COPIA 2 AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

Savia Salud EPS Nit 900604350-0

Teléfono EPS: 4601674
AUTORIZACIÓN: 2034735789

Sede: Fecha: 13/03/2019 Hora: 15:48 Acta: Caso:

INFORMACION DEL USUARIO
CC 1042772061 UPEGUI ZABALA YULIANA ANDREA Fecha de Nacimiento: 24/05/1994 Nivel 1
Telefono Departamento ANTIOQUIA Municipio YARUMAL Semanas afiliación 1452 OTRO MIEMBRO NUCLEO FAMILIAR

Plan SUBSIDIADO Correo Electronico:

INFORMACION PRESTADOR
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE ESE- Nit/CC: 900971006 Municipio: BOGOTA BOGOTA
UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD VERBENAL
Codigo habilitación: 110013029132 Teléfono: 6672929 Convenio: Evento Dirección prestador: CRA 18 A N 187 91
PAGOS COMPARTIDOS
Origen Servicio: URGENCIAS - CENTRO Especialidad: MEDICINA DE URGENCIAS Y DOMICILIARIA Diagnostico: Z008
REGULADOR
Fuente Orden: NORMAL / URGENCIAS Ubicación del Paciente: URGENCIAS
Tipo de Pago:
Valor: 0,0000
SERVICIOS AUTORIZADOS
Servicios Autorizados Código CUPS Cantidad Observaciones
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA 890250 1 ORDEN VALIDA POR CORREO, FACTURAR SIN FOTOCOPIA, SE
Y OBSTETRICIA (POS) GENERA CODIGO PACIENTE CON PORTABILIDAD, CODIGO
SUJETO A AUDITORIA Y CUENTAS MEDICAS.
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGIA (POS) 890208 1 ORDEN VALIDA POR CORREO, FACTURAR SIN FOTOCOPIA, SE
GENERA CODIGO PACIENTE CON PORTABILIDAD, CODIGO
SUJETO A AUDITORIA Y CUENTAS MEDICAS.
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA (POS) 890206 1 ORDEN VALIDA POR CORREO, FACTURAR SIN FOTOCOPIA, SE
GENERA CODIGO PACIENTE CON PORTABILIDAD, CODIGO
SUJETO A AUDITORIA Y CUENTAS MEDICAS.
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL (POS) 890203 1 ORDEN VALIDA POR CORREO, FACTURAR SIN FOTOCOPIA, SE
GENERA CODIGO PACIENTE CON PORTABILIDAD, CODIGO
SUJETO A AUDITORIA Y CUENTAS MEDICAS.

Número Solicitud Origen1: Fecha y Hora:

Caducidad de la Autorización es de 365 días Fecha: 12/03/2020

FIRMA Nombre : ESTEFANIA MARTINEZ GALVIS

Cargo: NO REPORTADO
RESPONSABLE EPS