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EDITORIAL
CIRUGÍA

EDITA

Proyecto Lumbre

A Coruña. España
ISSN 2255-3487

Revista Multidisciplinar de Insuficiencia Cutánea Aguda.


Nº 6 Junio 2014

editorial@proyectolumbre.com

Indexada en

Diseño de portada: Montse Paradela Miró


Autor de la escultura: Francisco Pazos Martínez

Maquetación y desarrollo web: Artismedia


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EDITORIAL
CIRUGÍA
QUIENES SOMOS

Proyecto Lumbre surge del interés común de un grupo de profesionales sanitarios de diferentes áreas
en el desarrollo de acciones para la mejora de la formación y atención de los pacientes con insuficiencia
cutánea aguda.

CONTENIDO

Proyecto Lumbre es una publicación periódica con interés científico y divulgativo que reúne contenidos
sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de diferentes entidades clínicas estrechamente vinculadas
por la presencia de insuficiencia cutánea. Pretende abordar mediante un enfoque multidisciplinar los
aspectos médico-quirúrgicos y cuidados en sentido amplio a lo largo del proceso que abarca desde la
ausencia de enfermedad (prevención) hasta la atención a la cronicidad.
Esta revista respeta la información privada y/o confidencial de personas físicas o jurídicas.
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Proyecto Lumbre está dirigido a personal sanitario de Centros de Atención Primaria, Asistencia Domicilia-
ria, Emergencias, Urgencias y Unidades Especializadas que pudieran estar implicados en la atención de
este grupo heterogéneo de pacientes.
Su contenido no debe ser usado para diagnosticar o tratar problema alguno por parte de personal no
profesional. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, consulte a su médico de cabecera.
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EDITORIAL
CIRUGÍA
PERIODICIDAD
Cuatrimestral

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tipo  http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/ . Esto significa que se pueden consultar y difun-
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LENGUA
Castellano

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EDITORIAL
CIRUGÍA
COMITÉ EDITORIAL

Raúl Piñeiro Lameiro


Rita Galeiras Vázquez Licenciado en Medicina.
Doctora en Medicina. Especialista en Anestesia y Reanimación
Especialista en Medicina Intensiva
Íria González Rivera
Jorge García Fernández Licenciada en Medicina.
Doctor en Psicología. Especialista en Pediatría
Especialista en Psicología Clínica
Ángela Ferrer Barba
Mª Eugenia López Suso Licenciada en Medicina.
Licenciada en Medicina. Especialista en Pediatría
Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora
Mª Eugenia Amado Vázquez
Juan Javier García Barreiro Diplomada en Fisioterapia
Doctor en Medicina y Cirugía.
Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora Mª Esther Rendal Vázquez
Doctora en Biología.
Jesús García Silva Especialista en Criobiología-Banco de Tejidos
Doctor en Medicina y Cirugía.
Especialista en Dermatología y Venereología Eva Campos Oubel
Diplomada Universitaria en Enfermería
José Mª Gutiérrez Urbón
Licenciado en Farmacia. David Babío Rodríguez
Especialista en Farmacia Hospitalaria Diplomado Universitario en Enfermería

Pedro Rascado Sedes Marta González Sabín


Licenciado en Medicina. Licenciada en Medicina y Cirugía
Especialista en Medicina Intensiva Especialista en Dermatología y Venereología
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CIRUGÍA
ÍNDICE
Cicatrices hipertróficas post-quemaduras
7
Alba González Rodríguez

Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson (II) 14


Marta González Sabín

Vitamina C: enfrentándose al estrés oxidativo 22


Iván Astola Hidalgo
Quemaduras eléctricas . A qué se debe su particularidad. Parte I
27
Mónica Mourelo Fariña
La rehabilitación en las cicatrices hipertróficas
35
Mª Eugenia Amado Vázquez y Marcelo Chouza Insua 
Buenas prácticas en el sondaje vesical. Dispositivos. Parte I
43
David Babío Rodríguez y Eva Campos Oubel
Psicopatología en pacientes quemados
49
Pablo Salvador Cousillas Suárez
Sistemas intravasculares para control de hipotermia ¿Qué sabemos?
53
Rita Galeiras Vázquez
Fotosensibilidad inducida por medicamentos
58
Ana María Montero Hernández y José María Gutierrez Urbón
La pipa de Magritte
64
Fernando Fonseca
Cubrir la piel
67
David Freire Moar
Piel vuelta
70
José Miguel Galeiras
7

CIRUGÍA

Cicatrices hipertróficas post-quemaduras


Alba González Rodríguez
Médico Interno Residente. Servicio de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora
Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña. A Coruña. España
e-mail: Alba.Gonzalez.Rodriguez@sergas.es

Las quemaduras son una patología frecuente mermando de forma significativa su calidad de
que no sólo tiene que preocuparnos en el mo- vida.
mento agudo, puesto que una gran parte de su La formación de la cicatriz es un proceso fisio-
morbilidad la determina la aparición posterior lógico que se produce para restablecer la inte-
de secuelas. Una de estas secuelas, que apa- gridad cutánea. La última parte de este proce-
rece con gran frecuencia, fundamentalmente so, que se conoce como fase de maduración,
en quemaduras profundas, es el desarrollo de donde se produce como acontecimiento pre-
cicatrices hipertróficas o queloides. Su impor- dominante la remodelación del colágeno, es la
tancia radica, no sólo en la alteración estética fase donde la alteración del proceso conduce
que ocasionan, sino también en los defectos a la formación de una cicatriz inadecuada (Fi-
funcionales que acarrea su presencia cuando guras 1 y 2).
se ven implicados, por ejemplo elementos ar- El desarrollo de una cicatriz hipertrófica res-
ticulares u orificios corporales, como párpa- ponde generalmente a una regulación alterada
dos o boca. No menos relevante es el impac- en el proceso de cicatrización. Está asociado
to psicológico que ocasiona en el paciente, con una hiperproducción de matiz extracelular.
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Cicatrices hipertróficas post-quemaduras CIRUGÍA

Figura 1. Cicatriz Microscópicamente se evidencia un disbalan-


hipertófica en ce entre el colágeno tipo I y III, además de una
cuello, que no
genera, debido organización no lineal de las fibras de coláge-
a su localización no. El que se asocie con mayor frecuencia a
y características, las quemaduras profundas es debido a la des-
alteraciones fun-
cionales. aparición de las estructuras regenerativas de
la piel, como la membrana basal y los anejos
cutáneos y a un, por consiguiente, mayor tiem-
po de cicatrización. Se ha evidenciado clínica-
mente que las quemaduras que no han epi-
telizado dentro de las tres primeras semanas
tienen un riesgo más alto de desarrollar cica-
trices hipertróficas. El desarrollo de la cicatriz
hipertrófica se produce en las primeras sema-
nas tras la quemadura, y evoluciona hasta los
Figura 2. Cica- seis primeros meses. Por lo general, sufren un
triz hipertofica
asociada a brida proceso de estabilización en el primer año y,
cicatricial que finalmente, presentan una regresión que pue-
genera retracción de evolucionar hasta los 5 años después de la
cutánea. Se evi-
dencia dificultad lesión inicial.
para la extensión Por lo general, el desarrollo de cicatrices hi-
completa del pertróficas se produce con mayor frecuencia
cuello.
en las quemaduras que en otros tipos de le-
sión cutánea, debido a la prolongada respues-
ta inflamatoria que se da en estos pacientes.
Otros factores de riesgo que se asocian con su
aparición son el agente causal, la localización,
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Cicatrices hipertróficas post-quemaduras CIRUGÍA


la raza negra y la edad pediátrica. La distribu- sible, por lo tanto si una quemadura se prevé
ción es igual en ambos sexos. quirúrgica es recomendable intervenirla en los
El primer paso para realizar un tratamiento primeros diez días, así como las quemaduras
correcto de la cicatriz es hacer un diagnósti- de 2º grado que se estima que prolongarán su
co acertado. La clasificación que se emplea epitelización más de tres semanas.
para definir el tipo de cicatriz de manera más
común es la Escala Vancouver (Tabla 1). Sin Tratamiento no quirúrgico
embargo, cabe destacar que el método más Hidratación y fisioterapia: Esta es una de las
efectivo para su tratamiento es la prevención. medidas más sencillas y más efectivas para el

Tabla 1: Escala Vancouver para la clasificación de cicatrices

Pigmentación Vascularización Flexibilidad Altura


0 Normal Normal Normal Normal
1 Hipopigmentación Rosácea Elástico < 2 mm
2 Hiperpigmentación Roja Flexible 2-5 mm
3 Purpúrica Firme > 5 mm
4 Bandas
5 Contractura

Medidas preventivas tratamiento de las cicatrices patológicas. La


La prevención de la formación de una cicatriz hidratación debe aplicarse acompañada de
hipertrófica comienza en el momento de la re- un masaje, preferiblemente circular e intenso,
cepción del paciente. Un proceso de cicatriza- de la superficie afectada. Este procedimien-
ción que se prolonga más allá de veintiún días to debe realizarse varias veces al día. Existen
es conveniente evitarlo en la medida de lo po- estudios que equiparan la eficacia de una hi-
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Cicatrices hipertróficas post-quemaduras CIRUGÍA


dratación adecuada con el tratamiento con las primeras líneas de tratamiento. Existe una
geles de silicona. Cuando existe afectación de buena evidencia científica que sostiene su
estructuras que puedan comprometer la movi- aplicación en la práctica clínica diaria. Su me-
lidad como superficies articulares o si se trata canismo de acción no es del todo conocido,
de áreas muy extensas es de gran ayuda aso- aunque parece relacionarse con la oclusión y
ciar un tratamiento fisioterápico coadyuvante. la hidratación del área afectada. Su aplicación
es recomendable iniciarla una vez que se ha
Presoterapia: El mecanismo de acción se re- completado la epitelización, durante un míni-
laciona con una disminución del flujo sanguí- mo de dos meses, al menos doce horas diarias.
neo, el edema y el depósito de colágeno en Se trata de un tratamiento no invasivo, de fácil
el área de la cicatriz, así como un aumento de aplicación. Suele combinarse con la presotera-
la temperatura, favoreciendo la maduración de pia. Por lo general es muy bien tolerado, y los
la cicatriz. Se asocia también con la disminu- efectos secundarios que suelen describirse
ción de las fuerzas de tensión que soporta la están asociados a la intolerancia cutánea, pru-
cicatriz. El inicio de la aplicación debe ser pre- rito, sudoración excesiva o sensación de que-
coz después de la cirugía, y debe mantenerse mazón. La duración del tratamiento no está
de seis a doce meses en un rango de presio- definida con exactitud, variando entre los dis-
nes de entre 24 a 30 mmHg. Su principal in- tintos autores desde 2 meses a un año. Existe
conveniente es el disconfort que generan las otro formato de presentación de la silicona, en
prendas de presoterapia en los pacientes, fun- gel-crema, pero no se ha evidenciado el mis-
damentalmente cuando se ven afectadas las mo nivel de eficacia que en láminas.
articulaciones.
Infiltraciones:
Láminas de silicona: Este tratamiento está to- •Corticoides: La infiltración de corticoides in-
mando una importancia cada vez mayor en tralesionales es uno de los tratamientos de
el tratamiento de las cicatrices hipertróficas primera línea, junto con la presoterapia y la
y queloideas, siendo en la actualidad una de aplicación de láminas de silicona. Además de
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Cicatrices hipertróficas post-quemaduras CIRUGÍA


reducir el tamaño de la cicatriz, consigue dis- péutica, en desuso actualmente.
minuir síntomas como el prurito. Se basa en un •Interferón: La inyección intralesional de INF-
efecto antiinflamatorio y antimitótico de los g parece disminuir el tamaño de las cicatrices
fibroblastos. El corticoide más comúnmente queloideas, pero se trata de un tratamiento
utilizado es la triamcinolona, a distinta dosis doloroso, que requiere de numerosas infiltra-
dependiendo del tipo de cicatriz y de la ex- ciones durante varias semanas.
tensión cutánea afectada (10-40 mg/ml). Para •Avotermin: Se trata de una molécula sintética
evitar el dolor asociado a la infiltración debe de TGF-β3, que se administra mediante inyec-
combinarse con un anestésico tópico como la ción tras la epitelización de la quemadura.
lidocaina. Debe prestarse especial atención
a la aparición de reacciones adversas locales Crioterapia: La aplicación de crioterapia, debi-
como la necrosis, la atrofia cutánea, la apari- do a un mecanismo isquémico, parece reducir
ción de telangiectasias o alteraciones de la la magnitud de cicatrices hipertróficas o que-
pigmentación. La absorción sistémica es esca- loideas, pero sólo está indicado para cicatrices
sa. Es común que se asocie con otras modali- de pequeño tamaño. Es habitual la necesidad
dades terapéuticas. de realizar varias sesiones. Se asocia con hipo-
•5-Fluoracilo: La infiltración local de 5-FLU pigmentación del área tratada y dolor, funda-
suele realizarse asociado a corticoides como la mentalmente en el momento de la aplicación.
triamcinolona, aunque también se puede apli- Actualmente se está desarrollando una nueva
car en combinación con otros procedimientos modalidad que se basa en la aplicación de la
como la colocación de láminas de silicona. Su crioterapia intralesional.
dosis efectiva no está bien definida y son ne-
cesarios más estudios para definir su eficacia. Láser: Existen múltiples tipos de láser en el
Es necesario prestar atención a los efectos se- mercado y su aplicación para el tratamiento
cundarios que pueden asociarse, que son fun- de las cicatrices hipertróficas y queloideas va
damentalmente de tipo local. en progresivo aumento. Su aplicación no sólo
•Verapamilo: Se trata de otra alternativa tera- se limita al tratamiento de las cicatrices hiper-
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Cicatrices hipertróficas post-quemaduras CIRUGÍA


tróficas ya consolidadas, sino que se plantea mitado.
también como un buen tratamiento preventi- Radioterapia: Se trata de un tratamiento con-
vo. Su principal inconveniente es el alto coste trovertido, con unos resultados clínicamente
del equipamiento necesario. Se ha demostra- pobres, por lo que es un tratamiento en desu-
do mejoría en las cualidades de la cicatriz con so en el momento actual.
la aplicación de láser colorante pulsado de
585-nm. Su mecanismo de acción se basa en Tratamiento quirúrgico
la disminución en la proliferación de fibroblas- La escisión quirúrgica de la cicatriz es un tra-
tos y en un descenso en la cantidad de fibras tamiento de rescate indicado cuando no exis-
de colágeno. Se ha descrito un aumento en la te respuesta a otros tratamientos de primera
actividad de colagenasa-3. Otro láser que ha línea. Es adecuado para áreas poco extensas
sido empleado con este propósito es el laser que permitan un cierre directo. Si esto no es
de CO2 mediante técnicas similares a las utili- posible, puede realizase cobertura con injertos
zadas en el rejuvenecimiento facial. de piel, total o parcial, o colgajos. Esta segunda
opción es preferible puesto que la retracción
Inducción percutánea de colágeno: Esta técni- cicatricial asociada es de menor magnitud. La
ca se basa en la inducción de la formación de efectividad de esta técnica de manera aislada
colágeno mediante la realización de múltiples cuando se trata de lesiones queloideas es muy
punciones con agujas finas con un sistema de dudosa, y el índice de recurrencia es muy alto,
rodillo por el área afecta. Se trata de una téc- superando el 90%.
nica simple en desarrollo para el tratamiento De manera paliativa, están indicadas las Z-
de las cicatrices post-quemadura. En contraste plastias o las W-plastias para liberar las bridas
con los tratamientos con láser de ablación, la retráctiles en las cicatrices hipertróficas. En
epidermis permanece intacta, por lo tanto, el todo proceso quirúrgico es fundamental evitar
procedimiento puede ser repetido y es apli- la tensión en los bordes de la herida, puesto
cable en las regiones donde tratamientos con que la disminución del flujo sanguíneo pro-
láser y exfoliaciones profundas son de uso li- longa la respuesta inflamatoria y por tanto el
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Cicatrices hipertróficas post-quemaduras CIRUGÍA


riesgo de recurrencia. Hoeksema H, De Vos M, Verbelen J, et al. Scar
En el caso de los queloides, el manejo quirúrgi- management by means of occlusion and hydra-
co más recomendado es la escisión quirúrgica tion: a comparative study of silicones versus a
intramarginal, que estimula en menor medida hydrating gel-cream. Burns. 2013;39:1437-48.
la nueva síntesis de colágeno, siempre combi-
nándola con terapias adyuvantes. Aust MC, Knobloch K, Reimers K, et al. Per-
cutaneous collagen induction therapy: an
alternative treatment for burn scars. Burns.
Más información en: 2010;36:836-43.

Medhi B, Sewal RK, Kaman L, et al. Efficacy and Cho YS, Jeon JH, Hong A, et al. The effect of
safety of an advanced formula silicone gel for burn rehabilitation massage therapy on hy-
prevention of post-operative scars. Dermatol pertrophic scar after burn: A randomized
Ther (Heidelb). 2013;3:157-67. controlled trial. Burns. 2014; 11. pii: S0305-
4179(14)00065-5.
Hatamipour E, Mehrabi S, Hatamipour M, et al.
Effects of combined intralesional 5-Fluoroura- Juckett G, Hartman-Adams H. Management of
cil and topical silicone in prevention of keloids: keloids and hypertrophic scars. Am Fam Physi-
a double blind randomized clinical trial study. cian. 2009;80:253-60.
Acta Med Iran.2011;49:127-30.
Parrett BM, Donelan MB. Pulsed dye laser in
Karimi H, Mobayen M, Alijanpour A. Manage- burn scars: current concepts and future direc-
ment of Hypertrophic Burn Scar: A Comparison tions. Burns. 2010;36:443-9.
between the Efficacy of Exercise-Physiothera-
py and Pressure Garment-Silicone on Hyper-
trophic Scar. Asian J Sports Med. 2013;4:70-5.
Los autores de este artículo declaran no tener conflicto de intereses
14

MANEJO MÉDICO

Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome


de Stevens-Johnson:
las dos caras de una misma moneda
Revisión y actualizaciones. Parte II

Marta González Sabín


Facultativo Especialista en Dermatología Médico Quirúrgica y Venereología
Servicio de Dermatología
Hospital del Oriente de Asturias (Arriondas) y Hospital de Cabueñes (Gijón)
Principado de Asturias. España
e-mail: martagonzalezsabin@gmail.com

Etiología En el concepto de fármacos asociados a este


La mayor parte de los casos de SSJ-NET apa- cuadro, se incluye a las vacunas, los aditivos
recen como consecuencia de una reacción de alimentarios, los pesticidas, los productos quí-
hipersensibilidad a fármacos. Sin embargo, micos y las hierbas medicinales. El proceso
existen otros factores que se han implicado suele aparecer entre 7 días y 8 semanas des-
con menor frecuencia, como algunas infeccio- de la introducción del fármaco (entre 6 días
nes víricas o bacterianas que pudieran estar y 2 semanas de media) y, en los casos en los
relacionadas en algunos casos con el cuadro o que se reintroduce el fármaco, el cuadro rea-
actuar como enfermedades de base predispo- parecería nuevamente en pocas horas. Los
nentes. En al menos un 4% de los casos no se fármacos usados con mayor frecuencia son
encuentra ningún agente etiológico claramen- los más frecuentemente implicados, aunque
te implicado, asociándose en general estos ca- el número de casos asociado a cada fármaco,
sos a un peor pronóstico. es proporcionalmente muy bajo (menos de 5
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Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson (II) MANEJO MÉDICO


casos/106consumidores/semana). La polime- vacunas (rubeola) y los medios de contraste no
dicación va a favorecer su aparición y aunque está bien establecido ya que la frecuencia de
cualquier fármaco puede en teoría estar impli- asociación es mucho menor, pero se cree que
cado, los fármacos considerados de alto riesgo en algunos casos las infecciones pudieran ac-
según las últimas publicaciones son algunos tuar como cofactores de los fármacos. En pa-
anticonvulsivantes (lamotrigina, carbamacepi- cientes que han recibido un alotrasplante de
na, fenitoína y fenobarbital),antirretrovirales médula ósea no es infrecuente la aparición de
(nevirapina), antibióticos (aminopenicilinas, una NET como parte de las manifestaciones de
cefalosporinas, quinolonas y tetraciclinas), una enfermedad injerto contra huésped aguda.
las sulfamidas (cotrimoxazol, sulfasalazina), el Finalmente destacar que el complejo SSJ-NET
alopurinol, y el grupo oxicam de los AINES. En es más habitual si existe alguna enfermedad
niños predominan los cuadros asociados a los de base que asocie disfunción del sistema in-
anticonvulsivantes y en el tercer mundo son mune (ancianos, VIH, lupus eritematoso, enfer-
frecuentes los asociados a los fármacos anti- medades inflamatorias intestinales y neopla-
tuberculosos. sias hematológicas y cerebrales).
En pacientes polimedicados atribuir con segu-
ridad la responsabilidad del proceso a un fár- Patogenia
maco concreto es un reto. No existe ninguna El mecanismo patogénico del complejo SSJ-
prueba diagnóstica que permita confirmar la NET parece provenir de una alteración de la
asociación entre un fármaco y este proceso, la inmunidad celular retardada, de forma que los
realización de pruebas de provocación reex- linfocitos T CD8+ van a ser los principales efec-
poniendo al paciente al fármaco no es acep- tores de la necrosis queratinocítica. El meca-
table, y las pruebas epicutáneas tampoco han nismo final de activación de las células T no
demostrado su utilidad en este caso. se ha podido demostrar aún actualmente, pero
El papel etiológico de otros procesos y sustan- existen 2 teorías que tratan de explicar los me-
cias como las infecciones bacterianas (Myco- canismos patogénicos concretos que condu-
plasma pneumoniae), víricas (dengue, CMV), las cen al desarrollo de esta enfermedad. Varios
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Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson (II) MANEJO MÉDICO


haplotipos del antígeno leucocitario huma- va a digerir en metabolitos que se unen cova-
no (HLA) han demostrado su implicación, de lentemente a los péptidos celulares, creándo-
modo que aquellos pacientes portadores de se una molécula inmunogénica capaz de esti-
ciertos haplotipos HLA de riesgo van a tener mular el sistema inmune.
más posibilidad de desarrollar la enfermedad Respecto al componente genético del cuadro,
que aquellos pacientes no portadores. existen numerosos estudios que demuestran
Los linfocitos T CD8+ citotóxicos, junto con las una fuerte asociación entre varios haplotipos
células NK, son teóricamente las principales del CMH clase I y la hipersensibilidad a ciertas
células que se van a encontrar implicadas en drogas, de modo que los portadores de ciertos
el proceso de necrosis de los queratinocitos. “haplotipos de riesgo” van a tener una suscep-
Adicionalmente, las células CD4+ y otras célu- tibilidad mucho mayor de padecer la enferme-
las del sistema inmune innato, como las célu- dad al exponerse a ciertos fármacos concretos.
las NK CD3-CD56+, las células dendríticas, los El mecanismo final que da lugar a la necrosis
mastocitos, los monocitos CD14+CD16+, los de los queratinocitos de la epidermis es la
granulocitos y las células NK/T, también van a apoptosis. La granulisina, un mediador pre-
tener su papel en el desarrollo de la NET. sente en los gránulos citotóxicos de linfocitos
Existen dos teorías que tratan de explicar el TCD8+, células NK y células NK/T, va a ser el
inicio del proceso de activación de las células principal mediador implicado en el proceso
T CD8+: la teoría de la interacción farmacológi- de apoptosis. La exocitosis de granulisina va a
ca entre la droga y el sistema inmune y la teo- causar una intensa inestabilidad iónica en los
ría del pro-hapteno. En la primera hipótesis se queratinocitos, que conduce a intenso daño
considera que el fármaco es capaz de producir mitocondrial y finalmente a la apoptosis de las
una activación del sistema inmune mediante células. Estudios recientes demuestran unos
una unión no covalente con el complejo ma- niveles muy elevados de granulisina en el lí-
yor de histocompatibilidad (CMH) clase I y con quido de las lesiones ampollosas, correlacio-
el receptor de células TCD8+. La hipótesis del nándose los niveles totales con la severidad
pro-hapteno sugiere que la droga implicada se de la enfermedad y con la citotoxicidad. Otras
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Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson (II) MANEJO MÉDICO


sustancias como la granzima B, la perforina, el to periférico del tamaño de la misma (signo
óxido nítrico, el factor de necrosis tumoral alfa de Asboe-Hansen). En función de la superfi-
y el ligando Fas soluble también van a partici- cie corporal total afectada el proceso va a ser
par en diferentes fase del proceso. clasificado como SSJ, si la afectación corporal
total es menor del 10% y como NET si la afec-
Diagnóstico tación es mayor del 30%, englobándose en el
El diagnóstico del complejo SSJ-NET se realiza concepto “superposición SSJ-NET” a aquellos
basándose en datos clínicos y en datos histo- casos en los que la superficie corporal total
patológicos. afectada oscila entre un 10-30%. Las lesio-
Clínicamente el cuadro suele comenzar con nes mucosas van a estar presentes en más del
una fase prodrómica con manifestaciones di- 90% de los pacientes.
versas inespecíficas como malestar general, El estudio histopatológico en las fases preco-
artromialgias, tos, rinorrea, fiebre, anorexia y ces sólo muestra cierta espongiosis y aislados
lesiones cutáneas inespecíficas en forma de queratinocitos necróticos basales. En fases
máculas eritematovioláceas, lesiones en for- más avanzadas, la necrosis de los queratinoci-
ma de diana atípica o un exantema morbilifor- tos es masiva, observándose una necrosis de
me. Estas lesiones cutáneas evolucionan hacia todo el espesor de la epidermis y la formación
lesiones ampollosas, desprendimiento epidér- de ampollas subepidérmicas.
mico y necrosis franca con tonalidad gris de
la piel, extendiéndose de forma simétrica por Diagnóstico diferencial
cara, tronco y extremidades y acompañándo- En las fases precoces, el síndrome SSJ-NET
se de una sensación intensa de dolor o ardor puede tener características clínicas y a veces
local. En las regiones afectadas por el cuadro, histopatológicas similares a otros cuadros y
la presión lateral sobre la piel va a producir con los que resulta esencial realizar un diag-
un despegamiento completo de la epidermis nóstico diferencial rápido, ya que la retirada
(signo de Nikolsky) y la presión vertical sobre precoz del fármaco implicado va a mejorar el
una lesión ampollosa va a producir un aumen- curso de la enfermedad de nuestros enfermos.
18

Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson (II) MANEJO MÉDICO


Eritema exudativo multiforme. Clásicamen- ambas entidades es clara y se realiza en base a
te no existía una diferenciación clara entre el manifestaciones clínicas y a la extensión máxi-
eritema exudativo multiforme (EEM) y el SSJ- ma de la superficie corporal total afectada (Ta-
NET y durante mucho tiempo los términos EEM bla 1).
maior y SSJ fueron considerados prácticamen- Enfermedad injerto contra huésped aguda tipo.
te sinónimos. Hoy en día esta separación entre Habitualmente tiene lugar en receptores de un

Tabla 1. Diagnóstico diferencial del síndrome SSJ-NET. GI (Gastrointestinal). IFD (inmunofluorescencia directa). IFI (inmu-
noflurescencia indirecta). AI (autoinmunes).
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Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson (II) MANEJO MÉDICO


trasplante alogénico de médula ósea. La clíni- temática aguda generalizada. La pustulosis
ca comienza 2 semanas después de la realiza- exantemática aguda generalizada es una reac-
ción del trasplante y se manifiesta como una ción secundaria a fármacos que se caracteriza
erupción acral simétrica morbiliforme, como por la aparición de fiebre, lesiones eritema-
una erupción liquenoide o como una erupción toedematosas y pústulas estériles. Puede ha-
ampollosa con afectación de las mucosas oral ber afectación mucosa no erosiva. El estudio
y genital. La EICH aguda tipo IV cursa con una histológico se caracteriza por la presencia de
necrosis epidérmica completa, resultando clí- pústulas intraepidérmicas, edema en dermis
nica e histopatológicamente superponible a la papilar y necrosis focal de queratinocitos.
NET, aunque suele presentar más afectación Eritrodermia. Es un estado patológico grave en
gastrointestinal (GI) y hepática y menor afec- el que al menos el 90% de la superficie corpo-
tación mucosa. ral está ocupada por placas eritematodesca-
Síndrome estafilocócico de la piel escaldada. mativas. Es más frecuente en pacientes entre
Se relaciona con la acción de las exotoxinas la 4ª y 6ª década de la vida y generalmente su
del S. aureus, y aunque afecta principalmen- presencia se relaciona con la exacerbación de
te a niños, también puede afectar a adultos, enfermedades cutáneas previas, con fármacos
sobre todo en casos de inmunosupresión o y con neoplasias. No suele haber afectación de
insuficiencia renal. Se caracteriza por un des- mucosas y el signo de Nikolsky es negativo. El
pegamiento epidérmico muy superficial, en estudio histopatológico suele mostrar un en-
contraste con la necrosis de todo el espesor grosamiento de la capa córnea.
epidérmico que tiene lugar en la NET. No es La dermatosis IgA lineal inducida por fármacos
frecuente la afectación de mucosas ni la afec- es una entidad poco frecuente que aparece 2
tación importante del estado general. El estu- semanas después de la exposición a algunos
dio histopatológico muestra la formación de fármacos (más frecuente vancomicina) y se
ampollas intraepidérmicas. caracteriza por la aparición de lesiones ampo-
Erupciones pustulosas generalizadas. Desta- llosas tensas de distribución anular o herpe-
can la psoriasis pustulosa y la pustulosis exan- tiforme, con escasa afectación mucosa. En el
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Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson (II) MANEJO MÉDICO


estudio con inmunofluorescencia directa se tante infiltrado inflamatorio en la dermis.
observa un depósito lineal de IgA en la mem-
brana basal.
Erupciones ampollosas autoinmunes. Dentro
de este grupo existen numerosos cuadros con Más información en:
diferentes manifestaciones clínicas. El diag-
nóstico diferencial se realiza mediante el estu- García D, García-Patos V, Castells A. Síndrome
dio con inmunofluorescencia directa e indirec- de Stevens- Johnson/necrólisis epidérmica tó-
ta, que es diagnóstico. xica. Piel.2001;16:444-57.
Reacciones a drogas generalizadas. La mani-
festación cutánea más frecuente de la hiper- Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic
sensibilidad a fármacos (95% de los casos) epidermal necrolysis: Part I. Introduction, his-
es la aparición de un exantema morbiliforme tory, classification, clinical features, systemic
generalizado, que comienza a manifestarse manifestations, etiology, and immunopatho-
en forma de máculas y pápulas en tronco que genesis. J Am Acad Dermatol. 2013;69:173.e1-
tienden a confluir, no siendo habitual la pre- 13.
sencia de afectación de mucosas. El estudio
histológico no suele demostrar datos especí- Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic
ficos. El síndrome de DRESS es una reacción epidermal necrolysis: Part II. Prognosis, se-
de hipersensibilidad a fármacos que se carac- quelae, diagnosis, differential diagnosis, pre-
teriza por la presencia de fiebre, eosinofilia, vention, and treatment. J Am Acad Dermatol.
afectación visceral y manifestaciones cutá- 2013;69:187.e1-16.
neas (exantema morbiliforme, edema facial y
ocasionalmente ampollas tensas y afectación García I, Roujeau JC, Cruces M. Necrolisis epi-
de mucosas). El estudio histopatológico no es dérmica tóxica y síndrome de Stevens-Jo-
específico, mostrando habitualmente necrosis hnson: clasificación y actualidad terapéutica.
de queratinocitos y la presencia de un impor- Actas dermosifiliogr. 2000;91:541-51.
21

Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson (II) MANEJO MÉDICO

Clavijo R, D’Avila I, García MJ. Síndrome de Ste-


vens – Johnson: una forma grave de las reac-
ciones adversas a medicamentos. Biomedici-
na. 2011;6:26-34.

Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Trata-


miento del Síndrome de Stevens-Johnson /
Necrólisis Epidérmica Tóxica en el adulto. [In-
ternet] Méjico. Consejo de Salubridad General
Guía de Práctica Clínica. IMSS-398-10 [acceso
Mayo de 2014].

Los autores de este artículo declaran no tener conflicto de intereses


2222

MANEJO MÉDICO

Vitamina C: Enfrentándose al estrés oxidativo


Iván Astola Hidalgo
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva
Servicio de Medicina Intensiva
Xerencia de Xestión Integrada A Coruña. A Coruña. España
e-mail: iastolahidalgo@gmail.com

El daño tisular sea de origen traumático o in- organismo. El estrés oxidativo no se considera
feccioso perturba el metabolismo sistémico y un epifenómeno en el paciente crítico, sino un
los sistemas de regulación de la homeostasis. factor fisiopatológico central que conduce a la
Estas alteraciones son consecuencia directa respuesta inflamatoria sistémica y en conse-
de la activación inicial y mantenimiento del cuencia al fracaso multiorgánico.
sistema inmune innato. Este evoca al estrés El sistema antioxidante del organismo propor-
oxidativo que estimula el proceso inflamatorio ciona protección frente a las especies reacti-
produciendo lo que denominamos respuesta vas de oxígeno. Las enzimas antioxidantes ca-
inflamatoria sistémica y como consecuencia el tabolizan los radicales libres, mientras, varias
fracaso multiorgánico. moléculas pequeñas captan estas especies
El estrés oxidativo se trata de la generación reactivas conformando la primera línea de la
de radicales libres como especies reactivas defensa antioxidante. Muchas de estas molé-
de oxígeno y especies reactivas de nitrógeno culas pequeñas son derivados de la dieta. Una
(propias de la respiración oxidativa que da lu- de las moléculas antioxidante más estudiada
gar en la mitocondria) en cantidades superio- que es obtenida de la dieta es la vitamina C.
res a la capacidad protectora antioxidante del La cuestión en este punto es saber si verdade-
23

Vitamina C: Enfrentándose al estrés oxidativo MANEJO MÉDICO


ramente aumentar el aporte de antioxidantes ciones tisulares de vitamina C están estrecha-
nutricionales como la vitamina C es suficiente mente controladas con niveles plasmáticos de
para frenar la progresión de la respuesta infla- 70-80µmol/l que corresponde a un equilibrio
matoria sistémica. entre la absorción intestinal y el aclaramiento
renal. Un trabajo reciente de este mismo gru-
Descubriendo la vitamina C po demostró que es posible mantener niveles
El ácido ascórbico o vitamina C, se trata de una plasmáticos de vitamina C vía enteral, a ex-
vitamina hidrosoluble con una capacidad an- pensas de altas dosis (10g/24h).
tioxidante versátil, dado que es capaz de in- Dado que se trata de una vitamina hidrosolu-
teraccionar con las especies reactivas tanto ble se encuentra tanto en el espacio intracelu-
en el espacio intra como extracelular. Posee lar como extracelular, debido al transportador
la capacidad de regenerar las moléculas de sodio dependiente específico, activamente se
α-tocoferol (Vitamina E: antioxidante) en las mantiene el ácido ascórbico en mayor canti-
membranas biológicas. Puede además prote- dad en el espacio intracelular. De esta mane-
ger el ADN, las proteínas y los lípidos frente a ra, los leucocitos presentan concentraciones
la oxidación. intracelulares de 1mmol/l (diez veces la con-
Su absorción se produce en el intestino del- centración plasmática), mientras que en la
gado activamente mediante el transportador neurona encontramos concentraciones mucho
sodio dependiente específico. De esta mane- mayores, aproximadamente 10mmol/l. Estos
ra, la absorción intestinal de ácido ascórbico niveles elevados de vitamina C probablemen-
se ve limitada por la cantidad de transportador te reflejen la capacidad potencial de formar
presente. En individuos adultos sanos la máxi- radicales libres por parte de estas células. Las
ma absorción se obtiene con una única dosis células inmunes están expuestas a grandes
diaria de 200mg, teniendo en cuenta que la cantidades de especies reactivas de oxígeno
biodisponibilidad de la vitamina C disminuye durante el proceso inflamatorio, mientras que
con el aumento de la dosis. las neuronas son las células con mayor activi-
Levine et al. propusieron que las concentra- dad oxidativa del organismo y por tanto preci-
24

Vitamina C: Enfrentándose al estrés oxidativo MANEJO MÉDICO


san concentraciones mayores de ácido ascór- drástica reducción de los niveles plasmáticos
bico. de vitamina C. Esto se debe al estrés oxidativo
Otra vía para la captación celular de vitamina intrínseco de la respuesta inflamatoria y es un
C es la vía facilitada mediante los transporta- factor causante de la disfunción microvascular
dores de glucosa GLUT-1 y GLUT-3. Solamente endotelial, que es donde subyace el shock y el
las formas oxidadas del ácido ascórbico son fracaso multiorgánico.
transportadas por esta vía (Dehidroascórbico). En los pacientes críticos, tanto ensayos far-
A nivel intracelular mediante el glutatión el macológicos como clínicos, demostraron que
ácido dehidroascórbico se transforma en as- eran precisas altas dosis de vitamina C para
córbico y posteriormente, a través de una ruta restablecer niveles normales de esta e incluso
metabólica desconocida se libera el ascórbico para conseguir un efecto terapéutico debían
al intersticio. Presumiblemente la absorción ser alcanzados niveles suprafisiológicos.
celular del ácido dehidroascórbico se produce Nathens et al. observaron que con dosis de
durante el proceso inflamatorio, de esta forma 3g/día de vitamina C + 2000UI de vitamina E,
al aumentar la concentración de ascórbico in- reducían las complicaciones pulmonares, el
tracelular ejerce una función protectora. Esto fracaso multiorgánico, el tiempo de ventila-
explica que en los tejidos inflamados encon- ción mecánica y la estancia en UCI. Parece que
tramos aumentada la concentración de vitami- este ensayo publicado en el año 2002 abre las
na C y un descenso en los niveles sistémicos. puertas al tratamiento antioxidante en los en-
La farmacocinética de la vitamina C probable- fermos críticos, aunque no aclara el papel de
mente difiera entre los individuos sanos y los la vitamina C. En modelos de shock séptico en
enfermos. Sin embargo, no está bien estudiada animales, se ha visto que altas dosis de vitami-
en los estados patológicos. na C disminuyen la disfunción microvascular
endotelial, mejorando el shock y las necesida-
Vitamina C y el enfermo crítico des de una fluidoterapia agresiva.
Varios estudios indican que los pacientes sép- Más recientemente Heyland et al. en un estu-
ticos o con traumas severos presentan una dio aleatorizado, multicéntrico del norte de
25

Vitamina C: Enfrentándose al estrés oxidativo MANEJO MÉDICO


América, compararon 3 ramas de la inmunonu- También se objetivó menor empeoramiento
trición en 1223 pacientes en ventilación me- respiratorio en estos enfermos con menos días
cánica y fracaso multiorgánico. Las ramas del de ventilación mecánica.
ensayo eran administración de glutamina, an-
tioxidantes y glutamina + antioxidantes fren- Vitamina C: Efectos adversos
te al placebo. Tanto en este trabajo como un Dado que estamos hablando del beneficio de
análisis post hoc no encontraron diferencias altas dosis de vitamina C frente al estrés oxida-
significativas en la mortalidad con la adminis- tivo, debemos considerar la toxicidad de ésta.
tración de antioxidantes. Se trata de una vitamina hidrosoluble que se
absorbe vía intestinal y su eliminación es vía
Vitamina C y los grandes quemados renal. Por lo tanto sus efectos adversos estarán
Los grandes quemados presentan una forma localizados a estos 2 niveles.
de traumatismo mayor, donde además hay evi- Debido a su biodisponibilidad oral limitada,
dencia clínica del beneficio de altas dosis de el 90% de la dosis ingerida permanece en el
vitamina C en el tratamiento del daño micro- intestino delgado, produciendo efectos adver-
vascular. sos a nivel intestinal. Una única dosis de 5-10g
El ensayo clínico que demostró este beneficio de vitamina C produce diarrea osmótica y por
data del año 2000 y lo llevaron a cabo Tanaka consecuencia disconfort.
et al. Incluyeron 37 pacientes con >30% de Por otro lado, hay trabajos que demuestran que
superficie corporal quemada. Al grupo estudio una dosis única de vitamina C de 100mg no se
se les administró 66mg/kg/h de vitamina C en absorbe completamente en el intestino delga-
infusión continua durante las primeras 24h y do, por lo tanto el resto es metabolizado por
el grupo control no recibió ácido ascórbico. En la microflora del colon en oxalato. El oxalato
los resultados se objetivó que los enfermos es uno de los componentes de la litiasis renal,
que recibieron altas dosis de vitamina C preci- por lo tanto en enfermos con antecedentes de
saron menor volumen de fluidoterapia, menor litiasis renal no estaría indicada la vitamina C a
aumento de peso y edema de la quemadura. altas dosis. Un trabajo que comparó los efectos
26

Vitamina C: Enfrentándose al estrés oxidativo MANEJO MÉDICO


adversos de la vitamina C por vía oral frente a Más información en:
la intravenosa no objetivó diferencias en los
niveles de oxalato entre los dos grupos, pero si Biesalski HK, McGregor GP. Antioxidant thera-
había una tendencia de mayor litiasis renal en py in critical care – Is the microcirculation the
el grupo que tomaba vitamina C vía oral. primary target?. Crit Care Med 2007; 35: 577-
83.
“Fisiopatológicamente parece importante su
papel en el enfermo crítico, pero aún no se le ha Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, et al. Re-
encontrado su lugar” duction of resuscitation fluid volumes in se-
verely burned patients using ascorbic acid ad-
ministration: A randomized, prospective study.
Arch Surg 2000; 135:326-31.

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27

MANEJO MÉDICO
Quemaduras eléctricas
A qué se debe su particularidad. Parte I.
Mónica Mourelo Fariña
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Medicina Intensiva
Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña. España
e-mail: monica.mourelo.farina@sergas.es

La electricidad es un flujo de electrones a función del voltaje, en bajo voltaje (<1000 V)


través de un conductor y al interactuar con y alto voltaje (≥1000 V), lo que determina el
un material biológico, como es el cuerpo de grado y pronóstico de las lesiones. Las quema-
la víctima, genera energía térmica de alta in- duras provocadas por bajo voltaje son menos
tensidad lo que provoca una quemadura, que graves pero más frecuentes (80% de todos los
afecta tanto a la piel como a los tejidos más accidentes eléctricos), y la población infan-
profundos. Desde el descubrimiento de la co- til es la más afectada en accidentes domésti-
rriente eléctrica en el año 1747, los acciden- cos al manipular cables eléctricos o enchufes
tes provocados por la misma son un problema (lesiones peribucales al masticar cables). Las
frecuente, con una elevada morbilidad y una quemaduras por alto voltaje ocurren en adul-
mortalidad no despreciable, describiéndose tos jóvenes en el lugar de trabajo, y se asocian
en el año 1879 el primer accidente mortal en con una intensa destrucción de tejidos profun-
Francia. dos, afectación de múltiples órganos y mayor
Se consideran las quemaduras por electrici- presencia de lesiones traumáticas.
dad las más graves de las lesiones térmicas, y Si tenemos en cuenta que tanto el ambiente
en general se clasifican de forma arbitraria en de trabajo como el del hogar están llenos de
28

Quemaduras eléctricas: a que se debe su particularidad (I) MANEJO MÉDICO


dispositivos eléctricos, el potencial de una le- única dirección se denomina corriente
sión accidental está siempre presente, por lo continua que es producida por baterías,
que se debe conocer sus características y prin- microcircuitos y equipos médicos; cuan-
cipios de manejo. En el ámbito hospitalario es do la polaridad cambia de sentido con una
necesario tener en cuenta la posibilidad de le- determinada frecuencia (más frecuente 60
siones eléctricas iatrogénicas (desfibriladores, ciclos/seg) se denomina corriente alterna
marcapasos, bisturí eléctrico). Y no podemos que es la más común en edificios. Aun-
olvidarnos de las armas eléctricas, cuyo uso en que la corriente alterna se considera más
los últimos años está en auge en algunos paí- eficiente para generar y distribuir electri-
ses por los cuerpos de seguridad, que aunque cidad, a un mismo nivel de intensidad es
presentan un alto nivel de seguridad no están más peligrosa ya que provoca contraccio-
exentas de riesgos. nes musculares tetánicas que prolonga el
La lesión que se produce por una corriente contacto de la víctima con la superficie
eléctrica depende tanto de mecanismos direc- generadora de corriente. Mientras que la
tos por su paso a través de los tejidos, de la corriente continua causa una contracción
conversión de la energía eléctrica en térmica muscular simple que lanza la victima lejos
(quemadura), lesiones asociadas por contrac- de la fuente de energía minimizando la le-
ción muscular tetánica o traumatismo y de la sión.
susceptibilidad individual. Dentro de las carac- • Recorrido del flujo de corriente a través del
terísticas de la electricidad nos encontramos: cuerpo, determina las estructuras afecta-
• Magnitud de la corriente (alto o bajo volta- das, y como resultado el tipo y gravedad de
je), las líneas de alta tensión presentan la lesión. Una vía vertical paralela al axis
> 100000 V y en el hogar el voltaje es 220 del cuerpo es la más dañina porque involu-
V en Europa y 110 V en Norteamérica. cra virtualmente todos los órganos vitales
• Intensidad (amperaje) de la que depende (sistema nervioso central, corazón, múscu-
tipo y extensión de la lesión. los respiratorios) y realiza un mayor reco-
• Tipo de corriente eléctrica (dirección del rrido a través del organismo. La vía hori-
flujo de electrones), cuando van en una zontal de mano a mano evita el cerebro,
29

Quemaduras eléctricas: a que se debe su particularidad (I) MANEJO MÉDICO


pero puede ser fatal dado que involucra el Manifestaciones clínicas
corazón y los músculos respiratorios (Figu- Los tipos de lesión eléctrica que producen ma-
ra 1). nifestaciones clínicas son cuatro:
• Electro-térmica, es la lesión clásica que se
desarrolla cuando el cuerpo entra a formar
parte de un circuito, y se asocia con lesión
en el punto de contacto (entrada) y salida.
Suele infraestimar el grado de lesión inter-
na.
Figura 1. Recorrido de la corriente a través del organismo.
• Flash o arco voltaico, una quemadura tér-
mica por alta temperatura (> 4000ºC) sin
• Resistencia (ohmnios) en el punto de con- contacto físico con la fuente.
tacto y la respuesta de los diferentes teji- • Lesión por llama al arder la ropa de la per-
dos a su paso, la vía de menor resistencia sona.
es la que utiliza la corriente para su entra- • Lesiones por rayo (ya comentadas en nú-
da en el organismo. Sin embargo, el mayor meros anteriores).
daño se produce en los que ofrecen ma-
yor resistencia por generar más calor a su Las lesiones eléctricas pueden afectar a di-
paso. Los tejidos de menor resistencia son ferentes órganos o sistemas tanto de forma
los nervios, seguido de la sangre, mem- precoz como desarrollando complicaciones a
branas mucosas, músculos, piel, tendones, largo plazo (Figura 2). Las manifestaciones más
grasa y hueso. La resistencia de la piel es el frecuentes son a nivel cardíaco, neurológico,
factor más importante para impedir el flujo cutáneo y renal.
de corriente al resto del organismo, y varía 1. Sistema cardiovascular:
según el grado de humedad siendo mayor 1. El grado de lesión miocárdica depende
a más humedad. del voltaje y el tipo de corriente, siendo
• Duración del contacto, a mayor duración mayor en lesiones por alto voltaje y más
del contacto mayor grado de lesión. grave con corriente alterna. La afectación
30

Quemaduras eléctricas: a que se debe su particularidad (I) MANEJO MÉDICO

Figura 2. Lesiones secundarias a electricidad.


31

Quemaduras eléctricas: a que se debe su particularidad (I) MANEJO MÉDICO


cardíaca normalmente ocurre por necro- 1. A nivel central, el daño más grave ocurre
sis que involucra al miocardio, tejido de por alto voltaje al dañar el centro respi-
conducción y arterias coronarias, o por ratorio que ocasiona parada respiratoria,
lesión anóxica secundaria a parada res- y la afectación más frecuente es la pér-
piratoria. La arritmia es el tipo de mani- dida de conciencia y confusión. También
festación más frecuente, donde las más podemos encontrar déficits de pares
habituales son la fibrilación ventricular craneales o convulsiones. A nivel de la
(corriente alterna) o asistolia (corriente médula espinal la lesión directa provoca
continua y rayo). En los casos de armas sección, y dependiendo del recorrido de
eléctricas o corriente de bajo voltaje la corriente estará el nivel de afectación
cuyo recorrido sea de mano a mano o de (en el flujo de mano a mano el nivel más
mano a pie. frecuente es C4-C8)
2. El lecho vascular es un conductor exce- 2. A nivel periférico, la afectación de los
lente por su alto contenido en agua. Las nervios periféricos viene dada por ser te-
arterias de mayor capacitancia no son jidos de baja resistencia, pudiendo oca-
las más afectadas porque su flujo rápido sionar daño por quemaduras locales o
disipa el calor. Sin embargo, se produce por formación de escaras. Es frecuente la
necrosis de la media con formación de neuropatía periférica a largo plazo, que
aneurismas. Los vasos más pequeños son causa una gran variedad de déficits mo-
los más afectados al producirse necrosis tores y sensoriales. En los casos de expo-
por coagulación en las lesiones por alto sición a alto voltaje dicha manifestación
voltaje, lo que precipita el desarrollo de clínica se puede retrasar de días a meses.
síndrome compartimental en extremida- 3. Lesiones cutáneas: Presentan un espectro
des. de manifestaciones que va desde eritema lo-
2. Sistema nervioso: En muchos casos la lesión cal a quemaduras graves. Su gravedad depen-
del sistema nervioso no es por un efecto direc- de de la magnitud de la corriente, área afec-
to sino secundaria a trauma o alteración otros tada y duración de la exposición (quemaduras
órganos. 1er grado requieren una exposición ≥20 seg
32

Quemaduras eléctricas: a que se debe su particularidad (I) MANEJO MÉDICO


con una corriente de > 20 mA/mm2; quemadu-
ras 2º y 3er grado requieren exposiciones ≥75
mA/mm2). Especialmente en las quemaduras
por bajo voltaje, el grado de lesión externa no
puede utilizarse para determinar la extensión
del daño interno.
El mecanismo de lesión varía en función del
voltaje, siendo el electro-térmico en las que-
maduras por bajo voltaje y el arco voltaico en
los casos de alto voltaje, donde un efecto típi-
co es la denominada “piel de cocodrilo” por las
chispas generadas. Figura 3. Lesión de salida en mano por alto voltaje.
Las quemaduras más frecuentes se encuen-
tran a nivel del punto de contacto (uno o va- 4. Lesión renal: La lesión directa por la corrien-
rios) manifestándose como una zona necrótica te es infrecuente, pero son susceptibles de la
puntiforme, con una mayor expresividad clíni- isquemia/anoxia que acompaña la lesión eléc-
ca a nivel del punto de salida al producirse una trica, del compromiso vascular, necrosis mus-
lesión necrótica central con importante afecta- cular e hipovolemia (fracaso renal prerrenal o
ción del tejido circundante (Figura 3). Un tipo necrosis tubular aguda). La rabdomiolisis es
característico de quemadura por lesión eléc- una manifestación frecuente en las lesiones
trica es la “kissing burn”, que se producen en por alto voltaje con implicación pronóstica,
los pliegues flexores de articulaciones próxi- y se produce por necrosis tisular masiva que
mos al contacto, siendo un importante deter- libera a la circulación productos de degrada-
minante de secuelas. Al igual que las lesiones ción muscular (mioglobina, creatinquinasa
peribucales en niños, donde se puede afectar (CPK)), causando daño tubular y fracaso renal
la arteria labial o formar escaras que pueden agudo por acumulo, así como, alteraciones ió-
ocasionar deformidades importantes al cicatri- nicas (hiperpotasemia e hipocalcemia). Es pri-
zar. mordial su identificación y tratamiento precoz.
33

Quemaduras eléctricas: a que se debe su particularidad (I) MANEJO MÉDICO


5. Otras lesiones asociadas infrecuentes: de alto voltaje pueden pasar desapercibi-
1. Sistema respiratorio: no hay lesiones es- das, al producirse alteraciones neurológi-
pecíficas. La manifestación más frecuen- cas donde los pacientes no se quejan de
te es la parada respiratoria por afectación dolor. Las lesiones asociadas dependen
del centro respiratorio o la asfixia secun- del flujo de la corriente siendo las más
daria a contracción tetánica de los mús- frecuentes necrosis vejiga, perforación
culos respiratorios. En los casos de expo- gástrica o intestinal. Si se sospechan se
sición a alto voltaje se puede observar realizaran pruebas de imagen como ECO,
traumatismo torácico por desplazamien- TAC o laparotomía si fuese necesario.
to de la víctima. Además, es necesario tener presente aquellos
2. Lesiones por inhalación: Ocurre al liberar- factores que indican el desarrollo de futuras
se toxinas químicas como el ozono en los secuelas, como son las lesiones oculares (ca-
arcos voltaicos o bifenilos policlorados taratas), oclusión vascular (isquemia/necrosis),
en los trasformadores eléctricos. Además, síndromes compartimentales (alteraciones
si ocurre explosión y llama, se puede aso- neuropáticas), fracturas (a veces difíciles de
ciar síndrome de inhalación por monóxi- reconocer) y disfunción del sistema nervioso
do de carbono. central. Su espectro es tan amplio como su
3. Sistema músculo-esquelético: Fracturas o manejo, y dado que tras el momento agudo
dislocación por contracción muscular in- adquieren gran relevancia para el paciente, su
tensa o por el propio traumatismo identificación precoz es fundamental.
4. Lesiones asociadas a estallido: Más fre- En resumen, las manifestaciones clínicas más
cuente en lesiones por alto voltaje y que graves ocurren con la corriente por alto volta-
afectan a la cabeza, ocasionando pro- je, determinando el grado de lesión la resis-
blemas cognitivos (déficit memoria, de- tencia de la piel, recorrido y duración. La clíni-
presión) junto con daño a nivel de oídos ca más relevante que guiará el manejo son las
(membrana timpánica), ojos y órganos arritmias y la rabdomiolisis. Además debemos
tóraco-abdominales. saber que la afectación cutánea externa no re-
5. Lesiones gastrointestinales: En lesiones fleja el grado de lesión interna. Y tendremos
34

Quemaduras eléctricas: a que se debe su particularidad (I) MANEJO MÉDICO


que estar atentos al desarrollo de secuelas.

Más información en:

Pham TN, Gibran NS. Thermal and electrical in-


juries. Surg Clin North Am. 2007;87:185-206.

Fish RM. Electric injury, part I: treatment prio-


rities, subtle diagnostic factors, and burns. J
Emerg Med. 1999;17:977-83.

García-Sánchez V, Gomez Morell P. Electric


burns: high- and low-tension injuries. Burns.
1999;25: 357-60.

Los autores de este artículo declaran no tener conflicto de intereses


35

REHABILITACIÓN

La rehabilitación en las cicatrices hipertróficas


Mª Eugenia Amado Vázquez1, Marcelo Chouza Insua2
1
Fisioterapeuta. Xerencia de Xestión Integrada A Coruña. A Coruña. España
1
Experto en ortopedia y ayudas técnicas por la Universidad Complutense de Madrid
2
Diplomado en Fisioterapia. Doctor por la Universidad de A Coruña
1,2
Profesor Titular Facultad de Fisioterapia. Universidad de A Coruña. España
e-mail: marchi@udc.es

La cicatriz hipertrófica secundaria a quema- dades, radica en que la cicatriz hipertrófica


dura se puede definir como una patología de permanece dentro de los límites de la cicatriz
origen postraumático, caracterizada por pre- original, mientras que el queloide se extien-
sentar un daño en la dermis profunda combi- de más allá de estos márgenes, invadiendo
nado con una alteración en el proceso de cica- regiones vecinas. Además, se ha comprobado
trización debido a la presencia de inflamación que difieren etiológica e histológicamente, los
crónica. queloides tienen una posible causa genética
El proceso de la cicatrización cutánea está re- y las cicatrices hipertróficas se cree que están
gulado por complejas señales bioquímicas, causadas por varios factores de riesgo.
que desencadenan respuestas precisas en un La aparición de queloides y cicatrices hiper-
momento determinado. Este sistema, que tie- tróficas tiene distribución igual por sexos y
ne como objetivo reparar un daño en los teji- presenta una mayor incidencia en la segunda
dos, puede verse alterado por una señal anó- y tercera década de la vida. Las tasas de inci-
mala, dando como resultado una proliferación dencia de la cicatrización hipertrófica varían
benigna del tejido fibroso dérmico y la forma- de 40 % a 70 % después de una cirugía a un
ción de una cicatriz hipertrófica o un queloide. máximo de 91 % después de una lesión por
La principal diferencia entre estas dos enti- quemadura.
36

La rehabilitación en las quemaduras hipertróficas REHABILITACIÓN


Se considera que el factor más importante zación excesiva, estos mecanismos se alteran
para predecir estas anomalías en la cicatriza- y no se produce la muerte celular. Además de
ción es el aumento del tiempo de curación de esto, en los queloides la síntesis de colágeno
la herida. Si la curación no se produce en los está aumentada, siendo aproximadamente 20
primeros 21 días, aumenta el riesgo de hiper- veces mayor que en la piel normal, y tres veces
trofia. Esto, evidentemente, está estrechamen- mayor que en las cicatrices hipertróficas, por
te relacionado con la profundidad y el tamaño otra parte, también está alterada la propor-
de las heridas. Otros riesgos incluyen la edad, ción entre colágeno tipo I y tipo III.
la localización de la lesión, la presencia de in- Algunos autores sugieren que las glándulas
fección, la tensión cutánea, factores genéticos sebáceas podrían estar también implicadas,
e inmunológicos, la toma repetida de piel en aportando un estímulo antigénico que des-
zonas donantes y los injertos cutáneos. encadenaría todo el proceso. Esto explicaría
Cuando es necesario realizar un injerto cutá- algunas características, como: que sólo ocurra
neo, aumenta considerablemente la inciden- en humanos, que no aparezcan en palmas ni
cia de hipertrofia en un lapso de tiempo más plantas, que sea más frecuente en individuos
corto, el plazo disminuye hasta los 10-14 días, de raza negra y oriental, etc.
en lugar de los 21 antes comentados. También Recientes investigaciones, observaron la in-
se ha visto que el uso de injertos de malla con fluencia de diversos factores de crecimiento
altas tasas de expansión aumenta el riesgo. en la formación de cicatrices hipertróficas y
La patogenia de las cicatrices anómalas no se queloides. En concreto, se ha comprobado una
conoce por completo, podrían estar implicados expresión elevada del factor de crecimien-
diversos factores: la apoptosis, la persistencia to transformante beta TGF-β. El TGF-β es un
de la angiogénesis, los factores de crecimien- agente fibrogénico importante, que estimula
to, la infección o la anoxia. la quimiotaxis y proliferación de fibroblastos
En el proceso normal de cicatrización, la dismi- y da lugar al incremento en la síntesis de co-
nución del número de células durante la transi- lágeno y fibronectina y a la disminución de la
ción entre el tejido de granulación y la cicatriz degradación del colágeno debido a una dismi-
está mediada por apoptosis. Durante la cicatri- nución de las proteasas y a un aumento de los
37

La rehabilitación en las quemaduras hipertróficas REHABILITACIÓN


inhibidores de proteasas. neovasculares y fibroblastos en proliferación,
Actualmente, existen diversos tratamientos lo que da como resultado una disminución en
para las cicatrices hipertróficas: la producción de colágeno. No se recomienda
su uso en niños, por la posibilidad de alterar
Infiltraciones de corticosteroides intralesio- los cartílagos de crecimiento, el riesgo de car-
nales cinogénesis no ha podido ser bien demostra-
Las infiltraciones de esteroides se utilizan des- do en la literatura; pero se aconseja utilizarla
de la década de 1960 y se han consolidado con precaución, particularmente en áreas tales
como uno de los abordajes más comunes en el como la mama o el tiroides.
manejo de cicatrices hipertróficas y queloides.
Su mecanismo de acción no se conoce; pero se Cirugía
cree que está relacionado con sus efectos inhi- El tratamiento quirúrgico, consiste en la resec-
bidores del proceso inflamatorio en la herida, ción de la cicatriz, el principal inconveniente
la disminución en la producción de colágeno, de esta técnica es la gran recurrencia, es por
la inhibición del crecimiento de fibroblastos y esto que normalmente suele utilizarse en
el aumento de la degeneración de colágeno y combinación con infiltración de corticoides y
fibroblastos. También se han utilizado los cor- radioterapia, utilizándose sólo en adultos y so-
ticoides tópicos o en cremas, ofreciendo re- bre cicatrices muy complejas o muy resisten-
sultados contradictorios ya que su absorción tes a otros tratamientos.
a través de un epitelio indemne es discutible.
Presoterapia con planchas de silicona
Radioterapia Las planchas de silicona ha sido utilizadas
La radioterapia se puede usar en forma interna desde la década de 1980, sus efectos terapéu-
o externa, ambas se han utilizado en los proto- ticos sobre las cicatrices hipertróficas han sido
colos de reducción de la cicatriz, principalmen- bien documentados en la literatura científica.
te como adjuntos a la extirpación quirúrgica de Se recomienda su uso durante 12 horas al día
los queloides. Se piensa que sus efectos están por al menos 2 meses. También se puede usar
mediados a través de la inhibición de brotes en forma de gel, que se adapta mejor al mo-
38

La rehabilitación en las quemaduras hipertróficas REHABILITACIÓN


vimiento y a zonas anatómicas en las que la Esta técnica presenta una serie de limitacio-
aplicación de planchas resulta más compleja. nes como: la pérdida de presión de las prendas
Su mecanismo de acción es desconocido, se al estirarse y perder elasticidad, el incumpli-
atribuye al ambiente húmedo oclusivo, el de- miento de los pacientes por la incomodidad, la
sarrollo de fuerzas electrostáticas y al paso de aparición de lesiones en la piel, la formación
micropartículas de silicona a la piel. de edemas en zonas distales y la dificultad de
aplicar una presión uniforme, especialmente
Presoterapia con prendas compresivas en zonas de flexión.
La presoterapia con prendas de compresión ha
sido el tratamiento conservador preferido para Crioterapia
la prevención y el tratamiento de cicatrices La crioterapia se ha utilizado como monote-
hipertróficas y queloides desde la década de rapia y en combinación con otras formas de
1970. Actualmente, se utilizan principalmente tratamiento para las cicatrices excesivas. En
para la profilaxis de la formación de cicatrices particular, la combinación de la crioterapia con
hipertróficas tras una quemadura. No se cono- inyecciones intralesionales parece producir
ce con exactitud su mecanismo de acción, se una mejoría marcada de cicatrices hipertró-
cree que pueden intervenir mecanismos que ficas y queloides. Se cree que la crioterapia
disminuyen la síntesis de colágeno por la li- puede inducir un daño vascular, que da lugar
mitación del suministro de sangre, oxígeno y a anoxia y finalmente necrosis tisular y reor-
nutrientes al tejido de la cicatriz y por un au- ganización en la disposición de las fibras de
mento de la apoptosis. colágeno. Su principal inconveniente es que
Las recomendaciones en cuanto a la cantidad su uso está limitado a la intervención sobre
de presión y su duración se basan únicamen- pequeñas cicatrices.
te en observaciones empíricas y abogan por la
presión continua de 15 a 40 mm Hg durante al Tela microporosa de papel adherente
menos 23 horas al día por más de 6 meses. Existe consenso entre los expertos en que la
Existe poca evidencia científica que apoye su aplicación de una tela microporosa sobre la
uso, ya que los datos de los diferentes estu- cicatriz inmadura es de utilidad para preve-
dios resultan bastante controvertidos. nir cicatrices hipertróficas; sin embargo, la
39

La rehabilitación en las quemaduras hipertróficas REHABILITACIÓN


evidencia científica existente que apoya este diado es el Imiquamod 5%, sobre el que ya
consenso es escasa. El mecanismo mediante existen estudios en el manejo de queloides
el cual se produciría este efecto no está acla- con resultados positivos.
rado y podría ser mecánico u oclusivo. Los quimioterápicos intralesionales como el
5-Fluoracilo y la Bleomicina, son también tera-
La terapia con láser pias emergentes que están ofreciendo resulta-
Desde la década de 1980, se han utilizado dos alentadores.
diferentes tipos de láser, los resultados más Ninguna de las formas de tratamiento anterior-
alentadores se han obtenido con el láser de mente expuestas, consigue de forma aislada
colorante pulsado con una longitud de onda resultados satisfactorios, por lo que normal-
de 585 nm, Su modo de acción es descono- mente se utiliza una combinación de varias, de
cido pero parece que produce una isquemia esta manera se obtienen resultados positivos
local a través de la destrucción de los vasos hasta en el 80% de los casos. Por este motivo
sanguíneos con lo que se consigue una supre- resulta especialmente interesante la constata-
sión de los fibroblastos y una disminución de ción científica de la efectividad de cualquier
la producción de colágeno. Sus efectos adver- tratamiento que sirva para intervenir sobre las
sos incluyen hiper o hipopigmentación transi- complicaciones de la cicatrización, especial-
toria y aparición de ampollas. mente si se trata de tratamientos no invasivos.
En esta línea se encuentra la masoterapia, que
Terapias emergentes podríamos definir como el uso de distintas téc-
En la actualidad las investigaciones se cen- nicas de masaje con un objetivo terapéutico.
tran en la búsqueda de terapias que regulen En el caso que nos ocupa, las presiones, trac-
la síntesis de matriz extracelular por los fibro- ciones y distorsiones ejercidas manualmente
blastos. Así el Interferón alfa, beta y gama han sobre la piel, tendrían como objetivo modificar
demostrado in vitro reducir la síntesis de colá- el metabolismo del colágeno y reorganizar las
geno y aumentar la actividad de las colagena- proteínas de la matriz extracelular.
sas, actuando sobre los niveles de TFG-β. En una revisión publicada en 2011 sobre el pa-
Otro inmunomodulador que está siendo estu- pel del masaje en el manejo de las cicatrices,
40

La rehabilitación en las quemaduras hipertróficas REHABILITACIÓN


se localizó en PubMed diez publicaciones so- miento basado en presoterapia, con un trata-
bre el tema. Los autores reflejan en los resulta- miento de fisioterapia que incluía técnicas de
dos que el 45,7% de los sujetos participantes masoterapia sobre pacientes con cicatrices hi-
en los estudios experimentaron una mejoría pertróficas secundarias a quemadura. En este
clínica basada en la puntuación obtenida en estudio participaron 66 pacientes, que fueron
la Patient Observer Scar Assessment Scale, y en asignados a dos grupos, un grupo control que
la Vancouver Scar Scale, además de esto se ob- fue tratado con prendas de presión y silicona
servaron mejorías en el rango de movimiento, y un grupo experimental que fue tratado con
prurito, dolor, estado de ánimo, depresión y fisioterapia, en concreto se utilizaron técnicas
ansiedad. De las 30 cicatrices quirúrgicas tra- de movilización articular activa y pasiva, ma-
tadas con masaje, 27 (90 %) habían mejorado soterapia sobre la zona de la cicatriz y ejerci-
la apariencia o la puntuación de la Patient Ob- cios de fortalecimiento muscular, cuando los
server Scar Assessment Scale. pacientes recibieron el alta, se les pautó una
Los protocolos utilizados en los diferentes serie de ejercicios para realizar diariamente
estudios fueron muy dispares, ya que el mo- mientras seguían acudiendo a la consulta dos
mento de inicio del tratamiento varió desde o tres veces por semana.
inmediatamente después de quitar los puntos Todos los pacientes fueron evaluados cada
hasta más de 2 años. El tiempo de tratamien- cuatro semanas durante 20 meses. En cada vi-
to varió entre los 10 minutos dos veces al día sita, se midieron los cambios en la cicatriz con
a 30 minutos dos veces por semana, y la du- la Vancouver Scar Scale, también se midió el
ración total del tratamiento varió de una sola rango articular mediante goniometría.
sesión a 6 meses. Todo esto hace muy difícil Tras la última valoración, el análisis de los re-
establecer comparaciones, de manera que los sultados de la goniometría mostró diferencias
autores llegan a la conclusión de que la evi- estadísticamente significativas (p <0,01) a fa-
dencia para el uso del masaje en las cicatrices vor del grupo que fue tratado con fisioterapia.
es débil. Lo mismo ocurrió con los datos de la Vancouver
En un estudio prospectivo publicado el año Scar Scale: 15 sujetos (48%) del grupo experi-
pasado, se comparó la eficacia de un trata- mental y 6 (18%) del control fueron clasifica-
41

La rehabilitación en las quemaduras hipertróficas REHABILITACIÓN


dos como leves; 12 sujetos (39%) del grupo de roce superficial y profundo, amasamiento y
experimental y 14 (42,5%) del grupo control fricción durante 30 minutos, 3 veces por se-
como moderados y 4 sujetos (13%) del grupo mana, durante un mes.
experimental y 13 (39,5%) del grupo control Para comprobar los efectos del tratamiento, se
como graves, esto reveló una diferencia esta- evaluaron antes y después los siguientes pa-
dísticamente significativa (p <0,05). rámetros: dolor, prurito, espesor de la cicatriz,
Los autores de este estudio llegan a la conclu- elasticidad, pigmentación, eritema, seborrea y
sión de que la fisioterapia es más eficaz en la pérdida de agua transepidérmica.
gestión de la cicatriz hipertrófica que el tra- • El dolor y el prurito se midieron utilizando
tamiento con prendas de presión, por lo que sendas escalas visuales analógicas.
pueden ser una estrategia eficaz en el trata- • El espesor de la cicatriz se midió con un
miento de cicatrices de quemaduras. equipo de ecografía de alta resolución.
Otro estudio, bien diseñado, un estudio contro- • La elasticidad de la cicatriz se midió utili-
lado aleatorizado, publicado hace dos meses, zando el Cutometer ®, un equipo que pro-
se planteó como objetivo evaluar el efecto de duce una presión negativa sobre la piel
la masoterapia en el proceso de rehabilitación y traduce la deformación experimentada
de las cicatrices hipertróficas después de una por la misma en un valor numérico.
quemadura. Participaron en el estudio 146 su- • Para la pigmentación y el eritema se em-
jetos que fueron divididos aleatoriamente en pleó el Mexameter ®, un equipo de análisis
dos grupos: un grupo recibió tratamiento es- del fotoespectro.
tándar de rehabilitación y el otro grupo (n=76), • La pérdida de agua transdérmica se cuan-
recibió además, masoterapia sobre la cicatriz. tificó a través del Tewameter ®, un equipo
El tratamiento estándar consistió en movili- que mide mediante una sonda el agua per-
zaciones articulares, aplicación de gel de sili- dida a través de la piel en g/h/m2.
cona, presoterapia, infiltraciones intralesiona- • La seborrea fue cuantificada a través del
les de corticosteroides, y aplicación de crema Sebumeter ®, que mediante fotometría
despigmentante y aceite hidratante. El grupo mide la transparencia de la piel y calcula
experimental recibió masoterapia con técnicas el resultado en mg/cm2.
42

La rehabilitación en las quemaduras hipertróficas REHABILITACIÓN

Al finalizar la intervención, el análisis de los Más información en:


datos arrojó los siguientes resultados:
El dolor y el prurito disminuyeron significati- Shin TM, Bordeaux JS. The role of massage in
vamente en el grupo que recibió masoterapia scar management: a literature review. Derma-
respecto al grupo control (p<0.001 y p=0.04 tol Surg. 2012; 38(3): 414-23.
respectivamente). En relación con las caracte-
rísticas de la cicatriz, el grupo que recibió ma- Karimi H, Mobayen M, Alijanpour A.,et al. Ma-
soterapia también mejoró significativamente nagement of Hypertrophic Burn Scar: A Com-
los valores alcanzados por el grupo control parison between the Efficacy of Exercise-Phy-
(p<0.05) en espesor y elasticidad de la cica- siotherapy and Pressure Garment-Silicone on
triz, pigmentación, eritema y pérdida de agua Hypertrophic Scar. Asian J Sports Med. 2013;
transepidérmica. 4(1): 70–75.
Se están dando pasos en el sentido de com-
probar con métodos científicos la efectividad Cho YS, Jeon JH, Hong A., et al. The effect of
de algunos tratamientos que han demostrado burn rehabilitation massage therapy on hy-
empíricamente su utilidad en la rehabilitación pertrophic scar burn: A randomized controlled
del paciente quemado. Aunque todavía queda trial. Burns. 2014 Mar 11. [Epub ahead of print]
camino por recorrer, esta es la línea a seguir.

Los autores de este artículo declaran no tener conflicto de intereses


43

ENFERMERÍA

Buenas prácticas en el sondaje vesical


Dispositivos (Parte I)
David Babío Rodriguez¹, Mª Eva Campos Oubel²
1,2
Diplomado Universitario en Enfermería
²Unidad de Quemados. Servicio de Cirugía Plástica
Xerencia de Xestión Integrada A Coruña. España
e-mail: David.Babio.Rodriguez@sergas.es

En este número iniciamos una serie de capítu- tenimiento de este, buscando la excelencia en
los dedicados al sondaje vesical donde iremos los cuidados de enfermería para tratar de con-
desgranando los puntos claves de esta técni- tener el número de casos de ITUAC en benefi-
ca. La justificación para esta serie de artículos cio del paciente y del sistema, disminuyendo
viene dada por los siguientes datos: el gasto sanitario y optimizando los recursos.
La infección nosocomial más frecuente (40%)
es la infección del tracto urinario asociada al Historia del drenaje urinario
catéter urinario (ITUAC). Se trata de una técnica ancestral que ha llega-
En la actualidad es una técnica ampliamen- do hasta nuestros días (Figuras 1, 2,3), con los
te extendida, no sólo para el tratamiento de lógicos cambios debidos a los avances en los
enfermedades del tracto genitourinario, sino materiales empleados y al estudio del cuerpo
para el control de la reposición de fluidos en humano.
el paciente critico y es precisamente este un En el siglo VI y V a.c. en China ya se encuentran
punto clave en una unidad de quemados. textos en los cuales se describen casos de re-
Por eso se hace imprescindible no sólo una tención urinaria y cómo resolverlos emplean-
buena técnica de sondaje sino un óptimo man- do hojas de cebolla impregnadas en laca china
44

Buenas prácticas en el sondaje vesical (I) ENFERMERÍA

Figura 1: Ilustración de un libro árabe medieval de cómo rea- Figura 3: Estuche del siglo XIX con sondas metálicas de dis-
lizar el sondaje. tintos calibres.

Figura 2: Sondaje
en soldados me-
dievales.
a modo de sonda de descarga.
Hacia el año 3200 a.c. en tablillas mesopotá-
micas se encuentran tratados médicos en los
que se describe la introducción de tratamien-
tos a través de la uretra mediante el empleo de
tubos de plata.
En el año 1000 a.c. en el libro de medicina in-
dio Sushruta Samhita se menciona el empleo
de tubos de plata, hierro o madera untados en
mantequilla líquida para realizar el sondaje y
lograr la evacuación de la orina en pacientes
con retención urinaria.
En el siglo I y II de nuestra era Celsio y Gale-
45

Buenas prácticas en el sondaje vesical (I) ENFERMERÍA


no hacen descripciones precisas de la técnica necesidades de nuestros pacientes y sus re-
de sondaje, de este período se encuentran en querimientos terapéuticos, por lo que se hace
Pompeya tubos de bronce que se empleaban necesario conocer los nuevos materiales dis-
a modo de sonda vesical e inscripciones mu- ponibles.
rales de cómo realizar la técnica del sondaje.
En el siglo XII el médico y filósofo musulmán Tipos de catéteres
Avicena empleaba catéteres de oro y plata Las sondas las podemos clasificar según: su
para vaciar el contenido de la vejiga frente a dureza, calibre externo, número de luces, ma-
los de cuero con fiador de barbas de ballena terial de fabricación y tipo de la punta del dis-
para darles rigidez. positivo.
En el siglo XV, con el caucho proveniente de • Según su dureza, las sondas pueden ser:
América, se realizan las primeras sondas de -Rígidas (en desuso): Fabricadas con diversos
este material, pero presentaban el inconve- metales tales como plata o distintas alea-
niente de que sus características físicas varia- ciones.
ban con la temperatura, con el calor se volvían -Semi-rígidas: Fabricadas normalmente con
viscosas y con el frio se tornaba duras y se materiales plásticos como el PVC o diferen-
desmenuzaban con facilidad. En el siglo XIX se tes tipos de silicona.
descubre el proceso de vulcanizado del cau- -Blandas: Fabricadas principalmente con lá-
cho, lo que proporciona estabilidad al caucho tex.
frente a los diferentes cambios de tempera- • Según el calibre externo: el diámetro exter-
tura, lo hace más elástico, duradero y además no de las sondas vesicales se miden en escala
presenta un menor índice de rozamiento en francesa (FR) ó Charrière (Ch) que equivale a
superficies mojadas con agua, lo cual facilita 1/3 de mm, actualmente se encuentran en ca-
la inserción de las sondas realizadas con este libres de número par que van desde el 6 (3 mm
material. de diámetro) hasta el 30 (10 mm de diámetro).
Actualmente se encuentran disponibles una • Según el número de luces:
gran variedad de dispositivos, que cubren las -Una luz: Para sondajes intermitentes y de
46

Buenas prácticas en el sondaje vesical (I) ENFERMERÍA


descarga. ambiente se hace más rígido, facilitando la
-Dos luces: Para realizar sondajes permanen- técnica de sondaje y, una vez realizado este,
tes, donde una luz se emplea para fijar la con la temperatura corporal la sonda se
sonda mediante un balón inflable y la se- vuelve más maleable proporcionando más
gunda luz es la que se emplea para evacuar confort al paciente. Permite sondajes de lar-
el contenido de la vejiga. ga duración hasta 6 semanas, dependiendo
-Tres luces: Para sondajes permanentes e del fabricante.
irrigación de la vejiga, donde la tercera luz -Mixtas látex-silicona: Son sondas de látex
se emplea para introducir alguna sustancia recubiertas de una capa de silicona tanto
irrigadora o medicamento. por el exterior como por el interior de la luz,
• Según el material de fabricación: buscan un compromiso entre las dos ante-
-Látex: Son las más comúnmente empleadas riores. Permiten sondajes de hasta 4 sema-
por su gran flexibilidad, comodidad para el nas.
paciente y bajo coste. Hay que tener espe- -PVC: Es un material plástico más rígido que
cial cuidado con los pacientes alérgicos al los anteriores, se emplea para sondajes de
látex. El cambio de estas sondas deberá ha- descarga.
cerse según las indicaciones del fabricante, -Metálicas: Actualmente en desuso, se em-
que varían desde una semana a 15 días. plean ocasionalmente en algunas técnicas
-Silicona: Material que permite que las pare- quirúrgicas urológicas.
des de la sonda sean más finas con lo que • Según la punta del catéter: En este aparta-
con un menor diámetro externo tenemos la do la lista podría ser casi infinita, pero en la
misma luz interna en la sonda. La silicona práctica las más empleadas se pueden dividir
empleada en los catéteres es un material en dos grandes grupos: de punta acodada y de
inerte que minimiza las irritaciones de la punta recta.
uretra y evita las incrustaciones en el in- -Punta acodada: se emplean fundamental-
terior de la misma. Este material presenta mente en sondajes masculinos dificultosos
también la ventaja de que a temperatura por estrechez de la uretra debido a agranda-
47

Buenas prácticas en el sondaje vesical (I) ENFERMERÍA


miento de la próstata.
-Tiemann: sonda semirígida con punta aco-
dada y cabeza redondeada en forma de oli- Figura 4
va (Figura 4)
-Dufour: se emplea en pacientes con hema-
turia para evitar la obstrucción de la sonda
(Figura 5)
Figura 5
-Mercier: Tiene una punta acodada roma y
los orificios de drenaje más grandes. Se
suele emplear tras intervenciones quirúr-
gicas de próstata ya que su forma facilita el
Figura 6
paso por el cuello vesical y sus agujeros de
mayor tamaño permiten la evacuación de
posibles coágulos (Figura 6)
-Punta recta:
-Cilíndrica: la punta estándar redondeada Figura 7
(Figura 7)
-Couvelaire: se emplea en pacientes con he-
maturia para evitar obstrucción de la sonda
por coágulos (Figura 8)
Figura 8
-Biselada: Se emplea fundamentalmente en
pacientes operados de vejiga para evitar
que la descamación del epitelio obstruya
la luz de la sonda (Figura 9)
Figura 9
• Sondas impregnadas: Son sondas recubiertas
por sustancias que favorecen su inserción o su
48

Buenas prácticas en el sondaje vesical (I) ENFERMERÍA


mantenimiento. Actualmente disponemos en Más información en:
el mercado de:
-Sondas impregnadas en antibióticos y/o Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, et al.
plata iónica: Existen sondas de silicona re- Healthcare Infection Control Practices Advisory
cubiertas de plata iónica y/o antibióticos, Committee. Guideline for prevention of cathe-
que teóricamente reducen la incidencia de ter-associated urinary tract infections 2009.
las ITUAC, faltan estudios relevantes que Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31:319-
demuestren su coste/eficacia, parece que 26
sólo mejoran los datos de ITUAC en sonda-
jes inferiores a una semana de duración, en Chenoweth CE, Gould CV, Saint S. Diagnosis,
sondajes de mayor duración los datos se management, and prevention of catheter-as-
igualan a las sondas convencionales de si- sociated urinary tract infections. Infect Dis Clin
licona. North Am. 2014;28:105-19
-Sondas prelubricadas con polivinilpirroli-
dona (PVP): Empleadas para sondaje inter- VITAE Academia biomedical digital [Internet].
mitente y diseñadas para realizar autoson- Caracas: Universidad Central de Venezuela:
dajes. Vienen impregnadas de PVP que al Centro de Análisis de Imágenes Biomédicas
ponerla en contacto con el agua forma una Computarizadas CAIBCO; c2006. Historia de la
película lubricante a lo largo de la sonda urología. [Acceso Enero 2014].
facilitando así la inserción y retirada de la
misma.

Los autores de este artículo declaran no tener conflicto de intereses


49

PSICOLOGÍA

Psicopatología en pacientes quemados


Pablo Salvador Cousillas Suárez
Psicólogo interno residente
Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña. A Coruña. España
e-mail: pablo.salvador.cousillas.suarez@sergas.es

La idea de que ciertas características psicológi- das a la propensión a accidentes, en nuestra


cas puedan jugar un papel relevante en el de- opinión es clara la presencia de cierta torpe-
sarrollo y evolución de ciertas enfermedades za emocional y/o conductual en los pacientes
orgánicas es una cuestión que ha suscitado un afectados que influiría en la probabilidad de
enorme interés a lo largo de los años, habida sufrir lesiones de este tipo.
cuenta la trascendencia de sus implicaciones Se ha encontrado que la presencia de altera-
sociales. En el ámbito de los grandes quema- ciones psicológicas en los pacientes con que-
dos diversos estudios epidemiológicos de las maduras puede oscilar entre el 28% y el 78%
últimas décadas sugieren la existencia de un del total de adultos quemados. En general, es-
factor de vulnerabilidad psicológica a las que- tas condiciones pueden incrementar el riesgo
maduras, encontrándose que los pacientes de sufrir quemaduras por causas tales como
que presentan determinadas características problemas de juicio, pobre evaluación de ries-
psicopatológicas previas tienen mayor predis- gos y dificultades en la evitación del peligro.
posición de sufrir accidentes graves que la po- Asimismo es frecuente que estos trastornos se
blación normal. Si bien es cierto que algunos asocien a factores de riesgo tales como aisla-
autores ponen en entredicho esta idea de va- miento social, falta de control emocional, altos
riables psicopatológicas premórbidas asocia- niveles de estrés, pobre forma física y falta de
50

Psicopatología en pacientes quemados PSICOLOGÍA


habilidades comunicativas, que pueden llevar son una elevada predisposición a sufrir quema-
a que la víctima no pueda o no sepa reaccionar duras. En pacientes quemados también concu-
adecuadamente ante la situación de peligro, o rren frecuentemente otros trastornos menta-
no cuente con la ayuda necesaria para poder les como esquizofrenia, depresión, ansiedad, y
huir. en general una mayor vulnerabilidad psicoló-
En pacientes adultos, el abuso de sustancias gica. La vulnerabilidad psicológica y la falta de
es uno de los problemas más frecuentemen- control emocional podrían dificultar la toma
te relacionados con quemaduras. El consumo de decisiones y en último término aumentar el
de alcohol anterior a las quemaduras es más riesgo de sufrir quemaduras. Por otro lado, la
común en hombres, mientras que en mujeres presencia de ansiedad, depresión o trastornos
es más habitual que las lesiones se relacionen psicóticos muchas veces conllevan la toma de
con el consumo de fármacos psicotrópicos. fármacos o el abuso de sustancias, así como
Muchas sustancias estupefacientes, así como otros de los problemas cognitivos descritos an-
el alcohol, tienen importantes efectos cogni- teriormente. Además los trastornos cerebrales
tivos y psicomotrices que pueden aumentar la orgánicos tales como la demencia, el retraso
exposición a situaciones de riesgo, así como mental o la epilepsia también se relacionan a
dificultar la evitación de las llamas. También menudo con un mayor riesgo de sufrir quema-
se ha encontrado que al menos el 50% de las duras. Por último, trabajos específicos sobre la
víctimas mortales por quemaduras tienen his- población infanto-juvenil han encontrado que
toria de abuso de alcohol, y que los supervi- las quemaduras se relacionan con problemas
vientes con este tipo de problemática tienen de conducta, hiperactividad y déficit de aten-
mayor riesgo de infección, convalecencias más ción, factores todos que incrementan la expo-
prolongadas y peor pronóstico. El trastorno de sición a situaciones de riesgo.
personalidad antisocial también parece estar Si bien los datos comentados hasta ahora han
presente en muchos pacientes quemados. La hecho referencia a quemaduras no intencio-
mayor asunción de riesgos y la impulsividad nales, también existen casos de quemaduras
son rasgos presentes habitualmente en este autoinflingidas, aunque son poco frecuentes.
diagnóstico y que indudablemente se asocian Por lo general se trata de hombres de mediana
51

Psicopatología en pacientes quemados PSICOLOGÍA


edad, solteros, la mayoría de los cuales tienen En conclusión, la literatura muestra que la pre-
historial de consumo de sustancias y trastor- sencia de alteraciones psicopatológicas es un
nos psiquiátricos, especialmente depresión. factor de riesgo importante para sufrir quema-
Es habitual también la presencia de grandes duras, por presentarse asociada con proble-
estresores vitales antes del episodio. En mu- mas físicos, cognitivos y afectivos, bien direc-
chos de los casos las víctimas usan un acele- tamente o bien a causa de la medicación o el
rante, normalmente gasolina u otros líquidos abuso de sustancias. Esta problemática es es-
inflamables. La mortalidad es elevada, oscilan- pecialmente importante si tenemos en cuenta
do entre el 20% y el 45%. la enorme gravedad que las lesiones por que-
Tanto en pacientes con quemaduras acciden- maduras pueden llegar a revestir, tanto física
tales como en autolíticos, la recuperación es como mentalmente, y cómo la presencia de un
notablemente más lenta si existe historia pre- trastorno psicológico del paciente puede em-
via de trastorno psiquiátrico, así como en los peorar el pronóstico. Por todo ello es especial-
casos en los que el estrés debido al trauma mente importante prestar atención al estado
es muy elevado. Es necesario tener en cuen- mental del paciente antes y durante la conva-
ta que detrás de este peor pronóstico no solo lecencia, con el fin de acelerar la recuperación
podrían estar factores psicoinmunológicos re- y garantizar la adherencia al tratamiento y un
lacionados con el estado de salud previo del estilo de vida saludable protector de lesiones
individuo. También son muy importantes fac- futuras.
tores psicosociales como baja adherencia al
tratamiento, carencia de habilidades de afron-
tamiento, dieta pobre, escaso autocuidado
o retraso en la búsqueda de asistencia. Esta
cuestión requiere proporcionar al paciente
la atención y supervisión necesaria. Los da-
tos demuestran que incluso en pacientes con
quemaduras autoinflingidas una intervención
adecuada resulta eficaz en muchos casos.
52

Psicopatología en pacientes quemados PSICOLOGÍA


Más información en:

Kolman PBR. The incidence of psycholopatho-


logy inburned adult patients: A critical review.
J Burn Care Rehabil. 1983; 4: 430-36.

Patterson DR, Finch CP, Wiechman SA, et al.


Premorbid mental health status of adult burn
patients: comparison with a normative sample.
J Burn Care Rehabil. 2003; 24: 347-50.

Wisely JA, Wilson E, Duncan RT, et al. Pre-exis-


ting psychiatric disorders, psychological reac-
tions to stress and the recovery of burn survi-
vors. Burns. 2010; 36: 183-91.

Los autores de este artículo declaran no tener conflicto de intereses


53

INNOVACIÓN

Sistemas intravasculares para control de


hipotermia ¿Qué sabemos?
Rita Galeiras Vázquez
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva
Unidad de Quemados. Servicio de Medicina Intensiva
Xerencia de Xestión Integrada A Coruña. A Coruña. España
e-mail: ritagaleiras@hotmail.es

Los sistemas intravasculares de enfriamiento lares en el mercado: InnerCool Celsius Control


y recalentamiento forman parte de la tecno- System™ and RapidBlue™ (Innercool, Inc., San
logía utilizada para control de la temperatura Diego, CA); CoolGard System (Alsius, Inc., Irvi-
corporal. Las indicaciones para enfriamiento ne, CA); Thermogard XP® System (Zoll Medical
incluyen la inducción de hipotermia leve para Corporation, Chelmsford, MA); InnerCool RT
prevenir o mitigar el daño neurológico, en (Philips, Andover, MA).
particular la encefalopatía postanóxica tras la El método consiste en canalizar un catéter in-
parada cardíaca, y la reducción de la fiebre en travascular en el sistema venoso central me-
las unidades de cuidados intensivos. Las indi- diante técnica de Seldinger modificada a través
caciones de recalentamiento incluyen el reca- de la ruta femoral, yugular o subclavia. El caté-
lentamiento activo de la hipotermia asociada ter se conecta a un dispositivo de regulación
a la lesión traumática, mantener la normoter- de temperatura produciéndose el intercambio
mia en pacientes donantes y el calentamien- de calor entre el suero salino (caliente o frío
to central de pacientes quemados durante el según sea el objetivo del procedimiento) que
tratamiento quirúrgico de lesiones extensas. circula por el interior del catéter y la sangre
Actualmente hay varios sistemas intravascu- que fluye por la superficie externa del catéter.
54

Sistemas intravasculares para el control de hipotermia: ¿Qué sabemos? INNOVACIÓN


El procedimiento puede verse en el video 1. infección y mala cicatrización. Hay varias razo-
nes por las que los pacientes quemados están
predispuestos a la hipotermia: la gran cantidad
de fluidos intravenosos utilizados en la resu-
citación, la pérdida de calor a través de la piel
quemada, la exposición del paciente durante
el transporte y los cuidados de la quemadura,
y la anestesia general que altera la respuesta
neurológica y metabólica a la hipotermia.
Esto hace que el recalentamiento constituya
un reto, especialmente en pacientes quema-
dos extensos que deben someterse a largos
Video 1: Zoll Medical Corporation. Cooling and warming tiempos quirúrgicos. Las actuales estrategias
from the inside out. [video] Chelmsford. 2009 de recalentamiento utilizadas en el área qui-
rúrgica incluyen elevar la temperatura ambien-
En pacientes quemados, el desbridamiento e te, infundir al paciente fluidos intravenosos
injerto son los pilares del tratamiento quirúr- calientes y utilizar tecnologías de aire caliente.
gico. La hipotermia y el sangrado son los facto- Sin embargo, en un estudio reciente, ninguna
res limitantes más importantes en esta cirugía. solución única o combinada ha demostrado
La hipotermia (Tª corporal <36ºC) tiene va- ser suficiente. El uso de un catéter de calen-
rios efectos perjudiciales incluyendo: empeo- tamiento intravenoso es una nueva estrategia
ramiento de la respuesta inmune y al estrés; para mantener la normotermia durante la ci-
alteración de los enzimas de las cascada de rugía en pacientes quemados que puede ser
coagulación y la función plaquetaria; disfun- más efectiva que los métodos tradicionales.
ción de la homeostasis cardíaca (isquemia y La normotermia permite prolongar el tiempo
arritmias) y neurológica; y condiciona la evolu- quirúrgico por lo que el uso de un catéter de
ción de la herida con mayor riesgo de sobre- recalentamiento permitiría ampliar la super-
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Sistemas intravasculares para el control de hipotermia: ¿Qué sabemos? INNOVACIÓN


ficie quemada que puede ser desbridada e gencia y reanimación inicial, al tercer día rea-
injertada por cirugía y acelerar así el manejo lizaron desbridamiento e injerto y utilizaron
quirúrgico de las quemaduras. La segunda CoolGard system (Alsius). El plan quirúrgico
ventaja de la normotermia sería reducir san- fue desbridar tanto como fuese posible, con-
grado quirúrgico. En el metanálisis de Rajago- dicionados a la hipotermia y el sangrado. La
palan y col. publicado en el 2008 con estudios temperatura del paciente era de 36,5ºC antes
randomizados en pacientes quirúrgicos con- del iniciar la cirugía y observaron una mínima
cluyen que incluso con hipotermia leve (<1ºC) variación en la temperatura central del pacien-
hay un incremento significativo del sangra- te durante el tiempo quirúrgico (3h 9min). En
do, y un incremento en el riesgo relativo para este caso, realizaron desbridamiento tangen-
transfusión, por lo que mantener normotermia cial de un 30% de la superficie corporal que
perioperatoria reduce la pérdida de sangre y cubrieron con aloinjerto.
los requerimientos transfusionales. Además, la Prunet y col. publican el caso de un pacien-
normotermia podría reducir la lesión pulmo- te con quemaduras profundas que afectan a
nar aguda postoperatoria. En este sentido, el un 60% de la superficie corporal. Realizaron
estudio de Oda y col. muestra que la hipoter- escarotomias al ingreso y al segundo día ini-
mia durante la cirugía de pacientes quemados ciaron el plan de desbridamiento. Colocaron
extensos se correlaciona con el desarrollo de CoolGard system (Alsius) e iniciaron calenta-
daño pulmonar agudo asociado al incremento miento manteniendo normotermia durante el
de polimorfonucleares en el lavado broncoal- tiempo quirúrgico. Se realizó nuevo desbrida-
veolar. miento el día 4 y curas diarias. El sistema de
La literatura aporta una experiencia reciente normotermia se mantuvo durante todo este
sobre la utilización de estos dispositivos en el período. Refieren que el día 7 presentó res-
manejo de la hipotermia en pacientes quema- puesta inflamatoria sistémica y el eco-doppler
dos. En el año 2008 Corallo y col. reportan el mostró un trombo de 4 cm relacionado con el
caso de un paciente con superficie quemada emplazamiento del catéter femoral con una
profunda de 70%. Tras escarotomias de ur- completa obstrucción al flujo. El catéter fue
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Sistemas intravasculares para el control de hipotermia: ¿Qué sabemos? INNOVACIÓN


retirado y los cultivos mostraron crecimiento un perfil similar en pacientes en los que la ci-
de Staphylococcus aureus meticilín resisten- rugía se realizó más allá de 9 días tras la que-
te. Esta tromboflebitis séptica fue tratada con madura.
retirada del dispositivo, antibióticos iv y an- En otras poblaciones de pacientes, con ob-
ticoagulación. La tomografía axial computeri- jetivo de hipotermia inducida, el sistema se
zada no mostró embolismos pulmonares y el mantuvo durante una media de 37 ±6 horas y
eco transesofágico no mostró vegetaciones ni los catéteres fueron retirados durante las 24
trombos intracardíacos. horas tras el final de la hipotermia. Como cual-
Posteriormente Prunet y col. realizan un es- quier otro catéter invasivo, la recomendación
tudio controlado no randomizado utilizando es retirarlo tan pronto como sea posible para
CoolGard system. Comparan 11 casos (inter- reducir el riesgo de complicaciones, y ajustar-
venciones) con 10 controles históricos. Los se al tiempo máximo recomendado por el fa-
casos tuvieron normotermia constante y nin- bricante. Algunos autores recomiendan la rea-
guna cirugía fue interrumpida por hipotermia. lización de estudio ecográfico sistemático tras
En su serie, no se describen complicaciones la retirada del dispositivo que descarte trom-
relacionadas con el procedimiento y, según su bosis venosa subclínica.
protocolo, realizaron estudio de ultrasonidos El uso de catéter de calentamiento intravas-
sistemático con la retirada del dispositivo para cular es una nueva estrategia para mantener
descartar complicaciones trombóticas. la normotermia durante la cirugía de pacien-
Davis y col. publican recientemente un estudio tes quemados extensos que puede ser más
de casos y controles retrospectivo con super- efectiva que los métodos tradicionales. Hasta
ficie quemada ≥25% que requirieron desbri- la fecha, la experiencia aportada en la litera-
damiento e injerto. Analizan 31 intervencio- tura es escasa aunque parece aportar rapidez
nes utilizando ThermoGard system (Zoll) con y estabilidad en el objetivo de temperatura.
62 controles. Los resultados descritos durante Hay pocos datos en relación a riesgo de com-
240 minutos de tiempo quirúrgico muestran plicaciones relacionadas con la inserción del
que los casos mantuvieron normotermia, con catéter, la formación de trombos y el riesgo de
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Sistemas intravasculares para el control de hipotermia: ¿Qué sabemos? INNOVACIÓN


infección relacionada con el dispositivo. Se re- Más información en:
quieren estudios más amplios que completen
la evaluación de estos sistemas en términos de Oda J, Kasai K, Noborio Met al. Hypothermia
eficacia y seguridad en pacientes quemados. during burn surgery and postoperative acute
lung injury in extensively burned patients. J
Trauma. 2009;66:1525-9.

Prunet B, Asencio Y, Lacroix G, et al. Mainte-


nance of normothermia during burn surgery
with an intravascular temperature control sys-
tem: a non-randomised controlled trial. Injury.
2012;43:648-52.

Davis JS, Rodriguez LI, Quintana OD, et al. Use


of a warming catheter to achieve normothermia
in large burns. J Burn Care Res. 2013;34:191-5.

Rajagopalan S, Mascha E, Na J, et al. The effects


of mild perioperative hypothermia on blood
loss and transfusion requirement. Anesthesio-
logy. 2008;108:71-7.

 Los autores de este artículo declaran no tener conflicto de intereses


58

FARMACIA

Fotosensibilidad inducida por medicamentos


Ana María Montero Hernández1, José María Gutiérrez Urbón2
¹,²Farmacéutica/o de Hospital
1
Servicio de Farmacia. Xerencia Xestión Integrada de Ferrol. A Coruña. España
2
Servicio de Farmacia. Xerencia Xestión Integrada de A Coruña. España
e-mail: Ana.Maria.Montero.Hernandez@sergas.es

La fotosensibilidad es una reacción cutánea una reacción fototóxica y como una reacción
producida por la interacción entre una sustan- fotoalérgica, en función del mecanismo fisio-
cia química fotosensibilizante y la exposición patológico y las manifestaciones clínicas. Am-
a la radiación electromagnética de espectro bas pueden producirse al mismo tiempo.
entre luz visible y radiación ultravioleta. Estas La reacción fototóxica es una reacción de fo-
sustancias pueden ser fármacos o excipientes tosensibilidad no inmunológica causada por
que se administran de forma tópica o sisté- fármacos y otras sustancias químicas. Son las
mica. Aunque es difícil conocer la verdadera reacciones de fotosensibilidad más frecuen-
incidencia de reacciones de fotosensibilidad temente causadas por fármacos (95%). Se de-
debido a la infra-notificación, se estima que sencadena cuando el fármaco fotosensibilizan-
aproximadamente un 8% de los efectos ad- te depositado en la piel absorbe la radiación
versos de los medicamentos son reacciones ultravioleta o visible y la libera produciendo
de este tipo. Los pacientes con hiperpigmen- radicales libres y especies reactivas de oxige-
tación cutánea tienen más riesgo de desarro- no que dañan las estructures celulares. Estas
llar reacciones de fotosensibilidad. reacciones no requieren una sensibilización
La fotosensibilidad se puede manifestar como previa y son más frecuentes con los fármacos
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Fotosensibilidad inducida por medicamentos FARMACIA


administrados por vía oral. No suele producir- ca de éste por la radiación UV. El fármaco se
se reacción cruzada con medicamentos aná- transforma en un hapteno que al combinarse
logos estructurales. El periodo de latencia es con proteínas de la piel forma un nuevo antí-
corto (minutos a horas) tras la exposición solar. geno generando así la reacción inmune. Estas
La intensidad de la reacción es proporcional a reacciones son muy poco frecuentes y pre-
la dosis administrada y a la intensidad de la sentan una respuesta tardía, entre 1-14 días
radiación solar. post-exposición. Aparecen con pequeñas can-
Se caracteriza por la presencia de eritema, tidades del medicamento y dosis baja de ra-
edema, vesículas, ampollas con prurito y cur- diación. Las lesiones son más polimorfes que
sa con una manifestación clínica similar a las en la fotoxia (pápulas, vesículas, lesiones ec-
quemaduras producidas por la exposición ex- cematosas) y pueden extenderse a zonas no
cesiva al sol. Estas lesiones se presentan en las expuestas al sol. Pueden presentarse reaccio-
zonas expuestas a la luz y pueden revertir en nes cruzadas entre fármacos similares y la sen-
2-7 días después de suspender el fármaco. Sin sibilización puede ser permanente. En la tabla
embargo, algunos episodios se resuelven con 1 se describen las diferencias entre las reac-
una marcada hiperpigmentación que puede ciones fototóxicas y fotoalérgicas.
durar meses. Se han descrito otras manifes- Existen numerosos medicamentos usados fre-
taciones clínicas que incluyen: fotoonicólisis, cuentemente en terapéutica con capacidad de
pigmentación gris pizarra, erupción liquenoi- producir reacciones de fotosensibilidad. En el
de, pseudoporfiria y evolución a dermatits ac- siguiente enlace se proporciona un listado de
tínica crónica ellos: medicamentos fotosensibles. Ante una
Las reacciones fotoalérgicas son reacciones sospecha lo recomendable es acudir a la fi-
de fotosensibilidad con la participación del cha técnica del medicamento. La incidencia de
sistema inmune que causan una reacción de aparición con cada uno de ellos no se conoce
hipersensibilidad de tipo IV. Estas reacciones con exactitud y es muy variable (<1 al 25%).
necesitan una exposición previa al fármaco En la Tabla 2 se disponen los medicamentos
fotosensibilizante y la transformación quími- más frecuentemente asociados a reacciones
60

Fotosensibilidad inducida por medicamentos FARMACIA


Tabla 1. Características de las reacciones fototóxicas y fotoalérgicas
61

Fotosensibilidad inducida por medicamentos FARMACIA


Tabla 2. Medicamentos fotosensibilizantes
62

Fotosensibilidad inducida por medicamentos FARMACIA


de fotosensibilidad y sus características. (fototipo). Si la MED es más baja cuando el pa-
Como dato curioso, cabe mencionar que el ciente ha recibido el medicamento induce a
efecto fototóxico de los psoralenos (furano- sospechar de reacción de fotosensibilidad.
cumarinas presentes en especies vegetales El fotoparche consiste en la aplicación en for-
de la familia de las umbelíferas) se emplea de ma de parche por duplicado del agente sospe-
forma controlada con fines terapéuticos (tera- choso en una base alcohólica u oleosa durante
pia PUVA, de psoralenos + radiación UVA) en 48 horas en la espalda. Una zona se somete a
el tratamiento de la psoriasis, eccema y otras irradiación UVA y la otra no. Si se desarrolla
alteraciones cutáneas que cursan con una pro- una reacción en la zona de aplicación del par-
liferación de queratinocitos y linfocitos. che y en la otra no se considera a la reacción
El diagnóstico de una reacción de fotosensibi- como positiva. El fotoparche puede ser útil
lidad se basa en los hallazgos de la exploración para discriminar fotoalergia y fototoxicidad en
física y la anamnesis. Es fundamental recoger función del tiempo de aparición de respuesta
la información sobre la secuencia temporal en- positiva y la intensidad de la radiación em-
tre la exposición al fármaco y a la luz solar y la pleada.
aparición de las lesiones, además de examinar El tratamiento de los síntomas agudos se rea-
el tipo y localización de éstas. De forma ideal liza con compresas de agua fría, cremas cal-
el diagnóstico debe confirmarse mediante el mantes, antihistamínicos sistémicos y corticoi-
estudio fotobiológico, que incluye el fototest des tópicos o sistémicos. Ante una sospecha
y el fotoparche. de fototoxicidad por medicamentos se debe
El fototest o fotoprueba se basa en el uso arti- identificar el agente causal, suspender su ad-
ficial de la radiación UVA y UVB para determi- ministración y tratar los síntomas agudos. El
nar la dosis mínima capaz de producir eritema reconocimiento del agente implicado no siem-
(MED). La MED es la mínima dosis de radiación pre es fácil de realizar. Se debe investigar la
requerida para desarrollar eritema uniforme administración de medicamentos y productos
en la superficie expuesta de la piel y es dis- tópicos, el motivo de la prescripción, posolo-
tinta para cada individuo según su tipo de piel gía y relación temporal entre la administración
63

Fotosensibilidad inducida por medicamentos FARMACIA


de la sustancia sospechosa y la exposición a las recomendaciones anteriores. Algunos au-
la luz solar. Si no es posible retirarlo se debe tores recomiendan administrar por la noche
evitar la exposición a la luz solar y fuentes ar- aquellos medicamentos fotosensibilizantes de
tificiales de radiación UV o bien aplicar cremas una dosis diaria. De esta manera se reduciría la
fotoprotectoras con filtro físico (óxido de zinc, concentración de fármaco en los momentos de
óxido de titanio) con un índice de protección mayor exposición a la luz solar.
25 o superior. Se deben complementar con
el uso de prendas de vestir que protejan el
máximo posible de superficie corporal, gorro Más información en:
y gafas de sol. Hay que advertir que algunos
componentes de las cremas fotoprotectoras Centre d’Informació de Medicaments de Cata-
con filtros químicos pueden producir fotosen- lunya [Internet]. Cataluña: Cedimcat (revisión
sibilidad, como el aminobenzoico, cinamatos y Julio 2010; acceso Mayo 2014). Juárez JC. Fo-
benzofenonas. tosensibilidad inducida por fármacos.
La prevención de las reacciones de fototoxici-
dad inducidas por medicamentos se basa en Portalfarma.com [Internet].(revisión Marzo
informar al paciente en tratamiento con medi- 2013; acceso Mayo 2014).Consejo general de
camentos fotosensibilizantes sobre el riesgo Colegios Oficiales de Farmaceuticos. Medica-
de exponerse a la luz solar, sobre todo en vera- mentos Fotosensibles.
no y a radiaciones UV artificiales. Se debe reco-
mendar la utilización de ropa adecuada, gorros Infac. Fotoprotección. Medicamentos Fotosen-
y gafas de sol de calidad óptica contrastada. sibilizantes. Infac [Internet]. 2010, 18(5).
Se debe recordar que la sombra puede redu-
cir la radiación UV directa pero no la indirecta
que procede de superficies cercanas, como la
nieve, arena, agua u otras. Los fotoprotectores
tópicos con filtro físico pueden complementar Los autores de este artículo declaran no tener conflicto de intereses
64

A QUEMARROPA

La pipa de Magritte
Fernando Fonseca

Él creía estar viviendo dentro de una por la vida privado de la más estimada de las
comedia de situación (sitcom), pues con cada intimidades: el pensamiento. Por todo ello se
pensamiento que en sus adentros se forjara apartó del mundo y se escondió en un hotel
sonaba de fondo un coro de risas grabadas en de mala muerte, nunca mejor dicho. Llegó a
un viejo magnetófono, lo mismo que sucede hartarse de que ahí fuera, en respuesta a su
en las llamadas comedias de situación de la defecto, o bien sonaban las risas grabadas de
tele. Fue por ello que tomó la drástica decisión antemano o bien los demás daban en carca-
de recluirse en una modesta habitación de ho- jearse sin recato, tomándose la paciencia de
tel, donde su cuerpo acabó envuelto en una dedicarle higas y malas bromas para acabar
tela transparente, y tremendamente frágil — tratándolo con desprecio y, ya al final, incluso
aquello ni era piel ni abrigo ni embozo…—, que ignorar su persona.
de modo traidor, por no llamarlo cruel, dejaba Siendo niño creció sujeto a extrañas res-
al descubierto cada sentimiento que alberga- puestas que se manifestaban sin explicación
ra en sus íntimas predisposiciones. La tacha en su piel menguante para asombro de los de-
lo convertía en un hombre-anuncio, hombre- más niños. Por ejemplo, una mañana de otoño,
verdad u hombre-diáfano, obligado a transitar al vislumbrar un barco avanzando entre las iras
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La pipa de Magritte A QUEMARROPA


del aguaviento, lento sobre la brumosa línea lizarlo que su mal de piel era provocado por
del horizonte, le dio por creer que se trataba los traidores mosquitos de Tanganica, los mis-
de un complejo y vaporoso engranaje proce- mos que viajan al Norte buscando las lluvias y
dente del Tiempo de la Antigüedad o Narrago- los helechos, y de paso comiéndose la piel de
nia; o sea, el País de los Tontos, y que venía los inocentes. Y entonces él rogaba a su mamá
a buscarlo —siguió creyendo— para ofrecerle que, por Dios Santo, los exterminara; que bo-
asuntos amables adornados con falsas lazadas rrase de la mismísima Historia Natural al mos-
de esperanza, como, por ejemplo, “En este lu- quito de Tanganica, fuente de su desconsuelo.
gar nadie me encontrará porque, estando, no Y agregaba con voz sorda que lo encerrara, in-
estoy”. (Lo mismo sucede con la famosa pipa cluso sin luz, en la carbonera del rellano. Eso le
de Magritte) suplicaba desesperadamente a su mamá.
Además, al tratarse de un niño, todavía —Son mosquitos que no se dejan ver ni
contaba con las agallas de la dulce disculpa, escuchar, y sus picaduras traen secuelas im-
así que no tardó en asociar la presencia de previsibles, porque se alimentan del pellejo
aquel barco, procedente de los misterios del de los inocentes, y con cada inocente rescatan
antaño, con la adecuada penitencia a bien de un veneno distinto —le informó la mamá bus-
conjurar los pecados acaecidos en la noche cando el melindre.
anterior, abocado a la concentrada soledad de —¿Hasta dejarnos transparentes, ma-
su cama. Abocado a un cuerpo, aunque de piel má?
timorata, sujeto a los ardores del deseo oculto —Incluso sin la vergüenza puede que
entre las sábanas bien remetidas. nos dejen, hijo —le respondió la mamá con
A partir de la visión del barco, cada vez aquella voz de marimba ecuatorial y algo men-
que su frágil piel se enardecía para terminar daz.
evaporándose a trechos, su mamá, siempre El caso es que la piel se le fue debilitan-
emperifollada por dentro y por fuera y enarbo- do descaradamente conforme se hacía mayor
lando aquel deje dulzón de origen tropical que para, una vez alcanzada la edad adulta, acabar
tanto la distinguía, le explicaba para tranqui- mostrando una capa dérmica tan débil como
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La pipa de Magritte A QUEMARROPA


las vergüenzas ocultas del donaire. Según vati- escondido, descubrieron una enorme queja
cinaron los expertos, su cuerpo desnudo que- escrita en su cuerpo con letras del color de la
daba al abrigo de lo que aquéllos dieron en rabia, tirando a cárdenas. Se ve que eligió un
llamar el extracto lúcido; de modo que, cuando último pensamiento para poner de manifiesto
se hacía una herida, su piel —lo que de ella la definitiva queja por cuantos desalientos le
iba quedando— ni siquiera echaba sangre ni habían traído amargado en vida.
le producía el natural dolor, sino que mostra- Eran más de las doce y su mensaje, que
ba pequeños agujeritos, y acercando el oído comenzaba a aguarse, decía lo siguiente: LA
se constataban ecos apaciguados que repe- VELA SE APAGÓ. LO IMPORTANTE ERA SEGUIR.
tían mensajes raros, tan raros como decir que (Risas en off… Fundido en negro)
la Luna –una –una… te busca –usca –usca… en
la noche –oche –oche… de la soledad –ad –ad…
Cabe decir que, a fuerza de estar privado
de esperanza, concluyó sus días con el cuer-
po apenas cubierto por una tela sutil como el
párpado de una serpiente, con lo que las pala-
bras, revoloteando, se mostraban en los aden-
tros del cuerpo sin pudor ni remedio, guiadas
por el pensamiento y sin necesidad alguna de
venirse al exterior. Mirarlo era tanto como leer
frases, verdades como puños, escritas en el in-
terior de una urna de cristal, lo que convertía
en inevitable compartir todos sus pensamien-
tos, alevosamente transcritos bajo aquella finí-
sima piel transparente. Foto: Joe Webb
Cuando fueron a retirar su cadáver de “Kissing Magritte”
la habitación del hotelucho donde se había (Collage. 2012)
67

A QUEMARROPA

Cubrir la piel
David Freire Moar
Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva
Xerencia de Xestión Integrada A Coruña. A Coruña. España
e-mail: david.freire.moar@sergas.es

El origen del hombre se abandonaron el bosque tropical y buscaron


establece en África del sus recursos en la sabana.
Este, región de clima Pero toda nuestra historia no se limitó a África,
tropical. Como todos los se sabe que nuestros antepasados emigraron
seres vivos, el hombre desde su lugar de origen en dos ocasiones y
primitivo vive adaptado así colonizaron el resto del mundo con cam-
a su medio, tiene la piel bios en su aspecto y modo de vida.
cubierta de vello y pro- Vivir en regiones donde la exposición al sol es
bablemente mucha me- menor, a veces escasa, cambia el color de la
lanina para protegerlo piel, haciéndose clara para aprovechar los po-
de la exposición al sol. cos rayos solares y poder sintetizar vitamina
Especulan los antropó- D y, además, pierde vello corporal con lo cual
logos que un motivo de nos enfrentamos a un nuevo problema, el frío.
la bipedestación podría Realmente no se sabe cuando empezaron
ser el exponer menos superficie corporal al sol nuestros antepasados a cubrirse el cuerpo ni
abrasador africano, cuando nuestros ancestros cual fue el motivo de que lo hicieran. Es posi-
68

Cubrir la piel A QUEMARROPA


ble que nuestros antepasados comenzaran a tres propósitos: decoración, pudor y protec-
usar ropa para protegerse del frío y de la llu- ción. De estos tres el principal motivo parece
via ante la falta de protección de una piel con ser el decorativo. La importancia de la protec-
poco vello y poca grasa corporal aislante, así ción es poco defendible, por la presencia de
conservarían el calor corporal, se mantendrían pueblos primitivos que todavía no se visten,
secos, protegerían las heridas y aquellas par- incluso los indios fueguinos, habitantes de las
tes mas frágiles de su cuerpo. zonas nevadas de Tierra de Fuego y descu-
Inicialmente usarían materiales obtenidos biertos en el siglo XVIII, estaban desnudos. La
directamente de su medio natural, probable- razón del pudor es poco sostenible, aparte de
mente las pieles de los animales que cazaban. las tradiciones bíblicas, el pudor no se da allí
Prácticamente no existen restos de vestimen- donde no se reprime la exhibición.
ta en la prehistoria, los primeros indicios re- Por tanto, como decía Darwin, el principal mo-
lacionados con la vestimenta son agujas con tivo de vestirse es la decoración del cuerpo.
ojo para coser encontradas en yacimientos del
paleolítico (hasta hace 12.000 años a.C.). Son DECORACIÓN
capaces de tejer fibras vegetales y pieles de Podemos mencionar varios aspectos sobre la
animales en el neolítico (desde 7.000 a 4000 decoración como razón de la vestimenta: Des-
años a.C.). pertar el interés sexual. Entre los pueblos pri-
Para Charles Darwin, padre de la teoría de la mitivos, la vestimenta y la decoración corporal
evolución (1809-1882), la vestimenta surge comienzan en la cintura o en la región genital
con motivo ornamental y no para protegerse y suelen referirse a un acontecimiento sexual,
de las inclemencias metereológicas, así encon- pubertad, matrimonio…, algo similar ocurre con
tramos civilizaciones primitivas que no usan la ropa actual cuando se menciona que “sienta
vestidos, pero todas decoraban sus cuerpos. bien”, realza la figura”…etc.
John C. Flügel psicoanalista inglés (1884- Signos de rango, profesión, pertenencia a una
1955) en su obra Psicología del Vestido publi- localidad, nación o grupo social, jerarquía o
cada en 1964, establece que nos vestimos con como forma de ostentación de riqueza.
69

Cubrir la piel A QUEMARROPA


PUDOR como el reparto de poder, clase social, función
El pudor es un impulso inhibitorio que puede de los sexos ...etc. pero eso ya es otra historia,
dirigirse contra la tendencia a exhibir el cuerpo la de la moda.
desnudo o vestidos suntuosos. Entre los pue-
blos primitivos el pudor es menos frecuente
que se refiera al cuerpo desnudo, la desnudez
es a menudo un signo de estatus social infe-
rior, o de sumisión. En el mundo occidental sin
embargo y debido a la influencia del cristia- Más información en:
nismo y sus tradiciones semíticas, que siem-
pre consideraron la oposición entre el alma y Flugel JC. Psicologia del vestido.1º ed Paidos.
el cuerpo, la atención dirigida hacia el cuerpo Buenos Aires. 1964
era un peligro para el alma, así que una forma
fácil de apartar los pensamientos del cuerpo Darwin C. El origen del hombre y la selección
es ocultarlo, y la tendencia a mostrar el cuerpo en relación al sexo. 1º ed. Ediciones Ibéricas.
desnudo se convirtió en impúdica. Madrid. España. 1966

PROTECCIÓN
Contra el frio, probablemente la más impor-
tante, contra el calor y contra los enemigos,
corazas, escudos, cascos…etc.
Como protección mágica, amuletos contra es-
píritus malignos. Contra el peligro moral y las
tentaciones, los religiosos se protegen con tra-
jes largos.
La ropa con sus múltiples formas y estilos
muestra una parte de la historia cotidiana Los autores de este artículo declaran no tener conflicto de intereses
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A QUEMARROPA

Piel vuelta
José Miguel Galeiras

1
Llevaba veinte años sentado en aquella puer-
ta del módulo tres del Complejo Hospitalario.
Pasaba sus horas muertas resolviendo las par-
tidas de ajedrez que traía el periódico. “Las
soluciones buenas casi siempre son sencillas“,
solía comentar con las señoras de la limpieza.
El ajedrez le gustaba porque no se habla y exis-
te ese diálogo silencioso en el que tratamos
de adivinar qué esta pensando el otro. “En el
tablero las piezas van donde tú les dices, hay
unas reglas, en la vida no“, sentenciaba.
Los pacientes o visitas solamente le formula-
Clase de anatomía de Santiago Ramón y Cajal (centro) en 1915.
ban dos tipos de preguntas:
ALFONSO -¿Dónde queda la Unidad de politraumati-
zados-polivalentes?
71

Piel vuelta A QUEMARROPA


A lo cual responde: quillo. El joven alzó un rato la mirada para ver
-La primera puerta al girar por este pasillo. si la escena había sido contemplada por algún
La segunda pregunta es: otro cliente del bar, acabó con toda paz su bit-
-¿Dónde se encuentra la capilla? ter y abandonó la mesa un par de minutos
A lo que él responde solícito: después.
Bajando las escaleras, a mano izquierda. El Martina es un buen refugio porque tienen
Nunca, en veinte años, ha cometido ningún la cocina abierta para tomarte una hambur-
error y cada persona ha recibido la informa- guesa a cualquier hora o una buena tarta de
ción requerida. Sólo sucedió una vez que una zanahoria si eres goloso. Tiene esa extraña
señora se detuvo frente a su mostrador para acústica que te permite seguir, de un modo
formularle una de las preguntas de costumbre: deslavazado, las conversaciones de las mesas
-Si es tan amable, ¿dónde queda la Unidad cercanas, incluso de las parejas que suelen
de politraumatizados-polivalentes? ocupar las próximas a los ventanales. Es un
En este caso, excepcionalmente, su mirada se nido de hipsters en Madrid para ver y ser vis-
perdió en aquellos ojos bonitos y, dando pal- tos. También, sin pretenderlo a veces, para ser
mas, le dijo: “La ilusión de la vida, mi alma, es escuchados.
un momento, que si no se aprovecha, mi alma, Esa mañana cuando entré no estaba pero cuan-
son sufrimientos”. do el camarero, tras ponerme el café, me trajo
La chica presento una queja. La queja fue in- la selección de azúcar (espera que me irrita)
vestigada por gerencia y posteriormente archi- ya entonces reparé en que aquella cara, que
vada. se había sentado al fondo junto a la barra de
No era para tanto. mármol, me resultaba extrañamente familiar.
Al rato entraron dos chicas, una de ellas con
2 un schnauzer enano en brazos. En la entrada
“No siempre las cosas crueles se hacen con hay un cartel que dice que los perros “buenos“
crueldad“, y recogiendo su abrigo de pata de son bienvenidos al Martina. Sin levantar la mi-
gallo salió llorosa en dirección a la calle Bar- rada de mi periódico les escuche decir “Para
72

Piel vuelta A QUEMARROPA


vivir hay que olvidar demasiado“. La que iba
sin perro apostilló en un momento de la charla
que su mamá le prohibía de pequeña caminar
hacia atrás porque “así es como caminan los
muertos“. ¿De donde habrá sacado su madre
esa idea? pensé mientras me la anotaba en el
borde de EL PAIS. Los muertos, a fin de cuen-
tas, no caminan hacia atrás; caminan, eso sí,
detrás de nosotros. No pueden llamarnos, pero
quizás les encantaría que nos girásemos para
verlos o escucharlos mejor.
La cara de aquel hombre permanecía allí. Dudo
que él me viese. Seguí todo ese tiempo su
reflejo a través del espejo del fondo pero era
incapaz de reconocerla, no lograba ubicarla
en mi memoria.
Al salir, me dirigí hacia él:
-Disculpe, su cara me suena.
-Claro, ¡si soy tu hermano!
-Ya, pero no es de eso …