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REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA 49.

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La atención domiciliaria como alternativa


a la hospitalización convencional
J. Escarrabill

Introducción Hospitalización a domicilio


Los hospitales están cambiando de una En este contexto, desde el hospital, una de
manera rápida y profunda. Esta transfor- las alternativas al ingreso convencional ha

LECTURA RÁPIDA
mación ya no es una discusión académica, sido organizar dispositivos que permitan
sino que se trata de una realidad patente. atender en casa a los pacientes agudos en
En los grandes hospitales metropolitanos, lugar de hacerlo en el hospital. Esta alter-
▼ la superespecialización, la búsqueda de al- nativa a la hospitalización convencional es
Se está produciendo una ternativas a la hospitalización convencio- la denominada «hospitalización a domici-
reconversión de las camas nal (como la cirugía mayor ambulatoria o lio». Para desarrollarla en sustitución del in-
convencionales para la llamada «hospitalización a domicilio») o greso algunos hospitales han creado sus
dedicarlas a otros usos el interés, escaso hace 10 años, por las en- propios equipos, la mayor parte de los cua-
distintos de la fermedades crónicas o la geriatría ahora es- les trabaja sin relación directa con la aten-
hospitalización tán a la orden del día. Las fuerzas motrices ción primaria3. Como un ejemplo más del
convencional. de esta reorganización, tal como las descri- funcionamiento compartimentado de los

be Smith1, se relacionan con los costes, los grandes hospitales, estos equipos resuelven
problemas del personal, el impacto de las el problema agudo, pero no necesariamente

Desde el hospital, una de
nuevas tecnologías y, de una manera muy garantizan la continuidad asistencial tras el
las alternativas al ingreso importante, con las expectativas de los ciu- proceso objeto de tratamiento.
convencional ha sido dadanos. Algunos estudios preliminares señalan que
organizar dispositivos que En la mayoría de estos hospitales se está la atención a domicilio de determinados
permitan atender en casa a produciendo una reconversión de las ca- grupos de patologías puede sustituir al
los pacientes agudos. Esta mas convencionales para dedicarlas a otros hospital con seguridad para el paciente4-6.
alternativa es la usos distintos de la hospitalización con- Recientemente se han publicado estudios
denominada vencional: unidades de corta estancia, hos- controlados referidos a pacientes con en-
«hospitalización a pital de día, cuidados intermedios. Esto ha fermedades respiratorias crónicas agudiza-
domicilio».
permitido incrementar la eficiencia de los das en las que se pone de manifiesto que
hospitales, aumentando claramente el ín- atender en casa a un paciente agudo es una
▼ dice de rotación de las camas hospitala- alternativa coste-efectiva tanto para acortar
La atención a domicilio de rias, con la consiguiente reducción de la los ingresos hospitalarios7,8 como para evi-
determinados grupos de estancia media. Sin embargo, en estas cir- tar el ingreso, iniciando la hospitalización a
patologías puede sustituir al
cunstancias el sistema se ha vuelto poco domicilio desde el servicio de urgen-
hospital con seguridad para
flexible a las fluctuaciones de la demanda2, cias9,10.
el paciente.
tal como puede constatarse cuando au- Analizando únicamente el coste de perso-

menta la presión de urgencias durante el nal de la hospitalización domiciliaria no


invierno. queda claro en nuestro medio que, en to-
dos los casos, esta alternativa sea más efi-
ciente que la atención convencional11. Por
otra parte, es importante tener en cuenta
Dirección de Programas. Hospital Universitàri que los intereses por la atención domicilia-
de Bellvitge. Barcelona. ria no siempre deben relacionarse con la
Correspondencia: reducción de costes; en ocasiones la justifi-
Joan Escarrabill. cación puede centrarse en la adaptación a
Director de Programas.
Hospital Universitari de Bellvitge. los incrementos de la demanda, como ocu-
C/ Feixa Llarga, s/n.
08907 L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona). España. rre, por ejemplo, durante el invierno, o pa-
Correo electrónico: jescarra@csub.scs.es ra soportar la reducción de camas durante
unas obras prolongadas.

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Algunos aspectos de la hospitalización a cerse) no quiere decir «viable» (es decir,


domicilio en sustitución del hospital han que pueda hacerse de una manera sistemá-



generado polémica y se ha discutido si la tica en nuestro medio). Los recursos técni- LECTURA RÁPIDA

atención a largo plazo realmente sustituye cos actuales permiten hacer casi todo en
el ingreso hospitalario12. Así, se ha cuestio- casi cualquier parte, pero ¿a qué precio en
nado la financiación de estos equipos, hos- tiempo, dinero o complejidad? Los patro-
pitalarios en su mayor parte, y se ha pole- nes de intervención deben definirse en el

mizado sobre el papel de la atención contexto donde van a utilizarse y conside-
Es difícil separar la atención
primaria en la provisión de estos servicios o rarlos como una alternativa más para ofre-
de los procesos agudos de
sobre el riesgo de crear redes asistenciales cer a nuestros pacientes.
las necesidades de atención
paralelas13. En este sentido parece muy En la definición de los patrones de la aten- de los pacientes con
sensata la propuesta de promover modelos ción que puede prestarse en el domicilio y enfermedades crónicas,
organizativos que contemplen una aten- que requiere un cierto grado de continui- tanto en el medio
ción compartida14, en el marco de sistemas dad se pueden considerar estos grandes as- hospitalario como en la
integrales que garanticen el acceso del pa- pectos: comunidad.
ciente a la mejor alternativa asistencial pa- ■
ra resolver su problema de salud, sin dupli- Duración de la atención
cidades ni vacíos. Una duración corta (de unos 15 días) per-
Por otra parte, es difícil separar la atención mite una intensidad de la intervención im- ▼
La atención domiciliaria
de los procesos agudos de las necesidades pensable si la duración de la atención es
convencional para casos
de atención de los pacientes con enferme- larga (hasta 60 días) o indefinida.
agudos se caracteriza por
dades crónicas, tanto en el medio hospita- ser puntual y, en la mayor
lario como en la comunidad. Una buena Complejidad parte de los casos, sin
organización de la atención y la ayuda a La complejidad no es fácil de definir, pero continuidad.
domicilio podría sustituir recursos de inter- la necesidad de aparatos (un ventilador,
namiento15. bombas de infusión de alimentos, entre

otros), la trascendencia de la toma de deci-
En la definición de los
Criterios para establecer patrones siones (p. ej., decidir una traqueotomía en patrones de la atención
de intervención en la atención un paciente con una enfermedad neuro- que puede prestarse en el
domiciliaria muscular) o la magnitud de las ayudas ne- domicilio se pueden
No es infrecuente dedicar mucho tiempo a cesarias para realizar las actividades de la considerar estos grandes
las discusiones terminológicas relacionadas vida diaria determinarán muchos aspectos aspectos:
con la poca aceptación del término «hospi- del patrón de intervención. Duración de la atención
talización a domicilio» entre los profesio- Complejidad
nales de la atención primaria. Naturalmen- Intensidad Intensidad
te, las palabras no son neutrales, pero la El número de visitas diarias requeridas Rapidez de la respuesta
descripción de los patrones de intervención también determina el patrón de interven-

en el domicilio podría ser un buen meca- ción. Es poco probable que un equipo de
nismo para identificar los dispositivos con atención primaria pueda realizar visitas
capacidad de dar la mejor respuesta asis- diarias durante unos 15 días, de una mane-
tencial posible. ra sistemática y rutinaria.
La atención domiciliaria convencional para
casos agudos representa un volumen de ac- Rapidez de la respuesta
tividad muy importante que resuelve el La respuesta debe ser tanto más rápida
equipo de atención primaria o dispositivos cuanto mayor es la situación aguda del pa-
especialmente diseñados para este fin (p. ciente o cuanto mayor sea la fragilidad del
ej., 061). Esta atención se caracteriza por mismo.
ser puntual y, en la mayor parte de los ca-
sos, sin continuidad. Definición de los patrones
Al hablar de atención domiciliaria sustitu- de intervención
toria del hospital entendemos que existe Con estas 4 variables, y considerando el
continuidad, es decir, no se contemplan los conjunto de recursos del medio donde de-
casos en los que únicamente existe una vi- be desarrollarse la atención domiciliaria,
sita puntual. Sin embargo, no debemos ol- podemos definir algunos patrones de inter-
vidar que «factible» (es decir, que pueda ha- vención.

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Atención domiciliaria a largo plazo co para el paciente y el cuidador19,20. La


En la atención domiciliaria a largo plazo se conexión espontánea de recursos no suele

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atiende a domicilio a pacientes que no funcionar, y en los cuidados postalta es
pueden acudir al centro de salud. General- muy importante el papel de una enfermera
mente se da con carácter indefinido, con que actúa como gestora de casos (liaison
una intensidad de visitas pequeña, debien- nurses)21. Este papel es especialmente im-
▼ do hacer frente a una baja complejidad y portante si se le da la capacidad de tomar
En la atención domiciliaria a con una rapidez de respuesta que puede ser decisiones asistenciales (educación del pa-
largo plazo se atiende a baja, dado que una gran parte de las visitas ciente, monitorización del tratamiento o
domicilio a pacientes que son programables. De todo el conjunto de capacidad para modificar las visitas en
no pueden acudir al centro las prestaciones a domicilio constituye, sin consultas, exploraciones o incluso propo-
de salud. duda, el patrón más importante, que recae ner el ingreso hospitalario).
plenamente en los equipos de atención pri- En la atención de ancianos frágiles con
▼ maria. En Cataluña, este tipo de atención múltiples ingresos o de alta compleja, o de
La atención domiciliaria es la que se organiza en el marco del pro- pacientes que requieren cuidados paliati-
capaz de sustituir al ingreso grama ATDOM16. vos, podría contemplarse la intervención
debe ser capaz de dar una de un equipo de soporte22,23 capacitado
respuesta rápida si quiere
Atención domiciliaria para pacientes agudos para realizar la atención domiciliaria, en
garantizar la disponibilidad
que sustituye al hospital («hospitalización cooperación con el equipo de atención pri-
de camas para otros
pacientes agudos.
a domicilio») maria, con el fin de asegurar la continuidad
La atención domiciliaria capaz de sustituir asistencial. Aunque inicialmente la inten-
al ingreso debe ser capaz de dar una res- sidad de las visitas puede ser alta, a medio

puesta rápida si quiere garantizar la dispo- plazo estos pacientes podrían ser atendidos
Los cuidados postalta a
nibilidad de camas para otros pacientes en el marco de los programas de atención
veces pueden prolongarse
agudos. Así, el patrón de intervención en domiciliaria.
durante unos meses,
evitando los reingresos
este caso se caracteriza por una duración
(cuidados transicionales) y corta (como el ingreso hospitalario), con Atención domiciliaria que requiere tecnología o
han demostrado ser útiles poca complejidad técnica, una intensidad habilidades muy especializadas
en ancianos frágiles de visitas alta (como mínimo una visita de La ventilación mecánica a domicilio24, la
un diplomado de enfermería una vez al diálisis peritoneal o la nutrición parenteral
día) y una rapidez de respuesta muy alta. a domicilio25 podrían ser ejemplos de este

En la atención domiciliaria
El equipo debe tener capacidad para valo- patrón de intervención. En estos casos, el
que requiere tecnología o rar al paciente en el hospital y visitarlo en papel de un equipo especializado es muy
habilidades muy el domicilio a las pocas horas, tras el alta, si importante26, tanto en lo que se refiere al
especializadas el papel de hace falta. conocimiento de las técnicas y el manejo
un equipo especializado es Este esquema sustitutorio del hospital se de aparatos como en el aspecto crucial de
muy importante ha propuesto a pacientes con enfermeda- toma decisiones terapéuticas. En las enfer-
des crónicas agudizadas para evitar el in- medades poco prevalentes (especialmente
greso o acortar estancias, o a pacientes qui- si el tratamiento requiere tecnología com-

rúrgicos en los que se propone el alta pleja) el papel del especialista incluso en la
temprana. atención domiciliaria parece razonable.
Esto no excluye la cooperación entre dis-
Cuidados transicionales positivos asistenciales. En general, y en
Los cuidados postalta a veces pueden pro- particular en estos casos, nunca un sólo
longarse durante unos meses, hasta que el dispositivo asistencial puede dar siempre
paciente se reintegra a la comunidad, evi- toda la respuesta asistencial necesaria.
tando los reingresos17. Algunos describen La rehabilitación a domicilio también po-
estos cuidados como «cuidados transicio- dría incluirse en este apartado, aceptando
nales» y han demostrado ser útiles en an- que la frecuencia de la intervención puede
cianos frágiles18. Los beneficios dependen ser variable, pero en ningún caso tiene ca-
de dos aspectos básicos: a) inicio temprano rácter urgente.
(en el momento del ingreso es preciso de- En algunos casos el equipo especializado
tectar al paciente frágil), y b) desarrollo de mediante la combinación de la atención
los cuidados en el marco de un equipo in- domiciliaria, el acceso fácil al hospital y la
terdisciplinario que emita un mensaje úni- conexión de recursos puede desempeñar

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un papel preventivo, intentado evitar los hospital («hospitalización a domicilio»)


ingresos hospitalarios (o por lo menos las sin ningún tipo de soporte complementa-



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visitas inesperadas al servicio de urgen- rio. Es clave responder a la pregunta: ¿un
cias)27. equipo de atención primaria puede hacer-
se cargo, sustituyendo al hospital, de la
Administración de fármacos atención de un paciente que está en el ser-
La administración de fármacos a domici- vicio de urgencias y que requiere una visi- ▼
lio28, en particular los que requieren una ta inmediata? En nuestro medio se ha cre- La administración de
preparación especial o los que deben admi- ado un equipo de hospitalización a fármacos a domicilio puede
nistrarse por vía intravenosa mediante in- domicilio en el marco de un proyecto de requerir la intervención de
fusión prolongada, pueden requerir la in- cooperación entre el hospital (Hospital un equipo especializado.
tervención de un equipo especializado. Universitari de Bellvitge) y las direcciones

Aunque el esquema terapéutico es poco de Atención Primaria de El Prat y L’Hos-
complejo y las decisiones de dosis y hora- pitalet para dar cobertura de 8 a 20 h de
rio se toman con antelación, un profesional lunes a viernes, y de 9 a 16 h los fines de ▼
capacitado puede desempeñar un papel semana y festivos. La dirección del pro- En la mayor parte de los
importante en el adiestramiento de la fa- yecto se realiza a través de una comisión, casos el equipo de
milia o en el manejo de las bombas de in- con representantes de la atención primaria atención primaria es quien
fusión si se requieren. y del hospital, que supervisa los resultados gobernará el proceso
Un dispositivo diseñado para realizar ex- obtenidos y propone líneas asistenciales en asistencial en el domicilio
tracciones a domicilio, pruebas comple- función de las necesidades y de las dispo- del paciente. Pero es poco
mentarias o la monitorización de un tra- nibilidades. El día a día lo gestiona el pro- probable que un dispositivo
tamiento tendría unas características pio equipo, a través de la Dirección de asistencial pueda hacerse
cargo de todas las
semejantes a la administración de fárma- Programas del hospital.
necesidades asistenciales de
cos, en el sentido de que se basaría en la La solución está en la atención comparti-
un paciente en su domicilio
ejecución de órdenes preestablecidas. En da. El equipo de hospitalización a domici- siempre y sin soporte.
estos casos, la cooperación entre dispositi- lio asume temporalmente la atención de
vos asistenciales diferentes, o incluso a tra- un paciente, pero es imprescindible que

vés de proveedores privados, permite una comparta esta atención con el hospital y
La solución está en la
gran variedad de actuaciones a domicilio. con el equipo de atención primaria, con el
atención compartida. El
fin de garantizar la continuidad asistencial.
equipo de hospitalización a
¿Quién debe proveer los servicios? La necesidad de atención compartida es domicilio asume
De una manera genérica debe proveer los más evidente en los cuidados transiciona- temporalmente la atención
servicios quien sea capaz de resolver los les o en los cuidados de pacientes que re- de un paciente, pero es
problemas. Obviamente, en la mayor parte quieren una cierta tecnología, en los que la imprescindible que
de los casos el equipo de atención primaria responsabilidad debe repartirse entre los comparta esta atención
es quien gobernará el proceso asistencial distintos dispositivos asistenciales. La con el hospital y con el
en el domicilio del paciente. Pero no de complejidad, la prevalencia y la situación equipo de atención
una manera exclusiva. Es poco probable geográfica ayudarán a definir el grado y el primaria.
que un dispositivo asistencial pueda hacer- tipo de responsabilidad que asume cada
se cargo de todas las necesidades asisten- dispositivo asistencial. La flexibilidad es un ▼
ciales de un paciente en su domicilio siem- valor imprescindible a incorporar en las La necesidad de atención
pre y sin soporte. Así, el generalista discusiones sobre la prestación de servicios compartida es más
resuelve bien los problemas asistenciales a domicilio. evidente en los cuidados
muy prevalentes, mientras que el especia- Los esquemas organizativos a menudo transicionales o en los
lista debe hacerse cargo de los pacientes funcionan en un ámbito local, por lo que cuidados de pacientes que
requieren una cierta
con problemas poco prevalentes. Esta nor- su réplica a veces puede fallar: copiar es
tecnología
ma general es aplicable en las zonas urba- imprescindible, calcar es inútil. La hospi-
nas, pero debe matizarse cuando nos refe- talización a domicilio debería plantearse

rimos a núcleos de población aislados y de centrada en el paciente, por lo que no tie-


reducido tamaño, en los que la polivalencia ne sentido atender a pacientes agudos en
debe ser la regla. casa a cualquier precio, teniendo en cuenta
Es poco probable que los equipos de aten- la sobrecarga a la que se somete al cuida-
ción primaria puedan hacerse cargo de los dor. Así, la hospitalización a domicilio es
esquemas terapéuticos sustitutorios del una alternativa más que debería integrarse

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en un abanico de opciones terapéuticas de atment of exacerbation of chronic obstructive


manera que siempre sea posible escoger la pulmonary disease by an acute respiratory as-

LECTURA RÁPIDA
sessment service. Lancet 1998;351:1853-5.
mejor opción para el paciente y para la co- 6. Bechich S, Sort Granja D, Arroyo Mateo X,
munidad. Delás Amat J, Rosell Abaurrea F. Efecto de la
El sistema de financiación tendrá una in- hospitalización a domicilio en la reducción de
fluencia notable en el desarrollo de la aten- la hospitalización convencional y frecuenta-
ción domiciliaria en nuestro medio. Sin ción de urgencias en la insuficiencia cardíaca.

Rev Clin Esp 2000;200:310-4.
El sistema de financiación embargo, la atención domiciliaria no es la 7. Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM, Lamb
tendrá una influencia solución para todos los casos, ni los proble- C, Bushell D, Parker S, et al. Randomized con-
notable en el desarrollo de mas sanitarios son siempre los más rele- trolled trial of supported discharge in patients
la atención domiciliaria en vantes. Campion29 señala perfectamente with exacerbations of chronic obstructive pul-
nuestro medio. los límites de la atención domiciliaria, es- monary disease. Thorax 2000;55:907-12.
8. Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, John-
pecialmente para pacientes que viven so- son MK, MacGregor G, Stewart C, et al.
▼ los, en los que, además de los cuidados, es Early discharge for patients with exacerba-
Es poco probable que la imprescindible la compañía. En estos casos tions of chronic obstructive pulmonary disea-
atención domiciliaria se las ayudas a domicilio, el soporte social o se: a randomized controlled trial. Thorax
estructure adecuadamente los dispositivos asistenciales de larga es- 2000;55:902-6.
sin una implicación de los 9. Davies L, Wilkinson M, Bonner S, Calverley
tancia pueden ser unas alternativas más PM, Angus RM. «Hospital at home» versus
profesionales sanitarios en
útiles. Por otra parte, es obligatorio respe- hospital care in patients with exacerbations of
la práctica y en la
formación, sin el desarrollo
tar las decisiones del paciente, especial- chronic obstructive pulmonary disease: pros-
mente en lo que se refiere a la atención do- pective randomised controlled trial. BMJ
de equipos
miciliaria que sustituye el hospital. No 2000;321:1265-8.
multidisciplinarios 10. Hernández C, Celorrio N, Gavela E, Collvi-
entrenados en el uso de todos los pacientes se sienten seguros con nent B, Farrero E, Fernández I, et al. Efficacy
nuevas tecnologías y sin la la oferta de atención a domicilio y prefie- of home hospitalization in COPD patients
participación de ren el ingreso30. admitted in the emergency room for an acute
trabajadores sociales. Sin embargo, con independencia de las exacerbation. Eur Respir J 2000;13(Suppl
consideraciones económicas o de las prefe- 26):492.
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rencias de los pacientes, es poco probable Marchan C. Hospitalización a domicilio y hos-
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