“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

SOLICITUD: TRASLADO DE ATENCION

DE ASEGURADO AL HOSPITAL ALBERTO
L. BARTON THOMPSON - CALLAO SALUD
SAC

AL SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD CAP III MET. CALLAO.

LEONOR EUDOSIA MESTAS DE MAYTA de

75 años de edad, con DNI N°25479809 con
domicilio real en CALLE 9 142 URB.10 DE
JUNIO CALLAO - CALLAO; a Ud,
respetuosamente, digo:
I.- PEDIDO

Solicito se admita la presente solicitud de TRASLADO DE ATENCION DE

ASEGURADO AL HOSPITAL ALBERTO L. BARTON THOMPSON -
CALLAO SALUD SAC por los motivos que paso a exponer a continuación:

II.- FUNDAMENTOS DE HECHO

UNO: Que, por mi condición de cónyuge del señor RICARDO MAYTA

MARQUEZ, actualmente fallecido, he venido siendo atendida por la
cercanía a mi domicilio en el HOSPITAL ALBERTO L. BARTON
THOMPSON - CALLAO SALUD SAC ubicado Avenida Argentina 3525,
Callao.

DOS: Que, mi cónyuge falleció el 1 diciembre del 2017 , motivo por el

cual tuve que actualizar mis datos como VIUDA del causante para ser
inscrita como titular , mediante formulario único de seguros y
prestaciones económicas de fecha 12 de diciembre del 2017.

TRES: Que, en forma intempestiva he sido derivada para mis atenciones

rutinarias a la sede ESSALUD CAP III MET. CALLAO ubicado Jr.
Huascar N° 1160, la PERLA – CALLAO.

CUATRO: Que por honor a la verdad mi traslado a la sede ESSALUD CAP

III MET. CALLAO ubicada en la PERLA – CALLAO, me produce perjuicio en
mi salud y económico, debe tener en cuenta que soy una persona adulta
mayor de 75 años y vivo sola. Toda vez, que mi estado de salud se va
deteriorando con los años. Además, se me hace difícil trasladarme en
servicio público por lo que recurro al servicio de taxi particular.
Generando de esta manera un perjuicio económico a mi pensión de
viudez (único ingreso de dinero con el que cuento).
III.- MEDIOS PROBATORIOS

1. Acta de defunción, con la que acredito el fallecimiento de mi cónyuge.

2. Acta de Matrimonio, con la que acredito ser viuda del causante.
3. Peticiones de fecha 28/11/2017, con la que acredito que venía siendo
atendida en el HOSPITAL ALBERTO L. BARTON THOMPSON - CALLAO
SALUD SAC.
4. Formulario único de seguros y prestaciones económicas de fecha
12/12/2017, con la que acredito la actualización de mis datos como viuda
del causante para ser inscrita como titular.
5. Cita de fecha 08/03/2018, con la que acredito el traslado intempestivo
a la sede ESSALUD CAP III MET. CALLAO.

IV.- ANEXOS

1-A copia de DNI.

1-B Acta de defunción
1-C Acta de matrimonio
1-D Peticiones de fecha 28/11/2017
1-E Formulario único de seguros y prestaciones económicas.
1-F Cita de fecha 08/03/2018

POR LO EXPUESTO:

A UD. pido dar a la presente solicitud el trámite que le corresponda.

Callao, 7 de marzo de 2018.