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TERAPIA CON RADIONÚCLIDOS

Introducción
En los estudios diagnósticos, por definición, procuramos evitar todo cambio
fisiológico o efecto farmacológico tras la administración del radiofármaco que
empleamos. Esperamos que el radiocompuesto marque un órgano, un evento,
un proceso metabólico, pero sin modificar el fenómeno que intentamos detectar.
En el mismo sentido, procuramos que la dosis de radiación sea la más pequeña
posible minimizando el riesgo de la exposición sin sacrificar la información ni el
beneficio.
En el empleo terapéutico de los radiofármacos, axiomáticamente, proyectamos
destruir un tejido maligno o hiperfuncionante, e intentamos administrar la máxima
dosis al tejido patológico, y lo mínimo posible a los tejidos sanos. El fundamento
de la utilización de radionucleídos para terapéutica se basa en la muerte de las
células del tejido patológico, en general por daño en el ADN.
En la medicina nuclear diagnóstica, con bajísimas dosis, pretendemos
resguardarnos de los efectos estocásticos de las radiaciones ionizantes; en la
Radioterapia Metabólica, empleando altas dosis, deseamos optimizar el efecto
determinístico. Este cambio en el paradigma, intervendrá en los criterios de
selección de los radiofármacos y en las características físicas y químicas que
buscaremos que tengan los mismos.

PROPIEDADES DE LOS RADIONUCLÍDOS TERAPÉUTICOS

Criterios de selección según características físicas

1. Período de semidesintegración

El período de semidesintegración está íntimamente ligado a la respuesta


biológica a la radiación; un radionucleído de vida media física muy corta, no será
capaz de entregar la dosis necesaria para lograr el efecto buscado en el corto
lapso de su decaimiento Así como la Radioterapia Externa proporciona dosis
altas fraccionadas, la RTM aporta dosis continuas decrecientes. Esto implica
necesariamente radioisótopos de vidas medias más largas que las buscadas en
las prácticas nucleares diagnósticas.
Los períodos de semidesintegración de un radionucleído útil en RTM deben ser
suficientemente largos como para que el radionucleído llegue al órgano blanco
antes de decaer y suficientemente cortos para que la dosis absorbida en tejidos
sanos sea baja.

2. Tipo de emisión

Las propiedades físicas del núcleo, son fundamentales para la decisión del
empleo terapéutico de un radioisótopo. Tres tipos principales de decaimiento son
útiles para aplicaciones terapéuticas. Estos son los emisores de partículas beta,
emisores de partículas alfa y emisores de electrones Auger.
Los electrones Auger, las partículas alfa y las beta difieren considerablemente
en masa, energía y alcance; estos factores contribuyen a los diferentes efectos
biológicos que ellos producen y sus respectivos potenciales de uso terapéutico.
Los emisores de partículas β- se han utilizado clásicamente en los radiofármacos
terapéuticos. Estas partículas, de baja transferencia lineal de energía (LET por
la sigla en inglés), actúan indirectamente a través de la generación de los
radicales libres. El rango o alcance de las partículas β- se refleja en sus
requerimientos de biodistribución, que no son tan restrictivos como en los
emisores de electrones Auger, dado que un radionucleído emisor β-, aún
distribuido inhomogéneamente en un tumor, puede irradiar uniformemente al
mismo.
La respuesta radiobiológica a la radiación depende esencialmente del alcance
de la radiación en los tejidos. Ese alcance puede variar de 2-500 nm para los
electrones Auger. Para las partículas alfa el rango es aproximadamente 40-100
μm. En las partículas beta varía de 0.05-12 mm.

Los radionucleídos emisores de partículas α tales como el astato (211At) y el


bismuto (212Bi) y de electrones Auger como el indio (111In) están presentes en
muchos de los radiofármacos terapéuticos en desarrollo. En ambos casos se
trata de radiación de alta LET que es más eficiente para matar células tumorales.
Sin embargo, son radiaciones poco penetrantes cuya eficiencia depende de que
los radionucleídos sean transportados a través de la membrana celular y se
localicen en el núcleo o en la proximidad del mismo.
Los Auger son electrones de muy baja energía con alcances subcelulares (μm),
y las partículas alfa, exhiben una elevada transferencia lineal de energía
actuando directamente para destruir targets celulares tales como el ADN.

3. Energía y abundancia de las radiaciones

Idealmente se busca que el radionucleído para terapia tenga, además de la


emisión β-, emisión gama. Si bien esta última emisión contribuirá poco a la
eficacia terapéutica, si la energía de la radiación gama está en un intervalo útil
desde el punto de vista diagnóstico, puede ser provechosa para lograr imágenes
centellográficas y para la determinación de la localización in vivo del
radiofármaco.

Criterios de selección según características químicas

1. Pureza radioquímica

Para poder emplearse en RTM, el radioisótopo debe poseer propiedades


químicas que le permitan marcar el vector que lo transporte a un objetivo
biológico determinado. Esta propiedad es en realidad tan imprescindible en los
procedimientos diagnósticos como terapéuticos; pero en la radioterapia
metabólica aspiramos a una estabilidad aún mayor en el radiocompuesto, para
garantizar la entrega de la dosis en el blanco. En la RTM, si el radioisótopo queda
libre, la consecuencia no será una imagen deficiente y con contraste pobre, sino
el daño, eventualmente irreversible, de un tejido sano.

Es por esto que en el caso de los radiofármacos terapéuticos resulta vital


controlar la pureza radioquímica de la preparación ya que los radionucleídos
libres tienen un tropismo marcado a distintos órganos: el 90Y se dirige a hueso,
el 186Re a todo el ciuerpo y el 153Sm a hígado y hueso.
2. Biodistribución

En cuanto a la biodistribución, se espera que sea alta y homogénea en el órgano


blanco y que tenga rápida eliminación de los tejidos normales.

CARACTERÍSTICAS DE LOS RADIONÚCLIDOS EMPLEADOS EN TERAPIA

Radionucléido Semi E máx β Emision Rango de penetración


período (kev) (mm)
131
𝐼 8 días 606 -, 2,3
188
𝑅𝑒 17 horas 2118 -, 10,4
67
𝐶𝑢 2,6 días 575 - 2,1
177
𝐿𝑢 6,7 días 500 - 1,8
153
𝑆𝑚 1,95 días 807 -, 4,0
90
𝑌 2,7 días 2284 - 11,3
186
𝑅𝑒 3,8 días 1077 -, 4,8
89
𝑆𝑟 50,7 días 1492 - 8,0
32
𝑃 14,3 días 1710 - 8,2
111
𝐼𝑛 2.83 dias 0.25 Mev C.E, e .Auger 0.6
117𝑚
𝑆𝑛 13.6 dias 0.16Mev C.E, e. Auger 0.3
125
𝐼 60.3 dias 35 C.E, e. Auger 17.0 µm
212
𝐵𝑖 1.0 horas 8.8Mev  87.0 µm
211
𝐴𝑡 7.2 horas 6.8 Mev  65.0 µm

POTENCIALES EMISORES BETA (-) PARA TERAPIA

IODURO DE SODIO I-131


ACCIÓN FARMACOLÓGICA

El mecanismo de acción y el efecto terapéutico del Iodo 131, está basado en


una de las funciones normales de la glándula tiroides, que es la acumulación y
la retención del yodo para la síntesis de las hormonas tiroideas. El Iodo 131
puede concentrarse en el cáncer tiroideo papilar o folicular y en sus metástasis,
pero en menor extensión que en el tejido tiroideo normal.
Cuando se aplica oralmente una dosis alta de Ioduro de sodio I 131, es posible
dañar selectivamente o destruir el tejido tiroideo, siendo así útil en el tratamiento
del hipertiroidismo o del carcinoma de tiroides.
Este radiofármaco es fácilmente absorbido por el tracto gastrointestinal,
concentrándose selectivamente en la tiroides donde se une a los residuos
tirosilos de la tiroglobulina. También se concentra pero no se une a proteínas
en el plexo coroideo, en la mucosa gástrica y nasal, y en las glándulas salivales
y mamarias. El remanente se distribuye dentro del fluido extracelular.
La acción terapéutica se manifiesta en aproximadamente 2 a 4 semanas.
El mayor efecto terapéutico se obtiene en 2 a 4 meses aproximadamente.
La eliminación primaria es renal, así, en personas eutiroideas y con función
renal normal, se encontrará en la orina del 50 al 75% de la actividad
administrada, dentro de las 48 horas.
La eliminación secundaria es fecal o salival.
En madres lactantes aparece en la leche materna hasta el 20 % de la actividad
administrada dentro de las 24 horas.

INDICACIONES

 Estudio de captación tiroidea: la función tiroidea es evaluada determinando


la fracción (actividad) del radioyodo administrado que es captado por la
glándula tiroides. Esta prueba es empleada para el diagnóstico y la
confirmación de sospecha de hipertiroidismo y en el cálculo de la actividad
a administrar para terapias con yodo radiactivo.

 Diagnóstico por imágenes: las imágenes de la glándula tiroidea se emplean


para evaluar: tamaño y función de la glándula; nódulos tiroideos;
carcinomas; masas en la región lingual, cuello y mediastino y en la
localización de tumores tiroideos metastásicos funcionantes. Es útil en la
evaluación pre y post operatoria de pacientes con carcinoma tiroideo y para
evaluar los efectos de la terapia en los mismos.

 Terapia:
• Hipertiroidismo: el Ioduro de sodio I 131 está indicado en el
tratamiento del bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves), en el
bocio nodular tóxico único o múltiple y en el hipertiroidismo recurrente,
seguido de un tratamiento quirúrgico o médico. Este radioisótopo se
puede utilizar en pacientes de cualquier edad, si está apto
facultativamente.
• Carcinoma de tiroides: se le emplea en el tratamiento de metástasis
papilar funcionante o en el carcinoma folicular de la tiroides. La
cantidad de I 131 utilizado para el tratamiento del carcinoma tiroideo
es variable y depende de la cantidad de tejido tiroideo normal
remanente, de la extensión de la metástasis tiroidea y del grado en
que ésta pueda acumular el I 131.

INTERACCIONES

Los siguientes drogas interaccionan y/o tienen problemas relacionados con el


Iodo 131:
Amiodarona, preparaciones antitiroideas (derivados tioamida o preparaciones
aromáticas), benzodiazepinas, medios de contraste yodados, corticosteroides,
alimentos bociógenos, alimentos y preparaciones que contengan yodo, aniones
monovalentes (perclorato o tiocianato), derivados de la pirazolona
(fenilbutazona), salicilatos, sal yodada, tiopental, agentes bloqueantes de la
tiroides, tales como soluciones fuertes de yodo, yoduro de potasio o perclorato
de potasio. Las preparaciones de tiroides, natural o sintético, pueden disminuir
la captación del Iodo 131 en la tiroides.
Se recomienda que estos medicamentos o preparaciones dejen de
administrarse por un período previo de: varios meses para la amiodarona, 1
semana para los corticosteroides, 4 semanas para las benzodiazepinas, 2 a 4
semanas para los medios de contraste yodado intravascular, más de 4
semanas para los agentes colecistográficos, 2 a 4 semanas para las
preparaciones que contengan yodo, como las vitaminas o expectorantes, 1 a 2
semanas para los derivados de la pirazolona, 1 semana para los tiopental, 4 a
6 semanas para la tiroxina y 2 a 3 semanas para la triiodotironina.
La administración crónica de salicilatos puede causar una depresión de la
función de la tiroides. El salicilato terapéutico debería descontinuarse al menos
1 a 2 semanas previas a la administración del Iodo 131.

CONTRAINDICACIONES

Debería considerarse el riesgo-beneficio cuando existen los siguientes


problemas médicos:

Cuando existe diarrea o vómito, puede ocurrir la pérdida de la dosis terapéutica.


En la nefrosis puede incrementarse la captación tiroidea del I 131. La
disminución de la excreción del I 131, cuando existe deterioro de la función
renal, ocasiona un incremento de la exposición a la radiación.
Sensibilidad a la preparación radiofarmacéutica.
Enfermedad cardiaca tirotóxica severa, especialmente en los ancianos

PRECAUCIONES

El producto, por ser radiactivo debe mantenerse en un blindaje de plomo y ser


manipulado por personal con entrenamiento específico en este tipo de material.
El I 131 no será administrado a mujeres gestantes o en período de lactancia, ni
a menores de 18 años, a menos que los beneficios superen los riesgos
potenciales. En el caso de mujeres en edad de procrear se sugiere que su uso
se limite hasta los 10 primeros días luego de iniciada la menstruación.
Si el producto es administrado a una mujer que esté dando de lactar, se
suspenderá la lactancia.
En ancianos con enfermedad cardíaca tirotóxica severa, se les debe
administrar agentes antitiroideos y/o betabloqueadores, como el propanolol, por
4 a 6 semanas antes del tratamiento con radioyodo. Deben descontinuarse las
hormonas antitiroideas por lo menos 3 a 4 días antes del tratamiento y hasta
una semana después del mismo.
Para prevenir la contaminación radiactiva de otras personas o del ambiente,
durante las 48 a 96 horas después de recibido el tratamiento, se recomienda:
 No utilizar alimentos de otras personas, ni utensilios, cepillos, entre otros.
 No besar ni realizar actividades sexuales
 Evitar el contacto cercano o prolongado con otras personas, especialmente
niños o mujeres gestantes, duerma solo.
 Lavarse las manos después de ir al baño y utilizar materiales de limpieza
personal.
INCOMPATIBILIDAD

No se conoce reacción del I 131, con algún otro compuesto.

REACCIONES ADVERSAS

Los efectos adversos han sido seleccionados sobre la base de su importancia


clínica potencial:
 Aquellas que requieren atención médica:
Hipotiroidismo: después de 2 a 3 meses del tratamiento, dependiendo de la
dosis, pueden ocurrir cambios en el período menstrual, torpeza, frialdad,
somnolencia, piel hinchada, dolor de cabeza, dolores musculares y
adelgazamiento temporal del cabello. Raramente aumento de peso, cansancio
y debilidad.
NOTA: El hipotiroidismo puede ocurrir en algunos años posteriores al
tratamiento satisfactorio del hipertiroidismo, sin embargo se recomienda
efectuarse ensayos anuales de sangre para la determinación de hormonas
tiroideas.

De incidencia rara:
 Después de tratamiento por hipertiroidismo, puede ocurrir un estado
exagerado de hipertiroidismo (excesiva sudoración, taquicardia, fiebre, inusual
irritabilidad y cansancio), debido a una tiroiditis por radiación.
 Después del tratamiento del carcinoma tiroideo, puede ocurrir leucopenia con

tos o ronquera, fiebre o escalofrío, dolor de espalda o dificultad en la micción;


trombocitopenia con hemorragia inusual o magulladura, manchas rojas sobre
la piel, retardo en defecar, sangre en la orina o heces, entre otras.
 Aquellas que requieran atención médica solo si continúan o son
molestosas:

De incidencia poco frecuente:

 Después del tratamiento del hipertiroidismo o del carcinoma tiroideo, puede


ocurrir una tiroiditis por radiación con manifestaciones de suavidad en el cuello,
hinchazón o dolor de garganta.
 Después del tratamiento del carcinoma tiroideo puede ocurrir pérdida

temporal del gusto, gastritis por radiación (náuseas y vómitos temporal),


sialadenitis por radiación (suavidad de las glándulas salivales).

ADVERTENCIA

En pacientes tratados con 131, la excreción de este radioisótopo por la orina,


heces, saliva, piel, puede ocasionar un riesgo de contaminación durante y
después de la hospitalización. De acuerdo a las Normas de Seguridad y
Protección Radiológica, se dispone la permanencia en el hospital del paciente
hasta que la radiactividad retenida sea menos que 1,1 GBq (30 mCi) o que la
medición de la tasa de dosis medida a un metro de distancia del paciente, sea
menos que 0,05 mSv (5 mrem) por hora.
Por esta razón, los pacientes necesitan instruirse antes que salgan de alta,
para prevenir la contaminación radiactiva a los miembros de su familia o al
ambiente.
Para la mayoría de pacientes con terapia de carcinoma tiroideo, el contacto
cercano con otras personas puede realizarse después de 2 a 4 días de salir
del hospital. El periodo puede ser más largo para pacientes con terapia de
hipertiroidismo, debido a que la excreción del radioisótopo no es tan rápida
como en los pacientes con carcinoma tiroideo.

DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACIÓN


La vía de administración en todos los casos es la oral.
 Actividad administrada para el diagnóstico:
Adultos y adolescentes.
- Captación tiroidea: 0,185 a 0,55 MBq (5 a 15 µCi)
- Imagen de tiroides: 1,85 a 3,7 MBq (50 a 100 µCi)

- Localización de metástasis de tumor tiroideo: 37 a 370 MBq (1 a 10 mCi)

Pediátrico.
- Captación tiroidea: 0,037 a 0,55 MBq (1 a 15 µCi).
- Imagen de tiroides: 0,185 a 1,3 MBq (5 a 35 µCi).
- Para masas mediastinal: 0,55 a 3,7 MBq (15 a 100 µCi).

 Actividad administrada para terapia:


Adultos y adolescentes
- Para hipertiroidismo: 148 a 370 MBq (4 a 10 mCi).
- Para bocio nodular tóxico y otras condiciones serias de la tiroides: 555 a
1110 MBq (15 a 30 mCi).
- Para neoplasías
Ablación de tejido tiroideo normal: 1,85 a 3,7GBq (50 a 100
µCi) Terapia subsecuente para metástasis: 3,7 a 7,4 GBq (100 a 200 mCi)
Pediátrico.
La actividad administrada para uso pediátrico debe ser individualizada por el
médico.

TRATAMIENTO EN CASO DE SOBREDOSIS

Es poco probable el riesgo de sobredosis radiactiva debido a que la aplicación


está limitada a un centro especializado y bajo supervisión médica. En caso de
ingestión o inoculación excesiva del producto, administrar inmediatamente un
agente bloqueante de la tiroides como solución saturada de yoduro de potasio,
130 mg/día durante tres días.