuación vienen los bronquios secundarios y los terciario y finalmente los respiratorios
los cuales acaban en los sacos alveolares, lugar donde se realiza la respiración o intercambio
gaseoso entre la sangre y el aire inspirado.

Los Pulmones
Son órganos pares situados en la cavidad torácica que llevan a cabo la respiración. Están
presentes en mamíferos, aves y reptiles. Muchos anfibios y algunos peces también presentan
pulmones.

Parecidos a un par de esponjas, forman uno de los órganos más grandes de tu cuerpo. Su
función esencial, compartida con el sistema circulatorio, es la distribución de oxígeno y el
intercambio de gases. Tienen la capacidad de aumentar de tamaño cada vez que inspiras y
de volver a su tamaño normal cuando el aire es expulsado.

Estructura de los Pulmones Humanos

En los seres humanos se localizan en la cavidad torácica, limitada por arriba por el cuello y
por debajo por el diafragma, un músculo con forma de cúpula que separa esta cavidad de la
abdominal.

Los pulmones de los recién nacidos son de color rosado mientras que los de las personas
adultas presentan distintas manchas grisáceas como consecuencia de las pequeñas

30
partículas de polvo presentes en la atmósfera, que acceden a los pulmones con el aire
inspirado.

El pulmón derecho es más grande que el izquierdo. Esto, porque está dividido en tres
lóbulos –superior, medio e inferior- y el izquierdo solamente en dos – superior e inferior.
Dentro de los pulmones, los bronquios se subdividen en bronquiolos, que dan lugar a
los conductos alveolares; éstos terminan en unos saquitos llamados alveolos que están
rodeados de una tupida red de capilares sanguíneos. La superficie alveolar total es de 93 m2,
casi 50 veces el área de la piel. Cada pulmón tiene entre 300 y 400 millones de alveolos.

Estructura Interno de los Pulmones.

En el ser humano adulto cada pulmón mide entre 25 y 30 cm de largo y tiene una forma más
o menos cónica. Estos dos órganos están separados por una estructura
denominada mediastino, que encierra el corazón, la tráquea, el timo, el esófago y vasos
sanguíneos. El pulmón está recubierto por una membrana serosa que presenta dos hojas,
una llamada pleura pulmonar o visceral, que se adhiere a los pulmones; la otra, está separada
de la pleura parietal —una membrana similar situada en la pared de la cavidad torácica— por
un fluido lubricante y que tapiza el interior de la cavidad torácica.

Estas dos capas se encuentran en contacto, deslizándose una sobre otra cuando tus
pulmones se dilatan o contraen. Entre ellas se encuentra la cavidad pleural, que se encarga
de almacenar una pequeña cantidad de líquido, cumpliendo una función lubricadora. Pero la
misión principal de la membrana pleural es evitar que tus pulmones rocen directamente con
la pared interna de la cavidad torácica, manteniendo una presión negativa que impide el
colapso de los pulmones.

31
“EL ASMA”

El asma es una enfermedad crónica de los pulmones que inflama y estrecha las vías respiratorias.
Las enfermedades crónicas son enfermedades que duran mucho tiempo. El asma causa períodos
repetidos de sibilancias (silbidos al respirar), presión en el pecho, dificultad para respirar y tos. Con
frecuencia la tos se presenta por la noche o en las primeras horas de la mañana.

El asma afecta a personas de todas las edades, pero por lo general comienza durante la infancia. En
los Estados Unidos hay más de 25 millones de personas con asma comprobada. De estas personas,
cerca de 7 millones son niños.

El impacto de esta enfermedad es tremendo, no solo por su alta morbilidad, sino por el efecto
económico y social asociado a ella. Frecuentemente, la enfermedad y los síntomas nocturnos
acompañados con las alteraciones del sueño, tanto en los niños como en sus padres, dan como
resultado un desempeño escolar pobre y días de trabajo perdidos.

Es más prevalente en niños con historia familiar de alergia, y los síntomas y exacerbaciones son
provocados por una gran variedad de disparadores como infecciones virales, alergenos intra y
extradomiciliarios, humo de cigarro y contaminación del aire ambiente. Muchos lactantes y
preescolares presentan episodios recurrentes de síntomas bronquiales, especialmente sibilancias y
tos que inician desde los primeros meses de vida y acompañan a infecciones respiratorias.

Actualmente se considera que las principales causas que contribuyen a la morbimortalidad del asma
son el subdiagnóstico y el manejo inadecuado; factores que muy probablemente sean la causa de
una educación médica inadecuada. Nuestro objetivo en la presente revisión es mostrar las
principales evidencias científicas para su diagnóstico y manejo de este padecimiento.

Debido a su etiología multifactorial, a las alteraciones funcionales respiratorias y a sus diversas


expresiones clínicas, de acuerdo a la edad de presentación, no hay una definición que describa
completamente a esta entidad. Por lo tanto, definir asma es complejo, ya que es una enfermedad
multifactorial (etiología, características morfológicas, cambios funcionales y manifestaciones clínicas),
en la cual existe una interacción entre el sistema inmunológico y el sistema nervioso autónomo. Sin
embargo, la definición más completa es la que toma en cuenta tanto el punto de vista funcional como
el celular, es por eso que la definición que mejor se adapta es la propuesta por la Iniciativa Global
para el Asma (GINA 2006), que propone al asma como una enfermedad inflamatoria crónica de las
vías aéreas, en la cual muchas células y productos celulares juegan un papel importante. La
inflamación crónica produce un incremento en la reactividad de la vía aérea y episodios recurrentes

32
de sibilancias, dificultad respiratoria, tiraje intercostal, tos y opresión torácica, especialmente en la
noche y en la mañana.

Estos episodios se asocian con obstrucción del flujo aéreo, reversible espontáneamente o con
tratamiento. La inflamación también causa un aumento en la respuesta bronquial a una gran variedad
de estímulos. Así entonces, en todos los casos se hace énfasis de que el asma es una alteración
inflamatoria crónica de las vías aéreas, que puede asociarse en forma aguda o crónica con limitación
del flujo aéreo como resultado de broncoconstricción, edema, secreción mucosa (Cuadro 1),
inflamación y, en algunos pacientes, remodelación de las vías aéreas. La remodelación de la vía
aérea corresponde a aquellos cambios estructurales caracterizados por engrosamiento de la lámina
reticular con depósitos de fibrina subepitelial y perivascular, hiperplasia de las glándulas mucosas,
músculo liso y vascular. Esto determina el engrosamiento de la pared de los bronquios de conducción
mayor (accesibles a su estudio por biopsia de mucosa) y también en la pequeña vía aérea (accesibles
por lavado broncoalveolar).

El engrosamiento de la pared bronquial y su mayor rigidez, la disminución del área de sección


transversal y el acortamiento de la vía aérea (por la disposición en doble hélice del músculo),
determina la pérdida de la función pulmonar observada en algunos pacientes asmáticos en estudios
longitudinales. Este mayor grosor y rigidez de la vía aérea condiciona en parte la hiperreactividad
bronquial (HRB) inespecífica (10 a 20 de los asmáticos tendrán remodelación).

La atopia es el factor predisponente identificable más importante de esta enfermedad. Ésta es la


predisposición genética para producir inmunoglobulina E (IgE) como una respuesta antígeno-
específica a alergenos comunes inocuos para la mayoría, como polvo, epitelios de animales o
pólenes.

El asma es una enfermedad crónica de las vías aéreas producida por una compleja interacción entre
obstrucción de la vía aérea, HRB e inflamación, y se caracteriza por síntomas variables y recurrentes.
La interacción de estas tres características determina las manifestaciones clínicas, la gravedad del
asma y su respuesta al tratamiento.

33
Epidemiología

La prevalencia de asma varía de acuerdo con la zona geográfica, el clima, el estilo de vida y el
desarrollo económico de cada región. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que afecta
a 300 millones de personas y aún en la actualidad es causa de muerte en todo el mundo, estimando
250 000 muertes por asma al año. En las últimas cuatro décadas la prevalencia aumentó de forma
importante, principalmente en las ciudades industrializadas.9 Sin embargo, en los últimos 10 años se
ha establecido una meseta, en donde a pesar de permanecer alta, no se han reportado incrementos.

En todo el mundo se están realizando estudios epidemiológicos, predominantemente de tipo


transversal, con la finalidad de determinar la prevalencia de asma y su tendencia. Así, se creó, en
1991, el International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC =Estudio internacional de
asma y alergias en niños) que junto con la European Community Respiratory Health Survey (ECR-HS
=Comunidad europea de salud respiratoria), que estudia población adulta joven, han determinado que
países como Estados Unidos de Norteamérica, Canadá, Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia
tienen prevalencias más altas, mientras que las más bajas se encuentran en China, India, Etiopia,
Indonesia y Europa del Este.

El ISAAC y la ECRHS ponen de manifiesto una gran variabilidad en la distribución espacial del asma.
Los estudios epidemiológicos en América Latina han revelado diferencias en prevalencia del asma,
con cifras de 5.7 a 16.5% en la población pediátrica. Valores que pueden deberse al uso de distintas
metodologías o a la influencia de diversos factores geográficos, demográficos y ambientales. 10

Etiología y clasificación

Se ha intentado clasificar el asma según sus causas, intensidad y obstrucción de la vía aérea valorada
por el volumen espiratorio máximo al final del primer segundo (VEF1) o el pico espiratorio máximo
(PEF) y su respuesta al manejo. Esto no es apropiado, ya que el asma es multifactorial y contribuyen
tanto factores genéticos como ambientales.

Anteriormente, el asma se clasificaba en extrínseca, la cual tenía un componente alérgico, y en asma


intrínseca, que representaba a un grupo de pacientes donde no se encontraba una causa justificada
y con pruebas de laboratorio para alergia negativas.

El asma puede clasificarse por los factores etiológicos, la gravedad o el tipo de limitación en el flujo
aéreo. Dado que es una enfermedad heterogénea, existen múltiples factores causales tanto para su
inducción como para su exacerbación, desde infecciones virales en la infancia hasta exposición

34
ocupacional en los adultos. La gravedad se estima por una evaluación combinada de los síntomas,
cantidad de agonistas broncodilatadores beta dos (β2) para controlar los síntomas y la función
pulmonar.

Clasificación etiológica

La clasificación etiológica divide al asma en:

 Asma extrínseca: se presenta en edades tempranas, con carga familiar de atopia, con
pruebas cutáneas (PC) positivas a múltiples alergenos e IgE total elevada.

 Asma intrínseca: se presenta en su mayoría después de los 35 años de edad, no hay


carga familiar de atopia, con PC negativas e IgE total normal. Se presenta como
consecuencia de infecciones, por ejercicio, cambios hormonales, estímulos psicológicos,
etc.

 Asma mixta: combinación de características de ambas.


Sin embargo, esta clasificación se ve limitada por la existencia de pacientes asmáticos, en
quienes el ambiente no tiene causa identificada. De todas formas, en todo paciente
asmático es necesario identificar exacerbantes ambientales como parte inicial de la
investigación clínica, ya que esto ayudará posteriormente en la estrategia terapéutica.

Clasificación con base a la gravedad.

En este tipo se agrupa una serie de variables que incluyen: a) la frecuencia de los síntomas durante
el día y la noche, b) su repercusión en las actividades cotidianas realizadas durante el día y la noche,
c) el uso, número de veces y la dosis en que se utiliza β2 agonista para tratar los síntomas, y d) la
función pulmonar. Esta clasificación es útil, ya que relaciona la inflamación de la vía aérea con la
clínica y con los índices de gravedad de síntomas según la intensidad del asma. Además, vincula los
datos clínicos con el grado de obstrucción de la vía aérea y la variabilidad de los parámetros
paraclínicos que miden esta obstrucción (VEF 1 ó PEF).

De esta forma, se ha subdividido el asma crónica en: leve intermitente, leve persistente, moderada
persistente y grave persistente. La ventaja de este tipo de clasificación es que de manera práctica
permite iniciar tratamiento basado en la gravedad y establecer, posteriormente, un plan de tratamiento
de acuerdo al control y estabilización de síntomas. Ha sido propuesta por el Programa Nacional de
Educación para Asma (NAEPP). Así, la gravedad de los pacientes con asma puede clasificarse en

35
uno de estos cuatro escalones antes del tratamiento y durante la vigilancia de éste. Si el control de
asma se mantiene, el grado de asma se reclasifica y se instala otro manejo de acuerdo a la intensidad.
Otra forma para clasificar el asma es con base a los parámetros de función pulmonar que se
correlacionan con obstrucción de la vía aérea, así, con base al grado de obstrucción obtenido
mediante el VEF1 ó el PEF se cataloga la intensidad del asma. Este tipo de clasificación ayuda al
manejo adecuado, que aunado a los síntomas matutinos y nocturnos es más útil.

Como veremos en los siguientes párrafos, GINA tiene esta misma clasificación pero para fines de
investigación, ya que actualmente se propuso otra, de acuerdo al control de los síntomas (mal
controlada, regularmente y bien controlada), para su manejo más práctico.

Factores que influyen en la expresión y desarrollo de asma

La atopia es el factor de riesgo más importante para desarrollar asma. La respuesta inmune está
enfocada al desarrollo de IgE antígeno-específica como esencial en la atopia. Los factores
ambientales y el estilo de vida se han sugerido como moduladores en el desarrollo de atopia. La
importancia de los agentes del medio ambiente en los procesos atópicos, es conocer cómo influyen
éstos en la gestación y en la edad temprana en niños, períodos de la vida donde ejercen mayor efecto.

Los factores que incrementan el riesgo de asma pueden dividirse en los que causan el desarrollo del
asma y los que disparan o provocan los síntomas de ésta. Los primeros son factores propios del
huésped (genéticos) y los segundos son factores, principalmente, del medio ambiente Sin embargo,
los mecanismos que influyen en la expresión y desarrollo del asma son complejos e interactivos.

I. Factores del huésped

Una característica común de la enfermedad atópica es el desarrollo de susceptibilidad individual con


la exposición significativa al medio ambiente, esto estimulado por su estilo de vida. La susceptibilidad
para desarrollar enfermedad atópica parece tener asociación familiar y componentes genéticos.

a) Genética: Las evidencias de los componentes genéticos en el asma están fundamentadas en


estudios de enfermedades fenotípicas en gemelos. Esta significativa concordancia se ve en gemelos
monocigotos (MZ) comparada con los dicigotos (D2) asmáticos. Un estudio reportó que los gemelos
MZ tienen 19.8% riesgo de asma y los D2 4.8%. Un segundo estudio de 2 902 gemelos reveló
30 vs 12% para MZ y D2, respectivamente. Estos estudios indican que hay un componente genético

36
para asma y la atopia. Sin embargo, esto no es para todas las personas atópicas que tienen una
misma enfermedad, y se han identificado genomas que no tienen 100% de relación con el desarrollo
de asma o enfermedad atópica. Las técnicas de mapeo genético y el código genético son importantes
en el estudio de asma y atopia (por los fenotipos similares y características de la enfermedad en asma
y atopia). Numerosos estudios en laboratorio sugieren que las regiones del cromosoma 5q 31-33 son
importantes en asma y atopia,los genes de las IL-3, IL4, IL5, IL13 y GM-CSF se agrupan en el
cromosoma 5.

Estos estudios técnicos indican que la subunidad B de los receptores de alta afinidad de IgE está
localizada en el cromosoma 11q. Todos estos estudios de genética consideran una conexión
importante dentro de las diferentes regiones: 5q (niveles de IgE y de eosinófilos, IL-4, 5 y 13), 6p
(HLA-DR) 11q (subunidad B FceRI, factor de necrosis tumoral [FNT]), 12q (interferón alfa), 13q (atopia
y asma) y 14q (TCR). Recientemente, el gene ADAM 33, que codifica el procesamiento de la enzima
metaloproteinasa, se encontró asociado con el desarrollo de asma.

b) Obesidad. La obesidad también ha demostrado ser un factor de riesgo para asma, algunos
mediadores como las leptinas pueden afectar la función de la vía aérea y aumentar el desarrollo de
asma. La asociación entre obesidad y asma ha sido particularmente fuerte en mujeres y en jóvenes
postpuberales. Aún faltan mayores estudios controlados de buena calidad, para evaluar si hay
asociación causal de la obesidad y el asma.

c) Sexo. Ser del género masculino es un factor de riesgo para asma en los niños. Antes de los 14
años de edad, la prevalencia de asma es el doble en niños, comparado con las niñas. A medida que
se incrementa la edad, la prevalencia se equipara entre sexos, pero en la edad adulta afecta más al
sexo femenino. Las diferencias entre sexos no están claras; sin embargo, se sabe que el tamaño de
los pulmones es menor en el sexo masculino que en el femenino al nacimiento pero mayor en la edad
adulta.

II. Factores ambientales

a) Influencia del medio ambiente en el desarrollo de atopia y asma. Se han observado los factores
primarios que influyen en el desarrollo de asma y atopia en la vida fetal, y probablemente en niños
mayores; éstos son la exposición a alergenos, la exposición materna a la dieta con alergenos y la
expresión inmune, determinada genéticamente en la vida fetal. Algunos estudios examinan el papel
específico de la influencia del medio ambiente (incluyendo enfermedades de transmisión sexual
[ETS], escape de diesel, exposición a endotoxinas y criterios de contaminación del aire) en el
desarrollo de la expresión inmune de alergia.

37
b) Tabaquismo pasivo. El tabaco aumenta inespecíficamente la reactividad bronquial, puede ser por
aumento de la inflamación bronquial. El que una madre sea fumadora, aumenta el riesgo de comienzo
de asma y de exacerbaciones. La exposición intrauterina al humo de tabaco puede afectar la
reactividad bronquial y producir una alteración inicial de la función pulmonar al nacimiento. 31

c) Influencia del estilo de vida en el desarrollo de atopia. Un gran número de estudios epidemiológicos
han sostenido el papel importante del estilo de vida como factor modulador de la expresión de la
atopia en individuos susceptibles. Un ejemplo intrigante son los efectos del estilo de vida en el estudio
de prevalencia del asma y atopia en niños del occidente de Alemania, después de la reunificación
política del estado. Inmediatamente después de la reunificación en 1990, estudios de prevalencia de
atopia y asma en niños al este y oeste de Alemania revelaron que los niños del este tuvieron más
diagnósticos de bronquitis y más bajo para atopia, con PC positivas y más bajo para asma que en el
occidente. Esto establece que el factor estilo de vida tiene influencia en el desarrollo de atopia, siendo
éste un candidato para esta entidad. Pocos años después, la velocidad de atopia en el oriente de
Alemania se ha ido incrementando progresivamente.

Esto está muy asociado con su nuevo estilo de vida, incluyendo la disminución del uso del carbón
industrial, incremento del uso del automóvil y de la ingesta de alimentos altos en grasa. La disminución
en el ejercicio y los cambios en el estilo de vida son asociados al desarrollo de atopia y asma. Con
todo esto, es probable que la urbanización sea la característica principal en el desarrollo de asma y
atopia. Es posible que la combinación de la respuesta a la alteración producida por el medio ambiente
y la expresión genética importante, produzca como resultado un fenotipo atópico.

Un ambiente "no higiénico" puede proteger contra padecimientos alérgicos induciendo una respuesta
TH1, así como una regulación inmunológica adicional. No solo los parásitos helmintos, que se
caracterizan por producir infecciones crónicas, sino también otros patógenos, y algunos comensales,
son capaces de promover una respuesta reguladora antiinflamatoria, incluyendo células T que
secretan IL-10 y TGF beta (citoquinas antiinflamatorias que inhiben respuestas inmunopatológicas
dañinas). La evidencia sugiere que los receptores Toll (TLR) expresados sólo en las células
dendríticas y en los macrófagos, pueden tener un papel crucial en esta regulación.

Estudios longitudinales en Alemania y en África, sobre tamaño de la familia y cuidado en guarderías,


sugieren que los factores ambientales son más importantes para el desarrollo de atopia y rinitis
alérgica que de asma. Son necesarios más estudios, pues aunque hay muchos datos en la literatura
sobre la asociación inversa entre la exposición a helmintos y microorganismos y el desarrollo de
enfermedad atópica, aún no se pueden sacar conclusiones seguras sobre la causalidad de esta
asociación.

38
d) Infecciones y antibióticos. Efectos de las citocinas expresadas por TH1 vs TH2. La función inmune
fetal inicial es de tipo TH2. Adicional a esto, se sugiere que el medio ambiente acentúa la supresión
de la respuesta de TH1 en los niños en que persiste la función inmune fetal, así se incrementa el
potencial para desarrollar enfermedad alérgica como el asma. Entre más frecuente sea esta
característica inmunológica se mantendrá la enfermedad atópica. El interferón alfa juega un papel
importante en la expresión de TH1 y antagoniza la acción de la IL4, permitiendo la producción de IgE.
Factores externos agonistas tienen un papel importante para modificar la respuesta de TH1
(vacunas, infecciones, antibióticos). Quizás, una de las observaciones más interesantes en el rol de
TH1 es limitar la expresión de TH2, lo que fundamenta los efectos de la vacuna antituberculosa (BCG)
en el desarrollo de la atopia.

Japoneses escolares fueron vacunados rutinariamente con BCG, observando una relación inversa
entre retardo de la hipersensibilidad a Mycobacterium tuberculosis y la incidencia de asma y elevación
de IgE. Estudios en Inglaterra fallaron en relacionar la vacuna de BCG y la atopia, mientras que un
estudio en Alemania sí demostró menor incidencia de asma en los niños vacunados.33 Sin embargo,
estudios en ratas, han demostrado que la vacunación con BCG bloquea el desarrollo de alergenos
específicos a IgE, y la respuesta eosinofílica a alergenos después del contacto con éstos, lo que
sustenta la idea de que la vacuna BCG es un potente estimulador de TH1.

La disminución de la incidencia a infecciones, y el uso frecuente de antibióticos, ya está bien


documentado que contribuyen al desarrollo de atopia. La hipótesis se basa en la disminución del
estímulo a TH1 (probablemente por alteración de la colonización bacteriana que estimula la
respuesta inmune a TH1), y una respuesta TH2 que se presenta desde la vida fetal, y se mantiene
dependiendo del fenotipo inmune. El uso de antibióticos en edades tempranas de la vida se
relaciona con la aparición de atopia. En sociedades donde el uso de antibióticos disminuye y la
infección natural es más frecuente, la atopia ocurre menos.

Sin embargo, se ha observado que no todas las infecciones tienen efectos teóricamente protectores
contra el asma con factor atópico. Las infecciones de las vías respiratorias causadas por virus y
microorganismos atípicos como Chlamydia y Mycoplasma están involucradas en el desarrollo de
asma. El virus sincitial respiratorio (VSR) es el que más se ha asociado con las infecciones de vías
respiratorias inferiores en niños y el desarrollo posterior de asma.

El aumento en la frecuencia de infecciones que producen síntomas de las vías respiratorias inferiores
se debe a la interacción entre la sensibilización alérgica, la exposición en el medio ambiente a factores
irritantes y contaminantes, y las infecciones virales o microorganismos atípicos que actúan como

39
factores asociados. No podemos confirmar que las infecciones respiratorias virales favorezcan el
desarrollo de asma, pero sí que son desencadenantes de los cuadros agudos.

Mediadores inflamatorios

Aproximadamente, han sido reconocidos 100 mediadores diferentes como involucrados en asma y
como mediadores de compleja respuesta inflamatoria de la vía aérea.52

Las citocinas son moléculas glucoproteicas solubles, secretadas por diferentes tipos de células, las
cuales se unen a los receptores de membrana en las células blanco, iniciando la activación celular.
Esta actividad requiere de factores de transcripción y activación, algunos de los cuales son de la
familia de Janus Kinasa (JAK) y STAT (signal transducers and activators of transcription). STAT5 y
STAT6 son responsables de las respuestas celulares de IL-4 e IL-5, regulando la transcripción
genética y su producción.

Fisiopatología del asma

El estrechamiento de la vía aérea es la vía final común que desemboca en los síntomas y cambios
fisiopatológicos del asma. Las principales alteraciones anatomo-funcionales del asma son la
obstrucción del flujo aéreo, la HRB y la inflamación y remodelación de la vía aérea.

Obstrucción del flujo aéreo

Las vías aéreas de los asmáticos presentan aumento de la masa de músculo liso bronquial, causado
por hipertrofia e hiperplasia celular. Los miofibroblastos, fibroblastos y pericitos del endotelio vascular
son células que poseen la capacidad de convertirse en células musculares a través de un proceso de
diferenciación.

El broncoespasmo es la respuesta súbita que tiene como vía efectora el músculo liso bronquial y
genera contracción del mismo ante diversos estímulos, ocasionando el estrechamiento de la vía aérea
con disminución del flujo. Varios factores regulan el tono del músculo liso bronquial, destacando las
células residentes (mastocitos, células epiteliales, macrófagos y células endoteliales) y las células
inflamatorias (eosinófilos, linfocitos, neutrófilos, basófilos) capaces de liberar sustancias
proinflamatorias (histamina, cisteinilleucotrienos, prostaglandina D2, FAP), las cuales producen
contracción del músculo liso y liberación de una mayor cantidad de mediadores. El estímulo neural

40
del músculo liso bronquial y los estímulos directos, liberan acetilcolina que causa broncoespasmo. La
sustancia P y neurocinina A son también reguladores del tono muscular.

Síntomas clínicos

a) Tos. Es el síntoma más frecuente y persistente, suele ser seca e irritativa al inicio para volverse
posteriormente productiva, se presenta durante el día, de predominio nocturno, o ambas, y
usualmente se incrementa con el ejercicio, al exponerse a irritantes ambientales o alergenos.

b) Sibilancias. La presencia de sibilancias es uno de los síntomas más característicos pero no


indispensables para hacer diagnóstico de asma. Además, es importante recordar que existen otras
entidades que pueden ocasionar sibilancias, por lo que es importante hacer diagnóstico diferencial.

c) Disnea. Se presenta de forma episódica y variable, normalmente está relacionada con la intensidad
del cuadro y acompaña al resto de los síntomas. Usualmente se presenta en forma tardía y es un
indicador de gravedad. En ocasiones se acompaña de dolor u opresión torácica que acompañan a la
sensación de falta de aire.

Control ambiental.

Evitar la exposición a aeroalergenos y otras modificaciones ambientales, tienen impacto en el


desarrollo y curso clínico de la enfermedad.

 Alergenos: los alergenos difieren dependiendo de la comunidad, clima, estación del año y
factores sociales, algunos pacientes son más susceptibles que otros. La sensibilización más
frecuente es con ácaros del polvo casero, cucaracha, Alternaria y gato. Paradójicamente hay
datos recientes que sugieren que la exposición al gato o perro desde el nacimiento puede
proteger contra el desarrollo de asma.

El polvo casero es la fuente más importante de alergenos intradomiciliarios, está constituido por una
gran variedad de sustancias orgánicas e inorgánicas como: caspa de animales, esporas de hongos,
excremento y desechos de ácaros y cucarachas. En climas templados la concentración media de
ácaros (Der p1) puede ser hasta de 20 a 40 ¡ig/g de polvo, un gramo de polvo contiene de 1 000 a 3
000 ácaros; la exposición a 2 mg de alergeno aumenta el riesgo de sensibilización, y con sólo 500 se
incrementa el riesgo de síntomas agudos. Los ácaros se encuentran en interiores donde existe
presencia humana, ya que su principal nutriente son células epidérmicas de descamación y flora
micótica, se reproducen a temperatura entre 20 y 25 °C.

41
Las cucarachas también provocan sensibilización, cerca de 80% de sus alergenos están asociados
con partículas mayores a 10 um. Habitan áreas húmedas, calurosas, hacinadas y sin higiene, son
omnívoras y hasta 57% de los escolares alérgicos de áreas urbanas, son sensibles a ellas.Para su
control se han utilizado procedimientos, tanto químicos como físicos; hay diferentes pesticidas, sin
embargo, la limpieza de la casa es fundamental antes de aplicar algún insecticida; los alergenos se
adhieren a pisos, paredes, superficies de la cocina (vasos, adornos y utensilios), por lo que todos
ellos deben ser lavados con agua y jabón.

Las mascotas domésticas contribuyen con una gran variedad de alergenos encontrados en el pelo,
plumas, escamas de la piel, orina, saliva y secreciones lagrimales entre otras. La más frecuente es la
sensibilización al gato doméstico (9 a 41%) y las personas sensibles pueden presentar síntomas al
ponerse en contacto con más de 8 mg de alergeno de gato por gramo de polvo.

 El crecimiento de hongos en el interior de las casas es otro factor, existen en dos formas:
levaduras y micelios. Las primeras encontradas en interiores, como Aspergillus, Fusarium,
Penicillium y Rhizopus; el incremento de la humedad relativa se ha asociado con el mayor
número de colonias de hongos por metro cúbico de aire (por ejemplo, cocinas, saunas, baños,
etc.). Los filtros de aire son útiles para removerlas, pero hay que recordar que los sistemas de
aire acondicionado pueden estar contaminados con esporas, por lo que se recomienda estar
atentos a su mantenimiento.

Otros contaminantes ambientales como humo de tabaco, sustancias químicas (perfumes, pinturas,
solventes, gasolina, etc.) y oxidantes, se han asociado a disminución de la función pulmonar e
incremento de la HRB.

La mejor opción terapéutica en una persona alérgica es evitar la exposición al alérgeno una vez que
se ha identificado, se proponen para esto algunas medidas:

a) El aspirado de alfombras, sofás, colchones y base de la cama, puede resultar infructuoso ya que
los ácaros se adhieren a las fibras del colchón y la aspiradora sólo retira algunas partículas fecales y
el resto se mantienen en el aire.

b) Cubrir el colchón y su base, para retirar el polvo gradualmente.

c) No usar almohadas de plumas.

d) Sustituir los muñecos de peluche por juguetes de plástico o que tengan este tipo de cubierta.

42
e) Eliminar los objetos que acumulen o generen polvo, lavar cada semana las fundas de las
almohadas, sábanas y cobijas, con agua caliente (más de 55 °C) puede ser efectivo.

f) Los purificadores de aire ayudan pero no sustituyen las otras medidas; los más efectivos son los
que tienen filtros de aire de alta eficacia, aunque también pueden colonizarse con mohos.

g) Los acaricidas, por ejemplo benzoato de bencilo, matan ácaros y son efectivos in vitro; sin
embargo, ponerlos sobre alfombras es impráctico, ya que consumen mucho tiempo y hay que
aplicarlos cada dos o tres meses. El principal problema es que penetran las capas profundas de
muebles y alfombras, y permiten la recolonización de ácaros.

h) El ácido tánico es un producto que desnaturaliza proteínas y ha sido recomendado para disminuir
los niveles de alergenos dentro de la casa; sin embargo, los altos niveles de proteínas (por ejemplo,
alergeno de gato) bloquean este efecto. Está indicada una intensa aspiración antes de usar este
producto, y no es recomendable usarlo en casas con mascotas, además sólo destruye alergenos pero
no mata ácaros.

i) La mejor vía para reducir la exposición a alergeno de perro y gato es no tener uno. Las mascotas
deben permanecer fuera de casa y, de preferencia, bañar a los perros con jabón dos veces por
semana; no obstante es poco probable que mejore el asma en pacientes sensibilizados.

Manejo farmacológico

La eficacia clínica depende en gran medida de la adherencia al tratamiento. Los fármacos utilizados
para el manejo del asma los podemos dividir en: medicamentos de rescate y medicamentos para el
control a largo plazo.

 Broncodilatadores. Los agonistas adrenérgicos beta dos (β2) son broncodilatadores rápidos y
potentes. Están disponibles en múltiples formas y diversos sistemas de administración.
Además de relajar el músculo liso, aumentan el aclaramiento mucociliar, disminuyen la
permeabilidad vascular y modulan la liberación de mediadores por los mastocitos. Los efectos
adversos son poco frecuentes cuando se administran por vía inhalatoria. Son de los
medicamentos de rescate que más se usan en el manejo del asma, existen dos tipos de
broncodilatadores: los (β2 agonistas de acción rápida son los de elección en los eventos
agudos de asma. Revierten de forma casi inmediata y por tiempo limitado el espasmo del
músculo liso bronquial; su mecanismo de acción está relacionado con la interacción del

43
receptor (β2 agonista, que se encuentra en la membrana celular, y al acoplarse impide la
entrada de calcio intracelular.

El salbutamol es el más representativo, su inicio es de acción rápida y tiene un efecto máximo a los
15 min; su vida media es de seis horas. Se administra por vía oral, por inhalador de dosis medida o
IDM, en soluciones para nebulizar e intravenoso. Los efectos secundarios que se reportan son:
taquicardia, alteraciones del comportamiento, del sueño o temblor.

Es preferible siempre usar la vía inhalada a dosis de 150 μg/kg/día hasta un máximo de 5 mg. Los
efectos secundarios siempre están en relación con las dosis altas.71 Para el tratamiento de rescate
pueden usarse cada cuatro a seis horas, en forma de aerosol IDM o nebulizados.

Para el tratamiento de rescate de las exacerbaciones se sugieren los agonistas (β2 de acción rápida
(albuterol, terbutalina, pirbuterol) en aerosol; en el caso de que la necesidad de administración supere
las dos veces semanales, debe considerarse que el proceso inflamatorio subyacente necesita un
tratamiento más intensivo.

Los (β2 agonistas de acción prolongada (LABA), son de elección para el control a largo plazo,
previenen los síntomas nocturnos y el asma inducido por ejercicio. Su vida media es de 12 horas, no
se recomiendan solos, hay que asociarlos a un antiinflamatorio.

Tanto salmeterol como formoterol (de acción prolongada) son eficaces para el tratamiento del asma
persistente moderada a grave, pero no deben usarse como monoterapia en los pacientes que
requieren medicaciones de control en forma diaria. Sin embargo, en los pacientes que reciben
corticosteroides por vía inhalatoria con resultados subóptimos, el agregado de estos agentes permite
mejor control que cuando se duplica la dosis de corticosteroides. Una vez que se ha mejorado el
control, el corticosteroide puede reducirse, aunque no eliminarse, en la mayoría de los enfermos,
sobre todo adultos. No está aceptado su uso para las crisis agudas. Recientemente, la FDA emitió
una alerta que indica que el uso de salmeterol como monoterapia, puede exacerbar el asma grave y
se ha asociado a riesgo de muerte.72 No está comprobada su eficacia y seguridad en niños y se
recomiendan a partir de los cuatro años de edad.

 Anticolinérgicos. Se han utilizado para controlar las crisis; el prototipo de este grupo es la
atropina; produce múltiples efectos secundarios (secreciones espesas, visión borrosa,
estimulación cardiaca y de sistema nervioso central), lo que limita su empleo. El bromuro de
ipratropio es un anticolinérgico que produce pocos efectos secundarios y sinergiza con los (β2
agonistas.

44
El mecanismo de acción está relacionado con el SNA, la broncoconstricción/broncodilatación,
secreción de moco y posiblemente la degranulación de la célula cebada. La liberación de acetilcolina
activa a los receptores muscarínicos M3 del músculo liso, causando broncoconstricción e
hipersecreción de moco. Los receptores M2 localizados sobre los nervios post ganglionares, limitan
la liberación de acetilcolina y la disfunción de éstos puede causar hiperreactividad mediada por el
nervio vago (inducida por exposición a aeroalergenos, infecciones virales y contaminantes). Los
anticolinérgicos disponibles no son selectivos, antagonizan tanto receptores M3 como M2, lo que
puede causar broncodilatación y broncoconstricción.

 Antiinflamatorios (corticosteroides). Los corticoesteroides son los agentes antiinflamatorios


más potentes disponibles. En el asma, inhiben la respuesta inflamatoria evitando la liberación
de fosfolipasa A2 y de citocinas inflamatorias.74 Funcionan bajo la influencia de transcripción
genética de moléculas que se encuentran involucradas en el inicio y mantenimiento de la
respuesta inflamatoria. Son transportados hacia las células, y una vez en ellas, en el
citoplasma se unen reversiblemente al receptor específico de glucocorticoides, de esta
manera ingresan al núcleo para unirse con el DNA.

Los glucocorticoides endógenos son importantes reguladores del metabolismo, incluyendo el


metabolismo de la glucosa, homeostasis del hueso, balance electrolítico y función inmune. Dentro de
los efectos adversos secundarios a la administración exógena de dosis superiores a las fisiológicas,
se encuentran: supresión del eje hipotálamo-hipófisis-glándulas adrenales, osteoporosis e
inmunosupresión.75 Debido a que las vías aéreas y los pulmones representan adecuados accesos de
administración tópica mediante la vía inhalada, los esteroides inhalados disminuyen la HRB,
previenen la respuesta tardía y mejoran la función pulmonar.

Los esteroides sistémicos están recomendados en ciclos cortos (cinco a siete días) en los casos
agudos graves y pueden administrarse diariamente a la menor dosis si el asma es grave y no se ha
logrado su control con el manejo instituido (esteroide inhalado a dosis alta más (β2 de acción
prolongada más otro fármaco) en asma grave persistente. Las complicaciones por el uso de
esteroides sistémicos por tiempos prolongados incluyen: disminución de la mineralización ósea,
cataratas, equimosis, atrofia cutánea, supresión del eje hipotálamo hipofisario, aumento de peso,
diabetes, hipertensión, retardo en el crecimiento, inmunosupresión y alteraciones psicológicas.

Los CI son antiinflamatorios tópicos cuya ventaja es actuar en el sitio de aplicación, a dosis bajas y
con efectos adversos mínimos. Son la primera línea de tratamiento en los casos de asma crónica, y
se debe tener en cuenta su vida media, la potencia y biodisponibilidad.

45
Los efectos adversos están directamente relacionados a la susceptibilidad individual, tipo de CI, dosis,
forma de administración, biodisponibilidad sistémica y local. Los efectos adversos pueden dividirse
en locales (orofaríngeos) y sistémicos.

Los efectos locales corresponden a disfonía, candidiasis orofaríngea, tos e irritación orofaríngea.
Éstos usualmente son más frecuentes con CI inhalados en forma de polvo y cuando no se realiza un
adecuado enjuague bucal. La disfonía se puede encontrar hasta en 33% de los pacientes tratados.
Usualmente revierte con la suspensión del medicamento. Debe tenerse especial cuidado en personas
que realicen actividades de canto o locución, en las cuales este efecto adverso puede llegar a ser
invalidante. La candidiasis orofaríngea es más frecuente en ancianos, pero puede observarse en 4 a
10% de los niños que utilizan esteroides inhalados.La incidencia de candidiasis orofaríngea reportada
con dosis de 160 y 320 μg/día fue de 4.1%.

Los sistemas de deposición del medicamento incluyen los IDM o aerosoles, soluciones para nebulizar
o inhaladores en polvo seco.

Para minimizar el riesgo de efectos adversos se recomienda:

1. Usar la menor dosis posible.

2. Aumentar la frecuencia y disminuir la dosis.

3. Optimizar el apego.

4. Mejorar la forma de administración (uso de espaciadores).

5. Evaluar y tratar las complicaciones del asma.

6. Maximizar el tratamiento no farmacológico (control ambiental).

7. Asegurar la ingesta diaria de calcio (800 a 1 500 mg/día) y de vitamina D (400 UI/día).

46
Factores de riesgo para tener asma

Mientras la genética no pueda identificar con exactitud qué niños van a ser propensos a desarrollar
asma, se hace necesario jugar con una serie de factores que miden el riesgo o probabilidad de
presentar la enfermedad.

Hoy en día, se está generalizando considerar asmático a un niño cuando ha presentado tres o más
episodios de asma. Consideraríamos un episodio de asma a aquel en el que el niño presenta
sibilancias (pitos, silbidos...), generalmente asociadas a tos, con sensación de ahogo o fatiga, dolor o
sensación de ardor quemazón en el pecho. No obstante, el asma en episodios no es la única forma
de presentación de ésta: algunos niños sólo tienen tos crónica, otros hacen una crisis de sibilancias
al realizar deporte, etc.

Otros factores de riesgo a tener en cuenta

Cuando nos encontramos ante un lactante o niño mayor que comienza a presentar síntomas de asma,
existen otros datos que nos permiten realizar un pronóstico sobre si el niño será asmático o no. Ante
un niño con al menos tres episodios de afección respiratoria de vías bajas con sibilancias (ARVB-CS)
en los seis meses previos más la asociación de alguno de los siguientes factores, seguramente
estemos ante un futuro niño con asma persistente:

• Historia familiar (padres, hermanos) de asma.

• Los síntomas que presenta son lo suficientemente severos como para precisar ingreso.

• El niño tiene dermatitis atópica.

• Sexo masculino.

• Eosinofilia.

• Rinorrea persistente o sin catarro.

• Sibilancias no asociadas a resfriados.

Otros factores de riesgo que se apuntan son:

• Madre fumadora durante el embarazo.

• Cuidador principal fumador (en general también la madre).

47
2.1.4 SITUACION ACTUAL

Adherencia al tratamiento en asma. Situación actual

El término adherencia, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), significa el grado


en que el comportamiento de una persona —tomar el medicamento, seguir una dieta o
ejecutar cambios de estilo de vida— se corresponde con las recomendaciones acordadas
con un técnico de asistencia sanitaria. La pobre adhesión terapéutica representa un
problema de salud pública, ya que se comunica que tan solo el 50% de los pacientes con
enfermedades crónicas tienen un adecuado cumplimiento, cifras que se incrementan
cuando se analizan enfermedades respiratorias que precisan de un tratamiento inhalado,
como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), lo que repercute
sobre la calidad de vida e incrementa el gasto sanitario.

De los hechos expuestos se desprende la necesidad de disponer en la práctica clínica


habitual de instrumentos para reconocer, cuantificar y seguir la evolución en el tiempo de la
adherencia en cada paciente, con el objetivo de establecer las intervenciones oportunas en
cada caso.

La adherencia al tratamiento (AT) es de gran importancia para el manejo eficiente de


múltiples enfermedades. La ausencia de una adecuada adherencia representa un problema
de salud pública, ya que se comunica que tan solo el 50% de los pacientes con
enfermedades crónicas tiene un adecuado cumplimiento terapéutico, cifras que se
incrementan cuando se analizan enfermedades respiratorias que precisan de un
tratamiento inhalado, como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
lo que repercute en el estado de salud, la calidad de vida y el incremento, de forma directa
o indirecta, del gasto sanitario.

En el asma se ha constatado que una pobre adherencia está relacionada con un


incremento en el número de exacerbaciones anuales e ingresos hospitalarios, un aumento
del riesgo de mortalidad, un mayor consumo de agonistas β2 de acción corta (SABA) y
cambios innecesarios al alza en los escalones terapéuticos.

48
Los factores que intervienen en una inadecuada AT son múltiples y complejos y se
relacionan con el paciente, la enfermedad, el propio tratamiento o esquema terapéutico y la
relación médico-paciente. Se precisa de una adecuada identificación, cuantificación y
seguimiento de la adhesión para poder centralizar los esfuerzos en intervenciones
multidisciplinares adecuadas que eliminen las barreras en la AT.

Son múltiples los estudios en los que se ha intentado medir la prevalencia de la AT en el


asma, pero en su mayoría presentan una gran heterogeneidad metodológica, definiciones
diferentes de adherencia y métodos diferentes de medición, presentando resultados con
una variación que va del 30% al 70%6. En el año 2015 se realizó una revisión sistemática,
presentándose valores muy similares a los descritos previamente

Tabla 1.
Actitud de los pacientes hacia inhaladores / terapia inhalada en el estudio REALISE Asia

Control de asma - GINA

Pacientes que estuvieron de Todos Parcialmente No


Controlados
acuerdo con las siguientes (n = controlados controlados
(n = 440)
frases, n (%) 2467) (n = 802) (n = 1225)

Me siento avergonzado usando


1162
mis inhaladores para el asma 140 (40,2) 328 (44,5) 694 (62,0)
(52,5)
delante de otros

Encuentro realmente molesto 1189


187 (42,5) 363 (45,3) 639 (52,2)
tener que usar mi inhalador (48,2)

Me siento avergonzado de tener el


1294
inhalador para el asma a mi 177 (31,8) 357 (40,9) 760 (56,7)
(47,1)
alrededor

49
Ignoro las indicaciones de mi
médico sobre dónde y cuan 895
101 (23,0) 246 (30,7) 548 (44,7)
seguido debo tomar mi medicación (36,3)
(inhalador)

Encuentro mi inhalador difícil de 766


109 (24,8) 216 (26,9) 441 (36,0)
usar (31,3)

GINA, Global Initiative for Asthma. Modificado de Price et al. J Asthma Allergy

El término cumplimiento terapéutico se ha utilizado para definir la medida en que los pacientes siguen
las indicaciones médicas, prescripciones y proscripciones. El término adherencia, según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), significa el grado en que el comportamiento de una persona
—tomar el medicamento, seguir una dieta o ejecutar cambios de estilo de vida— se corresponde con
las recomendaciones acordadas con un técnico de asistencia sanitaria. La principal diferencia es que
la adherencia es consensual: requiere el acuerdo del paciente a las recomendaciones y que participe
activamente en su propio cuidado, e involucra una buena comunicación entre paciente y profesional
de la salud para conseguir una eficaz práctica clínica.

A su vez, la adherencia inadecuada se puede clasificar en intencional, que ocurre cuando el paciente
específicamente escoge no tomar la medicación, debido al temor a efectos secundarios, a creencias
personales y a la obtención de posibles beneficios si no toma la medicación; y no intencional, que
ocurre cuando el paciente olvida tomar la medicación o es incapaz de tomarla adecuadamente.
Algunos pacientes pueden incluso presentar más de un tipo de patrón de incumplimiento

Con la finalidad de homogeneizar la terminología utilizada en la literatura, para poder realizar una
mejor valoración de la AT, Vrijens et al.

Definen las siguientes fases:

1. Iniciación (Paso A). Es cuando el paciente toma la primera dosis de la medicación descrita. Esta
nunca debe ser asumida por el médico. Puede estar influenciada por la negación del diagnóstico o un
diagnóstico impreciso, falta de confianza en el personal de salud, miedo al medicamento o difícil
acceso a la medicación, así como por la edad (jóvenes), el sexo (mujeres) y la raza (afroamericanos)

50
2. Implementación (Paso B). Es el grado en que el paciente toma la dosis en el tiempo y la pauta
prescritos, desde la iniciación hasta la última dosis. Es una descripción longitudinal en el tiempo;
puede estar influenciada por sus características individuales (factores del estilo de vida, actitudes,
creencias y destreza), así como por la habilidad para crear nuevos hábitos e introducirlos en su rutina.

3. Persistencia (Paso C). Es el tiempo que va desde el inicio hasta la descontinuación del
medicamento. La descontinuación puede ir seguida de un periodo de no-persistencia, que va hasta
el final del periodo de prescripción. Puede estar influenciada por la habilidad para manejar el
dispositivo prescrito, por la capacidad para integrar la medicación inhalada con el resto del tratamiento
habitual y por la confianza o el temor de utilizar el dispositivo en público (Tabla 1).

Modificado de Vrijens et al. Allergy Clin Immunol Pract

Los factores que intervienen en una inadecuada AT son múltiples y complejos y se relacionan con el
paciente (características personales y demográficas, estado socioeconómico, empleo, nivel
educacional, raza, religión y edad); con la enfermedad (ansiedad, depresión, labilidad emocional o
cognitiva y de percepción); con la relación médico-paciente y con el propio tratamiento.

Son múltiples los estudios realizados al respecto, pero su heterogeneidad dificulta identificar con
claridad qué factores son los más relevantes. En una revisión sistemática que analiza durante 15 años
(2000-2015), los determinantes en el tratamiento inhalado en pacientes asmáticos adultos, y
focalizados en su mayoría en la fase de implementación (según Vrijens et al.), se concluye que el
factor con mayor fuerza de asociación a una adecuada adherencia se corresponde con que los
pacientes crean firmemente en la necesidad del tratamiento (Tabla 2).

51
Tabla 2.
Estudios sobre el nivel de adherencia a corticoides inhalados en adultos con asma

Medición Adherencia
Población
Estudio de promedio Otros hallazgos
(n)
adherencia (%)

La escasa adherencia se
Williams asoció a la edad joven, la
1.064 CMA 46
et al. raza afroamericana y el
asma leve.

La adherencia mejora con el


Williams
298 CMA 26 tiempo y después de una
et al.
exacerbación.

Williams
176 CMA 50
et al.

La adherencia con nivel ≥


80% se encontró en el 65%
de los sujetos. La adherencia
Murphy fue mejor en tratamientos
115 CMA
et al. fijos de combinación en un
solo dispositivo de ICS-LABA
que en la prescripción por
separado.

La adherencia con un punto


de corte en el 50% se
encontró en el 35% de los
Gamble sujetos, con un 12% que
182 CMA
et al. continuaba declarando una
buena adherencia dentro de
la evidencia de escaso
cumplimiento terapéutico

52
La mayor adherencia
observada fue del 26%, y tan
Bender
5.504 CMA 22 solo el 8,8% de los sujetos
et al.
persistía con ICS al cabo de
1 año.

Hwang La adherencia fue del 75%


108 MPR
et al. en el 23% de los sujetos.

Un 67% de los sujetos fueron


cumplidores con los ICS,
aunque el 86% fueron
Ulrik et prescritos basados en la
509
al. gravedad del asma. El 68%
cambió la dosis de ICS sin
contactar con su médico de
atención primaria.

La escasa adherencia se
asoció a una comunicación
Apter et
50 MDI 63 deficiente con el cuidador
al.
sanitario y un menor nivel
educacional.

De los hechos expuestos se infiere la necesidad de la práctica clínica habitual de


reconocer, cuantificar y seguir la evolución en el tiempo de la adherencia en cada paciente,
con el objetivo de realizar intervenciones específicas e individualizadas y optimizar la AT.

Actualmente se cuenta con varios métodos para realizar una detección y medición de la AT;
sin embargo, al tratarse de un aspecto complejo y multifactorial, al que se añaden
peculiaridades asociadas a la propia enfermedad, la dificultad técnica en la administración
de la medicación inhalada, que requiere colaboración y participación activa del paciente,
conduce a que ninguno de los procedimientos disponibles sea descrito como ideal, de
manera que aunque las herramientas son diversas la mayoría no cumplen de una manera
perfecta, por lo que probablemente lo mejor sería la utilización combinada.

53
Los métodos para medir el grado de AT pueden dividirse en directos e indirectos

Métodos indirectos (juicio clínico, cuestionarios autorreferidos, bases de datos


farmacéuticas [BDF], conteo de dosis y peso del recipiente). Son sencillos y baratos. No
son objetivos, por lo que identifican principalmente a una parte de los incumplidores; la
mayoría no cuantifican, pero sí proporcionan una puntuación en la vida real. De todos ellos
tan solo mencionaremos para la práctica clínica cotidiana los cuestionarios autorreferidos y
las BDF.

Todos ellos, excepto el Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI), están diseñados o son
extrapolados de otras enfermedades, lo que limita en cierta manera su utilidad en la
práctica clínica habitual. El TAI identifica la inadecuada adherencia, su graduación, permite
valorar el tipo de incumplimiento (errático, deliberado, inconsciente) e incorpora además la
valoración de la técnica inhalatoria.

Métodos directos (dispositivos electrónicos, niveles de fármacos). Se basan en la


cuantificación de un fármaco, de sus metabolitos o de una sustancia trazadora en algún
fluido biológico (sangre, orina, saliva o piel). Son objetivos, específicos, exactos, fiables,
caros, complejos y están limitados a ciertos fármacos. Son útiles en los ensayos clínicos y
permiten, además de valorar el cumplimiento, optimizar rangos terapéuticos en
determinadas pautas de tratamiento. Es evidente que son métodos perfectos para valorar el
cumplimiento; sin embargo, pueden sobreestimarlo y resultar incómodos e invasivos.

Dispositivos electrónicos. Son instrumentos que pueden adaptarse a los inhaladores y


permiten saber el número de dosis suministradas y la fecha y hora de su aplicación, y en
algunos se pueden proporcionar mensajes de recuerdo sobre la toma de la medicación o la
técnica inhalatoria, con el objetivo de incrementar la AT. Son considerados el Gold
standard para medir de manera objetiva la fase de iniciación y de implementación del
tratamiento. Los datos se pueden descargar en un ordenador y ser analizados
posteriormente.

54
Son útiles en el ensayo clínico, aunque en su mayoría no proporcionan información sobre si
la dosis fue inhalada o descargada de modo accidental o intencionadamente; son caros y
pueden presentar problemas técnicos hasta en un 20% en cuanto al almacenaje de la
información, la transmisión de datos y la carga de batería, además de no estar disponibles
para la gran variedad de dispositivos inhalados existentes.

En la actualidad su uso se podría reservar para pacientes con asma grave con gran
consumo de recursos del sistema sanitario, con la finalidad de verificar la AT e implementar
las medidas oportunas.

Recientemente se ha creado y validado una nueva herramienta electrónica que, además de


las ventajas inherentes a estos dispositivos, valora la técnica inhalatoria y la conjuga con el
tiempo de uso (Inhaler Compliance Assessment [INCA]); se basa en la grabación del audio
durante el uso del dispositivo inhalador, pudiendo detectar entre otros errores técnicos un
flujo inspiratorio bajo, una baja duración de la inspiración y múltiples inhalaciones para una
misma dosis.

2. Niveles de fármacos. Los niveles séricos de prednisolona y cortisol pueden identificar si


la medicación se toma regularmente, al producir una supresión endógena completa o
parcial de los niveles de cortisol. También se cuenta con la medición sérica de teofilina,
aunque este medicamento solo es utilizado por una pequeña cantidad de pacientes.

Cualquier intento de mejorar la AT pasa por su identificación, cuantificación, valoración,


clasificación y seguimiento, para proporcionar las medidas específicas e individualizadas en
cada paciente. Aunque son múltiples las estrategias que pueden mejorar la AT, la mejor en
cada caso dependerá del tipo de incumplimiento asociado a los factores que influyen en el
paciente.

55
Tabla 3.
Factores asociados al fármaco y al paciente que afectan la AT

Factores que influyen


Intervenciones para mejorar la adherencia
en la adherencia

Factores relacionados con el fármaco

Identificar el inhalador apropiado para el paciente.


Dificultades con el
Enseñar su uso y hacer que el paciente reproduzca la
dispositivo inhalador
técnica

Régimen difícil (ej. 4


Simplificar el régimen según las preferencias del
veces al día) o
paciente
múltiples fármacos

Entrevistas motivacionales para determinar pros y


Miedo sobre efectos
contras y reducir ambivalencia. Considerar referir a
secundarios
grupos de soporte

Seleccionar el medicamento menos costoso, referir a


Costo de la medicación farmacias con planes de descuento o programas de
asistencia farmacéutica

Reducir exposición a alérgenos o irritantes para reducir


Desacuerdo con la síntomas o dosis de medicación. Entrevistas
medicación motivacionales para determinar pros y contras y reducir
ambivalencia

Farmacias lejanas Identificar capacidad de recibir la medicación por correo

Factores relacionados al paciente

56
Proveer instrucciones. Valorar alfabetismo. Si es bajo,
adaptar estrategias de educación. Explicar fisiopatología
Falta de comprensión
y relacionar con el tratamiento, así como con las
de las indicaciones
consecuencias de no cumplirlo. Enseñar la técnica
inhalatoria

Hacer que el paciente hable con la persona encargada.


Insatisfacción con el
Puede ser necesario que el paciente sea visto por otro
personal de salud
profesional si la relación no mejora

Factores relacionados al paciente

Identificar preocupaciones y dirigir cada una. Determinar


Miedos o
si tienen fundamento o no. Considerar referir a un grupo
preocupaciones no
de soporte. Puede requerir intervención psicológica si los
manifestadas
miedos o preocupaciones persisten

Aclarar expectativas desde una perspectiva médica. Si el


Expectativas paciente espera una mejoría mayor o más rápida,
inapropiadas intentar reestablecer las expectativas. Revalorar el rol de
la exposición a alérgenos/irritantes

Poca supervisión, Alentar a supervisar a niños/ancianos. Revisar el uso de


entrenamiento o la medicación en la consulta. Programar apropiadamente
seguimiento visitas de seguimiento

Factores que influyen


Intervenciones para mejorar la adherencia
en la adherencia

Identificar la causa de disgusto. Manifestar que el


Disgusto por la
tratamiento puede mejorar la enfermedad. Evaluar
enfermedad o su
ambivalencia sobre el tratamiento y revisar posibles
tratamiento
alternativas.

57
Relacionar síntomas con la función pulmonar o realizar
Subestimar la
pruebas de ejercicio para demostrar la gravedad de la
gravedad
condición.

Entender que varias culturas tienen conceptos diferentes


de desarrollo del asma, factores que producen
Factores culturales exacerbaciones y elecciones de tratamiento. Aprovechar
a todos los trabajadores de salud para aclarar estos
factores.

Evaluar la reacción del paciente ante el diagnóstico.


Preocupaciones sobre
Comprender las preocupaciones del paciente y referir a
estigmatización
grupos de apoyo si estas persisten.

Detectar el problema u otras razones por las que olvida


tomar la medicación. Considerar asociar el uso de la
Olvido medicación con actividades habituales. Retirar
medicamento para valorar la necesidad actual del
mismo.

Evaluar la creencia del paciente sobre el asma y su


tratamiento. En pacientes que cuestionan el diagnóstico
Actitud hacia la
o la eficacia del tratamiento, considerar suspender el
enfermedad
tratamiento y monitorizar la función pulmonar en el
domicilio.

Valorar cómo la creencia religiosa del paciente puede


afectar la actitud sobre el diagnóstico y el tratamiento.
Factores religiosos
Hablar con su líder religioso puede ser un soporte para el
paciente.

Modificado de Weinstein. J Allergy Clin Immunol

3. Educación y planes educativos. Forman una parte integral del tratamiento de la


enfermedad, ya que proporcionan al paciente los conocimientos y las habilidades
necesarias para mejorar la AT, y en consecuencia facilitar el autocuidado y mejorar el

58
control de la enfermedad. Aunque con resultados heterogéneos de manera general, los
planes educativos estructurados con un plan de acción por escrito han mostrado su eficacia
al producir un incremento en la adhesión y prevenir las consecuencias del incumplimiento
terapéutico.Deben ser individualizados y realizarse revisiones de forma repetida y a largo
plazo, ya que se ha constatado que la mejoría del cumplimiento disminuye con el tiempo.

Es indispensable que haya una comunicación adecuada entre el personal de salud y el


paciente para promover la AT y establecer metas terapéuticas consensuadas, fortaleciendo
el compromiso y la responsabilidad del paciente. Siempre debe explicarse por qué se debe
usar la medicación inhalada y cómo debe realizarse, simplificar el tratamiento y tener en
cuenta que no todos los inhaladores son adecuados para un enfermo y sus preferencias;
debería plantearse el cambio de dispositivo cuando exista un incumplimiento, intencionado
o no, y siempre con el acuerdo del paciente.

Tabla 4.
Educación en asma. Meta análisis publicados desde 2000

Autor N Objetivos Resultado principal

Impacto de la
Sin modificación en las
educación en las
Haby 8 estudios Niños visitas a urgencias ni
visitas a urgencias y
después
después de ellas

Impacto del
11 estudios
conocimiento sobre el
Gibson Adultos > 16 Sin mejoría
asma en resultados
años
médicos

Impacto de la Disminución de visitas no


36 estudios
autogestión (planes programadas
Adultos > 16
de acción escritos,

59
Gibson años Asma leve- autocontrol y visitas
(2002) moderada regulares)

Disminución de las visitas a


32 estudios Flujo espiratorio pico
urgencias Disminución de
Guevara Niños / basado en un plan de
síntomas y mejoría en la
adolescentes acción
función pulmonar

Flujo espiratorio de
7 estudios Niños
Toelle los planes de acción Sin mejoría
/ adolescentes
individuales

Autor N Objetivos Resultado principal

57 estudios (21 Reducción baja de


adultos, 35 Intervenciones psico- hospitalizaciones en adultos
Smith
niños) Asma educativas y niños. Mejoría de síntomas
grave en niños.

Los síntomas identificados


Impacto de planes de
según los planes de acción
acción
4 estudios Niños fueron más eficientes que el
Bhogal individualizados
/ Adolescentes flujo espiratorio pico en la
(síntomas vs flujo
disminución de las visitas a
espiratorio pico)
urgencias.

Impacto de la
Disminución en la tasa de
12 estudios. educación en la
Tapp readmisión. Mejoría en el
Adultos urgencia y posterior a
manejo de inhaladores.
la visita

4 estudios Niños Cultural vs enfoque Mejoró el conocimiento.


Bailey
/ Adultos educativo tradicional Mejoró el QQL.

60
Disminuyeron las tasas de
Atención sanitaria en
37 estudios hospitalización y visitas a la
Coffman situaciones de
Niños 2-17 años urgencia. Sin modificación
emergencia
en las visitas programadas.

Comparar estrategias
Estrategias dirigidas hacia el
educativas dirigidas
Server Niños paciente mejoraron el
hacia el paciente vs
control del asma.
la enfermedad

Modificado de Bourdin et al. Clinical & Experimental Allergy

4. Herramientas de gestión basadas en internet. Son herramientas creadas en la web


que pueden involucrar planes educativos, hojas de recogida de datos clínicos periódicos,
planes de autocuidados y planes de acción. Los diferentes estudios que han evaluado esta
opción han comunicado resultados variables en relación con una mejoría en síntomas,
exacerbaciones y calidad de vida, además de comprobar que su utilización disminuye con
el número de accesos a la herramienta, en probable correlación con su utilización y
aprendizaje, que posiblemente sea bidireccional.

5. Recuerdos mediante llamadas telefónicas interactivas. Volear et al. Estudiaron los


efectos de la información en salud sobre la adherencia a la medicación controladora en
sujetos con asma. Se asignaron al azar 8.517 sujetos para recibir atención estándar
habitual o llamadas telefónicas interactivas (LLTI) de tres tipos: llamadas de recordatorio de
relleno (pacientes con una última recarga en el mes), llamadas de relleno tardío (para
aquellos con más de un mes después de su fecha de reabastecimiento) y llamadas de
iniciador/reinicio (sujetos con un relleno de la prescripción de ICS en el último mes y ningún
registro de otras recargas en los 6 meses anteriores). Cada mes, con los registros médicos
de las bases de datos se identificaron los sujetos para cada tipo de llamada.

61
Las LLTI de relleno tardío y de iniciador/reinicio aparte del simple recordatorio incluían
preguntas sobre control, adhesión y educación. La adherencia a los ICS aumentó
significativamente en los participantes en el grupo de intervención en relación con la
atención habitual, aunque la magnitud de la diferencia fue pequeña (Δ = 0,02, IC 95% =
0,01-0,03), además de observarse efectos no significativos sobre el uso de la medicación
de alivio, la calidad de vida, el control del asma y la tasa de exacerbaciones.

En un análisis post hoc limitado al grupo con mensajes detallados dos o más veces (55%
de los participantes del grupo de intervención), el efecto se triplicó (0,06 frente a 0,02),
apreciándose en el análisis multivariante efectos significativos en la proporción de
individuos con un buen control de partida en el grupo de intervención (23% frente a 17% y
10% frente a 7% entre aquellos que no tenían un buen control inicial) (p < 0,007).

6. Entrevista de concordancia de la adhesión y entrevista psicoeducativa. Gamble et


al. evaluaron la prescripción a los ICS en 239 sujetos remitidos al Servicio Regional de
Asma de Difícil Control de Irlanda del Norte (el 63% procedente de atención especializada).
El objetivo de este estudio fue determinar si la pobre adherencia, cuando se identificó en
asma de difícil control, podría mejorarse usando una simple entrevista de concordancia con
la adhesión terapéutica y una estrategia de intervención psicoeducativa en asma.

En la fase 1, los sujetos no adherentes (83 de 239) se enfrentaron con su mala adherencia
en la entrevista de concordancia y se les proporcionó un plan de manejo personal. El 37%
inicialmente no adherente mejoró significativamente su adherencia a los ICS después de la
entrevista de concordancia, y recibió un menor número de ciclos de corticosteroides orales
durante las dos fases de seguimiento de 9 y 6 meses, respectivamente.

La fase 2 consistió en un ensayo controlado aleatorizado prospectivo con 20 sujetos con


no-adherencia persistente asignados a consultas psicoeducativas (intervención), frente a
una atención estándar. El estudio, aunque con una pequeña, mostró una diferencia
significativa en el grupo de intervención en la dosis diaria prescrita de prednisona de
mantenimiento en los sujetos con esteroides orales, conjuntamente con una tendencia
hacia una disminución en el número de cursos de rescate de prednisona oral.

62
7. Intervenciones multicomponente. En una revisión sistemática realizada sobre las
intervenciones para mejorar la AT en pacientes de EPOC se han identificado cinco que han
resultado efectivas (breve intervención educativa, comprobación y seguimiento de la
adhesión, intervenciones multicomponente [educación, plan de acción por escrito, visita
domiciliaria y recuerdos telefónicos], educación en farmacias y entrevistas motivacionales).
De todas ellas, se encontró que las intervenciones multicomponente son las más eficaces.
Estos resultados, salvando las diferentes particularidades de cada enfermedad, podrían ser
aplicables a los pacientes con asma.

Según el tipo de inadecuada AT se pueden tener en cuenta las siguientes consideraciones:

1. Para los pacientes con una adherencia errática, las medidas a incorporar incluyen
simplificar el tratamiento, asociar la medicación con alguna actividad habitual (como lavarse
los dientes) o el uso de dispositivos que recuerden la toma de la medicación (apps para el
móvil, dispositivos electrónicos con capacidad de enviar mensajes, llamadas telefónicas de
recuerdo o interactivas, SMS…).

2. En los pacientes con una inadecuada adherencia no intencional debe utilizarse un


lenguaje claro y preciso y realizar técnicas de toma de decisiones consensuadas.

3. Si se trata de pacientes con una inadecuada adherencia intencional, una posible


intervención es realizar entrevistas motivacionales para identificar preocupaciones,
creencias y temores.

2.1.5 Definición De Términos Básicos

Zona conductora y respiratoria. Funcionalmente, el sistema respiratorio se puede dividir en una zona
conductora y una zona respiratoria. La región conductora comprende todos los órganos del tubo
respiratorio que transportan el aire hasta los pulmones, mientras que la zona respiratoria es el lugar
donde ocurre el intercambio gaseoso y está formada por los sacos alveolares, ubicados al interior de
los pulmones.

Barreras de protección. A lo largo de todo el tracto respiratorio, el epitelio está constituido por células
secretoras y células ciliadas que actúan como barreras protectoras contra partículas ambientales. Las

63
células secretoras producen moco, sustancia que atrapa partículas sólidas y bacterias del aire para
evitar su ingreso a los pulmones. Las células ciliadas arrastran las partículas atrapadas por el mucus
para expulsarlas del organismo.

Caja torácica. Es un compartimiento que albérgalos pulmones y el corazón. Está limitada por las
costillas, el esternón, la columna vertebral, los músculos intercostales y el diafragma.

Volumen corriente. El volumen de aire que entra o sale del sistema respiratorio en cada respiración
se denomina volumen corriente, y en un adulto sano en reposo tiene un valor aproximado de 500 ml.
Solo 350 ml del volumen corriente alcanza los alvéolos. Los 150 ml restantes permanecen en el área
de las vías respiratorias denominada espacio muerto anatómico, debido a que en ellas no ocurre
intercambio gaseo

2.2 MARCO METODOLOGICO.

2.2.1 Hipótesis Del Proyecto.

Hipótesis general:

El asma es una enfermedad crónica del sistema respiratorio con la que se puede vivir con
normalidad, tomando en tratamiento adecuado, caracterizada por vías aéreas hiperactivas
(es decir, un incremento en la respuesta bronco constrictora del árbol bronquial). Las vías
aéreas más finas disminuyen ocasional y reversiblemente por contraerse su musculatura
lisa o por ensanchamiento de su mucosa al inflamarse y producir mucosidad, por lo general
en respuesta a uno o más factores desencadenantes como la exposición a un medio
ambiente inadecuado.

Hipótesis Específica

El asma como factor perjudicial en el sistema respiratorio en los alumnos de entre 10 a 18


años de edad del liceo Ladislao Leiva durante el periodo de enero a septiembre del

64
presente año 2017 dependerá de la investigación que se realizara para conocer los
principales síntomas del asma, Y su tratamiento

Hipótesis nula

El asma es una enfermedad del sistema respiratorio puede ser tratada y controlada sin
embargo la persona afectada no podrá vivir con normalidad. Existen medicamentos que no
ayudan a la pronta recuperación, La aspirina y otros fármacos que se llaman fármacos
antiinflamatorios no esteroideos pueden ser perjudiciales para las personas que tienen
asma.

2.2.2 Operalizacion de hipótesis en variables

Variable independiente

Ciertos factores genéticos y ambientales interactúan para causar el asma, generalmente en


los primeros años de la vida. Estos factores son:

 Una tendencia hereditaria a presentar alergias, que se llama atopia


 Presencia de asma en el padre o la madre
 Ciertas infecciones respiratorias durante la infancia
 Contacto con alérgenos que se transportan por el aire o exposición a algunas infecciones
virales en los primeros meses o años de vida, cuando el sistema inmunitario se está
desarrollando

Si en su familia hay asma o atopia, la exposición a irritantes (por ejemplo, el humo de


tabaco) podría hacer que sus vías respiratorias reaccionen con más intensidad ante
sustancias presentes en el aire.

Algunos factores tienen más probabilidad de causar asma en unas personas que en otras.

65
Variable dependiente

La enfermedad del asma varía en la presencia de síntomas, en un mismo individuo a lo


largo del tiempo y entre distintos individuos. El control del asma, según la puntuación en el
cuestionario ACQ, considerando como bien controlados a aquellos pacientes con una
puntuación ACQ inferior a 0,75, y a aquellos con ACQ ≥0,75 como «no bien controlados».
El valor predictivo positivo y negativo para este punto de corte es de 0,75 y 0,81
respectivamente.

Variable interviniente

 El horario de estudio
 La disponibilidad económica
 Falta de información confiable

66
67