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TEMPERATURA

I. DEFINICION
La temperatura corporal es la diferencia entre cantidad de calor
producida por los procesos corporales y la cantidad de perdida de
calor al entorno externo.
Calor producido – perdida de calor = temperatura corporal.
II. OBJETIVOS
- Analizar los cambios fisiológicos asociados con la fiebre
- Valorar con precisión la temperatura corporal
- Describir los factores que causan variaciones en la temperatura
corporal
III. INDICACIONES
Indicado en todo grupo etario, la zona a elegir para la toma de la
temperatura va depender de la valoración de la integridad de la piel y
el estado de conciencia del paciente.
IV. CONTRAINDICACIONES
De acuerdo a la zona de elección para la toma de la temperatura
serán las contraindicaciones.
Temperatura oral
- Vomito persistente
- Niños menores de 5 años
- Personas inconscientes
- Cuando existen heridas en cavidad oral
- Adultos mayores
- Crisis convulsiva
- Pacientes con trastornos mentales

Temperatura rectal

- Hemorroides
- Heridas o ulceras en la zona
- Diarreas
Temperatura axilar

- Adenopatías
- Heridas en la zona
- Sudoración profusa
V. RECURSOS
a) Recursos humanos
 Enfermero(a)
 Técnico
 Auxiliar

Responsable

 Enfermero
b) Equipo y materiales
 Termómetro
 Alcohol
 Torundas de algodón
 Vaselina
 Lapicero
 Hoja grafica
VI. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Hipertemia r/c enfermerdad
Evidenciado en aumento de la temperatura 39. Si, diaforesis,
taquicardia.
VII. PROCEDIMIENTO

INTERVENCIÓN FUNDAMENTO
Valoración
1. valorar si hay signos y 1. Los signos y síntomas
síntomas de alteraciones físicos indican una
de la temperatura y los temperatura anómala,
factores que influyen en la facilita valorar con
temperatura corporal precisión la naturaleza de
las variaciones.
2. Determinar la actividad 2. Fumar, respirar por la boca
previa que interfiere con y la ingesta oral causan
la precisión de la lecturas falsas de la
medición de la temperatura.
temperatura. Cuando se
toma temperatura oral,
hay que esperar de 20 a
30 minutos antes de
medir la Tº. Si el paciente
ha fumado o ingerido 3. El lugar se elige
líquido o alimentos basándose en las ventajas
calientes o fríos. y desventajas de cada
3. Determinar el lugar y el lugar. Utilizar termómetros
termómetro apropiado de único uso desechable
para el paciente para para el paciente con
tomar la temperatura. precauciones de
aislamiento.
a) Asegura que paciente
correcto.
PLANIFICACION
a) Identificar al paciente
utilizando dos
identificadores (nombres, b) Los pacientes tienen a
fecha de nacimiento, Nº menudo curiosidad
historial clínico) sobre tales mediciones
b) Explicar la vía por la que y deben ser avisados
la temperatura será sobre quitarse
tomada y la importancia prematuramente el
de mantener la posición termómetro para leer
apropiada hasta que la resultados.
lectura se termine.
IMPLEMENTACION

4. Lavado de manos 4. Reduce la transmisión de


microorganismos
5. Ayudar al paciente a 5. Asegura comodidad y
ponerse en una posición precisión de la lectura de la
cómoda que proporcione temperatura.
fácil acceso al lugar de la
medición de la
temperatura.
6. Retirar termómetro del 6. El antiséptico ayuda a
antiséptico., verificar que tener un termómetro
el mercurio marca < o = a desinfectado.
35Cº
7. Pedir al paciente que abra 7. El calor de los vasos
la boca; suavemente sanguíneos superficiales
colocar termómetro de la bolsa sublingual
debajo de la lengua en la produce la lectura de la
bolsa sublingual posterior, temperatura.
lateral al centro del
maxilar inferior
mandíbula.
8. Pedir al paciente que 8. Los labios cerrados
sujete el termómetro con mantienen la posición
los labios cerrados por un correcta del termómetro
tiempo de 3 a 5 minutos. durante la medición.

9. Retirar termómetro y 9. Reduce la transmisión de


desinfectar del cuerpo microrganismos.
hacia el bulbo.
10. Leer y registrar en la hoja 10. La valoración de la
grafica temperatura ayuda a
realizar un buen
diagnóstico de enfermería.
11. Dejar todo en orden y 11. Reduce la transmisión de
lavarse las manos. microorganismos.

VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES


Rangos temperatura
Oral  37º C  3 a 5 minutos
Rectal  37.5º C  1 a 3 minutos
Axilar  36.5º C  5 minutos
IX. VOCABULARIO

- Fiebre o pirexia: ocurre cuando los mecanismos de perdida de


calor no pueden mantener el mismo ritmo que una producción
excesiva de calor < 39º C.

- Hipertermia una temperatura corporal elevada relacionada con la


incapacidad del cuerpo para promover la perdida de calor.

- Hipertermia maligna: es una enfermedad hereditaria de


producción de calor incontrolada que se produce cuando las
personas susceptibles a ella reciben ciertos fármacos.

- Hipotermia: la pérdida de calor durante una exposición


prolongada al frio sobre carga la capacidad del cuerpo de producir
calor < 35ºC.
X. BIBLIOGRAFÍA
- Fundamentos de enfermería Octava Edicion
Autor Potter – Perry Cap. 9 pag. 429-440

Anexo
PRESION ARTERIAL

I. DEFINICION
La presión arterial es la fuerza ejercida sobre las paredes de una
arteria por el bombeo de la sangre a presión desde el corazón.
II. OBJETIVOS
 Valorar el estado de salud del paciente.
 Analizar los cambios fisiológicos asociados a la P.A
 Explicar al paciente cuando una P.A es anormal.
 Identificar los rangos de los valores aceptables de los
constantes vitales
III. INDICACION
 Al ingreso, estancia y egreso del paciente con el fin de
registrar datos basales de su estado de salud.
 Cuando al paciente presenta cambios en la condición
funcional
 Según prescripción médica, en el paciente estable se
requiere por turno, paciente en estado crítico la
monitorización continua.

IV. CONTRAINDICACION
 Ninguna

V. RECURSOS
a) Recursos humanos
- Enfermero(a)
- Técnico enfermera

Responsable

- Enfermera
b) Equipos y materiales
- Termómetro
- Estetoscopio
- Lapicero
- Hoja grafica
- Lapicero

VI. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA


- Alteración de la perfusión tisular cardio pulmonar
- Reducción del gasto cardiaco
- Alteración de la perfusión tisular periférica.
VII. PROCEDIMIENTO

INTERVENCION FUNDAMENTO
Valoración
1. Determinar la necesidad de 1. La enfermería utiliza el
valorar la P.A del paciente Juicio clínico para
determinar la necesidad
de la valoración.
a) Identificar los factores de a) Las enfermedades
riesgo como ejemplo: ponen al paciente en
enfermedades riesgo de alteración
cardiovascular, o renales, de la P.A.
diabetes, dolor, etc.
b) Observar si hay signos y b) Los signos y síntomas
síntomas de alteraciones de físicos a menudo
la P.A. indican alteraciones
de la P.A.
2. Determinar el mejor lugar para 2. Asegura que la medida
medición de la P.A evitar tomar de P.A es precisa. una
donde hay infusión de líquidos selección inapropiada del
intravenosos, fistula, cirugía de lugar da como resultado
mama o axilar una mala amplificación
de sonidos, causando
lecturas incorrectas. La
aplicación de la presión
de la cámara inflada
restringe temporalmente
el flujo sanguíneo y
compromete más la
circulación en la
extremidad que ya tiene
deterioro del flujo
Planificación sanguíneo.
3. Identificar al paciente 3. Asegura que el paciente
es correcto
4. Explicar al paciente que se 4. Permite que paciente se
valorara la P.A. descanse relaje y ayuda a evitar
mínimo 5 minutos lecturas elevadas falsas.
5. Seleccionar el tamaño 5. El tamaño incorrecto del
apropiado del brazalete brazalete ocasiona
Implementación lecturas imprecisas.
6. Lavado de manos 6. Reduce la transmisión de
microrganismos
7. Posición adecuada del 7. Ayuda a la lectura
paciente. correcta con precisión la
P.A.
8. Exponer la extremidad (brazos, 8. Asegura la apropiada
piernas) completamente aplicación del
quitando la ropa que aprieta. tensiómetro. No colocar
el brazalete de la P.A
sobre la ropa. La ropa
apretada causa la
congestión de la sangre y
puede elevar falsamente
las lecturas de la P.A
9. Palpar la arteria braquial 9. Inflar la cámara
(brazos) o la arteria poplítea directamente por encima
(pierna). Centre la bolsa de de la arteria asegura que
goma (brazalete) encima de la se aplica una presión
arteria, enrolle el manguito de apropiada durante el
forma uniforme alrededor del inflado.
brazo

10. Coloque el manómetro 10. Las lecturas exactas se


verticalmente a nivel de los obtienen mirando el
ojos. El Enfermero no debe menisco del mercurio a
estar alejado más de un metro nivel de los ojos.

11. Colocar el diafragma del 11. Determinar el punto de


estetoscopio sobre pulso inflado máximo para una
humeral e insuflar con la lectura precisa por
bombilla de cámara de aire. palpación. Si no se puede
palpar la arteria debido a
un pulso debilitado,
utilizar un estetoscopio
12. Colocar las olivas auriculares 12. Cada auricular sigue el
del estetoscopio en los oídos y angulo de conducto
asegurarse de que los sonidos auditivo para facilitar la
son claros y no amortiguados. escucha.

13. Lentamente liberar la válvula de 13. Una disminución de la


la perilla de presión y dejar que presión demasiado rápida
la aguja del manómetro o demasiado lenta causa
descienda a una velocidad de 2 lecturas imprecisas. el
a 3 mmHg. ruido interfiere con la
determinación precisa de
las fases de korotkott.
14. Observar en el manómetro el 14. El primer ruido korotkott
punto en que se oye el primer refleja la P.A sistólica.
sonido claro.

15. Continuar desinflando la 15. El cuarto ruido de


cámara, observando el punto korotkott consiste en la
en el que aparece un ruido amortiguación distintiva
amortiguado o apagado. de los ruidos e indica la
presión diastólica en los
niños.
16. Mientras que se desinfla 16. El comienzo del quinto
gradualmente, observar el ruido de korotkott indica
punto en el que el ruido la P.A diastólica en los
desaparece en los adultos. adultos.

17. Retirar el brazalete del brazo y 17. Restablece el confort y


ayudar al paciente a volver a promueve un sentido de
una posición cómoda y cubrir. bienestar.

18. Registrar y anotar en los 18. Con la valoración ayuda


registros de enfermería. a planificar el cuidado del
paciente.

19. Dejar en orden y realizar lavado 19. Reduce la transmisión de


de manos. microrganismos.

VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES


1. Rangos de la presión arterial.
Categoría Sistólica/mmHg Diastólica/mmHg
Normal < 120 < 80
Pre hipertensión 120-139 80-89
Etapa 1 hipertensión 140-159 90-99
Etapa 2 hipertensión >=160 >=100

IX. VOCABULARIO
- Estetoscopio. Instrumento utilizado para ampliar los sonidos que
produce producto de la contracción del corazón.
- Hipotensión. Es la disminución de la P.A inferior a los valores
normales y/o al basal del paciente.
- Korotkott sonidos que se oyen cuando la sangre empieza a fluir
por una arteria tras eliminar una obstrucción, como ocurre al
desinflar el manquito de medición de la P.A.

X. BIBLIOGRAFIA

Fundamentos de enfermería Octava Edición


Autor Potter – Perry cap. 29 pag. 447-454,470, 471, 473, 474.

ANEXOS
PESO
I. DEFINICIÓN
Vector que tiene magnitud y dirección, y apunta aproximadamente hacia
el centro de la Tierra. Fuerza con la cual un cuerpo actúa sobre un punto
de apoyo, originado por la aceleración de la gravedad, cuando actúa
sobre la masa del cuerpo.
II. OBJETIVO
- Valorar ,identificar si tiene un peso saludable
- Determinar el estado nutricional de los niños (a).
- Valorar en la evolución de su crecimiento
III. INDICACIÓN
- Para administrar un tratamiento
- Para diagnosticar el grado desnutrición acompañado con otros
exámenes.
- Valorar la recuperación del peso y su estado de nutrición.
IV. CONTRAINDICACIÓN
- Niños que están convulsionando
- Niños que sufren accidentes; con compromiso del estado de
conciencia.
V. RECURSOS

a) Recursos humanos

- Enfermero(a)
- Técnico enfermera

Responsable

- Enfermera

b) Equipos y materiales

- Balanza
- Lapicero
- Hoja para registrar
VI. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
- Desequilibrio nutricional por defecto r/c pérdida de peso
VII. PROCEDIMIENTO

INTERVENCIÓN FUNDAMENTO
1. Explicar el procedimiento a  Permite que el tutor del niño
ejecutar. ayuda a realizar el
procedimiento.

2. Lavarse las manos  Reduce la transmisión de


microrganismos
3. Verificar el equilibrio de la  Evita información errónea
balanza
4. Solicitar al tutor aligerar la  Obtener una información
ropa del niño peso exacto
5. Indicar al tutor colocar al  Brinda seguridad y
niño sobre la báscula de la confianza
balanza
6. Verificar que el niño este  Registra un dato exacto del
tranquilo sobre la báscula peso del niño
7. Solicitar al tutor retirar al
 Evita accidentes, disminuye
niño de la bascula
los riesgos

8. Vestirlo y abrigarlo al niño


 Evita perdida de calor

9. Registrar en la historia  Para valorar y guardar


clínica el dato obtenido del información exacta
peso
 Reduce la transmisión de
10. Ordenar el material usado y
microrganismos.
lavarse las manos
VIII. CONCIDERACIONES ESPECIALES
- los primeros tres meses, el aumento de peso oscila entre 750 -
900 gramos mensuales.
- Entre el tercero y sexto mes, decrece y el aumento gira en torno
a 500 - 600 gramos mensuales.
- Entre el sexto y noveno mes, el aumento de peso es menor, entre
350 - 400 gramos mensuales.
- Entre el noveno mes y el año de edad, el promedio mensual se
sitúa entre 250 - 300 gramos.

IX. VOCABULARIO

- BALANZA instrumento que sirve para medir peso corporal


- BASCULA es una plataforma donde se recibe al niño para
valorar su peso

X. BIBLIOGRAFIA
- https://www.guiainfantil.com/salud/embarazo/tabla_pesos.htm

ANEXO
TALLA
I. DEFINICIÓN
Es la medición de la estatura o longitud del cuerpo humano desde la
planta de los pies hasta el vértice de la cabeza.
II. OBJETIVO

- Obtener la talla exacta para ayudar a establecer el diagnóstico y


tratamiento del paciente

- Valorar su crecimiento y desarrollo

- Valorar su estado nutricional relacionado con otros exámenes


III. INDICACION
- En la valoración de su desarrollo crecimiento
- Seguimiento en la valoración de su crecimiento
- Relacionar con su estado nutricional.
IV. CONTRAINDICACIÓN
- En niños con reposo absoluto
- En niños con diagnósticos graves
- En niños que están convulsionando
V. RECURSOS
a) Recursos humanos

- Enfermero(a)
- Técnico enfermera

Responsable

- Enfermera

b) Equipos y materiales

- Tallimetro
- Lapicero
- Historia clínica para registrar
VI. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

- Desequilibrio nutricional por defecto r/c medición estatura baja

VII. PROCEDIMIENTO
INTERVENCION FUNDAMENTO
1. Lavarse las manos  Disminuye la transmisión de
microrganismos
2. Explicar el procedimiento  Ayuda que el tutor colabore
con el procedimiento
3. Verificar el tallimetro  Ayuda a obtener datos
correctos
4. Solicitar al tutor que retire  No interfiere en la medición
los zapatos, medias del niño
5. Colocar al niño en el  La correcta posición evita
tallimetro ubicándolo información errónea
correctamente
 La extensión ayuda a optar
6. Extender bien la los
una buena postura para la
miembros inferiores
medición.

7. Se verifica desde el vértice


 Se Obtendrá información
de la cabeza hasta el talón
correcta
de los pies la colocación
correcta del tallimetro
8. Leer la medición correcta y  Se registra para la
anotar en la historia clínica valoración y hacer el
seguimiento
9. Solicitar al tutor retirar y  Brinda seguridad y evita
abrigar al niño perdida de calor
10. Dejar en orden y lavarse las  Reduce la transmisión de
manos microrganismos

VIII. CONCIDERACIONES ESPECIALES


- Cerciorarse que el paciente este en buen alineamiento corporal,
sin calzado
- Cerciorarse que el peinado no altere la medición.
IX. VOCABULARIO
- Tallimetro Instrumento que sirve para medir con numeración en
centímetros y metro
X. BIBLIOGRAFIA
- http://clasesfundamentosdeenfermeria.blogspot.com/2013/02/cont
rol-de-peso-y

ANEXO