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Nombre: Liliana Delgado

Curso: 5to ciclo “D”

HISTORIA CLÍNICA
A. INTERROGATORIO

DATOS PERSONALES
HOSPITAL LUIS VERNAZA
Historia clínica n° 3783171 Sala: San Aurelio Cama: 20
Apellidos y Nombres: Figueroa Baque Justo Nicolás
Estado civil: Unión libre Edad: 52 Sexo: Masculino
Nacionalidad/procedencia: Ecuador-Manabí Profesión: Ninguna Ocupación Chofer de
actual: camiones
Domicilio Actual: Cdla. Florida Norte Mz 2066 Solar 4
Fecha de ingreso: 17/05/2019
Allegado responsable: Hermanos Raza: Mestiza
Internaciones previas: 1 por una en el 2004 Religión: Católica
apendicitis

MOTIVO DE INGRESO
Dolor en tórax anterior y espalda, tos no productiva, disnea, fatiga.

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
Paciente de 52 años de edad de género masculino que ingresa al hospital por presentar
cuadro clínico de 2 meses de evolución, caracterizado por un comienzo de aparición
progresiva. Px refiere que se sentía bien hasta antes de las elecciones (24 de Marzo del
presente año), luego comenzó a tener dolor en tórax anterior de lado derecho de tipo
transfictivo, irradiado hacia el brazo derecho y espalda, con intensidad de 8/10 en la
escala del dolor. En un inicio el dolor se presentaba solo en las noches,
progresivamente fue avanzando hasta ser un dolor constante las 24 horas. Acostarse y
realizar actividad física exacerbaban el dolor, caminar lento lo aliviaba junto con
medicamentos. Al dolor lo acompañaba tos no productiva y disnea de esfuerzo. El dolor
hizo que acudiera a un médico particular, el cual le diagnosticó pancreatitis e hígado
graso, recetándole Kreon de 25.000 c/8 h, el cual siguió tomando por 3 semanas hasta
que el dolor no cesaba, junto con su dificultar para respirar, motivo por el cual decidió
acudir a esta casa de salud.

EMUNTORIOS
Orina: Normal Heces: Normal
Número 4 en Escala
de Bristol
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Madre: Fallecida por infarto Padre: Fallecido por infarto
Paciente no refiere Paciente no refiere
enfermedad previa enfermedad previa
Hermanos: 6 vivos y 1 fallecido Hijos: 3
por diabetes No refiere
enfermedad alguna

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES


Enfermedad de la niñez: No refiere
Enfermedad de la adolescencia: No refiere

Enfermedad de la adultez y senectud: No refiere

Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía (por apendicitis aguda)


Hace 15 años (2004) fue operado en la
Clínica Proaño. Estuvo internado 3 días, se
recuperó sin ninguna complicación
posterior.
Traumatismos: Ninguna
Intoxicaciones: Ninguna
Transfusiones sanguíneas: Ninguna
Medicamentos que recibe y dosis: No refiere medicamento actual.
Tomaba medicamento para pancreatitis.
Kreon 25.000 c/8 h por 3 semanas, hasta
su descontinuo.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS


Menarquia: Ciclos: FUM:
Embarazo: Partos: Peso al
nacer del
ultimo hijo:
Métodos Abortos: Menopausia:
anticonceptivos:

ENCUESTA SOCIAL
Vivienda material: Cemento N de habitantes: 5
Mascotas: Ninguna Servicios básicos: Todos
N de habitaciones: 3

HÁBITOS
Tabaco: No Alcohol: Drogas:
Tóxicos: Café: 2 vcs a la Te:
semana por la
noche
Alimentación:
Dieta: Sueño:
Dipsia: Diuresis:

B) EXAMEN FISICO – INSPECCION GENERAL

Paciente de ….

INSPECCIÓN POR REGIONES O LOCAL


Conformación: Frente:
Ojos: Nariz:
Oídos: Boca:

EXAMEN SEGMENTARIO (CUELLO)


Forma: Movilidad:
Latido carotideo: Ingurgitación
yugular:
Tiroides: Otros:

EXAMEN SEGMENTARIO (EXTREMIDADES)


Inspección: Extremidades superiores:
Extremidades inferiores:
Extremidades superiores:
Extremidades inferiores:
SIGNOS VITALES
Presión arterial: Temperatura:
Frecuencia cardiaca: Frecuencia
respiratoria:
Reflejo pupilar:

TÓRAX: APARATO RESPIRATORIO


Inspección: Estática: Dinámica:
Palpación:
Punto de valleix:
Expansión pulmonar:
Amplexación:
Percusión:
Auscultación: Murmullo vesicular: Ruidos agregados:
Soplos: Vibraciones vocales:

Diagnostico sindrómico:

Diagnostico diferencial:

Exámenes complementarios a solicitar:

Diagnostico especifico/etiológico: