SEMINARIO RESPIRATORIO

Quejas principales del paciente

Dificultad para respirar: "Me duele mucho. El flujo máximo es solo del 65%. Empeorando."

Historia de la enfermedad actual

D.R. es un hombre de 27 años que se presenta ante la emergencia de la Clínica de Atención

Familiar quejándose de dificultad para respirar que va en empeorando, sibilancia, fatiga, tos,
congestión nasal, ojos llorosos y secreción posnasal, todo lo cual comenzó hace cuatro días. Hace
tres días, comenzó a monitorear su flujo máximo varias veces al día. Sus tasas de flujo pico han
oscilado entre 200 y 240 l / minuto (línea de base, 340 l / minuto) y con frecuencia han estado
en el límite inferior de ese rango en la mañana. Hace tres días, también comenzó a
automedicarse con frecuentes terapias con nebulizador de albuterol. Él informa que usualmente
su inhalador de albuterol le proporciona alivio de sus síntomas de asma, pero esto ya no es un
tratamiento suficiente para este episodio asmático.

Antecedentes médicos

• Nace prematuramente a los 6 meses de gestación secundaria a infección intrauterina materna;

el peso al nacer fue de 1000 gr; el peso más bajo después del parto fue de 710 gr; pasó 21 meses
y 2 semanas en UCI neonatal y se dio de alta del hospital 2 semanas antes de la fecha de
vencimiento original de la madre.
• Se diagnosticó asma a los 18 meses.
• Asma moderada persistente desde los 19 años.
• Ha sido hospitalizado 3 veces (con 2 intubaciones) en los últimos 3 años para los episodios de
broncoespasmo agudo y ha informado a la sala de emergencias dos veces en los últimos 12
meses.
• Rinitis alérgica perenne 15 años.

Historial familiar

• Ambos padres viven

• Madre de 51 años con historia de cáncer cervical e histerectomía parcial.
• Padre 50 años con historia de rinitis alérgica perenne y alergias a mascotas.
• Sin hermanos
• La abuela paterna, el abuelo y la abuela materna son fumadores, pero no fuman cerca del
paciente

Historia social

• Sin consumo de alcohol o tabaco

• Casado con dos hijos biológicos y un hijastro
• Graduado universitario con título en negocios, actualmente empleado como consultor de
desarrollo comercial en una empresa privada
• No hay mascotas en el hogar en este momento

Revisión de los sistemas

• Informa que se siente en mal estado general: “4/10"

• Niega cefalea y dolor facial sinusal
• Los ojos están llorosos.
• Niega disminución de la audición, dolor de oído o tinitus
• La garganta esta levemente adolorida
• (+) Disnea y tos productiva con flema amarilla clara durante 2 días.
• Niega diarrea, N / V, aumento de la frecuencia de micción, nicturia, disuria, heridas en el pene
o secreciones, mareos, síncope, confusión, mialgias y depresión.

Medicamentos
• Bromuro de Ipratropio Inhalador 2 puff 4 v/d
• Triamcinolona Inhalador 2 puff 4 v/d
• Albuterol Inhalador 2 puff cada 4-6 horas condicional.

Alergias
• Hierba, ambrosía y gatos → estornudos y sibilancias

Examen físico y pruebas de laboratorio

General
• Agitado, hombre blanco, buen estado general, buen estado de nutrición, con un grado
moderado de dificultad respiratoria
• sibilantes ruidosos con tos.
• Ojos rojos y llorosos.
• Prefiere sentarse a acostarse
• Disnea al hablar.
• Habla solo en frases cortas como resultado de la dificultad para respirar

SIGNOS VITALES

PA 150/80
FR 24 X min
FC 115 x min
T 37.8 °C
PESO 96 kg.
TALLA 1.80 m
Pulso paradójico 20 mmHg
Pulsioxímetro 92% (aire ambiental)

Piel
• Enrojecida y diaforetica.
• Sin erupciones o hematomas

Cabeza
• Movimientos extraoculares intactos.
• Pupilas CIRLA
• Fondo de ojo normal, sin hemorragias ni exudados
• Conjuntiva eritematosa y edematosa.
• Cavidad nasal eritematosa y edematosa con secreción nasal clara y amarilla
• Audición intacta bilateral
• Membrana timpánica sin abombamiento o perforaciones
• Canales auditivos sin inflamación u obstrucción
• Faringe roja con secreción posnasal
• Úvula en línea media
• Buena dentición
• La encía parece saludable

Cuello / ganglios linfáticos

• Cuello flexible
• Tráquea en la línea media
• No se notan nódulos palpables o ingurgitación yugular
• Tiroides sin masas, dilatación difusa o sensibilidad.

Tórax / Pulmones
• Expansión del tórax algo limitada
• Uso del músculo accesorio prominente
• Sibilancias difusas bilateralmente al espirar y, ocasionalmente, en la inspiración
• MV disminuido bilateralmente con un movimiento de aire atrapado.

Corazón
• Taquicardia con ritmo regular
• Sin murmullos, fricciones o galopes
• S1 y S2 en límites normales.

Abdomen
• Blando, No doloroso, no distendido
• Sin soplos o masas
• Sonidos intestinales presentes y en límites normales.

Genitales / Recto
Diferido

Musculo esquelético / Extremidades

• Reflejos osteomusculares intactos en todas las extremidades
• Fuerza muscular 5/5 en toda su extensión sin atrofia
• pulsos 2+ bilateralmente en todas las extremidades
• Extremidades húmedas y frías, pero con buen relleno capilar a los 2 segundos sin hematomas,
edemas ni cianosis.

Neurológico
• Alerta y orientado al lugar, a la persona y al tiempo
• Contenido del pensamiento: apropiado
• Proceso de pensamiento: apropiado
• Memoria: buena
• Fondo de conocimiento: bueno
• Cálculo: bueno
• Abstracción: intacto
• Discurso: apropiado tanto en volumen como en frecuencia .
• Nervios craneales II-XII: intacto
• Toque fino: intacto
• Sensación de temperatura: intacto
• Sensación vibratoria: intacta
• Sensación de dolor: intacta
• Reflejos 2+ en bíceps, Aquiles, cuádriceps y tríceps bilateralmente
• No se observaron defectos focales
Resultados de análisis de sangre de laboratorio
Ver Tabla

Flujo máximo
175 L / min

Gases sanguíneos arteriales

• pH 7.55 • PaCO2 30 mm Hg • PaO2 65 mm Hg

Radiografía de tórax:

Pulmones insuflados sin infiltrados que sugieren inflamación / neumonía

Curso clínico
El paciente ingresa para recibir tratamiento con oxígeno, broncodilatadores inhalados y
prednisona oral (60 mg / día inicialmente, seguidos de una disminución gradual hasta la
interrupción durante 10 días). Sin embargo, el paciente se vuelve cada vez más disneico y más
agitado a pesar del tratamiento. La frecuencia cardíaca aumenta a 125 x min, el pulso paradójico
aumenta a 30 mm Hg, la frecuencia respiratoria aumenta a 35 / min y la respiración se vuelve
más trabajosa. Las sibilancias son fuertes durante las fases inspiratoria y espiratoria del ciclo
respiratorio. Los signos de cianosis temprana se hacen evidentes. Las extremidades se vuelven
frías y húmedas y el paciente ya no está alerta y orientado.

Nuevo AGA son: pH 7.35, PaO2 45 mm Hg y PaCO2 42 mm Hg (40% de oxígeno por máscara).

PREGUNTAS PARA DESARROLLAR (SOLO PARA LOS QUE QUIEREN SER BUENOS MEDICOS)

Pregunta 1. De acuerdo con la evidencia clínica disponible, ¿el ataque de asma de este paciente
se considera leve, moderado o que limita con la insuficiencia respiratoria?
Pregunta 2. ¿Cuál es el desencadenante más probable del ataque de asma de este paciente?
Pregunta 3. Identifique tres factores principales que probablemente hayan contribuido al
desarrollo del asma en este paciente.
Pregunta 4. ¿Las primeras determinaciones del gas arterial en la sangre del paciente indican que
el ataque asmático es leve, moderado o limitan con la insuficiencia respiratoria?
Pregunta 5. Identifique el estado metabólico reflejado por el pH de la sangre arterial del
paciente.
Pregunta 6. ¿Cuál es la causa de este estado metabólico?
Pregunta 7. ¿Qué sugieren el estado mental, el ritmo cardíaco, el pulso paradójico, la frecuencia
respiratoria y las sibilancias de este paciente?
Pregunta 8. ¿Por qué están frías las extremidades del paciente?
Pregunta 9. ¿Por qué el paciente ya no está alerta y orientado?
Pregunta 10. ¿Por qué el paciente se está volviendo cianótico?
Pregunta 11. ¿Por qué la piel se vuelve sudorosa?
Pregunta 12. ¿Qué indican los últimos gases sanguíneos arteriales del paciente?