CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD, ECO

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

CURSO DE ATENCIÓN DE URGENCIAS

AMBIENTALES Y OCUPACIONALES

1997
 CURSO DE ATENCIÓN DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES

Objetivo General

Capacitar al personal de salud en el estudio de brotes de enfermedades de origen ambiental u ocupacional, con la finalidad de
que pueda tomar decisiones de intervención de acuerdo con los resultados de su investigación.

Objetivos Específicos

1. Proporcionar herramientas metodológicas para diseñar y ejecutar estudios de brotes y para interpretar los resultados.

2. Aplicar la información teórica adquirida durante el curso en el estudio de casos de brotes verídicos.

Organizadores

1.

2.

Coordinación General

Lugar

Fecha
 PRESENTACIÓN GENERAL

El crecimiento poblacional y la proliferación de factores ambientales de riesgo para la salud han hecho complejo el
desarrollo de métodos e instrumentos adecuados para evaluar y controlar los posibles efectos perjudiciales de la exposición
humana a tales factores. Para este fin, la epidemiología, en sus modalidades ambiental y ocupacional, constituye una
herramienta principal de información y apoyo. Por ello, el Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud (ECO) ha
preparado este material didáctico para promover el uso del método epidemiológico en el estudio de brotes de enfermedades
con sustrato ambiental u ocupacional.

Este curso fue diseñado para profesionales del área de la salud que tengan conocimientos básicos de epidemiología y
estadística, y que en su trabajo tengan la responsabilidad del estudio y la solución de contingencias ambientales y
ocupacionales. El objetivo es capacitar en la evaluación de brotes de enfermedades de origen ambiental y ocupacional, a fin
de que puedan tomar decisiones de intervención de acuerdo con los resultados de su investigación.

Se proporcionan herramientas metodológicas para el diseño y la ejecución de los estudios de brotes y para la interpretación
de los resultados y así aplicar la información teórica adquirida durante el curso para estudiar casos de brotes verídicos.

El curso se desarrolla a través de conferencias y de trabajo grupal con discusiones y ejercicios a efectuarse en subgrupos de ± 7-
10 personas. El material didáctico incluye tres componentes:
a) información básica sobre salud ambiental, salud ocupacional, toxicología, evaluación del riesgo y vigilancia;
b) la explicación de cómo abordar mediante el método epidemiológico el estudio de un brote de etiología ambiental u
ocupacional; y
c) ejercicios con estudios de casos.

Este curso no pretende formar especialistas en la atención de urgencias ambientales, pero sí capacitar en un nivel básico al
personal del primer nivel de atención y sobre todo orientar para saber cuándo solicitar la ayuda de especialistas, dependiendo del
tipo de contingencia.

Este curso puede ser impartido en dos modalidades:

1. Generalmente, un curso de 5 días, con una parte teórica y una parte práctica mediante ejercicios de estudios de casos.

2. Eventualmente y en el caso de que se presentara un brote local y fuera posible planificar simultáneamente su estudio y
la capacitación, se podrá realizar el curso con tres días de teoría después de haber colaborado con el personal local de
salud en el estudio de brote. La teoría retroalimentará el estudio recién realizado y capacitará mejor al personal para
abordar próximos brotes.
 ESTRUCTURA DEL MATERIAL DIDÁCTICO

Se pretende que para los trabajadores de salud pública del nivel local, estos materiales sean además de utilidad en su
práctica cotidiana de enfrentar problemas de salud ambiental y ocupacional; que sirvan de guía para iniciar el estudio de
eventos emergentes y para saber cuándo buscar asistencia especializada ante situaciones complejas.

El material didáctico para este curso incluye diversos documentos que se describen a continuación.

1. Un manual técnico, como parte principal del material didáctico del curso, que cubre en gran parte la teoría.

El manual es producto del aporte intelectual de quienes participaron en su preparación y de una recopilación de
material teórico sobre procedimientos epidemiológicos y estadísticos, principalmente procedentes de:

a) Organización Mundial de la Salud. Investigación de Brotes de Enfermedades Ambientales. Manual de entrenamiento.

Ginebra, Suiza. OMS, 1993. WHO/PEP/91.35.

b) Centers for Diseases Control. NCEH Environmental Epidemiology Course. Facilitator's Guide. CDC. Ed. Ruth A. Etzel.
Atlanta, GA. USA. 1995.

c) Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud, ECO/OPS. Diversas publicaciones.

Son documentos que tratan varios aspectos de un estudio de brote; por ello se ha seleccionado en esta ocasión la
información más relevante para estructurar un curso que trate no sólo los aspectos epidemiólogicos sino también que dé
un marco general de salud ambiental, toxicología y evaluación del riesgo, entre otros.

Se proporcionan conceptos y técnicas con los que se puede seguir ordenadamente la investigación, cualquiera que
sea la naturaleza de la enfermedad. Del mismo modo que con cualquier tipo de investigación epidemiológica, se
incluye una fase inicial de epidemiología descriptiva, seguida del diseño y la ejecución de investigaciones
epidemiológicas analíticas. De cualquier manera, el estudio de los eventos ambientales tiene como objetivo detectar
los factores asociados con la ocurrencia de las enfermedades, a fin de proceder a la intervención en salud pública.

Los apéndices contienen elementos de epidemiología y estadística básica. Su revisión puede ayudar a recordar
rápidamente materias tales como epidemiología descriptiva, presentación de los resultados de un estudio, medidas de
tendencia central y de dispersión, y las fórmulas de las medidas de morbilidad y mortalidad.

Este manual fue escrito para personas que practican la salud pública; por ejemplo, funcionarios locales, regionales y
nacionales, médicos de empresas y otras personas interesadas en cómo investigar y controlar las enfermedades
ambientales y ocupacionales.

El manual es complementado con una fotocopia de la publicación de la OMS arriba señalada en el ítem a), la cual
forma parte del material impreso de este curso.

2. Los estudios de casos (versión para los estudiantes), fueron seleccionados por representar diversos eventos ambientales y
ocupacionales reales, resueltos de acuerdo a procedimientos epidemiológicos. Son seis estudios de casos y un ejercicio.
Los casos se abordan con la modalidad pedagógica de discusión grupal, que tiene el propósito de:
 a) tener la experiencia de trabajar dentro de un grupo multidisciplinario y tomar decisiones en mutuo acuerdo, evaluando
las diferentes opiniones, y
b) reforzar los conceptos aprendidos durante las clases teóricas; por ejemplo, en diseño de cuestionarios, el alumno
creará un instrumento para captar la información de los casos de intoxicación por plaguicidas y deberá decidir
cuándo utilizar preguntas cerradas o abiertas.

Los talleres grupales para los estudios de casos se desarrollan apoyados en la versión de los ejercicios que es para el
alumno y en la cual se presentan los casos para que los participantes formando un equipo multidisciplinario los
discutan y resuelvan. Posteriormente, se realiza una reunión plenaria en donde los equipos exponen y discuten sus
respuestas.

3. Los estudios de casos (versión para los instructores), contienen los ejercicios originales con las respuestas y
soluciones que los equipos investigadores en la realidad les dieron a los problemas. Tal vez no sean las mejores
respuestas pero son las que se dieron en ese momento, con los recursos disponibles. Copia de este documento se
entrega a los alumnos al terminar el curso.

4. Las hojas descriptivas de las conferencias, para los respectivos instructores responsables de dictarlas, acompañadas
de un juego de textos breves, figuras y cuadros, para fines de elaborar transparencias/acetatos de apoyo al desarrollo
de las mismas.EN LA PREPARACIÓN DEL MATERIAL DE ESTE CURSO PARTICIPARON LAS SIGUIENTES
PERSONAS:

• Pozos, Raquel Ivette; Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud (ECO), México.

• Corey, Germán; Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud (ECO), México.

• Baron, Sherry; Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH), EUA.

• Corzo, Gilbert; Universidad de Zulia, Venezuela.

• González, Diego; Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud (ECO), México.

• Molina, LucÍa; Instituto de Salud Pública (ISP), Chile.

• Wainwright, Sherrilyn; Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), EUA.

Edición y coordinación general: Germán Corey y Raquel Pozos.

México, ECO, diciembre 1997.

MANUAL TÉCNICO

Para los alumnos

 CONTENIDO TÉCNICO DEL MANUAL

INTRODUCCIÓN A LA EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL Y OCUPACIONAL .................................................................................................................................. 1

SALUD OCUPACIONAL............................................................................................................................................................................................................... 9

NOCIONES BÁSICAS DE TOXICOLOGÍA.................................................................................................................................................................................... 15

Toxicocinética ................................................................................................................................................................................................................ 19
Toxicodinámica .............................................................................................................................................................................................................. 27

CÓMO INVESTIGAR UNA EPIDEMIA O BROTE DE UNA ENFERMEDAD AMBIENTAL

U OCUPACIONAL ....................................................................................................................................................................................................................... 35
Introducción .................................................................................................................................................................................................................... 35
Notificación Inicial ........................................................................................................................................................................................................... 39
Corroborar la Existencia del Brote o Contingencia ........................................................................................................................................................... 39
Descripción de los Casos según Tiempo, Lugar y Persona .............................................................................................................................................. 42
Establecimiento y/o Verificación del Diagnóstico .............................................................................................................................................................. 43
Definición Operacional de Caso e Identificación y Cuantificación de los Casos ................................................................................................................. 44
Formulación de Hipótesis ................................................................................................................................................................................................ 46
Definición de la Población Bajo Riesgo ........................................................................................................................................................................... 47
Selección de un Diseño de Investigación ......................................................................................................................................................................... 48
Diseño de Cuestionarios y Metodologías de Encuestas ................................................................................................................................................... 62
Métodos de Muestreo ..................................................................................................................................................................................................... 66
1. Tipos de muestreo ....................................................................................................................................................................................... 67
2. Tamaño de la muestra ................................................................................................................................................................................. 70
Realización del Estudio y Análisis de los Resultados ....................................................................................................................................................... 74
1. Análisis de datos ......................................................................................................................................................................................... 74
2. Sesgos y confusión ...................................................................................................................................................................................... 75
3. Criterios de causalidad ................................................................................................................................................................................ 78
Toma de Decisiones según los Resultados de la Investigación ........................................................................................................................................ 80

EVALUACIÓN DE RIESGOS ...................................................................................................................................................................................................... 83

Según el Método EPA .................................................................................................................................................................................................... 85
Según el Método ATSDR ................................................................................................................................................................................................ 90

EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN ............................................................................................................................................................................................ 101

Monitoreo Ambiental ....................................................................................................................................................................................................... 101
Monitoreo Biológico ........................................................................................................................................................................................................ 106

LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ............................................................................................................................................................................................ 115

GLOSARIO ................................................................................................................................................................................................................................. 127

APENDICE 1 REVISIÓN DE CONCEPTOS EN EPIDEMIOLOGÍA ......................................................................................................... 131

APÉNDICE 2 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS: TABLAS, GRÁFICAS
Y DIAGRAMAS ................................................................................................................................................................ 133
APÉNDICE 3 MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL Y DE DISPERSIÓN .............................................................................................. 141
APÉNDICE 4 TASAS, RAZONES Y PROPORCIONES .......................................................................................................................... 147
APÉNDICE 5 TIPOS DE MUESTREO ................................................................................................................................................... 153
APÉNDICE 6 TAMAÑO DE LA MUESTRA ............................................................................................................................................ 177
 APÉNDICE 7 ANÁLISIS DE DATOS ...................................................................................................................................................... 191

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................................................................................................................. 203

INTRODUCCIÓN A LA EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL Y OCUPACIONAL

Los adelantos tecnológicos en las últimas cinco décadas han originado peligros de toxicidad a nivel ambiental y ocupacional, que se incrementan en
la medida que se incorporan nuevas sustancias, materiales y métodos de producción (Figura 1).

Se han sintetizado a la fecha alrededor de 100 mil compuestos primarios, de los cuales sólo en un muy bajo porcentaje han sido investigados
toxicológicamente para diversos parámetros, como carcinogenicidad y teratogenicidad. Muchos de ellos frecuentemente también se han asociado a
accidentes. Por otro lado la generación de desechos peligrosos es del orden de varias centenas de millones de toneladas por año (Cuadro 1).

El desarrollo de una gran capacidad de producción en la industria y en la agricultura, el crecimiento de sistemas complejos de transporte y
comunicaciones, y la rápida evolución de conglomerados humanos, han causado modificaciones y daños al medio ambiente de trabajo y
comunitario.

Los desastres de Bhopal en la India, Chernobyl en la antigua URSS, la bahía de Minamata al suroeste de Japón, e innumerables investigaciones
sobre el efecto de sustancias peligrosas para la salud de trabajadores y población en general, han motivado cada vez más el estudio y la aplicación
del método epidemiológico a estos problemas de salud ambiental (Cuadro 2).

El médico actual debe preocuparse por la contaminación tanto fuera como dentro del sitio de trabajo. Asimismo, debe comprender los efectos de las
exposiciones ambientales tóxicas y tener capacidad para determinar los patrones de asociación entre los factores de riesgo y los efectos adversos
en la salud y el medio ambiente; lo cual facilita la adopción de medidas de prevención y control del riesgo en la población trabajadora y comunidad
en general. Esto equivale a definir qué es lo que se desconoce acerca de los factores que hacen que unas personas enfermen y otras no.

MAGNITUD DE LOS PROBLEMAS EN SALUD AMBIENTAL Y

OCUPACIONAL
Los países industrializados afrontan problemas importantes de contaminación ambiental y ocupacional. Los países de América Latina y el Caribe
tienen que afrontar las mismas dificultades en la medida que progrese su industrialización y urbanización.

La mayoría de los países de América Latina requiere de información acerca de la tipificación y la magnitud de los problemas en salud ambiental.
Además, los registros oficiales usualmente tienen información relacionada con accidentes importantes; aun cuando existe un subregistro de
información, insuficientes programas de educación en salud, escasa producción y publicación científica y poca diversificación de las líneas de
estudio, entre otros, los cuales constituyen un denominador común. Adicionalmente, existen limitaciones en investigación, personal capacitado,
producción de estudios epidemiológicos, trabajo con enfoque multi e interdisciplinario, diseños metodológicos, análisis de costos-beneficios, y otros,
que determinan la ausencia de programas sólidos en epidemiología ambiental y ocupacional.
 FIGURA 1

Producción m u n d ial de
sustancias químicas orgánicas

Pro d u c c i ó n a n u a l e n m illo n e s
d e t o n e ladas m é t ric a s

1985

2 5 0 m illones (apróx . )

1970

6 3 m illones

1950
7 m illo n e s

Fuente: PNUM A . El estado del medio ambiente 1986. Nairobi, Kenya, 1986
 CUADRO 1

SUSTANCIAS QUÍMICAS

8 000 000 Compuestos comerciales

100 000 Sustancias primarias

70 000 Sustancias o compuestos de uso común

1 000 Entran al mercado cada año

4 000 Relativamente bien investigadas toxicológicamente

2 000 Sospecha de ser carcinógenos

59 Confirmación carcinogénica en humanos

1 600 Evaluación teratogénica y fetotóxica

800 Teratógenos en animales

50 Teratógenos en humanos

1200 Frecuentemente asociadas con accidentes

Se generan entre 300 y 400 millones de toneladas de desechos peligrosos por año.

Fuente: G. Corey, ECO, Metepec, México.

 CUADRO 2

LOS GRANDES BROTES DE ENFERMEDADES AMBIENTALES

Smog de Londres (Inglaterra) 1952 4 000 defunciones

Enfermedad de Itai-itai (Japón) 1955 200 casos graves

Hexaclorobenceno en semillas (Turquía) 1955 3 000 casos

Enfermedad de Minamata (Japón) 1956 200 casos graves

Intoxicación con paratión (India) 1958 102 defunciones

360 casos

Intoxicación por pintura con plomo (EUA) 1960s varios miles de casos

Intoxicación por paratión (Colombia) 1967 88 defunciones

600 casos

Metilmercurio en semillas (Irak) 1972 500 defunciones

6 500 hospitalizados

Síndrome del aceite tóxico (España) 1981 340 defunciones

20 000 casos

Desastre de Bhopal (India) 1985 2 000 defunciones

200 000 casos

Los estudios del impacto de los factores ambientales comunitarios y/o industriales, en la ocurrencia de enfermedades u otras condiciones de salud
en las poblaciones involucradas, y la aplicación de los resultados de estos estudios para controlar y prevenir dichos efectos, han evidenciado la
presencia de una gran variedad de sustancias que contaminan el aire, agua y suelo, determinando en algunos casos, por ejemplo, que el daño por
desechos peligrosos pudiera duplicarse para finales de siglo comprometiendo la calidad del agua potable.

Por otro lado, las áreas rurales se han venido contaminando por el uso irracional de plaguicidas en la agricultura, y por sustancias contaminantes
transportadas por el viento y la lluvia desde centros industriales.

El crecimiento poblacional y la proliferación de nuevos factores de riesgo para la salud y medio ambiente, han hecho crítico el encontrar los
instrumentos para controlar los posibles efectos perjudiciales. La epidemiología ambiental y ocupacional constituye la fuente principal de información,
aún cuando todavía no pueda responder a muchas interrogantes. Así mismo, los estudios epidemiológicos para evaluar en población general la
exposición a fibras de asbesto, clásicamente han comparado los grupos expuestos a altas concentraciones de fibras en el agua con grupos de
exposición baja, pero no han podido demostrar mayor prevalencia de cáncer gastrointestinal y genitourinario en grupos con elevada exposición.
Estos estudios se han complicado al no considerar la ingestión de fibras en los alimentos y otros factores confusores, dificultando la aplicación del
método epidemiológico como herramienta fundamental para la determinación de la asociación causal. De tal manera que es necesario conocer no
sólo la toxicidad del agente peligroso, sino los factores que pueden producir efectos similares (de manera directa) o modificar su respuesta al
reaccionar con el individuo y/o medio ambiente.

Tipos de Contaminantes

Los factores ambientales que pueden causar o contribuir a la ocurrencia de las enfermedades se han clasificado en:

−
Químicos: Agentes químicos en general; material particulado, drogas, tabaco, irritantes cutáneos, aditivos alimentarios, petróleo, sub-productos
de la combustión interna de motores, plaguicidas y otros (Cuadro 3).

−
Físicos: Ruido, temperatura, humedad, velocidad del viento, iluminación, radiaciones (ionizantes y no ionizantes), presión atmosférica, vibración
y otros.

−
Biológicos: Bacterias, virus, hongos, parásitos, enzimas biológicas y otros.

−
Riesgos ergonómicos y sobreesfuerzo corporal: Asientos sin contornos, espacio inadecuado, equipos de trabajo inadecuados o mal
diseñados, etc.

−
Psicosociales: Estrés, relaciones interpersonales, motivación, posición social, estructura familiar, nivel educativo, etc.

−
Accidentes: derivados de exposición a situaciones de riesgo (condiciones físicas inseguras), factor personal de inseguridad (inexperiencia,
trabajar a velocidad inadecuada), conducir bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
 CUADRO 3

PRINCIPALES GRUPOS DE CONTAMINANTES QUÍMICOS

SEGÚN FORMA QUÍMICA

COMPUESTOS INORGÁNICOS
• METALES Y SUS COMPUESTOS
• ASBESTO
• NITRATOS Y NITRITOS

COMPUESTOS ORGÁNICOS
• HIDROCARBUROS POLINUCLEARES AROMÁTICOS
• PLAGUICIDAS
• CLOROFENOLES

SEGÚN FORMA FÍSICA

• POLVOS Y PARTÍCULAS
• GASES
• VAPORES
• LÍQUIDOS
Además de los factores de riesgo propios de los agentes ambientales, el efecto de los factores ambientales sobre la población, depende de
características individuales, tales como la edad, sexo, condiciones físicas, factores genéticos, nutrición, antecedentes de enfermedades, entre otros.

El objetivo fundamental de la epidemiología ambiental y ocupacional ha sido el estudio de las causas y distribución de las enfermedades. Más
recientemente han prestado atención al estudio y evaluación de medidas preventivas tendientes a reducir la exposición y el impacto de los servicios
de salud ocupacional y ambiental.

Es necesario destacar que la práctica epidemiológica requiere de una cuidadosa observación de la población y el ecosistema; así como de las
condiciones económicas, políticas, culturales y sociales de la especie humana. Esta observación constante, permite disponer de información sobre
las modificaciones ambientales, los cambios de condiciones de la población y de los agentes, consideración de variables subyacentes o
confundentes, así como la aplicación y evaluación de las medidas de prevención y control.

Esta información actualizada y sistematizada, mediante concepciones anticipadas de acciones que respondan a una estructura metodológica, debe
analizarse oportunamente, a objeto de fundamentar los planes y estrategias a seguir.

Asimismo, los estudios epidemiológicos, en su función de indicar la distribución de las alteraciones en la salud derivadas de la exposición a factores
ambientales de riesgo, las analizan en atención al tiempo entre exposición y aparición del efecto, al espacio geográfico donde se desarrollan y a los
grupos sociales que afectan.

Con relación al tiempo, es necesario definir claramente el inicio del problema en estudio, frecuencia, variación en el tiempo, y características de
exacerbación o disminución del evento.

En cuanto al espacio geográfico, se determina el área física afectada, su extensión y características; si es en el lugar de trabajo, área habitacional o
comunitaria.

El grupo afectado debe describirse lo más exactamente posible, señalando la distribución del proceso patológico por sexo, grupos de edad, actividad
económica y productiva, su condición sociocultural y factores personales intrínsecos.

En conclusión, los objetivos finales de la epidemiología ambiental y ocupacional son establecer planes y programas, señalando prioridades,
mediante el conocimiento de la dinámica e interacción de los fenómenos epidemiológicos y de la acción particular de cada uno de los sistemas de
prevención y control disponibles, para lograr la eliminación o minimización del problema y evitar su reaparición o exacerbación.
SALUD OCUPACIONAL

El incremento de las sustancias químicas que están disponibles para uso en los procesos productivos, obliga a reflexionar sobre los riesgos
que implican no sólo para la salud de los trabajadores sino también para las comunidades en donde están emplazados los centros
productivos, a través de contaminación de cursos de agua, contaminación aérea, etc. De allí la necesidad de tener una actitud vigilante, de
apertura, para tratar de identificar cómo el uso de sustancias para fines productivos puede afectar la salud humana.

En general hay una subvaloración del impacto en la salud humana causado por la utilización productiva de las sustancias cuando se
considera como indicador de efecto sólo a las enfermedades profesionales. Su reconocimiento a nivel de población laboral está supeditado a
la implantación de programas de pesquisa. Las coberturas de estos programas en general son bajas, ya que para su implantación es
necesario movilizar recursos y contar con laboratorios establecidos.

Las coberturas de estos programas son aún menores en los trabajadores de las pequeñas empresas, cuyo peso relativo en la generación de
empleo es creciente en los países de América Latina. También es preciso considerar la falta de protección que acompaña al desempleo
encubierto, representado por el desarrollo de "trabajos por cuenta propia" que corresponden a estrategias de supervivencia en la mayoría de
los países y que no están exentos de la exposición a agentes químicos peligrosos. Todo esto configura un amplio sector de trabajadores
expuestos a sustancias que no son objeto de evaluaciones de salud orientadas a la detección de efectos secundarios a dicha exposición. Una
mayoría de los trabajadores labora sin recursos ni asesorías para la prevención de enfermedades relacionadas con la exposición ocupacional
a agentes químicos.

Cabe señalar que la medicina ocupacional y ambiental, higiene industrial y seguridad laboral están íntimamente relacionados entre si, y constituyen
el núcleo alrededor del cual circundan disciplinas de significativa importancia como la toxicología ocupacional, epidemiología laboral, ergonomía,
psicología industrial y otras disciplinas (Figura 1).

El abordaje de los problemas de salud relacionados con la exposición laboral a agentes químicos enfrenta las siguientes limitaciones:

• Dificultad en el acceso a información actualizada sobre efectos toxicológicos y sobre daños ambientales.

• Períodos de latencia prolongados de muchas enfermedades, unido al alto costo de la tecnología médica para realizar
diagnósticos precoces.

El acceso a información actualizada pone de manifiesto las limitaciones en la distribución de publicaciones en los países así como las
insuficiencias en las conexiones a los sistemas de información computacionales (Internet, bases de datos en CD).
 FIGURA 1

SALUD OCUPACIONAL: RELACIONES CIENTÍFICAS, TÉCNICAS E

INTERDISCIPLINARIAS
Los períodos de latencia prolongados en enfermedades secundarias a exposiciones crónicas a algunas sustancias, dificulta el reconocimiento
de su carácter laboral, ya que al momento de diagnosticarlas no se las relaciona con exposiciones previas a agentes presentes en la historia
laboral de los afectados. Los trabajadores no cuentan con seguimientos de salud específicos después de terminar su vida laboral activa.

A estas limitaciones se puede sumar el escaso desarrollo de enfoques y prácticas de salud ocupacional acordes con el peso que tiene el
incremento de la utilización de sustancias químicas. De allí la importancia de plantear la necesidad de tratar estos temas en la formación
curricular y en las actividades de actualización.

IDENTIFICACIÓN Y RECONOCIMIENTO DE RIESGOS QUÍMICOS.

El reconocimiento de los riesgos químicos

El riesgo laboral se puede definir como el conjunto de factores físicos, químicos, biológicos, psíquicos, sociales y culturales que, aislados o en
interrelación, actúan sobre el individuo provocando daños a la salud en forma de accidentes o enfermedades asociados con la ocupación. El
reconocimiento de un riesgo químico como tal es un elemento indispensable para su ulterior manejo. Sin un proceso acabado de
reconocimiento y valoración no es posible iniciar las acciones de control del riesgo y protección a las personas. En la etapa de
reconocimiento, el acceso a la información y su adecuada interpretación son esenciales. Para ello se requiere contar con medios, pero
también tener la disposición de apertura suficiente para integrar fuentes de información cualitativa y relacionada con el problema. Ejemplo de
ello sería la percepción de los afectados y la validación de información sobre patologías no clasificadas como de origen laboral o relacionada
con el trabajo.

En empresas con buena organización en salud ocupacional se espera que se disponga de información actualizada sobre la exposición de los
trabajadores a los agentes químicos.

Las metodologías y enfoques que se pueden aplicar para obtener esta información comprenden:

• Aplicación de la higiene industrial a la línea de producción a través de servicios externos y/o incluso externos a la empresa.

• Generación de mapas de riesgos en general, comprendidos los riesgos químicos.

Por su parte, la medicina del trabajo puede generar información útil en lo referente a la evaluación de efectos de los agentes químicos. El
papel del servicio de medicina de la empresa puede ir más allá que el reconocimiento y manejo de las enfermedades profesionales sujetas a
la protección de los seguros. A través de la consulta general, el servicio médico puede detectar afecciones relacionadas con la exposición a
un agente químico o la exposición múltiple que puede producirse en puestos de trabajo específicos. Esta actitud de apertura requiere
sistemas de tratamiento de información de acuerdo a criterios epidemiológicos.

Organización de la información

El mapa de riesgos permite valorar los efectos sobre las personas de manera más integral. Considera como unidad de análisis a una unidad
funcional de la línea de producción, integrando a sus participantes en el proceso de reconocimiento e incluso de valoración de los riesgos.
Complementa las mediciones objetivas con la percepción de riesgos por parte de trabajadores y supervisores. Puede integrar información de
efectos a la salud ya sea bajo la forma de efectos reconocidos como secundarios a la exposición a sustancias específicas o posiblemente
relacionados con los puestos de trabajo. Compromete a los integrantes de la línea de producción en el diagnóstico de situación, lo que
favorece el compromiso con las medidas de control ulteriores.

Otra de sus fortalezas es que se inscribe en un proceso dinámico de diagnóstico que permite tener información actualizada y facilita las
respuestas frente a las contingencias. Las dificultades de su implantación se relacionan con la resistencia al cambio y las dificultades para
asumir compromisos diferentes al hecho de limitarse a hacer sólo tareas directamente relacionadas con la producción.

Identificación de situaciones de riesgo relacionadas con agentes químicos

Las dificultades de información mencionadas precedentemente ponen a la orden del día la pertinencia de tener una actitud de alerta frente a
las diversas oportunidades de identificación y reconocimiento de los riesgos químicos:

• Episodios de accidentes químicos, que comprometen ya sea el ambiente laboral solamente o a éste y la comunidad vecina al
establecimiento afectado. En cualquiera de estas situaciones es de vital importancia la metodología epidemiológica aplicada
al estudio de brotes como un método de colecta de información y de orientación para las acciones de control.

• Otro tipo de actividad que se puede concebir relacionada con la identificación de riesgos químicos está constituida por las
acciones de fiscalización de tipo sanitario. Se puede asumir que cada intervención en los sitios de trabajo puede constituir un
momento de colecta de información, la cual debe sistematizarse y analizarse posteriormente desde un enfoque de evaluación
de riesgos, incluyendo la metodología epidemiológica.

El reconocimiento de los agentes de riesgo y su valoración suele ir seguido de las acciones propias de un programa de salud ocupacional de
la empresa, en el cual se sistematizan las acciones de prevención y promoción. Frente a la presencia de riesgos químicos potenciales, este
programa debe incorporar el manejo de contingencias. Para ello, es de primera necesidad que la empresa tenga accesible un catastro de los
insumos químicos que se utilizan así como aquellos productos generados en el proceso de producción; además, la información sobre el
almacenamiento y eliminación de residuos es de vital importancia.

El catastro debe acompañarse de las fichas de seguridad necesarias para cada uno de los agentes reconocidos. Previo a la ocurrencia de
cualquier contingencia, es deseable que la empresa haya previsto qué ocurriría en caso de accidente, cómo se verían afectadas las personas
tanto en el ambiente laboral como en el ambiente exterior cercano a la empresa.

En síntesis, las empresas que tienen posibilidad de riesgos químicos, deben integrar en sus programas de salud ocupacional una descripción
de situación que comprenda un catastro acabado de los agentes de riesgo, su distribución tanto en el proceso como en el espacio del
ambiente de trabajo. La descripción por puesto de trabajo puede tomar la forma de un mapa de riesgos, pero también se requiere información
que sea de utilidad ante la ocurrencia de una contingencia. Por ejemplo, es fundamental que el catastro de almacenamiento de los agentes
químicos contemple una descripción acabada del ordenamiento y de las rutas de uso de los materiales.

Los accidentes en las empresas que manejan agentes químicos peligrosos pueden afectar a otras personas, además de los trabajadores de
la empresa; por ello, considerando la gravedad potencial de la ocurrencia de una contingencia, es útil que la empresa haya establecido
coordinación con personal comprometido en el control de emergencias, como bomberos, y sobre todo con las comunidades circundantes,
incluidos los servicios de atención de salud de dicha población.
 NOCIONES BÁSICAS DE TOXICOLOGÍA

INTRODUCCIÓN
La generación de efectos biológicos beneficiosos o perjudiciales es el resultado de la interacción de un xenobiótico con el organismo.

Paracelsus (1843-1541), fue el primero que utilizó el concepto de dosis con un sentido cuantitativo y estableció uno de los más importantes
pensamientos toxicológicos de todos los tiempos: "dosis sola facit venenum", cuya traducción se hizo famosa y constituye aún una realidad en
nuestros días: "solamente la dosis determina que sea o no veneno". Este pensamiento lamentablemente olvidado con frecuencia, hace que la
posibilidad de que una sustancia pueda generar un cuadro de intoxicación en dependencia de su dosis, esté latente en todo momento y de que una
sustancia hasta el momento considerada inocua pueda convertirse en tóxica en dependencia de su dosis, el ejemplo más clásico citado es el agua,
cabe mencionar las consecuencias tóxicas de una sobrehidratación en los niños.

Puede decirse que cada época histórica ha tenido su tóxico y que si bien en la antigüedad los venenos principales eran de origen natural, en la
actualidad se ha sumado a ellos un gran número de sustancias sintéticas y varios factores han contribuido a que el desarrollo de la toxicología sea
paralelo a estos cambios. Entre los factores condicionantes del avance de la toxicología como especialidad podemos mencionar: el incremento en el
número y variedad de sustancias químicas, las cantidades excesivas de algunos productos, la mayor importancia a otros tipos de cuadros de
intoxicación (la crónica), el incremento de la población expuesta y el deficiente conocimiento de los efectos (sobre todo a largo plazo) que pueden
producir las sustancias químicas, tanto en el humano como en el ambiente.

La toxicología es una ciencia multidisciplinaria y de acuerdo al objeto de estudio ha desarrollado diferentes ramas como son la ambiental, clínica,
analítica, ecotoxicología, de los alimentos, etc.

A continuación abordaremos algunos elementos que son básicos en el estudio de esta importante disciplina. Sin pretender ser extensos y
tratándolos de forma muy concreta hemos incluido: toxicidad y factores que la modifican, toxicocinética, toxicodinámica y efectos.

TOXICIDAD DE LOS AGENTES QUÍMICOS

La toxicidad es la capacidad inherente a un agente químico de producir un efecto nocivo sobre los organismos vivos.

Para que la toxicidad se manifieste se requiere la interrelación de tres elementos: un agente químico capaz de producir un efecto, un sistema
biológico con el cual el agente pueda interactuar para producir el efecto, un medio a través del cual el agente y el sistema biológico puedan entrar
en contacto e interactuar.

Para referirse a la toxicidad de las sustancias es clásico utilizar las dosis precisas para producir la muerte tras una sola exposición, es decir para
originar una intoxicación aguda letal. Esta dosis letal (DL) se calcula por experimentación con suficiente número de animales para obtener valores de
significación estadística; así se calculan la DL mínima, que mata a un solo individuo, la DL-50 o dosis necesaria para matar el 50% de los animales
de experimentación, la DL 100, etc.

Sin embargo, se ha visto que este parámetro es insuficiente para calificar la toxicidad de las sustancias, pues existen muchos factores que pueden
modificarla y es de vital importancia el conocimiento de los mismos por varias razones:

• Los episodios de intoxicaciones no siempre siguen la vía tradicional descrita en los libros de textos.

• Los signos y síntomas que a menudo se dicen ser patognomónicos (característicos) para un episodio tóxico particular
pueden o no ser evidentes para cada caso de intoxicación.

• Los pacientes pueden a menudo presentar comportamientos totalmente inesperados.

 • Una DL-50 determinada experimentalmente no es una descripción absoluta de la toxicidad del compuesto en todos los
individuos; evalúa la capacidad inherente del compuesto de producir un daño pero no refleja la habilidad de la víctima para
responder de una manera u otra a la predecida.

FACTORES QUE MODIFICAN LA TOXICIDAD

• Los factores que modifican la toxicidad de un producto pueden esquematizarse de la siguiente forma:

• Factores que dependen del tóxico: Composición del agente químico, propiedades físico-químicas, dosis y concentración,
rutas de administración, metabolismo del agente tóxico.

• Factores que dependen del individuo: Estado de salud, edad y madurez, estado nutricional y factores dietéticos, sexo,
genética.

• Factores que dependen del medio ambiente: Temperatura, presión atmosférica, actividad lumínica, ocupación.

Cada uno de estos factores puede modificar en gran medida la toxicidad del compuesto y por tanto el efecto que produce. Para ejemplificar
utilizaremos algunos de ellos:

COMPOSICIÓN DEL AGENTE QUÍMICO

Cuando examinamos un episodio tóxico, es un error básico ver al agente responsable como una sustancia "pura". Esto implica que no hay
contaminantes presentes, que el vehículo, los coadyuvantes y excipientes y los ingredientes de la formulación son inocuos; la víctima no ha tomado
ninguna droga previamente; y no hay transformaciones en la sustancia o producto. Estos criterios son raramente observados en el "mundo real" de
las intoxicaciones.

La posibilidad de que la exposición tóxica puede ser el resultado de uno o más agentes tóxicos es importante.

Un ejemplo excelente es la exposición tóxica que resulta:

• de la presencia de la impureza tóxica, dioxina, en el herbicida 2,4,5-ácido triclorofenoxiacético (2,4,5-T).

• de la presencia de derivados del petróleo como diluyentes en las mezclas de plaguicidas.

• de la adición de organofosforados o carbamatos en los compuestos piretroides, lo cual aumenta su toxicidad.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

La vía a través de la cual una sustancia potencialmente tóxica entra al organismo puede influenciar el comienzo, intensidad y duración del efecto
tóxico. La ruta de administración puede también predecir el grado de toxicidad y los posibles sistemas orgánicos que se verán afectados. Cuando
una sustancia tóxica es inyectada por vía intravenosa debe esperarse un comienzo más rápido del efecto tóxico y un mayor potencial de exposición
de múltiples órganos. Cuando es administrada por otras rutas la toxicidad se manifiesta en orden decreciente de la siguiente forma:

intravenosa>inhalación>intraperitoneal>subcutánea>intramuscular>intradérmica>oral>tópica

TEMPERATURA AMBIENTAL
Afecta la toxicidad de las sustancias al influenciar en la velocidad de las reacciones químicas que son termodependientes y al modificar la
vasodilatación superficial (para favorecer o reducir las pérdidas de calor) con lo cual altera el volumen de sangre circulante y, en consecuencia, la
cantidad de tóxico que llega a los receptores. La temperatura puede afectar la absorción, la distribución y la acción, un ejemplo de esto es el
aumento de la absorción a través de la piel y del efecto de plaguicidas como el paratión, cuando son utilizados en momentos del día en que la
temperatura está muy alta, es por esto que se recomienda su utilización en horas tempranas de la mañana.

FACTORES GENÉTICOS

Cada individuo tiene un sistema diferente de respuesta, que influye en su capacidad para funcionar en condiciones normales, o cuando es
amenazado por la exposición a un tóxico. Esto es obvio cuando se piensa en la resistencia a las enfermedades.

Las alteraciones bioquímicas congénitas por carencia de determinadas enzimas, o por poseer algunos individuos formas atípicas de ciertas enzimas,
incapaces de actuar en el ciclo metabólico en el que están implicadas, son causa de una mayor susceptibilidad a la acción y riesgo de los tóxicos.
Algunos ejemplos representativos se muestran en el Cuadro 1.
 CUADRO 1

Anormalidad genética Fármaco/Sustancia Respuesta

Pseudocolinesterasa atípica Succinilcolina Relajación prolongada del

músculo esquelético
Apnea

Niveles anormalmente
Deficiencia de la NADH metahemoglobin altos y prolon-gados de
reductasa Nitratos meta-hemoglobina
Cloratos
Agentes oxidantes
Anemia hemolítica

Deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa

Ácido acetil
salicílico
Ácido nalidíxico
Primaquina
Quinina
Nitrofurantoína
Naftaleno
Favismo (ingestión de habas)

Fuente: Gossel T., Bricker J. Principles of Clinical Toxicology. Raven Press. New York, 1994.
En conclusión, es importante tener en cuenta que la toxicidad de un compuesto químico no puede verse como una cifra definida y que el
resultado esperado va a ser siempre igual, pues éste puede verse modificado por la influencia de cualesquiera de los factores
anteriormente descritos.

TOXICOCINÉTICA
La quimiobiocinética o toxicocinética estudia los cambios que ocurren en el organismo a través del tiempo, en la absorción, distribución,
biotransformación y eliminación de los tóxicos (ya sea de la sustancia química original o "padre" o de un metabolito o producto de degradación de
dicha sustancia).

FASES

Las etapas o fases de la cinética de un tóxico que ingresa al organismo se inicia con los procesos que regulan su absorción y terminan con aquéllos
que permiten excretarlo, ya sea inalterado o en forma de metabolitos inactivos o más activos que los compuestos "padre" (Figura 1). Los metabolitos
más activos corresponden a la minoría de los casos.

1. Exposición

El individuo está expuesto cuando el tóxico se encuentra cercano a las vías de ingreso al organismo. La exposición proviene de la presencia del
tóxico en medios ambientales como agua, aire, suelos y alimentos.

2. Absorción

Es el ingreso de una sustancia a la circulación , atravesando las membranas biológicas. Para ello se deben penetrar las diferentes barreras:
cutánea o dérmica, gastrointestinal, respiratoria (alveolar), vascular, etc.

Toda absorción biológica requiere el paso a través de una membrana, cuyas características estructurales crean un límite definido entre la célula
y el ambiente externo, conservando la homeostasia interna y la capacidad para transportar iones y nutrientes, y cuyas propiedades influencian
la distribución de fármacos y tóxicos en el espacio extra e intracelular.

2.1 Factores relacionados al proceso de absorción

a) Coeficiente de partición (CP)

La liposolubilidad de un compuesto es medido por el CP, que es la relación entre la concentración del agente en la fase lípidica y en la fase
acuosa; un CP alto indica gran liposolubilidad. Los compuestos liposolubles atraviesan rápidamente las membranas y viceversa.
b) Grado de ionización

La mayor parte de los agentes químicos son ácidos débiles o bases débiles y poseen uno o más grupos funcionales capaces de ionizarse.
El grado de ionización depende del pKa del compuesto y del pH del medio. El pKa es una expresión aritmética, similar al pH y corresponde
al logaritmo negativo de la constante de disociación ácida. Las membranas biológicas son permeables a la forma no ionizada de la
 molécula del agente químico que sea suficientemente liposoluble, y son relativamente permeables a las formas ionizadas.c) Tamaño y
forma de la molécula

c) Tamaño y forma de la molécula

La permeabilidad de la membrana parece ser inversamente proporcional al tamaño molecular. Las moléculas grandes encuentran mayores
dificultades para atravesar las membranas biológicas en comparación con las moléculas menores.

En cuanto a la forma, las moléculas esféricas presentan una mayor facilidad para atravesar las membranas biológicas que las moléculas no
esféricas.

2.2 Mecanismos de absorción

a) Difusión:

Es la tendencia de las moléculas en disolución para repartirse uniformemente en todo el volumen del disolvente, proceso que es
inversamente proporcional al tamaño de las partículas.

Puede ser:

•
Difusión simple o pasiva

•
Difusión o transporte facilitado

•
Transporte activo o especial

•
Filtración a través de poros de la membrana

•
Endocitosis

2.3 Vías de absorción:

a) Por la piel y mucosas

Como tejido cutáneo se puede incluir todo aquél que recubre el cuerpo, junto con membranas mucosas y semimucosas, como labios,
conjuntiva, canal auditivo externo, mucosa gingival y bucal, mucosas del recto y la vagina, además de los anexos pelos y uñas. (Cuadro 2).
 CUADRO 2

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ABSORCIÓN DÉRMICA

1. Estado de la piel (sana o dañada)

2. Hidratación: aumenta la penetración de sustancias

3. Propiedades físico-químicas del tóxico (hidro o liposolubilidad, peso molecular,

tamaño molecular)

4. Temperatura ambiental

5. Irrigación sanguínea

6. Interacciones entre el vehículo y la piel (tiempo de contacto)

7. Afinidad de las sustancias por los constituyentes tisulares. Ej. fenol y sus derivados,

hormonas, nicotina

8. Transpiración

9. Espesor del tejido cutáneo

10. Edad
 Del contacto de la sustancia con el tejido cutáneo puede resultar:

• Que la epidermis (con una película de grasa y sudor) actúe como una barrera efectiva y la sustancia no la altere o dañe.

• Que la sustancia reaccione con ella, provocando irritaciones.

• Que la sustancia penetre, reaccione con proteínas del tejido y produzca sensibilidad y reacción alérgica.

• Que la sustancia se difunda en epidermis y dermis e ingrese a la corriente sanguínea, para una posterior acción sistémica.

b) Absorción digestiva

El tubo gastrointestinal es una vía principal de absorción en la ingestión deliberada o accidental de productos potencialmente tóxicos.
Aunque las sustancias se pueden absorber en cualquiera de sus secciones, debido a la gran superficie y amplia irrigación sanguínea,
la absorción se ve favorecida en el intestino delgado (Cuadro 3).

c) Absorción pulmonar

El revestimiento epitelial pulmonar es muy delgado, posee:

• Extensa área pulmonar, la amplitud del área de absorción de los alvéolos es de unos 100 m2 en el adulto.

• Gran permeabilidad del epitelio alveolar.

• Riego sanguíneo muy rico por la alta vascularización, permitiendo una absorción rápida y eficiente hacia la sangre.

• Contacto constante con el ambiente externo, realizando su función esencial para la vida, la respiración.

• El agente químico absorbido puede alcanzar centros vitales, como el Sistema Nervioso Central y otros órganos sin pasar por el
hígado.

Por todo esto, la absorción, especialmente de partículas de tamaño pequeño y elevado coeficiente de partición lípido/agua, se realiza con
gran rapidez (ej. gases y aerosoles).

3. Distribución

Luego de la absorción, la sustancia química es distribuida por la sangre a los distintos tejidos. En consecuencia, la tasa de absorción con
frecuencia se estima determinando la concentración sanguínea de la sustancia en función del tiempo después de la exposición. La distribución
depende en alto grado de la difusión pasiva, ya que pueden atravesar la barrera hematoencefálica y llegar al cerebro, o la membrana
placentaria y llegar al feto.
 CUADRO 3

FACTORES QUE AFECTAN LA ABSORCIÓN GASTROINTESTINAL

1. Motilidad o peristaltismo intestinal

2. Flujo sanguíneo a través del intestino

3. Secreciones (ácido gástrico, jugos digestivos intestinales) y flora intestinal

4. Edad

5. Estado físico-químico de los compuestos

6. Presencia de alimentos

7. Vaciamiento gástrico
 Esta fase posterior a la absorción está influenciada por factores como:

• Propiedades físico-químicas de la sustancia (liposolubilidad, etc.)

• Flujo de sangre a los diversos órganos
• Concentración relativa en sangre
• Tasa de penetración de la sustancia a través de las membranas
• Sitios de fijación disponibles, en el plasma y tejidos y afinidad por los mismos

Luego de la fase de distribución inicial, la tasa de penetración de una sustancia química a través de las membranas celulares y los sitios
disponibles para la fijación, son los factores predominantes que influyen en la distribución final de una sustancia química en el organismo.

Un factor importante que puede afectar la distribución es la afinidad para fijarse a proteínas y otras macromoléculas del organismo.

Se ha demostrado que los xenobióticos se fijan reversiblemente con substratos como albúmina, globulinas, hemoglobulina, mucopolisacáridos,
nucleoproteinas y fosfolípidos.

Una vez que se ha fijado a un constituyente corporal, la sustancia queda temporalmente localizada, lo que modifica la pauta inicial de
distribución y afecta las tasas de absorción, metabolismo y eliminación.

4. Biotransformación

La transformación metabólica o biotransformación, es el proceso mediante el cual el organismo convierte a una sustancia química exógena en
un derivado (metabolito).

El metabolismo de los compuestos tóxicos es usualmente el mecanismo primario de destoxificación. Los metabolitos producidos son
generalmente compuestos más polares que pueden fácilmente ser excretados por los riñones. Desafortunadamente ésta no es siempre la
situación. Algunos productos químicos son metabolizados a compuestos que son igual o más activos que el compuesto original; tal es el caso
del metanol, que puede ser oxidado a sus metabolitos intermediarios, formaldehído y ácido fórmico, antes de producir sus efectos más tóxicos.
El Cuadro 4 muestra una lista parcial de compuestos químicos que son metabolizados a compuestos más tóxicos.

Algunos compuestos resisten la transformación metabólica. En su mayor parte los ácidos y bases fuertes se excretan inalterados. Igualmente
resisten los compuestos no polares de acción prolongada (barbital, benceno halogenado, etc.), lo que explica su lenta eliminación.

Algunos tóxicos son eliminados sin sufrir alteraciones, otros se eliminan después de una transformación, para la cual se ejecutan diversos pasos
metabólicos cuya finalidad es obtener sustancias más polares, ionizables, que no sean reabsorbidas por el túbulo renal y que sean fácilmente
excretadas por la orina. Si estas transformaciones no ocurrieran, los compuestos apolares, liposolubles, no serian filtrados, o serian
reabsorbidos por los túbulos renales y sólo podrían excretarse junto con la bilis, en las heces y en menor proporción, en leche, sudor y saliva.
EJEMPLOS REPRESENTATIVOS DE PRODUCTOS QUÍMICOS QUE SON METABOLIZADOS

A SUSTANCIAS MÁS TÓXICAS

SUSTANCIA METABOLITO

Acetaminofén Metabolito tóxico (N-hidróxido)

Acetanilida p-Hidroxiacetanilida

Anilina Fenilhidroxilamina

Arsenicales pentavalentes Arsénico trivalente

Benceno Fenol, óxido de benceno

Cloroformo Fosgeno, triclorometanol

Codeína Morfina

Etilenglicol Aldehídos, ácido glicólico y ácido fórmico

Metanol Ácido fórmico

Hidrato de cloral Tricloroetanol

Imipramina Desipramina

Metanol Ácido fórmico

2-Naftilamina 2-Amino-1-nafthol

Partión Paraoxón

Tetracloruro de carbono Triclorometilo

 Un tóxico entonces puede ser eliminado como tal, puede ser biotransformado para hacerlo más excretable o puede ser modificado
estructuralmente para disminuir o aumentar su toxicidad.

5. Eliminación

Las sustancias se excretan en su forma original o como metabolitos o conjugados del compuesto "padre”, por diferentes vías: orina, bilis, heces,
aire expirado y en menor grado por la leche, sudor, saliva y las secreciones intestinales.

TOXICODINÁMICA

La toxicodinámica es el estudio de la manera en que los agentes químicos xenobióticos ejercen sus efectos en los organismos vivos, con el objetivo
de definir los procesos físico-químicos fundamentales que conducen al efecto biológico observado.

El estudio de los mecanismos por los cuales una sustancia produce un efecto tóxico permite comprender las alteraciones que se producen a nivel
bioquímico, proponer un tratamiento adecuado en aquellos casos en que se produzca una intoxicación, estudiar el desarrollo y uso de un antídoto,
aplicar pruebas para la evaluación de la exposición y establecer límites permisibles de exposición.

1. Mecanismos de Toxicidad

De manera esquemática se pueden dividir en los que alteran la estructura celular y los que afectan la función celular:

Estructura celular

Destrucción celular total

Alteración de la membrana

Alteración de los órganos subcelulares:

Retículo endoplasmático
Mitocondrias
Ribosomas
Lisosomas

Función celular

Modificación de la actividad enzimática:

Saturación
Inhibición
Inducción

Interacción con receptores endógenos

Reducción de complejos protectores

Desacoplamiento de proteínas transportadoras

Trastorno de los procesos regulatorios de membrana:

Bombas iónicas
Transporte activo
Fosforilación oxidativa
 Modificación de la reproducción celular:
Genotoxicidad
Mutagénesis
Teratogénesis
Carcinogénesis

2. Efectos de las Sustancias

El resultado final de la interacción de los productos con el organismo es la producción de efectos, los cuales pueden ser agudos y crónicos,
locales y/o sistémicos, reversibles o irre-versibles. Los efectos pueden clasificarse del modo siguiente.

Efecto agudo: Aquél de rápida aparición y curso (en las primeras 24 horas) producido por una sola dosis o por corta exposición a una sustancia.
Ej. trastornos gastrointestinales, convulsiones, depresión respiratoria, etc.

Efecto crónico: Consecuencia de procesos lentos y de larga duración (a menudo, pero no siempre irreversibles). Ej. aberraciones
cromosómicas, cáncer, anomalías congénitas, etc.

Efecto local: Cambio circunscrito al lugar de contacto entre el organismo y un tóxico. Ej. dermatitis de contacto.

Efecto sistémico: De carácter generalizado o que ocurre en distinto lugar de aquél por el que el agente penetró en el cuerpo. Requiere la
absorción y distribución del tóxico por el organismo. Ej. insuficiencia renal, alteraciones de la conciencia, etc.

Un elemento a tener presente, pues ocurre con bastante frecuencia, es la interacción entre sustancias. En este caso puede ocurrir adición de
efectos, sinergismo, potenciación, antagonismo, etc.

3. Relación Dosis-Efecto

En general, una misma sustancia puede producir una variedad de efectos en el organismo, que pueden presentarse en una amplia gama que
van desde sutiles modificaciones bioquímicas o fisiológicas -a menudo sin trascendencia patológica o no adversas- hasta la muerte, pasando
por cuadros clínicos específicos o inespecíficos diversos. La presentación de esta gama de efectos en la salud depende de la dosis recibida por
el organismo que puede tener también varias formas de expresarse: dosis única baja o dosis única alta, dosis medianas única o múltiples, dosis
bajas repetidas por largo tiempo, etc.

La relación cualitativa de los efectos que se presentan a medida que se va incrementando progresivamente la dosis es lo que se denomina la
relación dosis-efecto. Esta relación tiene una connotación netamente de orden toxicológico.

Existe una relación dosis-efecto para cada sustancia. Visualmente en un eje horizontal se presentan las dosis crecientes y en un eje vertical se
mencionan los efectos que aparecen a medida que se va incrementando la dosis.

Ejemplos de esta relación se aprecian en los Cuadros 5 y 6.

4. Relación Dosis-Respuesta

Tanto en los estudios animales experimentales en laboratorio como en las poblaciones humanas se observa que un efecto específico causado
por una sustancia dada presenta una distribución diferente en la población expuesta. Esta distribución adopta una curva propia que obedece
fundamentalmente a la interacción entre la potencia tóxica de la sustancia y la dosis con las variaciones de sensibilidad/resistencia de los
miembros de la población. La curva puede adoptar una forma sigmoídea clásica o bien otras inclinaciones. Esta curva dosis-respuesta refleja la
distribución en la población del efecto que nos interesa. El efecto puede presentarse en función de su frecuencia o en función de su
gravedad/intensidad. La curva dosis-respuesta tiene una importancia especialmente de carácter epidemiológico.
 La importancia de conocer o establecer esta curva está dada por el identificar la dosis en que los miembros más sensibles de la comunidad
comienzan a manifestar el primer efecto adverso (identificado en la curva dosis-efecto). Esta dosis establece el punto crítico de exposición a
partir del cual se elaboran los criterios o límites seguros de exposición para los humanos, que servirán de base para establecer las normas
oficiales de exposición.

Para una sustancia se puede elaborar tantas curvas dosis-respuesta como efectos produzca dicha sustancia, una curva para cada efecto (ver
Figura 2).

Las Figuras 3 y 4 muestran ejemplos de curvas dosis-respuesta en grupos humanos.

BIBLIOGRAFÍA

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• Fernícola N., Jauge P. Nociones Básicas de Toxicología. ECO/OPS. México, 1985.
• Gossel T., Bricker J. Principles of Clinical Toxicology. Raven Press. New York, 1994.
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• Hayes, J. Principles and Methods in Toxicology - Academic Press, 1994.
• Hodgson E., Levi P. Modern Toxicology. Elsevier. New York, 1987.
• IUPAC (Duffus y cols.). Glosario de términos toxicológicos. 1993. Versión española ampliada. 1995.
• Klaasen, et al. Casarett and Doull's Toxicology - MacMillan Publ., en español (1990) e inglés (1993).
• Loomis, F. Fundamentos de Toxicología Editorial Interamericana, versiones 1989 y 1991.
• Repetto M. Toxicologia Fundamental, 2da edición. Editorial Científico-Médica. Barcelona, 1988.
 CUADRO 5

Relación dosis-efecto

para el monóxido de

carbono en sangre

Porcentaje de

CO en sangre Efecto

10 sin efectos aparentes

15 cefalea ligera

20 cefalea

25 cefalea y náuseas

30 mareo

35 vómito

40 desmayo

45 coma, daño cerebralpermanente

50 muerte
 CUADRO 6

PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS (22) EN NIÑOS EN CONDICIONES DE EXPOSICIÓN ESTABLE A

LARGO PLAZO AL PLOMO, SEGÚN
LAS CONCENTRACIONES SANGUÍNEAS ALCANZADAS POR EL METAL

µ g Pb/100 ml de sangre Efecto adverso que puede aparecer a la concentración de plomo señalada

• inhibición de la actividad de la enzima AAL-D

• edad gestacional reducida (exposición prenatal)
10 • bajo peso al nacer (exposición prenatal)
• retardo en crecimiento

• interferencia en el metabolismo de la vitamina D

12

• elevación de protoporfirinas eritrocitarias

15-20 • alteraciones electrofisiológicas en el SNC

• alteraciones conductuales, déficit en la atención

20

• disminución en la conducción nerviosa periférica

30

• aumento del AAL en suero y del AAL-U

• aumento de las CP-U
• reducción en la producción de hemoglobina
40 • velocidad de conducción nerviosa periférica reducida
• alteraciones en el aprendizaje
• nefropatía (aminoaciduria)
• síntomas gastrointestinales

• disminución marcada del cuociente de inteligencia

50

• anemia franca
70 • nefropatía grave

• encefalopatía
80 • daño cerebral grave
• retardo mental grave

Fuente: Corey, G. & Galvão, L. Serie Vigilancia 8: Plomo. ECO/Metepec, México 1989.
Fuente: Corey, G. Material didáctico. ECO, Metepec, México.
 FIGURA 3

RIESGO RELATIVO DE MUERTE Y CONCENTRACIÓN

DE PM10 EN AIRE URBANO; SÃO PAULO, BRASIL, 1990-1991

Fuente: Saldiva P.H. et al. Air Pollution and Mortality in Elderly People: A time-Series Study in São Paulo, Brazil. Arch Environ Health, March-April
1995; Vol. 5, N° 2 pp 159-163.
Curso de Brotes de Enfermedades Ambientales y Ocupacionales
35

CÓMO INVESTIGAR UNA EPIDEMIA O BROTE DE UNA ENFERMEDAD

AMBIENTAL U OCUPACIONAL∗

INTRODUCCIÓN

Los funcionarios en salud pública de todo el mundo se enfrentan con una amplia gama de enfermedades comunitarias que surgen de causas muy distintas.
Para enfermedades infecciosas, cuando el problema se identifica fácilmente, el funcionario a menudo ya está familiarizado con procedimientos bien
establecidos para la evaluación epidemiológica, el control de brotes y la protección de la población. Sin embargo, la situación puede ser muy distinta cuando
el funcionario se encuentra con una enfermedad para la cual no es claramente evidente el origen infeccioso o genético. Los problemas ambientales son de
dos tipos: los que atraen la atención, debido a que son situaciones que causan preocupación; y los que surgen debido a situaciones de exposición potencial.
Aunque las enfermedades siempre existirán en las comunidades (cáncer, etc.) las situaciones de exposición inevitablemente estarán relacionadas con
patrones de enfermedad percibidos (o reales), aunque los nexos en realidad no pueden demostrarse o en el mejor de los casos sean muy tenues.

Desechos químicos tóxicos, love canal, Nueva York, EUA

Ejemplo de un problema ambiental de preocupación pública.

El llamado Love Canal era un canal hecho por el hombre de 3000 pies de largo al sureste de
las Cataratas del Niágara, N.Y., originalmente cavado en el siglo diecinueve como parte de un plan
para producir energía hidroeléctrica. De 1942 a 1953 fue llenado con desechos químicos
(clorobenceno y compuestos relacionados) generados en la producción de plaguicidas orgánicos por
una compañía química local. El tiradero completo fue sellado pero más tarde se usó como parte de
un desarrollo residencial. Para 1975, comenzó a hacerse aparente que las sustancias estaban
escapando por infiltración en el suelo. La preocupación pública creció respecto a posibles efectos en
la salud humana y algunos años más tarde se comenzaron los estudios epidemiológicos para evaluar
los riesgos para la salud, al mismo tiempo que se comenzaron los trabajos de ingeniería para aislar el
sitio y eliminar una mayor exposición.
Debido a que se sugirió una amplia gama de enfermedades como resultado de la exposición a
las sustancias del Canal, se llevó a cabo una amplia encuesta sobre salud comunitaria conducida
entre una muestra de hogares localizados a diferentes distancias del área. La comunidad como
conjunto tenía una población de alrededor de 4000 personas, de las cuales 300 vivían en hogares que
estaban justo junto al canal. No se observaron patrones consistentes en aumento de morbilidad. Una
atención particular se centró en anomalías reproductivas debido a la supuesta sensibilidad elevada
del feto al daño químico. Los resultados de este estudio en particular no mostraron una evidencia
clara de mayor riesgo para aborto espontáneo, malformaciones congénitas neonatales o peso bajo al
nacer. La incidencia de cáncer en la zona censal en donde se encuentra el Love Canal
se comparó con la incidencia en otras partes del estado de Nueva York. No se observaron diferencias
consistentes para cáncer en general ni para cánceres en lugares específicos, especialmente leucemia y
cáncer hepático. Las frecuencias de aberraciones cromosómicas fueron medidas en ex residentes de
hogares seleccionados cerca o junto al canal y en controles apareados de una zona censal comparable
en algún otro lado de las Cataratas del Niágara. Nuevamente, no se observaron diferencias que
pudieran sugerir daño genético por exposición a las sustancias del canal.
Naturalmente, en todos estos estudios, la interpretación estuvo grandemente obstaculizada por
información incierta respecto a la exposición y por el tamaño relativamente pequeño de la población
expuesta.
* Janerich, D:T: et al Cancer Incidence in the Love Canal area. Science, 212: 1404-1407.

∗
Adaptado de Organización Mundial de la Salud. Investigación de brotes de enfermedades ambientales. Manual de entrenamiento.
Ginebra, Suiza. OMS, 1993. OMS/PEP/91.35.
Curso de Brotes de Enfermedades Ambientales y Ocupacionales
36

La preocupación o la alarma pública hace necesario que se evalúen todas las relaciones entre condiciones ambientales y patrones de enfermedad. Los
procedimientos por medio de los cuales se pueden evaluar y controlar enfermedades causadas por el ambiente se ajustan a los mismos principios
epidemiológicos básicos usados en la investigación de enfermedades infecciosas. Sin embargo, en la práctica, se necesita estar familiarizado con el
conocimiento básico de los peligros ambientales, con los aspectos clínicos relacionados y con los procedimientos técnicos de laboratorio.

En la práctica de la salud pública hay una necesidad creciente de mayores conocimientos sobre cómo reconocer, investigar y controlar peligros en salud
ambiental. Por ejemplo, las exposiciones químicas de amplias poblaciones o el potencial de dichas exposiciones, surgen de actividades industriales,
comerciales y/o por el consumo de sustancias cada vez más diversificado. Tales exposiciones pueden involucrar un amplio espectro de materiales que
producen una variedad de efectos en las personas expuestas, pueden actuar en los diferentes órganos y sus efectos pueden expresarse como una
enfermedad clínica aguda evidente, alteraciones subclínicas, muerte prematura u otra enfermedad que aparece mucho tiempo después de la exposición,
dependiendo de la dosis y la intensidad de la exposición. Cada año se introducen nuevas sustancias para el uso humano, lo cual conduce a la posibilidad de
nuevos o aumentados efectos en la salud. Para estar preparados para tales posibilidades, los profesionales de la salud deben mantener un conocimiento
sobre las sustancias ambientales potencialmente peligrosas, un entendimiento de cómo estos materiales pueden afectar a la salud humana y estar
familiarizados con la mejor manera de emplear las técnicas epidemiológicas y toxicológicas cuando se investigan y se manejan enfermedades ambientales y
ocupacionales; por lo que a continuación presentaremos una visión general de la metodología epidemiológica en el contexto práctico del terreno. Aunque se
describen procedimientos epidemiológicos en secuencia conceptual lógica (indagación inicial, definición de caso, definición de la población bajo riesgo,
medición del riesgo en exceso, etc.) debe hacerse notar que en la realidad, los diversos componentes de una investigación epidemiológica pueden surgir
todos al mismo tiempo o en una secuencia distinta. Si eso ocurre, es importante que los funcionarios de salud pública que lleven a cabo la investigación
tengan muy clara la secuencia conceptual del razonamiento epidemiológico para evitar pasar por alto un componente esencial.

Contaminación de alimentos por bifenilos polibromados (BPB) en Michigan, E.U.A.

Ejemplo de un problema ambiental por exposición potencial.

En el verano de 1972, una fábrica de sustancias químicas distribuyó por error 25 bolsas de un kilo de BPB (un
retardante de llamas con potencial carcinogénico) a granjas lecheras en todo Michigan, para usarse como aditivo alimentario para
el ganado. La sustancia produjo muertes extensas entre el ganado, pérdidas de crías y menor producción de leche, pero la
confusión no se identificó sino 9 meses más tarde. Debido a que los BPB persisten en los tejidos, fue posible medir niveles de
contaminación en las reses y en productos lácteos. Tal vigilancia condujo a una extensa cuarentena y a la destrucción de
animales y productos en los que los niveles de BPB excedían los límites establecidos.
Los informes de varias enfermedades en familias de las granjas afectadas llevó a realizar estudios epidemiológicos
diseñados para detectar posibles efectos en la salud humana causados por BPB. Los casos de enfermedad (“ Síndrome de BPB”)
consistieron en su mayoría en síntomas informados subjetivamente: dolor de cabeza, dolor de articulaciones, pérdida de apetito,
comezón en la piel, etc. Los estudios de ocurrencia de enfermedad en familias expuestas a BPB (familias en granjas en
cuarentena o que recibían productos alimenticios directamente de esas granjas), no pudieron mostrar relaciones entre
enfermedad notificada y niveles de BPB en el suero (ver tabla abajo). Se encontraron bajos niveles de BPB en toda la población
de Michigan, pero no en Canadá ni en los estados cercanos. Se encontró que la sustancia se concentraba en la leche materna.
Se estableció una vigilancia continua de posibles efectos en la salud de familias en granjas expuestas. No se ha observado
aumento de enfermedad, incluyendo cánceres, pero se debe subrayar que a menudo toma 20 años o más antes de que se
detecte cáncer en gente expuesta a un carcinógeno ambiental.

Reich, M.R. Environmental politics and science: the case of BPB contamination in Michigan. American journal of public health,
1983, 73: 302-313.

La escena es la de un episodio agudo, y se debe actuar razonablemente rápido, estableciendo las prioridades. Se debe tratar de establecer cuál es el agente
que causa la enfermedad, donde reside el agente, su modo de transmisión, quienes están en riesgo de enfermar y cuál es la exposición específica que ha
causado la enfermedad. Se trata de determinar más o menos sobre la investigación de la situación, utilizando la experiencia clínica, el conocimiento sobre la
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enfermedad (en el caso de saber de que enfermedad se trata), los datos de laboratorio y la información epidemiológica. Estos elementos ayudarán a
comprender porqué se presentó la epidemia.

Generalmente existe presión sobre el funcionario de salud para que dé una respuesta rápida, eficaz y económica al problema de la epidemia (brote,
accidente). En este sentido, él mismo debe estar capacitado para ejecutar un plan de contingencia que dé respuesta al acontecimiento acaecido.

Es conveniente recordar que en la mayoría de los brotes en los que se trabaja, los hechos han ocurrido ya, por consiguiente los estudios que se realizan son
retrospectivos. Por lo que hay que recabar los datos y organizarlos de tal manera que se pueda reproducir las circunstancias que han conducido al agente
causal a producir la enfermedad. El Cuadro 1 proporciona una pauta de los principales elementos a considerar en un proceso de investigar
epidemiológicamente en el terreno.
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38

CUADRO 1

GUÍA PARA UNA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

DE CAMPO

1. Prepararse para el trabajo de campo (por ejemplo trámites administrativos, viaje, contactos,
designación del investigador principal, etc.)

2. Confirmar la existencia de una epidemia.

3. Verificar el diagnóstico.

4. Identificar y contar los casos:

- Formular una definición de caso

- Desarrollar un listado de casos

5. Tabular y orientar los datos en términos de tiempo, lugar y personas.

6. Aplicar medidas, inmediatas de control (si es indicado).

7. Formular una hipótesis.

8. Prueba de hipótesis.

9. Planear estudios sistemáticos adicionales.

10. Implementar/Evaluar todo el contexto de medidas preventivas y de control.

11. Iniciar la vigilancia

12. Comunicar los hallazgos:

- Preparar un resumen de la investigación para las autoridades.

- Preparar un reporte por escrito.

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NOTIFICACIÓN INICIAL

La notificación inicial de un brote puede venir de distintas fuentes, una llamada telefónica, una conversación privada, o una declaración escrita. ¿Cuáles son
las primeras acciones que deben emprenderse para responder a la notificación y determinar si se justifica un estudio epidemiológico?

Cuando se informa por primera vez del brote, siempre se debe reunir información acerca de:
a) la(s) persona(s) que inicia(n) el informe,
b) las características del brote sospechado, y
c) las personas directamente afectadas por el brote.

En el Cuadro 2 se da un ejemplo para un Formulario de Respuesta Inicial. Específicamente, la información sobre el individuo que informa del brote debe
incluir lo siguiente: nombre, domicilio, número de teléfono y afiliación a organizaciones. La información sobre el brote sospechoso debe incluir: el suceso de
salud sospechado, la(s) exposición(es) sospechosa(s), el número de casos, el área geográfica de interés, el periodo y cómo se descubrió el brote. Los datos
sobre las personas afectadas debe incluir: nombre, edad, sexo, dirección, teléfono, persona contacto, modo de contactarla y contacto con el médico.

Sin importar la fuente del informe, el contacto inicial es muy importante. Se puede seguir una serie de pasos organizativos para facilitar la respuesta al brote.
Primero, si no se ha hecho, se debe designar a un individuo como responsable o encargado de este brote.

CORROBORAR LA EXISTENCIA DEL BROTE O CONTINGENCIA

Antes de suponer que ha ocurrido un verdadero brote, se debe reunir información al menos sobre algunos casos; ésta debe usarse para realizar una
estimación general y rápida de la posibilidad que haya ocurrido un evento de importancia epidemiológica.

Para decidir si un brote de alguna enfermedad existe, se debe realizar una comparación entre la incidencia actual y la incidencia usual de los casos en la
población expuesta al factor de riesgo.
En el caso de contingencias químicas, puede ocurrir:

1. Evento agudo, cuando involucra la exposición a un agente químico que puede ser altamente tóxico y generar un impacto inmediato sobre la salud
pública, siendo necesario primero la evaluación rápida del riesgo; y posteriormente, un estudio planificado dependiendo del efecto de la sustancia en
estudio, las características del riesgo e historia natural de la enfermedad.

Enfermedad del legionario, Filadelfia, Pensilvania, E.U.A.

Un brote rápido y sorpresivo de neumonitis con alta mortalidad (182 casos, 29 muertes) ocurrió en Pensilvania, EUA,
en un periodo de 2 a 3 semanas entre julio y agosto de 1976. La enfermedad afectó principalmente a personas que habían
asistido a una convención de la Legión Americana (una organización de veteranos de guerra) que tuvo lugar en un hotel
(Hotel A) en la ciudad de Filadelfia entre el 21 y el 24 de julio.
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CUADRO 2

FORMULARIO PARA LA RESPUESTA INICIAL ANTE BROTES DE ENFERMEDADES

Fecha: ________________

Nombre de la persona que llena el formato:

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE NOTIFICA EL BROTE

Apellidos: Nombre(s):

Dirección y teléfono:

Otra información (afiliación a organizaciones, solicitud de anonimato, etc.)

INFORMACIÓN SOBRE EL BROTE DE LA ENFERMEDAD

Problema de salud (por ejemplo neumonía, cáncer o síntomas predominantes):

Exposición sospechada (si procede):

N° de casos sospechosos hasta ahora: Área geográfica:

Fecha de primer caso sospechoso:

Fecha en que ocurrió por primera vez la exposición sospechosa:

Fecha del caso más reciente:

¿Todavía ocurre la exposición sospechosa?

¿Cómo se descubrió por primera vez el brote?

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La investigación epidemiológica comenzó por establecer una definición de caso: fiebre con tos
o con evidencia radiológica de neumonitis, desarrollándose entre el 1º de julio y el 18 de agosto y
afectando cualquier persona que haya asistido a la convención de la Legión Americana o que haya
entrado al Hotel A entre el 1º de julio y el momento de implantación de la enfermedad. Rápidamente
se establecieron sistemas de vigilancia de casos, tanto a través del registro pasivo de casos
(informados por médicos y hospitales o por una línea telefónica especial) como por medio de
búsquedas activas diarias de nuevos casos diagnosticados en hospitales en todo el estado. Se llevaron
a cabo encuestas epidemiológicas especiales y estudios de casos y controles para evaluar la
frecuencia de neumonitis en huéspedes de otros hoteles de Filadelfia en el mismo periodo, los
patrones de mortalidad por neumonía entre residentes de Filadelfia en años pasados y los patrones de
enfermedad y de actividad durante el encuentro entre todos los miembros de la Legión en el estado
que asistieron a la convención.
El brote se limitó a personas que habían estado en el Hotel A, o que al menos habían estado en
las aceras o en la calle afuera del hotel. No habían habido aumentos paralelos en mortalidad por
neumonía en los dos veranos anteriores. La incidencia era un poco más alta en personas mayores y
en fumadores.
Aunque las características clínicas de la epidemia sugerían fuertemente que el brote era
causado por una infección bacteriana, los extensos estudios de laboratorio no pudieron identificar a
ningún agente. Debido a esta falla inicial y a que no se observó evidencia que sugiriera que era una
enfermedad infecciosa propagada por el contacto entre personas (no se observaron casos secundarios
entre los compañeros de cuarto de los casos ni en miembros de sus familias), una atención
considerable se centró en posibles etiologías ambientales. Un interés particular se puso en posibles
exposiciones en el aire o en el agua a metales pesados (especialmente níquel) o a gases tóxicos. Sin
embargo, los extensos estudios ambientales no lograron apoyar para estas ideas.
Posteriormente, se descubrió la bacteria denominada Legionella y se demostró convincentemente que había causado no sólo el
brote de la Legión Americana sino también brotes de enfermedades respiratorias previas en otros lugares del mundo donde la
etiología había sido oscura.

Frazer, B.N. et al. Legionnaires` disease. Description of an epidemic of pneumonia. New England journal of medicine, 1977, 297: 1189-1197.

2. Evento crónico, que involucra la exposición a un agente químico peligroso en bajas concentraciones, o con características toxicológicas
acumulativas, y cuyos efectos a la salud generalmente requieren de un largo período de exposición previo. El desafío es que estas enfermedades
existen normalmente en la comunidad y por ello es difícil determinar si existen a consecuencia del evento.

Leucemia Infantil, Woburn, Massachusetts, E.U.A.

A fines de 1979, la atención pública se centró en un aparente conglomerado de casos de

leucemia infantil en el poblado de Woburn, Massachusetts, EUA. Desde 1972, seis de tales casos se
habían diagnosticado en familias que vivían en un área residencial de seis manzanas. La
preocupación respecto a estos casos se puso de relieve por una preocupación simultánea sobre
contaminación del agua en el poblado así como por prácticas pasadas de disposición de desechos
industriales tóxicos en la localidad. El vecindario en cuestión estaba cerca de una ex-área industrial
(de producción de plaguicidas y otras sustancias) y cerca de dos de once pozos que proporcionan el
abasto de agua del poblado. Ambos pozos (Pozos G y H) se encontraron contaminados con
sustancias orgánicas (tricloroetileno y otros disolventes orgánicos relacionados) en varias ocasiones
entre 1967 y 1979.
La investigación epidemiológica sobre la ocurrencia de leucemia infantil en el poblado
comenzó con la vigilancia y confirmación del diagnóstico de todos los casos identificados en
residentes del poblado para el periodo 1969-1979. Los certificados de defunción y los registros
médicos en hospitales y consultorios médicos fueron las fuentes de información para la vigilancia. El
número resultante de casos observados en zonas censales individuales fue comparado con las cifras
esperadas calculadas en base a las tasas nacionales de incidencia de leucemia. El número
observado de casos (6) fue 7,5 veces mayor que la cifra esperada (0,8) en la zona censal 3334
Para investigar la posible relación de esta aparente concentración de casos con la
contaminación de pozos u otros factores ambientales locales, se llevó a cabo un estudio de casos y
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controles mediante cuestionario. Se llevaron a cabo entrevistas con uno o ambos padres de cada
uno de los 12 pacientes de leucemia de Woburn y de 24 niños controles seleccionados de las listas
vigentes de inscripción en escuelas públicas y apareados por edad y sexo, dos para cada caso de
leucemia. No se encontraron diferencias significativas en esta comparación con respecto a una
amplia gama de exposiciones ambientales potenciales y a historias familiares de cáncer. No queda
claro si esta ocurrencia de leucemia infantil refleja una relación etiológica con sustancias
potencialmente causantes de cáncer en el agua local o simplemente fue el resultado de una
concentración aleatoria de tales casos en espacio y tiempo.

Cutler, J.K. et al. Childhood Leukemia in Woburn Massachusetts. Public health reports, 1986, 101: 201-205.

¿Qué información es necesario tener inmediatamente?.

1. Características demográficas de los casos: edad, raza, sexo, profesión, ocupación, domicilio, y otros.

2. Características del brote o contingencia sospechado, tipo de accidente, dimensión, localización, presencia insegura de condiciones ambientales o
personales. Por ejemplo, si se trata de un evento en una fábrica, se debe obtener información de la historia ocupacional de los casos, tales como tipo de
empleo, antigüedad en la ocupación y puesto de trabajo, posibles exposiciones, antecedentes de enfermedad (personal y familiar), hábitos, uso de
equipo de protección personal y otras.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS SEGÚN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA

De esto se ocupa la epidemiología descriptiva. Se han encontrado tantos casos como se ha podido por lo que la caracterización debe realizarse de modo que
la hipótesis pueda ser desarrollada investigando la fuente, modo de transmisión y duración de la epidemia. Para formular las hipótesis necesarias, la
información inicialmente recolectada de los casos debe ser organizada de tal manera que permita responder a los siguientes tipos de preguntas:

Respecto a tiempo:

1. ¿Cuál es el período exacto del brote? o ¿cuándo ocurrieron los casos?

2. Dado el diagnóstico, ¿cuál es el período probable de exposición?
3. ¿Existe un incremento de casos?
4. ¿El brote se debe a una fuente común, propagada o ambas?
5. ¿Cuál es la secuencia en el tiempo para la aparición de los hallazgos clínicos?

Respecto a lugar:

1. ¿Cuál es la distribución geográfica más significativa de los casos (por lugar de residencia, trabajo, algún otro lugar)?
2. ¿Existen casos nuevos en otras áreas?
3. ¿Cuáles son las tasas de ataque?
4. ¿Cuáles son las condiciones climáticas del lugar donde apareció el brote?

Respecto a las características de las personas involucradas:

1. ¿Cuáles son las tasas de ataque específicas por edad y sexo?

2. ¿Cuáles son los grupos de edad y sexo que tuvieron el más alto y más bajo riesgo de enfermar?
3. ¿Qué características de los casos son significativamente diferentes de aquéllas de la población general?
4. ¿Qué factores pudieron haber contribuido en la ocurrencia de los casos?
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43

Los instrumentos de la epidemiología descriptiva que nos ayudan en la respuesta a estas preguntas son:

De tiempo: La curva epidémica es la representación gráfica de como los casos han ocurrido en el tiempo; haciendo la curva se puede conocer más sobre la
manera en la cual la enfermedad se ha propagado y su amplitud.

De lugar: Un mapa donde se marcan los casos por su domicilio o lugar de exposición; esta imagen puede aportar fuertes evidencias del sitio en donde las
personas tienen mayor riesgo de adquirir la enfermedad.

De persona: Las características de los pacientes nos pueden dar un índice de quién es más susceptible de desarrollar la enfermedad. Tales características
son edad, sexo, grupo étnico, profesión, estado nutricional, y otras. Con estos datos se puede poner en evidencia cuál subgrupo poblacional tuvo el mayor
riesgo de contraer la enfermedad.

ESTABLECIMIENTO Y/O VERIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

No esté convencido de un diagnóstico sólo porque una autoridad lo dijo; sea escéptico. Tampoco es conveniente suponer nada, verifique y establezca el
diagnóstico con fundamentos clínico-ambientales.

Es conveniente identificar la información relevante (signos, síntomas, hallazgos laboratoriales de los casos reportados, etc.). Derivar una conclusión lógica a
partir de la información disponible y establecerla como una hipótesis.

Identificar y cuantificar las sustancias químicas involucradas, en el caso de desconocerse, mediante muestras ambientales, determinando la o los tipos de
sustancia(s) y los nivel(es); y se buscará bibliografía o tarjetas de datos acerca de sus posibles efectos tóxicos y el tratamiento médico adecuado.

Se debe contactar con los responsables del almacenamiento, transporte, industrialización o manipulación de la sustancia involucrada, a fin de obtener
información técnica detallada sobre el riesgo.

También se deberá investigar acerca de las condiciones meteorológicas que predominaban cuando sucedió la contingencia, con la finalidad de prever su
dispersión. Por ejemplo, en el caso de un escape o derrame de una sustancia química es necesario conocer la temperatura ambiente, dirección y velocidad
del viento, existencia de lluvia, etc.

En el caso de una contaminación se deberá recordar que el personal que atenderá el evento contará con el equipo de protección individual que debe
proveerse principalmente al personal de rescate y realizar acciones de limpieza adecuada del área contaminada.

DEFINICIÓN OPERACIONAL DE CASO E IDENTIFICACIÓN Y CUANTIFICACIÓN DE LOS CASOS

La definición de caso es un aspecto muy importante de la investigación. Usted tiene que decidir en un momento dado: ¿a qué voy a llamar caso? Debe de ser
una definición concreta que se utilizará durante toda la investigación.

Aunque cabe señalar que si se realiza el análisis con una definición de caso sin encontrar nada, es decir, sin demostrar porqué las personas enfermaron; en
estas circunstancias, es posible modificar la definición de caso, y analizar nuevamente la población; lo cual es científicamente aceptado, pero se debe tener la
precaución de no cambiar las definiciones durante el análisis.

Los objetivos básicos de la definición de caso son dos:

1. En la etapa inicial de la investigación, es identificar otros casos que presenten características clínicas (signos y síntomas) similares a los casos
iniciales, que puedan estar relacionados con el brote y, por lo tanto, deban ser investigados.
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2. En las etapas más avanzadas de la investigación, es necesario identificar entre los individuos, aquéllos que tienen más probabilidad de estar
relacionados entre sí, ya sea por exposición al mismo agente etiológico, a la misma fuente, o por el modo de transmisión. Además, se debe eliminar
del total de casos investigados, aquéllos que definitivamente no se relacionan con el brote, para poder efectuar un análisis adecuado del problema.

En esta etapa, la definición de caso deberá ser más precisa que en la anterior, y se deberán considerar los siguientes criterios:

Clínico: Son los síntomas y signos más frecuentes de una enfermedad, la duración de cada uno de ellos y la secuencia en que se manifiestan en la
historia natural. Un caso clínicamente compatible es aquel que presenta un síndrome clínico compatible con la enfermedad pero que no cumple con
algún criterio impuestos en nuestra definición.

Laboratorio: Un caso que es confirmado por uno o más de los métodos de laboratorio. Se refiere a la evidencia de la enfermedad o efecto a la salud
e incluyen, entre otros, el aislamiento del agente, pruebas serológicas, inmunológicas, funcionales, morfológicas, toxicológicas y químicas. La
definición de caso que incluye este aspecto es más específica, pero en algunas ocasiones las pruebas de laboratorio son muy costosas o no son
específicas.

Epidemiológico: Un caso epidemiológico es aquel paciente que ha tenido contacto con una o más personas enfermas y en quien la transmisión del
agente es plausible. Un caso puede ser relacionado epidemiológicamente con un caso confirmado por laboratorio, si por lo menos uno de los casos en
la cadena de transmisión ha sido confirmado por el laboratorio.

En situaciones ideales, los casos que cumplen con los requisitos de la definición de caso, se consideran confirmados. En la definición de caso
pueden participar elementos clínicos, de laboratorio y epidemiológicos, ya sean todos juntos o algunos de ellos.

Puntos importantes al elegir una definición de caso.

1. Escoja una definición del caso que distinga casos epidémicos de casos esporádicos de una enfermedad endémica.

2. Una definición de caso que especifique criterios objetivos y documentados.

3. Escoja una definición que no incluya elementos relacionados con la hipótesis etiológica que más tarde puedan ser sujeto de análisis epidemiológico.

4. Basada en información clínica que esté disponible regularmente bajo condiciones locales.

¿Cuándo se debe elegir una definición de caso amplia?. Por ejemplo, escoger la que sea más sensible.
- Cuando se trata de determinar la prevalencia de un problema en una población.

¿Cuáles son las desventajas de usar una definición amplia?

- Es más probable incluir personas que no son casos, lo cual disminuye la especificidad.
- La recolección de los datos puede ser muy costosa si un gran número de personas cumplen la definición de caso.

¿Cuándo se debe usar una definición de caso más limitada?

- Cuándo se está planificando un estudio epidemiológico analítico para identificar factores de riesgo particulares en los casos; entonces la especificidad
es mayor.

Se debe decidir de manera algo intuitiva cuál es el mejor medio de localizar los casos y suponer con bastante certeza si la mayoría de los casos está en el
hospital, en la comunidad, en una escuela o sí la mayoría de ellos se encuentra en otra parte del país. Debemos lanzar el anzuelo tan lejos como sea posible
para atrapar la mayor parte de los casos, utilizando una definición de caso aceptable. No pierda tiempo en detalles de un caso u otro, hay que recordar la
variación biológica normal; ciertas personas que se piensa que están afectadas por la enfermedad debido a que se expusieron, puede que no enfermen. Igual
de perturbador pueden resultar las personas que se adaptan a su definición de caso, pero no forman parte de la epidemia, lo cual es necesario considerar
para evitar el sesgo en la selección de los casos.
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FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS

Conforme avanza la descripción epidemiológica del problema, aparecerán diversas sugerencias respecto a la causa de la enfermedad. Saldrán ideas a partir
de las características clínicas de los casos, de la situación geográfica o estacional en que ocurren los casos, de la ocupación, de las condiciones sociales y
los antecedentes genéticos de los pacientes, de información existente respecto a las condiciones ambientales y posiblemente también de tratamientos
exitosos. Todos estos hechos merecen ser considerados al principio de la investigación epidemiológica, particularmente si no se identifica rápidamente una
sola causa.

Si no se está seguro del grupo de población en riesgo de contraer la enfermedad, se tendrá que comparar las tasas de incidencia entre dos grupos de
población diferentes. Si la tasa de incidencia es más elevada en la población A, comparada con la población B hay una buena evidencia para decir que la
población A tiene un riesgo mayor de contraer la enfermedad. Consecuentemente se podrá estudiar cuidadosamente la población A para tratar de encontrar
cuál fue la exposición a la cual estuvieron sometidas las personas de esta población.

La siguiente etapa es postular cuales exposiciones son susceptibles de haber producido la enfermedad. Entonces hay que desarrollar una hipótesis que
explique cuál es el agente, la fuente, su modo de difusión y la duración de la exposición; es necesario utilizar la intuición clínica, el laboratorio y otras fuentes
razonables de información que le ayuden a producir hipótesis fundamentadas y biológicamente aceptables.

Para decidir si una hipótesis etiológica justifica la investigación, se debe considerar si existe solamente la posibilidad de exposición ambiental, o si ésta es real
y suficientemente alta como para causar enfermedad. Generalmente existe una exposición multicausal, pero realmente interesan sólo aquellas que resultan
en una dosis lo suficientemente alta como para afectar a los individuos sensibles en la población expuesta.

Este concepto es importante cuando consideramos, por ejemplo, las posibilidades de efectos en la salud en poblaciones localizadas cerca de lugares con
depósitos de desechos tóxicos. En el área del tiradero de tóxicos de Love Canal en el estado de Nueva York (EUA) existía el potencial para exposiciones
tóxicas. Sin embargo, en las casas en las que la posibilidad de exposición alta parecía ser la mayor, las mediciones ambientales indicaron una dosis real
relativamente baja. Las incertidumbres respecto al cáncer causado por exposición acumulativa y la gran preocupación pública, condujeron a investigaciones
epidemiológicas extensas respecto a los efectos potenciales en poblaciones que vivían cerca de Love Canal.

Cuando se están considerando varias hipótesis etiológicas, es importante tener en mente ciertos criterios que han sido propuestos para considerar a las
sustancias como una causa de enfermedad. Estos incluyen:

1. Todos los casos deben haber recibido una dosis de la sustancia.

2. En caso de exposición aguda, la implantación de la enfermedad debe ocurrir dentro de un tiempo razonable después de ocurrida la exposición (entre
horas y unos cuantos días), excepto en el caso de algunas sustancias que puedan inducir enfermedades inespecíficas y subsecuentemente una
enfermedad específica en algún órgano.

3. La recuperación debe tener lugar después de la exposición, a menos que:

- el paciente muera
- haya ocurrido un daño permanente en un órgano
- haya desarrollado alergia.

4. En episodios agudos, los síntomas y signos comúnmente pueden no incluir: fiebre, linfadenopatía súbita, leucocitosis, diarrea persistente después que
cesa la exposición, exudación inflamatoria.

5. El esquema de enfermedad incluyendo síntomas y signos en diferentes pacientes, debe ser más o menos consistente entre la población afectada.

6. Debe conocerse que la sustancia sospechosa produce el tipo de enfermedad y lesiones observadas, y no algo vagamente similar.

7. El material tóxico sospechoso debe producir lesiones idénticas/similares de toxicidad en una especie animal apropiada.
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Es conveniente recordar que estos criterios son guías, no reglas. Cada uno de ellos hace una causa química más posible, pero algunos de estos criterios
puede no estar presente en una instancia particular.

Comprobación de hipótesis: Se debe probar y evaluar la hipótesis, modificándola en caso necesario. La comprobación de hipótesis es necesaria para
sacar conclusiones respecto a la etiología de las enfermedades, a partir de estudios analíticos. Para cualquier situación particular pueden existir varias
posibilidades etiológicas. Aunque se pueden usar los datos para probar varias hipótesis al mismo tiempo, es más productivo si el estudio puede probar
aquella hipótesis con mayor posibilidad, o un número limitado de hipótesis.

DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN BAJO RIESGO

Una vez que se ha establecido la definición de caso, es importante seleccionar la población bajo riesgo; es el grupo de personas que expuestas a factores de
riesgo son capaces de enfermar por la acción propia del agente causal, en virtud de las condiciones intrínsecas o extrínsecas del individuo que le
predisponen a padecer el efecto en la salud. Por ejemplo, todas las personas de una población que no han desarrollado sensibilidad para padecer asma por
exposición a diisocianato de tolueno están bajo riesgo de desarrollar la enfermedad, mientras estén expuestas. Las personas que padecen en forma crónica
una enfermedad, se excluyen de la población en riesgo en los estudios de incidencia de la enfermedad.

Existen poblaciones que por condiciones ambientales específicas y/o factores internos propios del organismo, presentan una mayor probabilidad de
manifestar un efecto adverso en su salud que otras poblaciones.

Al excluir de nuestro análisis a los grupos de población en los que la enfermedad no puede ocurrir (y no ocurre), se evita "diluir" las evaluaciones con gente
que no está bajo riesgo. Por ejemplo, si la enfermedad sólo afecta a niños, entonces la población "bajo riesgo" es la de niños que viven en el área de brote.
Cuando se conoce el factor causal específico, a menudo la población puede limitarse a un pequeño segmento de la población total del área en la que ocurrió
el brote. Sin embargo, para comparar la ocurrencia de enfermedad en grupos con o sin exposición a los factores causales, la definición de la población bajo
riesgo debe basarse en características descriptivas generales de una población, y no incluir una exposición específica a un factor ambiental peligroso.

La definición de la población bajo riesgo se vuelve más difícil en situaciones en las que la enfermedad de interés tiene una naturaleza crónica, que no es
distinguible de otras enfermedades endémicas normalmente observadas; o tiene largo período de latencia entre la exposición expuesta y la aparición de la
enfermedad clínica.

Finalmente, puede ser necesario definir poblaciones bajo riesgo en situaciones en las que ha ocurrido un grupo de casos, tales como cáncer, y donde la
naturaleza clínica de la enfermedad sugiere una causa ambiental, pero no hay una evidencia clara para confirmar alguna exposición en particular. Tales
concentraciones de casos puede ocurrir como resultado de una agrupación aleatoria de casos no relacionados con ninguna exposición en común. Sin
embargo, la investigación epidemiológica de estas concentraciones necesita buscar posibles causas ambientales antes de aceptar la explicación de una
aglomeración fortuita. La definición de poblaciones bajo riesgo puede ser arbitraria, cubriendo periodos variables y abarcando desde la población total de una
ciudad o pueblo hasta manzanas particulares en una ciudad, distritos escolares u otras subunidades de la comunidad. Si se sugieren posibles fuentes de
exposición ambiental, como en el caso de la contaminación de agua de pozo en Worburn, Masachusetts, EUA (ver recuadro), las definiciones de poblaciones
se pueden centrar en la gente que utilice dichas fuentes. Aunque es necesario definir una población bajo riesgo en tales situaciones, de modo que el análisis
epidemiológico pueda llevarse a cabo, es importante reconocer la naturaleza arbitraria de la definición y la incertidumbre de su relación con cualquier
exposición ambiental real.

SELECCIÓN DE UN DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

El tipo de estudio elegido para una situación particular depende de una variedad de factores, entre ellos, la naturaleza de la enfermedad, su frecuencia en la
población, la frecuencia de los factores postulados como de riesgo, los recursos disponibles para apoyar los estudios y la experiencia del profesional de salud
pública. Generalmente iniciamos con un estudio descriptivo (más barato) y después hacemos un estudio analítico (Figura 1).

Los estudios primeramente se dividen en experimentales y observacionales. Un experimento es una investigación en la cual el investigador desea estudiar
los efectos de la exposición, y decide cuales sujetos estarán o no expuestos al factor, con o sin aleatorización. Si se comparan sujetos expuestos a un factor
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con sujetos no expuestos, se está conduciendo un experimento controlado. Amerita una metodología especial para calcular y seleccionar una muestra de la
población en la cual se realizará el estudio, lo que equivale a la previa fijación de criterios (Cuadro 3).
 FIGURA 1

SECUENCIA EN INVESTIGACIONES EPIDEMIOLÓGICAS DE CAMPO

EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA

DESCRIPTIVA ANALÍTICA INTERVENTIVA
Curso de Brotes de Enfermedades Ambientales y Ocupacionales

INDAGACIÓN INICIAL ESTABLECER HIPÓTESIS ELIMINAR O MODIFICAR

DEFINIR ENFERMEDAD
(Definición operacional de
caso)
CONSIDERAR HIPÓTESIS
Y SIGNIFICADO
BIOLÓGICO
DEFINIR POBLACIÓN
BAJO RIESGO
MEDIR ENFERMEDAD EN
EXCESO
ESTABLECER VIGILANCIA
(Búsqueda de casos)
ESCOGER DISEÑO DE CAUSA SOSPECHOSA DE
ESTUDIO LA ENFERMEDAD Y
•transversal ESTUDIAR SU
•cohortes REDUCCIÓN
•casos y controles
OTROS ESTUDIOS
DISEÑO DE ESTUDIO:
•tamaño de muestra GRUPO CONSULTIVO DE
TRABAJO
•información sobre
AGENCIAS
enfermedad, exposición,
comparabilidad, comparación COLABORADORAS
de variables
•ética SIN ACCIÓN QUE
•recursos RECOMENDAR
•control de calidad
NO SE DOCUMENTA
REALIZAR ESTUDIO Y EXCESO SIGNIFICATIVO
ANALIZAR RESULTADOS) DE LA ENFERMEDAD
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 CUADRO 3
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE DIVERSOS ESTUDIOS
POSIBLES EN EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL

Estudio Población Exposición Efecto en salud Los factores de confusión son: Problemas Ventajas

Estudio descriptivo. Diversas subpoblaciones. Registros de mediciones anteriores. Estadísticas de mortalidad y morbilidad, Difíciles de distinguir. Difícil de establecer las relaciones causa- Económicos, útil para la formulación de
registros de casos, etc. resultado y exposición-efecto. hipótesis.

Estudio transversal. Comunidad o grupos especiales; Actual Actual En general fáciles de medir. Difícil de establecer la relación causa- Puede efectuarse con rápidez; puede
grupos expuestos y no expuestos resultado; la exposición actual puede no basarse en poblaciones numerosas;
guardar relación con la enfermedad puede estimar la amplitud del problema
actual. (prevalencia).

Estudio prospectivo. Comunidad o grupos especiales; Definida al principio del estudio (puede Ha de determinarse durante el estudio. En general fáciles de medir. Caro y prolongado; las categorías de Permite estimar la incidencia y el riesgo
grupos expuestos y no expuestos cambiar durante éste). exposición pueden cambiar; alta tasa de relativo; se puede estudiar muchas
abandono. afecciones; permite deducir la relación
causa-resultado.

Estudio retrospectivo de Grupos especiales; profesionales, Ocurrida en el pasado: se necesitan Lo que consta en registros de Con frecuencia difíciles de medir Cambios de la relación exposición/efecto Menos costoso y más rápido que el
cohortes. enfermos, personas aseguradas, etc. registros de mediciones anteriores. diagnósticos y mediciones anteriores. dado su carácter retrospectivo (por a lo largo del estudio; necesidad de estudio prospectivo de cohortes,
ejemplo, hábito de fumar anterior). basarse en registros tal vez inexactos. proporciona respuesta análoga si se
dispone de suficientes registros.

Estudio de series cronológicas. Comunidad numerosa de varios Actual, es decir, cambios diarios de la Actual, es decir, variaciones diarias de A menudo difíciles de distinguir. Numerosos factores de confusión, a Útil para estudios sobre efectos agudos.
millones de personas; grupos exposición. la mortalidad. menudo difíciles de medir.
susceptibles, v. gr. asmáticos.

Estudio controlado de casos. En general grupos pequeños; Ocurrida en el pasado; determinada por Conocido al principio del estudio. Eliminables neutralizándolos. Difícil de generalizar por ser pequeño el Relativamente económico y rápido; útil
enfermos (casos) y no enfermos registros o mediante entrevistas. grupo de estudio; incorporación de para estudiar enfermedades poco
(testigos). algunos sesgos. frecuentes.

Estudio experimental (de Comunidad o grupos especiales. Controlada/conocida. Ha de medirse durante el estudio. Medibles; pueden controlarse Costoso; consideraciones éticas; Resultados bien aceptados; pruebas
intervención). aleatorizando a los sujetos. necesario el acuerdo de los sujetos del convincentes de causalidad.
estudio; abandonos.

Fuente: Koning, H.W. Establecimiento de normas ambientales; pautas para la adopción de decisiones. Ginebra, OMS, 1988.
Los diseños de estudios observacionales son los más comúnmente usados en epidemiología ambiental (Figura 2); en éstos la información se
recolecta sistemáticamente, pero no hay intervención activa del investigador: pueden ser descriptivos y/o analíticos. Los estudios descriptivos
determinan la distribución de las enfermedades y sus tendencias según tiempo, persona y lugar; generan hipótesis etiológicas, planeación de la
salud y sugieren nuevos estudios. No obstante, en la práctica no hay estudios exclusivamente descriptivos; la actitud analítica y la experiencia,
obligan a dar o a encontrar una explicación para cada hecho, o a establecer una hipótesis.

1. Tipos de estudios descriptivos:

1.1 Informes de casos y series de casos: Describen las características principales de un estudio observacional, y se utilizan en la generación de
hipótesis en enfermedades raras, casos

inusuales, para desarrollar investigación y vigilancia epidemiológica. Por no usar controles, tienen un valor científico limitado.

1.2 Estudios de correlación o ecológicos: Este tipo de estudio genera hipótesis etiológicas a nivel de un grupo. Los grupos pueden ser definidos
por factores demográficos, límites geográficos o por períodos de tiempo, por lo que no mide exposición y enfermedad individual.
Generalmente utilizan datos secundarios (incidencia, prevalencia y mortalidad); e información de exposición de grupos de interés, por
ejemplo, datos de venta de cigarrillos, resultados del monitoreo ambiental o índices del estado socioeconómico. La comparación puede
ser realizada en grupos cruzados o dentro de un grupo por un período de tiempo.

Falacia ecológica: Puede encontrarse una asociación etiológica errónea por no medir las variables confusoras.

Se utiliza para:

a) Comparar la frecuencia de una enfermedad entre varios grupos durante el mismo período.
b) Comparar la frecuencia de una enfermedad en una población en varios períodos de tiempo.

Ventajas:

−
Bajo costo, porque puede usarse fuentes de datos disponibles.

−
Se usa para generar hipótesis.

−
Puede ser un diseño apropiado cuando la exposición es uniforme dentro de unos grupos, pero diferente en grupos cruzados.

Desventajas:

−
Sujeto a sesgos. No se pueden hacer inferencias individuales a partir de datos de grupos.

−
Dificultad para calcular riesgo.
 FIGURA 2

−
TIPOS DE ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICOS
SIN ASIGNACIÓN CONTROLADA DEL FACTOR DE EXPOSICIÓN

OBSERVACIONALES

DESCRIPTIVOS ANALÍTICOS

Serie de casos A partir del A partir de la

efecto exposición
Ecológicos

Transversales Casos y Cohorte

controles
 −
Los factores de confusión no son controlados.

1.3 Estudios transversales: También llamados de prevalencia. Permiten una imagen en un punto específico del tiempo acerca de la magnitud de
un problema de salud pública en una comunidad. Se selecciona una muestra representativa de la población total y se mide exposición y
enfermedad en estas personas. El tiempo de estudio es relativamente corto.
Los estudios transversales son relativamente fáciles y económicos y resultan útiles para investigar exposiciones que constituyen
características fijas de los individuos, como el grupo étnico, el nivel socioeconómico o el grupo sanguíneo. En los brotes o epidemias de
una enfermedad, los estudios transversales que implican la medición simultánea de varias exposiciones y la detección de diversos efectos
adversos, constituyen a menudo el primer paso correcto para la investigación de la causa.

Ejemplo:

−
Prevalencia de depresión y estado de empleo.

−
Prevalencia de bronquitis crónica asociada a la contaminación del aire urbano.

Ventajas de los estudios descriptivos:

−
Rápido y barato (en general).

−
Se tiene una muestra representativa de la población. (no existe sesgo en la selección por enfermedad o exposición).

−
Se pueden estudiar múltiples enfermedades y exposiciones.

−
Nos ayuda a planear y evaluar los servicios de atención médica.

−
Complementa la historia natural de las enfermedades.

−
Son una etapa inicial para un estudio de cohorte.

Desventajas:

−
No son útiles para enfermedades de baja frecuencia.

−
No se puede medir la incidencia. Los casos que se detectan son una mezcla de incidentes y prevalentes.

−
La exposición y el estado de enfermedad se determinan simultáneamente.

−
No se puede determinar el tiempo entre la exposición y la enfermedad. No se puede responder a las preguntas de: ¿la exposición
precede a la enfermedad?, ¿es plausible el período de latencia?.

Los principales puntos a considerar en el diseño de un estudio de prevalencia son:

a) Definir la población de referencia.

b) Determinar si el estudio se realizará sobre el total de la población o en una muestra.

c) Determinar el tamaño de la muestra poblacional y las formas de selección de la misma.

d) Elaborar y validar los instrumentos o técnicas mediante los cuales se determinará la presencia o ausencia de las variables indepen-
dientes y de las variables dependientes.

e) Asegurar la comparabilidad de la información obtenida en los diferentes grupos.

f) Determinar el tipo de análisis epidemiológico y estadístico de los datos.

g) Determinar la conducta a seguir con los casos detectados.

La estructura básica de los datos de prevalencia se expone en el Cuadro 4.

Como puede observarse en el Cuadro 4, este diseño nos permite establecer las tasas de prevalencia correspondientes a expuestos y no
expuestos a la variable independiente o establecer la "carga total" de la enfermedad en la población, considerando casos antiguos y nuevos de
la patología en estudio.

Otra alternativa de análisis, utilizada con frecuencia, es la determinación de los porcentajes de exposición en enfermos y no enfermos. De
acuerdo con el Cuadro 4, tenemos que la proporción de expuestos en los enfermos es a/n y en los no enfermos b/n .
1 2

CUADRO 4

DISPOSICIÓN DE LOS DATOS EN UN ESTUDIO DE PREVALENCIA

Variable
dependiente Presente Ausente Total Tasa
Variable
independiente

Presente a b m a/m
1 1

Ausente c d m c/m
2 2

Total n n n n /n
1 2 1

El análisis de los datos obtenidos por un estudio de este tipo, en el cual se pueden establecer tasas en diversos subgrupos, incluye:

a) Medidas de asociación: Riesgo relativo y riesgo atribuible.

b) Medidas de impacto potencial: Riesgo atribuible porcentual en los expuestos y riesgo atribuible porcentual poblacional.

c) Límites de confianza del RR

d) Chi cuadrada (X2)

Los límites de confianza y la Chi cuadrada son equivalentes como pruebas de significación estadística de los valores obtenidos. Es
decisión de cada investigador definir cuál de ellos se calcula.

Fuentes de información en los estudios tranversales:

• Registros hospitalarios:

•
expedientes clínicos

•
registros especiales

•
protocolos de autopsias

•
exámenes de laboratorio y gabinete
 • Fuentes oficiales.

•
Ministerio de salud

•
servicios de salud

•
laboratorios

2. Tipos de estudios analíticos:

Prueban hipótesis etiológicas y estiman efectos en la salud. Además, pueden generar hipótesis etiológicas nuevas y preventivas, sugiriendo
mecanismo de causalidad y acciones para la prevención de la enfermedad.

Para probar la hipótesis, se estima una medida de asociación para determinar la magnitud, precisión y significancia estadística de esta
asociación.

2.1 Estudio de cohorte: También llamado de seguimiento, incidencia, longitudinales o prospectivos. Procedimiento en el que dos o más grupos
de individuos, libres de enfermedad y que difieren según el grado de exposición a una potencial causa de la misma, son comparados con
respecto a la incidencia de esa enfermedad en cada uno de los grupos, para determinar si el estado de exposición está relacionado con el
riesgo de enfermar (Cuadro 5).
 CUADRO 5

ESTRUCTURA BÁSICA PARA EL ESTUDIO DE COHORTES

Efecto
Sí No TOTAL

Exposición

SI a b a+b

NO c d c+d

RR= (a/a+b)/(c/c+d)
 El criterio que aquí prevalece es que la causa antecede a la enfermedad; se clasifican los individuos sin enfermedad a partir de la
exposición, siendo muy importante su selección y la medición de la exposición. La población en riesgo de desarrollar el evento resultante
(incidencia de una enfermedad o mortalidad) es seguida durante un tiempo a través de exámenes o vigilancia, durante o después del cual
nuevos casos o muertes son identificados.
Tipos de estudios de cohorte:
Concurrente o prospectivo: La exposición y no exposición son determinadas en el presente, y el seguimiento es por varios años midiendo
la incidencia.

No concurrente, histórico o retrospectivo: La exposición es definida en base a hechos del pasado y el resultado definido en el presente.

Combinado: La exposición es determinada en el pasado y la medición del efecto es hacia el futuro.

Ventajas:

−
Determina incidencia y riesgo relativo.

−
Se utiliza en enfermedades de prevalencia alta.

−
Puede estudiar varios efectos de una exposición.

−
Es posible estudiar la historia natural de una enfermedad después de una exposición.

−
Los factores asociados a la selección de sujetos no pueden sesgar la estimación del factor de exposición.

Desventajas:

−
En general es costoso.

−
Se necesita un gran número de sujetos a estudiar.

−
Poco útil para padecimientos de baja frecuencia.

−
Las pérdidas en el seguimiento reducen el tamaño de la muestra y pueden causar sesgo, ya que no se conoce en algunas
ocasiones la causa de las pérdidas y no se puede suponer que pasa con esos casos.

−
Pueden existir cambios en los criterios diagnósticos y progresos tecnológicos.

−
Cambios de exposición durante el período de seguimiento.

2.2 Estudio de casos y controles: También llamado estudio retrospectivo, casos-comparación y casos-referencia (Figura 3). Involucra un diseño
hacia atrás o no direccional que compara un grupo de casos y un grupo de no casos (controles) con respecto al nivel de exposición a un
factor de riesgo habitualmente ocurrida en el pasado o que se inició en el pasado y aun continúa en el presente.

El pareamiento se usa frecuentemente en los estudios de casos y controles, lo que se justifica por la necesidad de controlar los factores
de riesgo ajenos a la hipótesis, los cuales de hecho deben ser controlados en el análisis después del pareamiento) o por el fortalecimiento
de la eficiencia estadística. Es uno de los diseños utilizados con más frecuencia en epidemiología analítica.
 FIGURA 3

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

PRINCIPIOS PARA ESTUDIOS DE CASOS - CONTROLES

TENER LA ENFERMOS
CARACTERÍSTICA (CASOS)

NO TENER LA NO ENFERMOS
CARACTERÍSTICA (CONTROLES)
Características generales:

−
La selección de los sujetos en estudio se hace a partir de la presencia (casos) o ausencia (controles) de la enfermedad.

−
La selección de los casos y controles es independiente del antecedente de la exposición.

−
Puede basarse en casos incidentes o prevalentes.

−
Permite estimar el efecto de la exposición, al comparar la frecuencia de la exposición entre los casos a la frecuencia de la
exposición entre los controles.

CUADRO 6

¿CUÁNDO UN BROTE AMERITA EL HACER UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES?

Un brote necesita investigarse con un estudio de casos y controles, si al menos presenta dos o más de los
siguientes criterios:

- Riesgo alto
- Etiopatología rara
- Contaminación ambiental persistente
- Biomarcadores disponibles
- Exposición variable dentro de la comunidad
- Ruta de exposición identificable
- No existe información previa de eventos similares
- El problema es endémico en un lugar determinado más que un tiempo determinado

Problemas en el diseño de casos y controles:

−
La selección de los controles es la etapa más difícil de un estudio de casos y controles, ya que el investigador debe asumir que los
sujetos de comparación son representativos de la misma población en la cual se desarrollan los casos (sesgo de selección).

−
Es difícil obtener información exacta respecto a exposiciones anteriores en base a recuerdos (sesgo de memoria) o registros
establecidos.

−
Si el sujeto tiene el conocimiento de que la exposición provoca la enfermedad, entonces puede haber cambios de conducta, que
pueden modificar el efecto de la exposición, lo cual da errores en la medición.

Ventajas:

−
Permite estudiar enfermedades que ocurren con poca frecuencia, pero también se puede investigar enfermedades con períodos
de latencia diferentes.
 - Más barato y de menor duración que los de cohorte.

−
Se puede estudiar múltiples factores etiológicos de una enfermedad.

−
Utiliza pequeños tamaños de población.

Desventajas:

−
No se puede calcular estimadores directos de incidencia ni de prevalencia de la enfermedad en los expuestos y no expuestos.

−
La información sobre el factor bajo estudio es obtenida después de la ocurrencia de la enfermedad y los grupos de casos y no
casos que se comparan son seleccionados a partir de dos poblaciones separadas. Consecuentemente, es difícil asegurar que los
casos y no casos en la población en estudio sean comparables con respecto de factores de riesgo extraños y otras fuentes de
distorsión.

−
Puede ser incompleto el control de las variables extrañas, por lo que se debe tratar de medir las variables confusoras para no
subestimar el efecto de la variable causal.

−
Es raramente posible el estudio detallado de los mecanismos de transmisión o propagación.

Planeación y conducción del estudio de casos y controles:

Definición del caso: Todos los casos deben ser comparables, de modo que es importante que se utilicen criterios diagnósticos estrictos
para la enfermedad que se está estudiando.

Cuando se dispone de información limitada en relación al diagnóstico, es necesario definir los casos definitivos y probables.

Fuentes para la selección de casos:

−
Generalmente se seleccionan pacientes que están bajo tratamiento en un centro médico ya que esto es relativamente fácil y
barato. Sin embargo en salud ocupacional y ambiental se puede aplicar para evaluar el efecto de medidas de prevención y control
en grupos de trabajadores.

−
Otras fuentes pueden ser la comunidad, registros de consulta, registro civil, etc.

−
La selección de pacientes de la población en general comprende la localización de parte de los individuos afectados y la obtención
de datos de los mismos; es decir, una muestra al azar de la población. Este tipo de muestreo no se realiza con frecuencia debido a
su costo y dificultad logística.

Definición del grupo control: Los controles deben ser comparados con los casos, ya que intentan brindar una estimación de la tasa de
exposición que podría esperarse que ocurriera en los casos, si no hubiera asociación entre la enfermedad en estudio y la exposición.

El grupo control es usado para comparar la historia de exposición en los individuos que están libres de la enfermedad en estudio.
a) Fuentes de selección:

−
Controles hospitalarios.

−
Personas que de haber enfermado por la causa que buscamos hubieran acudido al mismo hospital por dicha causa.

−
Controles comunitarios que sean comparables a los casos.

−
Amigos, vecinos, parientes, etc.

−
Trabajadores de una industria.

b) Elegibilidad:

−
Los criterios deben ser similares a los casos en cuanto al riesgo de exposición, deben proceder de la misma población base de
los casos.

−
No debe incluir a aquéllos en los que se conoce el antecedente (positivo o negativo) de asociación a la exposición.

c) ¿Cuántos controles deberían utilizarse para cada caso?

−
Si el tamaño del grupo de casos es limitado, se puede aumentar el poder estadístico del estudio incrementando la proporción
de controles por cada caso. Existe poca ventaja estadística al aumentar el número de controles por caso por arriba de 4:1.

−
Una razón de 1:1 es aceptable si existe una población de estudio suficientemente grande.
Métodos para la selección de controles:

−
Muestra al azar: individuos no expuestos al factor de riesgo, seleccionados sistemáticamente de modo que cada control potencial
tenga la misma probabilidad de ser seleccionado.

−
Muestras de pares pareados: se seleccionan uno o más controles para cada caso en base a criterios definidos (sexo, edad,
profesión, hábitos, condición socioeconómica y otros).

Desarrollo de un instrumento para captar información y recopilar datos:

Las fuentes de datos sobre enfermedades son: certificados de defunción, registro de casos, archivos de hospitales y clínicas, servicios
médicos de empresas e informes de patología, entre otros. Los datos sobre exposición se pueden obtener de entrevistas con el sujeto de
estudio o su sustituto (familiares, vecinos, compañeros de trabajo y empleador) revisión de expedientes médicos, revisión de registros de
monitoreo ambiental.

Análisis de datos:
El Cuadro 7 muestra la estructura de datos en el análisis de resultados de los estudios de casos y controles. El análisis es una
comparación entre los casos y los controles en lo que respecta a la frecuencia de una cierta exposición. Cuando los casos no están
pareados con los controles se debe calcular la razón de productos cruzados, RPC (o razón de disparidades, odds ratio [OR], etc). El
pareamiento, se realiza con uno o más controles por caso en base a sus similitudes con respecto a la(s) variable(s) seleccionada(s). El
objetivo es eliminar sesgos de comparación entre casos y controles, las variables pareadas deben ser independientes del factor de riesgo
estudiado.
 CUADRO 7

Efecto
SI NO
Exposición

SI a b

NO c d

Total a+c b+d

RPC = (ad)/(bc)

Interpretación de los datos:

El resultado de la RPC debe relacionarse con los límites de confianza, puede aplicarse la prueba de chi cuadrada y también hacerse
análisis para muestras estratificadas si es necesario; cuyos resultados se interpretan en base al nivel de significancia y asociación causal.
Este tipo de estudios es bastante susceptible de presentar sesgos, los que se deben tomar en cuenta al interpretar los resultados.

DISEÑO DE CUESTIONARIOS Y METODOLOGÍAS DE ENCUESTAS∗

La recolección de datos puede realizarse de distintas formas. El método seleccionado depende de los objetivos y diseño del estudio, así como de la
disponibilidad de personal, tiempo y recursos financieros. Un factor importante que se debe considerar en la selección del método, es si el estudio
pretende producir resultados cuantitativos con cierto grado de precisión, o bien, datos cualitativos que proporcionen información de tipo descriptivo
(Cuadro 8).

La entrevista estructurada es el método de recolección comúnmente utilizado. Existen otros métodos como cuestionarios autoaplicados (entrevistas
indirectas), centros de estadísticas vitales y censos, o ciertas fuentes secundarias que pueden proveer documentos e información diversa.

Los métodos que obtienen datos mediante entrevistas a personas, se denominan encuestas. Para desarrollar una encuesta se requiere de una serie
de pasos secuenciales para asegurarse buenos resultados (Cuadro 9). Si los entrevistados constituyen una muestra representativa de la

∗
Centers for Diseases Control. Curso Epidemiología, Bioestadística y Comunicaciones en Salud Pública. Bolivia.
CDC/USAID/CCH. 1993.
 CUADRO 8

MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

CENSO ENCUESTA

Toda la población Una muestra de la población

Técnicas Instrumentos

Primaria:

Observación Guía de observación

Secundaria: Cédulas/Formatos

Revisión documental

población, estos estudios se denominan encuestas por muestreo. Si la muestra es suficientemente grande como para permitir análisis estadístico, es
común emplear entrevistas estructuradas en lugar de no-estructuradas, ya que las primeras se prestan mejor a análisis cuantitativos; y las segundas,
pueden crear serias dificultades en el procesamiento de datos, particularmente si la muestra es grande. En la entrevista estructurada se emplea un
cuestionario (o guión de entrevista) con objeto de asegurar que a todos los encuestados se les hacen las preguntas en el mismo orden. El contenido
exacto de cada pregunta se especifica de antemano, y el encuestador se concreta a leer cada pregunta al entrevistado.
 CUADRO 9

PLANIFICACIÓN DE UNA ENCUESTA:

Una lista de verificación.

1. Planteamiento de los objetivos

2. Población objetivo
3. Marco muestral
4. Diseño de la muestra
5. Método de medición
6. Instrumento de medición
7. Selección de trabajadores de campo
8. Prueba preliminar
9. Organización del trabajo de campo
10. Organización del manejo de datos
11. Análisis de datos

Cuestionario: Es una forma impresa diseñada para ayudar en el proceso de recolección de la información y es por ello un instrumento de medición
que se aplica a través de una secuencia de preguntas.

El cuestionario debe ser planeado cuidadosamente en tal forma que facilite la obtención de los datos. Debe ayudar a recoger la información de
manera completa, eficiente, uniforme y evitando la recolección de datos inútiles o irrelevantes al estudio.

Por ser un instrumento de medición, el cuestionario tiene el riesgo de generar sesgos.

El cuestionario debe recoger al menos dos clases de datos: a) Generales, administrativos o de información básica y b) Datos sobre el problema en
estudio. Los primeros ayudarán a identificar las unidades de observación e incluyen nombre, edad, sexo, residencia habitual, fecha de estudio, etc. A
través de ellos puede medirse el rendimiento del personal y la distribución de algunas características generales. En cuanto a los segundos, se
refieren al tema en estudio y deben estar en perfecto acuerdo con los objetivos planteados en el mismo.

Elaborar un cuestionario es una de las actividades difíciles y que requiere de buen conocimiento sobre el tema que se esté estudiando. Hay sin
embargo lineamientos generales que pueden orientar la construcción del mismo.

1. El diseño del cuestionario dependerá de:

−
El propósito para el cual será utilizado y las circunstancias bajo las cuales se recogerá la información.

−
Los recursos materiales y humanos que se disponga para realizar el estudio.

−
La complejidad de los datos que se necesita recopilar.

−
La necesidad de ayudas visuales.
2. Tipos de preguntas que puede realizarse:

Se debe decidir qué tipo de preguntas van a estructurar el cuestionario de acuerdo con el objetivo, la población y las variables bajo estudio.

a) Preguntas abiertas: Inducen respuestas detalladas, no específicas, pueden obtener frases que son comunes dentro de la población, pero
no para el investigador. Parece que funcionan mejor en entrevistas cara a cara.

Ventajas:
 −
Útiles para la investigación, porque proporcionan información detallada.

−
Sirven para obtener datos sobre actitudes, ya que las respuestas de los encuestados se registran palabra por palabra.

−
Es posible elaborar preguntas de selección múltiple o cerradas en versiones posteriores del mismo cuestionario.

Desventajas:

−
Se requiere de mucho tiempo.

−
Son difíciles de procesar estadísticamente.

b) Preguntas de selección múltiple o preguntas cerradas: Son preseleccionadas, deben ser exhaustivas y mutuamente excluyentes, pueden
ser dicotómicas o múltiples, y funcionan bien tanto para las entrevistas cara a cara como para los formularios autoadministrados.

Ventajas:

−
Permiten una gran variedad de respuestas.

−
Evitan los extremos de las categorías de respuestas con dicotomía.

−
Pueden hacer recordar al entrevistado las experiencias que ya había olvidado.

Desventajas:

−
Pueden hacer que el encuestado piense que un ítem es conocido cuando en realidad no lo es.

Preguntas cerradas con dicotomía: las ventajas es que son útiles en los cuestionarios largos y complejos, son simples de codificar, procesar
y analizar. Sus desventajas: pueden ser codificadas erróneamente y dar como resultado una respuesta totalmente contraria, o pueden
quedarse sin responder si el encuestado no se compromete a adoptar una postura completamente positiva o negativa.

3. En el diseño del cuestionario y en el entrenamiento de los encuestadores deben tomarse en cuenta las siguientes recomendaciones:

−
Investigue/utilice preguntas ya formuladas en otras encuestas. Las respuestas estandarizadas son útiles para comparar datos recopilados
por diferentes investigadores.

−
Incluya todas las preguntas necesarias para obtener información suficiente.

−
Solicite que el encuestado proporcione solamente la información que usted no posee. La identificación de datos tales como la región,
ciudad y otros, deberían ser parte de la información precodificada.

−
Limítese a tratar un asunto por pregunta.

−
Elimine las preguntas que sólo responden lo que a usted "le gustaría saber".

−
Haga un mínimo de preguntas abiertas.

−
Trate de evitar preguntas incómodas o comprometedoras.

−
Evite cualquier lenguaje que pudiera sugerir la respuesta.

−
Si quiere obligar al encuestado a elegir entre categorías específicas, no incluya la categoría "No sé".

−
Proporcione un número suficiente de categorías de respuestas y que sean mutuamente excluyentes.

−
Asegúrese de indicar las unidades de medida para las variables continuas (peso, años, etc.).

4. Procesamiento de datos del cuestionario.

−
Cuando sea posible, codificar las respuestas para que la información pueda ser transferida a programas de computación o tabuladas en
alguna forma.

−
Suministre un espacio para cada dígito que usted espera que el entrevistador codifique.

−
Utilice el mismo esquema de codificación en todo el cuestionario.

5. Orden del cuestionario.

−
Coloque las preguntas en secuencia lógica.

−
Agrupe las preguntas por temas.

−
Cuando cambie de tema, incluya una oración o párrafo que sirva de transición. Esto ayudará al encuestado a concentrarse en el nuevo
tema.
 −
Comenzar por las preguntas más fáciles, pasando gradualmente a las más difíciles y delicadas, a medida que la tensión del principio
disminuya.

−
No divida una pregunta en dos páginas.

−
Si el cuestionario está impreso en ambas caras del papel, ponga la frase "voltee la página".

−
Evite prolongar el tiempo de la entrevista.

−
Imprima los cuestionarios lo más profesionalmente que sea posible.

6. Efectuar una prueba preliminar del cuestionario, para validarlo.

−
En la prueba, interrogar entre 30 y 50 personas es suficiente, siempre que sean seleccionados de forma que reflejen la diversidad esperada
de la muestra. Es probable que sea necesario hacer más de una prueba, si la primera da lugar a un número importante de modificaciones;
es mejor efectuar otra prueba para asegurarse que los cambios introducidos son satisfactorios.

−
Capacitar ampliamente a los encuestadores, con el objeto de familiarizarlos con la intención y significado de las diferentes preguntas.

MÉTODOS DE MUESTREO*

En general, no es posible estudiar la totalidad de la población en la que se está interesado. Por lo tanto, es necesario elegir una muestra y relacionar
sus características con las del total de la población. La muestra necesita: 1) representar al total de la población, 2) ser del tamaño suficiente como
para minimizar las variaciones en la muestra, y 3) tener una adecuada cobertura que represente a todos los grupos potenciales de interés.

Después de haber seleccionado la unidad estadística básica (individuos o grupos de individuos), se procederá a determinar la manera en que se
realizará la selección de las unidades. Para este efecto es útil distinguir a la población total de la muestra que será seleccionada a partir de ella. La
población será constituida por elementos, siendo cada uno de ellos casos potenciales de estudio.
En ciertos estudios, la población resulta ser tan pequeña que todos los elementos bien pueden incluirse en la muestra. Sin embargo, a menudo se
trata de grupos muy numerosos de personas; por lo tanto, es necesario recurrir a muestras para representarlos. Si la muestra es realmente
representativa y comprende varios casos, los resultados serán muy similares a los que se habrían obtenido estudiando el total de la población.

1. Tipos de muestreo

Existen dos tipos fundamentales de muestras: 1) Muestras probabilísticas y 2) Muestras no probabilísticas.

1.1 Muestreo probabilístico.

Una muestra probabilística tiene más posibilidades de ser representativa de la población que una no probabilística. La característica
esencial de una muestra probabilística es que cada elemento de la población total (cada individuo, cada trabajador de campo, cada
clínica) tiene la probabilidad conocida de pertenecer a la muestra, es decir, igual probabilidad de ser seleccionado. De esta forma la
muestra es autoponderada, y los resultados del análisis de la muestra pueden considerarse como representativos de la población.

Existen varias maneras de seleccionar muestras probabilísticas, que a continuación se describen:

1.1.1 Muestreo aleatorio simple. En este procedimiento a cada elemento de la población se le asigna un número único, empleando una
tabla de números aleatorios, una calculadora o una computadora para seleccionar elementos hasta alcanzar el tamaño de
muestra deseado. Este procedimiento puede resultar largo y tedioso cuando la muestra es grande. Por otra parte, es necesario
que se cuente anticipadamente con una lista de todos los elementos que integran la población (denominada marco muestral).

Ventajas:
- Fáciles de entender.
- Fáciles de analizar: media o proporción de la muestra.
- Teoría estadística y, por consiguiente, paquetes de computación.

*
Ver apéndice 5.
 Desventajas:
- Se requiere una lista de la población.
- Son caras o imposibles cuando:
a. Existe dispersión geográfica.
b. No existe una lista.
c. El tamaño de la muestra es demasiado grande.

1.1.2 Muestreo sistemático. Es una variante del muestreo aleatorio simple y resulta más rápida y fácil de realizar. El total estimado de
elementos de la población se divide entre el tamaño de muestra deseado, obteniéndose así el intervalo de muestreo (n). Para
formar la muestra se enlistan arbitrariamente todos los elementos de la población y se selecciona cada n-ésimo elemento,
empezando con un número entre uno y n, seleccionado aleatoriamente.

A diferencia del muestreo aleatorio simple, que exige que se tenga anticipadamente la lista de todos los elementos que integran
la población (marco muestral), el muestreo sistemático permite la obtención simultánea del marco muestral y de la muestra,
disminuyendo costos. Sin embargo, es preferible disponer anticipadamente del marco muestral lo que permite obtener, mediante
muestreo sistemático, el tamaño preciso de muestra.

Si no se conoce el total de la población, el tamaño de la muestra tampoco podrá conocerse. Supóngase, por ejemplo, que se
desea sacar una muestra de 20 hogares en una población. Para eso se deberá conocer el número de hogares de la comunidad,
si no es así, deberá estimarse. Si se estiman 200 hogares, el intervalo de muestreo será de 20, es decir, que a medida que se
elabora la lista de hogares, se interroga un hogar de cada diez.

Ventajas:
- Más fácil de implementar.
- Más rápido.

Desventajas:
- Prejuicio de la lista ordenada
- Estimación de la varianza

1.1.3 Muestreo estratificado. Si queremos asegurarnos de la representatividad de la muestra a nivel de ciertos sub-conjuntos de la
población estudiada, podemos recurrir a la estratificación tanto con el muestreo aleatorio simple como el sistemático. La
estratificación consiste en dividir la población en grupos o "estratos" mutuamente excluyentes, de acuerdo a alguna variable o
característica clave, y seleccionar después muestras separadas para cada estrato. Las muestras se estratifican comúnmente en
función de factores tales como sexo, profesión, residencia rural-urbana o diversas regiones de un país.

1.1.4 Muestreo por conglomerados. Este tipo de muestreo por conglomerados o grupos de elementos se puede seleccionar mediante
muestreo aleatorio simple, sistemático o estratificado y estudiar todos los elementos de los conglomerados muestreados. Los
conglomerados pueden ser áreas geográficas (provincias, distritos, comunas, manzanas) o unidades tales como clínicas,
escuelas, clubes o grupos de trabajadores de campo. Esta técnica tiene la desventaja de que si los conglomerados contienen
personas similares (alta correlación interclase), es difícil estimar la precisión con la cual se puede generalizar a la población en
estudio.
 Ventajas:
- Requiere de una lista de conglomerados y no de elementos.
- La muestra no está dispersa.
- Reduce los costos de la encuesta.

Desventajas:
- Complicaciones en los cálculos matemáticos de la varianza muestreal y, por ende, en las pruebas estadísticas.
- Generalmente se requiere de tamaños mayores de muestra para obtener resultados estadísticamente significativos a un
nivel de confianza determinado.

1.1.5 Muestreo por etapas múltiples. La técnica de selección más comúnmente empleada en poblaciones numerosas y diversificadas
es la de muestreo por etapas múltiples. Primero, la población se divide en conglomerados naturales, de los cuales se selecciona
una muestra; a ésta se le denomina la primera etapa de muestreo, la segunda etapa consiste en sacar una muestra de
elementos (encuestas, casos) de los conglomerados muestreados. A veces más de dos etapas de muestreo son necesarias. Por
ejemplo, en la primera etapa se seleccionan provincias; en la segunda, se seleccionan distritos dentro de las provincias; en la
tercera etapa, se seleccionan aldeas dentro de los distritos; y finalmente, en la cuarta etapa se seleccionan personas dentro de
las aldeas. En cada etapa se pueden utilizar diferentes técnicas de muestreo: aleatorio simple, sistemático o estratificado.

Ventajas:
- En cada etapa, se elabora una lista solamente para las unidades muestreadas.
- Combinación de conglomerados y la estratificación.

Desventajas:
- Muchas decisiones en cada etapa.
- El análisis depende de cómo se seleccionó una muestra en cada etapa.
- Los paquetes de computación son inútiles.

1.1.6 Selección con probabilidades proporcionales al tamaño (PPT). Este procedimiento es una variante del muestreo multi-etápico.
Consiste en seleccionar cada conglomerado con una probabilidad proporcional a su tamaño y sacar un número igual de
elementos dentro de cada conglomerado muestreado. La selección PPT es útil cuando los conglomerados son muy diferentes en
tamaño, permitiendo reducir tanto la varianza muestral como los costos de la recopilación de datos.

1.2. Muestreo no probabilístico.

En este tipo de muestreo se desconoce la probabilidad de selección de cada elemento. Un muestreo no probabilístico puede ser
accidental (tomando los casos que están disponibles) o deliberado (seleccionando explícitamente ciertos tipos de casos). Se puede
fijar anticipadamente el número preciso de personas a estudiar en cada categoría seleccionada, a este procedimiento se le denomina
muestreo por cuota ya que la "cuota" de cada sub-grupo se fija por anticipado. Los procedimientos no probabilísticos no son válidos
para obtener muestras realmente representativas de grandes poblaciones. Estos procedimientos casi siempre tienden a sobre-
representar ciertos elementos de la población y a sub-representar a otros. Dada la ausencia de probabilidades conocidas de selección,
no hay forma precisa de ajustar tales distorsiones. Las posibilidades de sesgos aumentan en este tipo de muestreo.

2. Tamaño de la muestra*

El tamaño de la muestra debe fijarse tomando en cuenta dos criterios: los recursos disponibles, que fijan el tamaño máximo de la muestra y
las necesidades del plan de análisis, que fija el tamaño mínimo de muestra.

Además, el tamaño de la muestra debe ser suficiente para 1) permitir un análisis confiable; 2) proporcionar el grado de precisión deseado en la
estimación de proporciones y 3) probar si las diferencias entre proporciones son estadísticamente significativas. Si los recursos disponibles para

*
Ver apéndice 6.
el estudio son insuficientes para obtener una muestra del tamaño adecuado, el investigador deberá buscar financiamiento adicional, o bien,
modificar el plan de análisis de datos.

Una de las observaciones más comunes hechas en las revistas es que el poder o el tamaño de la muestra no es adecuado para concluir que el
efecto o la asociación está presente.

La probabilidad de un error tipo I, o error alfa, es la probabilidad de encontrar una asociación estadísticamente significativa cuando de hecho no
existe asociación. Esto también es el valor de P. La probabilidad de un error tipo II, o error beta, es la probabilidad de encontrar una asociación
no estadísticamente significativa cuando la asociación está presente.

Sólo hay dos formas para reducir simultáneamente el error tipo I y II. Incrementar el tamaño de la muestra y la duración del período de estudio,
si es un estudio de base poblacional.

El poder estadístico (o 1-β) es la probabilidad de encontrar una asociación estadísticamente significativa cuando verdaderamente existe dicha
asociación. Al igual que otros factores, la potencia de una prueba depende del tamaño de la muestra (cuanto mayor sea la muestra, mayor será
su potencia). La potencia depende también del nivel de significancia elegido; para una muestra de un tamaño determinado, cuanto mayor sea el
nivel de significación (es decir, menor la probabilidad de un error tipo I), menor será su potencia (mayor será la probabilidad de un error tipo II).
Frecuentemente en los estudios se establece como objetivo una potencia de 0,8 con un nivel de significancia de 0,5, ello significa que la
probabilidad de cometer el error tipo II (0,2) es cuatro veces mayor que la probabilidad de cometer un error tipo I (0,05), lo que refleja que en
general, un error tipo I se considera mucho más grave que uno tipo II. La potencia debe hacerse constar cuando se presenta un resultado
negativo.

Hay tres niveles de medición que pueden ser afectados por la muestra seleccionada:

- Precisión: ¿Qué tan grande debe ser la muestra?

- Validez Interna: ¿Qué exactitud tienen las mediciones?
- Validez Externa: ¿Puedo generalizar a toda la población?

Validez interna, es el grado en que los resultados de una observación son correctos para el grupo específico de personas objeto del estudio.
Para que un estudio tenga alguna utilidad, debe ser internamente válido, aunque un estudio de perfecta validez interna puede no ser útil si sus
resultados no son comparables con los de otros estudios.

El generalizar los resultados (validez externa) a otra población diferente a la del estudio, debe ser hecho con precaución. Los estudios pueden
tener una validez interna, que es válida sólo para la población en estudio, pero no es capaz de generalizarse a otra población. Los problemas de
validez son originados en la selección de la población que pueden producir una mayor distorsión de los resultados dando problemas en la
inferencia estadística.

Cálculo para el tamaño de muestra.

1.Especificar los errores alfa y beta: 0,05 o menor para alfa y 0,20 o menor para beta (que es, 0,80 o mayor para el poder).

2. Especificar el efecto del tamaño. Depende del diseño del estudio.

a) Para un estudio de casos y controles, la proporción de controles y la proporción de casos necesita ser especificada.
b) Para un estudio transversal o de cohorte, la proporción de sujetos expuestos con la enfermedad y la proporción de sujetos expuestos sin
enfermedad deben ser especificadas.
c) Si en una variable continua existe diferencia en la prueba de los promedios, ésta debe ser especificada usando la fórmula para el tamaño
de muestra, así como también la desviación estándar de la variable.

3. Fórmula para el cálculo de una muestra, para proporciones:

z 2 ( pq) ni
n= ⇒ n=
d2 1 + ni / N
 ni = Tamaño inicial de la muestra.

z = Desviación en relación a una distribución normal estándar. Generalmente es fijada en 1,96 lo que corresponde a un nivel de confianza
de 95%.

p = proporción de la población objeto de estudio, que se estima tiene una característica determinada; si no se dispone de tal estimación,
úsese 50% (0,50).

q = complemento = 1,0 - p

d = Precisión con la que se generalizan los resultados, poder de la muestra, 0,05 y a veces 0,02

Por ejemplo, si se estima que la proporción de la población que tiene una característica determinada es 0,50, el valor de z es igual a 1,96 y
el grado de precisión deseado es de 0,05, el tamaño de la muestra es:

(1,96) 2 (0,50) (0,50)

ni = = 384
(0,50) 2

Luego se calcula el tamaño definitivo de la muestra (n) mediante:

ni
n=
1 + (ni ) /( N )
n = Tamaño definitivo de la muestra.

ni = Tamaño inicial de la muestra (cuando el tamaño de la población es superior a 10.000).

N = Tamaño de la población.

Si por ejemplo, se cálculo ni = 384 y el tamaño de la población estudiada es igual a 10.000 personas, entonces n es:

384 384
n= = = 369,79 = 370 personas
1 + (384) /(10 000) 1,0384

4. Fórmula para el tamaño de una muestra, para promedios:

Z2 S2 ni
ni = ⇒ n=
d2 1 + ni / N
Z2 = Valor de probabilidad basado en la distribución normal
S2 = Varianza
d2 = Relación de precisión (error máximo de estimación)
ni = Tamaño de muestra inicial
n = Tamaño definitivo
N = Tamaño de la población
 Z = 1,96

5. En el caso en que se desee probar si existe diferencia significativa (d') entre las proporciones de dos sub-muestras, suponiendo un número
igual de observaciones (n1 = n2 = n) en cada sub-muestra, la fórmula para n' es similar a la precedente:

2 z 2 pq
n' =
(d ' ) 2
Por ejemplo, supóngase que se desea comparar la proporción de personas que usan equipo de protección en el trabajo entre un grupo
experimental y uno de control. Si se espera que la proporción que usa equipo (p) sea de 0,40 y se desea concluir, con un 95% de
confianza, que una diferencia observada de 0,10 o más es significativa, el tamaño de la muestra podrá entonces calcularse de la siguiente
manera:

2(1,96) 2 (0,40)(0,60)
n' = = 184
(0,10) 2
Por lo tanto, se necesita una muestra de 184 casos en el grupo experimental y de 184 en el grupo control.

Para diferencia entre proporciones:

( Po Qo P1 Q1)(Z1 − a / 2 Z1 − B
n=
( P1 − Po)
n = Tamaño de cada grupo

Po = Proporción de enfermos no expuestos (o proporción de expuestos en estudios de casos y controles).

P1 = Proporción de la enfermedad en expuestos (o proporción de expuestos).

Qo = 1 - Po

Q1 = 1 - P1

Z1-a/2 = Z - score para el nivel α (por ejemplo, 1,96 para dos colas, α de 0,05).

Z1 - B = Z - score para β (por ejemplo, 0,84 de poder (1- β ) de 0,80).

6. Para diferencia en las medias:

Z 2S 2 n
ni = ⇒ n=
d2 1 + ni / N
ni = Tamaño inicial
n = Tamaño definitivo de la muestra
N = Tamaño población
 Z2 = Valor de probabilidad basado en la distribución normal
S2 = Varianza
d2= Relación de precisión (error máximo de estimación

Si no se conoce la varianza de la muestra (S2) se puede realizar un estudio piloto, con al menos 30 elementos aleatorios, calcular S2, y
utilizar esta información para obtener ni.

Fuentes de error:

1. Los errores pueden provenir de cualquier fuente que no sea el diseño de la muestra:
- Información intencionada inexacta de los entrevistados.
- Información involuntariamente inexacta de los entrevistados.
- Diseño deficiente del cuestionario.
- Falta de respuesta.
- Errores de cobertura.
- Errores de captura.

2. Estrategias para minimizar los errores que no son de muestreo.

- Entrevistadores capacitados
- Verificación de datos
- Elaboración del cuestionario

REALIZACIÓN DEL ESTUDIO Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Cuando se haya completado los preparativos del estudio se puede proceder a la recolección de datos, seguida de la organización de los mismos
y del análisis correspondiente. El análisis comienza una vez que se han reunido los datos, al verificar que estén completos y sean exactos,
organizándolos para la tabulación, presentación y las pruebas estadísticas.

Los datos pueden presentarse de formas diversas, como tablas de frecuencia, histogramas, diagramas de barra, tabulaciones cruzadas, diagramas
circulares o gráficos de sectores, etc. (ver apéndice 2).

1. Análisis de datos:

Para resumir o describir las distribuciones de las escalas interválicas o de razón hay dos instrumentos básicos, las medidas de tendencia
central (también llamadas medidas de centralización, que indican el punto medio de la distribución) y las medidas de variabilidad o dispersión,
que indican la dispersión de los valores (ver apéndice 3).

La medición de la frecuencia de la enfermedad se basa en los conceptos fundamentales de prevalencia e incidencia. Es importante señalar
que el cálculo de esta frecuencia depende de una estimación correcta del número de personas que se está considerando. Lo ideal es que
estas cifras incluyan sólo a potencialmente susceptibles de padecer la enfermedad en estudio. Por ejemplo, es evidente que los varones no
deben ser incluidos en los cálculos de frecuencia del carcinoma de cuello uterino.

La prevalencia de una enfermedad es el número de casos (viejos y nuevos) de la misma en una población y en un momento dado, mientras
que su incidencia es el número de casos nuevos que se producen durante un período determinado en una población específica. Se trata de
instrumentos esencialmente distintos para medir la ocurrencia de la enfermedad; la relación entre incidencia y prevalencia varía de unas
enfermedades a otras. Hay enfermedades de alta prevalencia y baja incidencia, como la diabetes; o de baja prevalencia y alta incidencia,
como el resfriado común; los resfriados son más frecuentes que la diabetes, pero sólo durante un intervalo muy corto; mientras que una
persona que se convierte en diabética, la padecerá de forma permanente.
 Los datos de prevalencia e incidencia adquieren mayor utilidad si se convierten en tasas. Una tasa se calcula dividiendo el número de casos
por el número correspondiente de personas de la población expuesta al factor de riesgo, y se expresa como casos por 10n personas (para
mayor información acerca de tasas ver apéndice 4).

La medición de la frecuencia de la enfermedad o de otros estados de salud sólo es el comienzo del proceso epidemiológico. El paso esencial
consiste en la comparación de la frecuencia entre dos o más grupos de personas en los que la exposición haya sido distinta. En sentido
cualitativo, una persona puede haber estado o no expuesta a un factor de estudio; y cuantitativamente las personas expuestas pueden haber
tenido distintos niveles y duraciones de exposición.

El proceso de comparación de frecuencias puede utilizarse para calcular el riesgo que una exposición dé lugar a un efecto sobre la salud.
Pueden establecer tanto comparaciones absolutas como relativas; las medidas describen la fuerza de una asociación entre exposición y
evolución (ver apéndice 7).

2. Sesgos y confusión

Sesgo (error sistemático). En epidemiología se habla de error (o sesgo) sistemático cuando existe una tendencia a obtener resultados que
difieren de forma sistemática de los valores verdaderos. El principal interés del diseño del estudio es eliminar la influencia de sesgos
potenciales. Si un estudio tiene un error sistemático pequeño su exactitud se considera elevada. La exactitud no depende del tamaño de la
muestra.

Aunque hay muchos tipos de sesgos, éstos se agrupan generalmente en tres categorías principales: selección, información y distorsión.

2.1 Sesgo de selección: Se produce cuando existe una diferencia sistemática entre las características de la población seleccionada para
un estudio y las características de la población no seleccionada. Un sesgo de selección evidente es el que se produce cuando los
participantes se seleccionan a sí mismos para el estudio, debido a que no se encuentran bien, o porque están especialmente
preocupados por la exposición, lo que puede incrementar o disminuir la asociación.

En los estudios de casos y controles los participantes (casos y controles) están seleccionados para el estudio por similitud en
exposiciones previas. Los sesgos en este tipo de estudio pueden ser de diagnóstico, vigilancia y de referencia.

En un estudio de cohorte, se elige a los sujetos de estudio sobre la base de su situación de exposición. La meta es formar dos grupos
de personas que tengan riesgos similares ante el resultado de salud de interés, salvo en lo referente a la exposición particular que se
estudia. El sesgo de selección se presenta con frecuencia en los estudios de cohorte, cuando las personas se pierden durante el
seguimiento o representan grupos altamente autoseleccionados.

Tipos de sesgos de selección:

Sesgo de vigilancia: Cuando solamente se seleccionan los casos entre grupos con vigilancia médica más estricta en enfermedades
asintomáticas, benignas o difíciles de detectar con un examen rutinario. También puede ocurrir cuando los casos y los controles se
obtienen a partir de sistemas de vigilancia diferentes.

Sesgo de diagnóstico: Cuando se conoce el estado de exposición de un individuo, esto puede influir en la solicitud de exámenes de
laboratorio y/o en la interpretación de los resultados.

Sesgo de admisión al hospital (referencia): Ocurre cuando hay tasas de hospitalización diferentes entre casos y controles; además,
factores tales como la severidad de la enfermedad o la clase social de los pacientes pueden afectar.

Sesgo de no respuesta: Cuando los casos que rechazan la entrevista tienen una exposición diferente a los controles que rechazan la
entrevista, puede ocurrir un sesgo en la estimación del efecto.
 Sesgo de supervivencia: Cuando los casos que mueren son excluidos del estudio.

Prevención del sesgo de selección:

- Se puede prevenir en el momento de diseñar el estudio, pero en la etapa del análisis no es posible corregirlo.
- De ser posible, estudiar al total de la población expuesta.
- Si se limita a utilizar una muestra, se debe seleccionar aleatoriamente de un censo completo o del total de la población en estudio.
- Obtener la tasa de participación más alta posible.
- Tratar de encontrar la diferencia entre los participantes y no participantes.
¿Tendrán los no participantes exposición más alta o menor?
¿Tendrán menor o mayor susceptibilidad a desarrollar la enfermedad o quizás debido a condiciones preexistentes, sexo, edad,
etc.?

Criterios para su prevención en estudios de casos y controles:

- Seleccionar los casos y controles sin considerar su exposición a los factores de riesgo.
- Utilizar una definición de caso que esté basada en un criterio diagnóstico objetivo y no cambiarla durante el estudio.
- Lo ideal es tomar los casos de un área geográfica definida y seleccionar los controles aleatoriamente en la misma área.
- Recordar que cuando se realiza un estudio de casos y controles en un hospital, los pacientes no representan a la población en
general.
- Los registros hospitalarios no son completos.
- No todos los pacientes con una enfermedad determinada son hospitalizados.
- Algunos pacientes mueren antes de llegar al hospital

En estudios retrospectivos: Seleccionar el grupo de expuestos y no expuestos sin considerar su estado de enfermedad.

2.2 Sesgo de información: También llamado sesgo de observación, clasificación o medición. Es un error sistemático que ocurre durante
la recolección de datos de la exposición o de la enfermedad, produciendo una estimación errónea del efecto de una exposición sobre
el riesgo de una enfermedad. Ocurre después que los sujetos han sido incluidos en el estudio.

- En estudios de casos y controles, y cohortes retrospectivas: ocurre cuando el estado de la exposición es recordado de diferente
manera por los dos grupos.

- En estudios de cohortes (prospectivos y retrospectivos): puede ocurrir cuando la información sobre la incidencia de enfermedad es
obtenida de diferente manera (cuestionarios) para los casos y para los controles.

Tipos de sesgos de información:

Sesgo no diferencial: Este sesgo no incrementa falsamente ni una asociación positiva ni una asociación negativa; sin embargo,
reduce la magnitud de la verdadera asociación y, por lo tanto, aumenta las posibilidades de que no se encuentre asociación alguna.
Por ejemplo cuando se utiliza un cuestionario que no indaga toda la información requerida.

Sesgo diferencial: Su magnitud hace variar el estado de exposición o enfermedad, cuando se utilizan fuentes de información para los
casos diferentes a la de los controles. Por ejemplo, si la información de los casos se extrajo de registros médicos y la información
sobre los controles se obtuvo de entrevistas personales.

Sesgo de memoria: Ocurre cuando los enfermos y los sanos recuerdan de diferente manera sus exposiciones.
Prevención:
- Se debe escoger un grupo control con una enfermedad algo parecida a la de los casos.
- Ayudar a recordar utilizando para ello calendarios o recuerdos de eventos especiales.

Sesgo del entrevistador: Ocurre cuando el entrevistador aplica la entrevista de diferente manera en los casos y en los controles u
obtiene mayor información en un caso que en otro.
 Prevención:
-Que los entrevistadores desconozcan la clasificación del sujeto como caso o control (estudio ciego). En la práctica esto es difícil.
-Utilizar un cuestionario estandarizado para casos y controles que no tenga preguntas abiertas.

Sesgo de calidad de los datos: Se presenta cuando la información de los archivos médicos es diferente entre los pacientes.

Sesgo de omisión (premeditado): Ocurre cuando el sujeto "olvida" o miente al proporcionar información sobre su exposición.
Prevención:
-Para preguntas especiales, hacerlas de la manera más natural evitando emitir juicios (es difícil).

La prevención de sesgos de información debe realizarse durante la etapa del diseño, es muy difícil intervenir durante el análisis. En
general se debe verificar la exposición utilizando otras fuentes de datos como los archivos médicos o registros ambientales.

2.3 Sesgo de distorsión (Confusión): Acción de una o más variables extrañas que parcial o totalmente enmascaran o deforman la
asociación entre la exposición y la enfermedad, debido a una interrelación entre la exposición, la enfermedad y un tercer factor que es
el confusor.

Un factor de confusión debe cumplir con ciertas condiciones:

-Estar asociado con la exposición pero no ser una consecuencia de la exposición.
-Ser un factor de riesgo para la enfermedad (estar asociado con la enfermedad en los expuestos y no expuestos).
-No debe ser un paso intermedio en la secuencia causal entre la exposición y la enfermedad.

Control del fenómeno de confusión: Hay varios métodos para controlar el fenómeno de confusión, ya sea mediante el diseño del
estudio o durante el análisis de los resultados.

Los métodos habitualmente utilizados para controlar la confusión mediante el diseño de un estudio epidemiológico son:
-asignación aleatoria o aleatorización.
-restricción.
-apareamiento.

En el análisis, el fenómeno de confusión puede controlarse mediante:

-estratificación.
-aplicación de un modelo estadístico (modelos multivariados).

Pasos para controlar el factor de confusión:

-Hacer un análisis crudo: Riesgo relativo (RR) o razón de productos cruzados (RPC) crudos.
-Hacer el análisis estratificado del factor de confusión potencial.
-Comparar las medidas crudas (RR o RPC) por cada estrato.
-Evaluar y controlar la confusión:
-Con la medida ajustada de Mantel y Haenzel (RR o RPC), que resume las medidas para cada estrato. Se encuentra en el paquete
de EPI-INFO.
-Cuándo existe más de un factor de confusión debe realizarse un análisis multivariado.

3. Criterios de causalidad

El conocimiento de la causa de la enfermedad es importante en las ciencias de la salud, no sólo para el diagnóstico y aplicación correcta de la
terapia medicamentosa, sino para evaluar el factor, condición, característica o combinación de ellos, capaces de jugar un papel significativo
en la etiología de la enfermedad. Lógicamente la causa precede la enfermedad y debe ser suficiente para producirla o iniciarla; de tal manera
que la enfermedad no se desarrolla en su ausencia.
La inferencia causal determina las asociaciones causales, es decir, la relación causa-efecto; para ello utiliza una serie de criterios, que miden
la asociación entre un factor de perturbación potencial y los efectos a la salud.

La causalidad es una fuente de error; sin embargo, ésta se distingue del sesgo porque la causalidad representa un error aleatorio. La principal
forma de reducir el error ocasionado por la causalidad es incrementar el tamaño de la muestra del estudio. Sin embargo, este incremento sólo
permite reducir el error aleatorio en la medida que se obtenga más información exacta. En forma específica, se debe considerar la
distribución de la exposición, la situación de enfermedad o salud y otros factores de riesgo; cuanto más información se tenga, menor será la
influencia del error aleatorio.

El valor de P es la probabilidad de que la causalidad, por sí sola, sea la causa de las diferencias observadas entre los grupos de
comparación.

Criterios de causalidad:
Bradford Hill sugirió en 1965 que se consideraran los siguientes aspectos al tratar de distinguir las asociaciones causales de aquéllas no
causales:

Fuerza de asociación: Cuando una asociación entre una posible causa y un efecto es intensa, según la magnitud de la razón de riesgos, es
más plausible que sea causal que cuando la asociación es débil, en cuyo caso puede haber sufrido el efecto de factores de confusión o
sesgos. Los riesgos relativos que pasan de un valor de dos pueden considerarse fuertes. La fuerza de una asociación no corresponde a una
característica biológicamente consistente, sino más bien a una característica que depende de la prevalencia relativa de otras causas.

Consistencia: Se demuestra en la observación repetida de una asociación en poblaciones diferentes bajo circunstancias distintas. Sin
embargo, la falta de consistencia no excluye una asociación causal, ya que distintos niveles de exposición y otras condiciones pueden
disminuir el impacto del factor causal en determinados estudios. Además, cuando se interpretan los resultados de varios estudios, debe darse
mayor peso a los mejor diseñados.

Especificidad: El criterio de especificidad requiere que una causa conduzca a un efecto particular y no a efectos múltiples. Si se encuentra
que el factor en estudio se asocia sólo con una enfermedad, o si se encuentra que la enfermedad está asociada sólo con un factor (después
de probar muchas asociaciones posibles), se sugiere una interpretación causal. Sin embargo, no se puede utilizar este criterio para rechazar
una hipótesis causal, ya que muchos factores tienen efectos múltiples y todas las enfermedades, o la mayoría, tienen causas múltiples.

Temporalidad: La relación temporal es esencial: la causa debe preceder al efecto. ¿La exposición ocurre antes de la enfermedad?
¿Transcurre suficiente tiempo entre la exposición y la aparición de la enfermedad? Si la enfermedad es debida a exposición durante el
embarazo ¿ocurrió ésta cuando el feto es más o menos susceptible a mutagénesis o teratogénesis?.

Gradiente biológico (relación dosis-respuesta): La observación de que la frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de
exposición, habitualmente apoya una interpretación causal. Pero en ausencia de tal efecto, el investigador tal vez no pueda excluir ciertas
explicaciones alternativas, tales como un efecto umbral o un efecto de saturación. Además, un efecto observado de dosis-respuesta puede
deberse completamente a una distorsión graduada o a un sesgo.

Plausibilidad: Si el efecto bajo estudio tiene sentido en el contexto del conocimiento biológico actual, estaremos en mayor posibilidad de
aceptar una interpretación causal. Sin embargo, la plausibilidad biológica no puede extraerse de una hipótesis, ya que el estado actual del
conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones. En general, mientras menos sepamos sobre la etiología de la
enfermedad y de enfermedades similares, menos seguros estaremos al rechazar una interpretación causal en base a este criterio.

Coherencia: Si los hallazgos no se encuentran en conflicto grave con nuestro entendimiento de la historia natural de la enfermedad o con
muchos otros hechos aceptados sobre la ocurrencia de la enfermedad (por ejemplo tendencias seculares), se refuerza una interpretación
causal. En esencia, este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad biológica.

Evidencia experimental: Rara vez se encuentra disponible esta evidencia para poblaciones humanas. Clínicamente, es un criterio deseable
de alta validez.
 Analogía: El discernimiento proveniente de la analogía parece estar obstaculizado por la imaginación inventiva de los científicos, quienes
pueden encontrar analogías en todas partes. Sin embargo, las analogías simples que ofrece Hill (si un fármaco produce defectos de
nacimiento, tal vez otro algo similar los cause también) bien podrían aumentar la credibilidad de que una asociación sea causal.

TOMA DE DECISIONES SEGÚN LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN

1. Hay que plantear la posibilidad de realizar estudios adicionales. Al desarrollar un estudio epidemiológico analítico y al evaluar sus resultados,
los trabajadores en salud pública deben reconocer que las respuestas a preguntas sobre etiología pueden no haberse alcanzado en un solo
esfuerzo epidemiológico. Comúnmente, y especialmente en situaciones en que la etiología de la enfermedad ha permanecido en la
obscuridad por mucho tiempo, se necesitarán múltiples estudios para establecer la etiología.

2. Implementar y evaluar las medidas de control y prevención. El objetivo de las investigaciones epidemiológicas es el de proporcionar un
conocimiento sobre las relaciones de causa-efecto y de dosis-respuesta, que puedan usarse en intervenciones en salud pública diseñadas
para prevenir, controlar o eliminar un problema de salud. Tales acciones, interrumpiendo la cadena causal que produce la enfermedad,
pueden por sí mismas dar una evidencia epidemiológica ulterior respecto a la etiología de la enfermedad. Si la acción en salud pública,
recomendada por observaciones epidemiológicas descriptivas o analíticas, en verdad elimina o controla substancialmente el problema de una
enfermedad, la relación sospechada de causa-efecto gana un fuerte apoyo.

3. Establecer la vigilancia epidemiológica de la enfermedad. Una vez que se ha llegado a la conclusión de que están ocurriendo casos de una
enfermedad más frecuentemente de lo esperado, el próximo paso epidemiológico es establecer un sistema de información de casos por
medio del cual se pueda evaluar el patrón de la enfermedad sobre una base continua.

Dependiendo del tipo de evento que se trate, la vigilancia epidemiológica será temporal o permanente. Por ejemplo, si se presenta una
explosión o derrame de un compuesto químico en una fábrica, la vigilancia epidemiológica será temporal; mientras que en los casos de
intoxicación por plaguicidas en trabajadores agrícolas es más importante establecer una vigilancia permanente de los casos.

Descripción del sistema de vigilancia epidemiológica:

Es un sistema continuo de recolección, análisis e interpretación de los datos de salud que son esenciales para la planeación, realización y
evaluación de la práctica de salud pública, integrando la diseminación oportuna de los datos y su aplicación a la prevención y control de los
problemas de salud pública.

La vigilancia epidemiológica es el estudio permanente del proceso salud-enfermedad en la comunidad, a través del sistema nacional de
salud, para conocer la situación de salud, con el objeto de detectar o prever cambios para recomendar y aplicar en su caso, medidas de
intervención.

Objetivos de la vigilancia epidemiológica:

- Detectar cambios en la tendencia de los eventos de salud.
- Detección de epidemias, brotes y problemas emergentes.
- Estimar los problemas de salud.
- Identificar la evolución de los factores de riesgo para una enfermedad determinada.
- Planeación y evaluación de los programas.

Características del sistema:

- Simple: ¿Es sencillo usar el sistema?
- Flexible: ¿Puede adaptarse a cambios en las necesidades sin mucho incremento en recursos?
- Aceptable: ¿El personal de salud participa en el sistema?
- Sensible: ¿Qué porcentaje de los casos en la población detecta el sistema?
- Especificidad: ¿Qué porcentaje de los "no casos" en la población están incluidos en el sistema?
- Valor predictivo positivo: ¿De los casos detectados, cuántos de ellos son casos verdaderos?
 - Representativo: ¿Son los casos detectados representativos de todos los casos en la población?
- Oportuno: ¿Qué tanto es el retraso entre las etapas del sistema?
- Análisis costo beneficio positivo.

4. Diseminación de los hallazgos. El problema, sus posibles causas y los resultados de estudios epidemiológicos, deben ser cuidadosa y
plenamente explicados; esto es particularmente importante cuando una investigación no puede confirmar un factor peligroso sospechoso, ya
que las conclusiones negativas habitualmente son más difíciles de comunicar convincentemente que los hallazgos positivos (incluso los
hallazgos falsos-positivos). En este proceso de acción en salud pública a través de la comunicación pública, son esenciales los análisis
consistentes, claros y francos del problema bajo estudio y de los resultados de los estudios epidemiológicos.

El epidemiólogo ambiental debe ser capaz de:

- Orientar a la comunidad en materia de salud ambiental
- Comunicar a la comunidad los elementos relacionados con el riesgo.
- Motivar a la población a tomar medidas preventivas y de control.
- Educar a la población sobre el manejo de contingencias en salud ambiental.

La comunidad tiende a desconfiar y rechazar la epidemiología ambiental debido a que su enfoque de riesgos se basa en criterios estadísticos
que ignoran muchos factores que son importantes según la percepción del riesgo por parte de la población, como por ejemplo:

- Los riesgos involuntarios son más objetables que los riesgos voluntarios.
- Los riesgos conocidos o habituales son más aceptables que nuevos riesgos exóticos.
- Algunas enfermedades son más temidas (por ejemplo cáncer) que otras (diarrea).
- Algunos malos eventos que suceden en un tiempo y lugar determinado son vistos peor por la comunidad, aún a pesar de que sean
raros. Esta es una razón del porqué los accidentes aéreos causan más impacto en el público, que los accidentes automovilísticos, aún
a pesar de las estadísticas de estos.
- Contar con nuestra propia protección es menos cuestionada que contar con protección de otras personas (especialmente si ésta
proviene de alguna institución gubernamental).
- Vivir con un riesgo ambiental es injusto si otras personas se benefician de esto, pero no comparten el riesgo (por ejemplo los
basureros).
- Generalmente los estudios existentes no consideran factores socioeconómicos y culturales de las comunidades que influyen en la
ocurrencia de casos, lo cual determina errores y sesgos.
 EVALUACIÓN DE RIESGOS

Los humanos rara vez están expuestos a una sola sustancia: las sustancias comerciales contienen impurezas, las sustancias se usan en
combinación y las alternativas de estilos de vida (por ejemplo, fumar, beber) pueden aumentar la exposición a mezclas de sustancias. Cuando los
humanos están expuestos a dos o más sustancias, pueden ocurrir muchos resultados. Los compuestos pueden también actuar independientemente;
es decir, la exposición a sustancias adicionales no tiene un efecto observable sobre las propiedades tóxicas de una sustancia en particular.

El riesgo es la probabilidad de daño, enfermedad o muerte bajo circunstancias específicas. Puede expresarse en términos cuantitativos de
probabilidad. En muchos casos el riesgo sólo puede describirse cualitativamente como alto, bajo o insignificante.

La evaluación del riesgo es la actividad científica para valorar las propiedades tóxicas de una sustancia y las condiciones de exposición humana a
dicha sustancia, tanto para cerciorarse de la posibilidad de que los expuestos tengan efectos adversos como para caracterizar la naturaleza de los
efectos que puedan experimentar (Academia Nacional de Ciencias, EUA) (Cuadro 1).

El manejo del riesgo es un proceso para decidir si un riesgo evaluado es lo suficientemente significativo como para representar un problema de
salud pública, y para establecer cuáles serían los medios apropiados para su control.

El término "seguro" significa, en su uso común, sin riesgo. Sin embargo, en epidemiología ambiental este término provoca incertidumbre, porque la
ciencia no puede precisar las condiciones bajo las cuales la exposición a una sustancia puede estar absolutamente libre de cualquier tipo de riesgo.
Esta última condición -riesgo cero- es simplemente inmensurable. Sin embargo, la ciencia puede describir las condiciones bajo las cuales los riesgos
son tan bajos como para que generalmente se consideren como sin consecuencias prácticas para las personas en una población.

Otro concepto se refiere a la clasificación de las sustancias como "seguras" e "inseguras" (o como "tóxicas" y "no tóxicas"). Aunque es común este
tipo de clasificación (incluso entre científicos que debieran saberlo mejor), es altamente problemática y confusa. Todas las sustancias, incluso las que
consumimos en grandes cantidades todos los días, pueden llegar a producir una respuesta tóxica bajo ciertas condiciones de exposición. En este
sentido, todas las sustancias son tóxicas. La interrogante importante no es simplemente la de la toxicidad, sino más bien la del riesgo; por ejemplo,
¿cuál es la probabilidad de que las propiedades tóxicas de una sustancia se reconozcan bajo condiciones reales o anticipadas de exposición
humana? Para responder a esta interrogante se necesita información y evaluación mucho más extensas que la simple caracterización de la
toxicidad.

Los métodos de evaluación de riesgos que actualmente tienen amplia difusión son los desarrollados en los Estados Unidos por la Agencia de
Protección Ambiental (EPA) y por la Agencia para Sustancias Tóxicas y Registro de Enfermedades (ATSDR). La primera desarrolla un método
rigurosamente científico para evaluar el riesgo que puedan representar las sustancias en particular. La segunda desarrolló un método para evaluar
una situación particular de riesgo causado por un lugar o sitio preciso que está contaminado con generalmente varias sustancias potencialmente
tóxicas.
 CUADRO 1

DEFINICIÓN DE EVALUACIÓN DE RIESGO

La evaluación del riesgo es la actividad científica para valorar las

propiedades tóxicas de una sustancia y las condiciones de exposición

humana a dicha sustancia, tanto para cerciorarse de la posibilidad de que

los expuestos tengan efectos adversos como para caracterizar la

naturaleza de los efectos que puedan experimentar.

Fuente: Academia Nacional de Ciencias de los EUA.

1.Componentes de la evaluación del riesgo según el método EPA

En esta metodología las principales disciplinas científicas que participan son la toxicología y la epidemiología, cuyos resultados tienen también
proyecciones de importancia hacia el área del manejo de riesgos (Figura 1).

El cuadro 2 muestra las principales características de esta metodología.

Hay cuatro componentes en el proceso de evaluación del riesgo:

1.1 Identificación del peligro

Incluye la recolección y la evaluación de datos preferentemente del orden toxicológico, sobre los tipos de daños que en los organismos
vivos pueda producir una sustancia. También puede incluir la caracterización del comportamiento de una sustancia dentro del cuerpo
humano y las interacciones que tiene con órganos, células o incluso parte de éstas. La información de este tipo puede ser valiosa para
contestar la interrogante esencial de que si las formas de toxicidad que se sabe que una sustancia produce en grupos experimentales,
también pudieran producirse en humanos. La identificación del peligro no es sinónimo de evaluación de riesgo; simplemente estamos
determinando si es científicamente correcto inferir que los efectos tóxicos observados en una especie ocurrirán en otras (por ejemplo, si es
posible que las sustancias que se han encontrado como carcinogénicas o teratogénicas en animales experimentales tengan el mismo
resultado en humanos).

1.2 Evaluación de dosis-respuesta

Describe la relación cuantitativa entre la magnitud de la exposición a una sustancia (dosis) y el grado, frecuencia o intensidad del daño
tóxico o enfermedad. Esta relación se expresa bajo la forma de una curva dosis-respuesta (Figura 2). Los datos provienen de estudios de
preferencia en animales y, menos frecuentemente, de estudios en poblaciones humanas expuestas. Puede haber tantas curvas diferentes
de dosis-respuesta para una sustancia como diferentes efectos tóxicos adversos cause bajo condiciones distintas de exposición. Los
riesgos de una sustancia no pueden verificarse con algún grado de confianza a menos que se cuantifiquen las relaciones de dosis-
respuesta, incluso si se sabe que la sustancia es "tóxica".

La curva dosis-respuesta sirve de base para establecer un nivel seguro de exposición humana que se denomina dosis de referencia (DRf)
o ingreso diario admisible (IDA) (Figura 3).
 FIGURA 1

ELEMENTOS CIENTÍFICOS CENTRALES EN

LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE RIESGOS

DOSIS EXPOSICIÓN
(Toxicología) (Epidemiología)

Investigación Prevención y control

• relación dosis efecto
• relación dosis respuesta
• asociación causal
• evaluación del riesgo
• límites permisibles de
exposición para evitar daño
sistémico
• nivel aceptable de riesgo de
cáncer

Fuente: G. Corey. Material didáctico. ECO/OPS, Metepec, México

 CUADRO 2
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE EPA

• Completa y detallada

• Intensiva

• Académica

• Costosa

• Orientada al compuesto

• Cuantitativa

• Hace cálculos numéricos del riesgo

• Usa modelos estadísticos y biológicos

• Se basa en datos toxicológicos y epidemiológicos

• Centrada primariamente en trabajar sobre el ambiente (dejando los aspectos de salud para otras
agencias)

• Se orienta para fines de controlar riesgos y efectos adversos exagerados o no razonables

• Apunta a satisfacer exigencias normativas y estatutarias (como consecuencia de un cuerpo legal

previamente desarrollado)
 FIGURA 2
RELACIÓN DOSIS- RESPUESTA PARA UN AGENTE NO CARCONOGÉNICO
(A) Y PARA UNA SUSTANCIA CARCINOGÉNICA (B)

Fuente: Herbert E. Stokinger (1992) Concepts of thresholds in standard setting. Arch Environ Health 25:155.
 FIGURA 3
DOSIS DE REFRENCIA (DRf)
 1.3 Evaluación de la exposición en humanos

Incluye la descripción de la naturaleza y el tamaño de la población expuesta a una sustancia, la magnitud y duración de su exposición, así
como las condiciones habituales en que se produce la exposición. La evaluación podría considerar exposiciones pasadas o presentes, o
anticipar exposiciones en el futuro. Uno de los objetivos de esta fase del proceso es determinar cuantitativamente la dosis promedio diaria
que la población está regularmente recibiendo de la sustancia bajo estudio. Los pasos a seguir en este proceso de evaluación de
exposición, se muestran en Cuadro 3. La fórmula para calcular la dosis de exposición y algunos parámetros usados en ella, se muestran
en Cuadro 4.

1.4 Caracterización del riesgo

Incluye la integración y análisis de datos de los primeros tres componentes, para determinar la posibilidad de que los humanos
experimenten cualquiera de las diversas formas de toxicidad asociadas con la sustancia. Para sustancias no carcinogénicas, la dosis
calculada al evaluar la exposición se confronta con los valores de dosis de referencia o de ingreso diario admisible ya establecidos para la
sustancia en particular y se concluye si el valor de dicha dosis está por debajo de la DRf o IDA (seguridad) o por encima (peligro). Los
indicadores de riesgo que de aquí se derivan se denominan “índice de peligro” y “margen de exposición” (ver Cuadro 5). Para las
sustancias carcinogénicas se calcula primero el riesgo individual haciendo uso de los valores de “unidad de dosis” o de “unidad de riesgo”,
que son característicos para cada sustancia carcinogénica; el valor obtenido por alguna de estas dos opciones se multiplica por la
población total expuesta para obtener así la incidencia de cáncer en exceso que se espera que ocurra como consecuencia de la
exposición a la sustancia en particular (ver Cuadro 5 y 6).

Las principales preguntas que se hacen en cada uno de estos componentes o fases, se muestran en el Cuadro 7. Igualmente la Figura 4
muestra la secuencia de estas fases y su relación con las acciones en el momento del manejo del riesgo.

2. Componentes de la evaluación del riesgo según el método ATSDR

El Cuadro 8 muestra las principales características de esta metodología.

El Cuadro 9 resume las acciones en los cinco pasos que conforman el método.

El conocer los fundamentos científicos y metodológicos de cómo evaluar los riesgos para la salud por exposición a agentes químicos, tiene utilidad
cuando se tiene evidencias de que un brote puede estar causado por uno o varios agentes tóxicos ambientales, especialmente si la situación
presenta una evolución prolongada.
 CUADRO 3

CÁLCULO DE LA EXPOSICIÓN

1º medición de concentraciones
ambientales de la sustancia

2º identificación de la ruta ambiental de exposición

3º establecer duración y frecuencia del contacto humano con el medio (agua,

aire) contaminado

4º conocer la tasa de absorción para cada vía de exposición

5º identificar por cuales vías de exposición está ocurriendo el ingreso de la

sustancia

6º asumir los valores estándares para estimar el contacto y el ingreso del medio
contaminado al organismo
(2 L agua/día, 23 m3 aire/día, etc.)

7º aplicar las ecuaciones para estimar la dosis diaria

 CUADRO 4

FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DE

LA DOSIS DE EXPOSICIÓN

C x TI x TA x DE
dosis (mg/kg/día) = —————————
PC

C = concentración del contaminante en el medio (mg/m3, mg/L, mg/kg, etc).

TI = tasa de ingreso al organismo del medio contaminado (m3 aire por día, litros de agua por día,
gramos de alimento por día, gramos de tierra por día, etc.).
TA = tasa de absorción, expresada en % (0,20; 0,50; etc.)
DE = duración de la exposición, en horas en caso que el cálculo sea para un día; también
puede ser en días, meses, años, etc.
PC = peso corporal, en kilos.

C x TI x TA DE
dosis = —————— x ———
PC PT

DF = número de días en que realmente ocurrió exposición.

PT = ponderación temporal, habitualmente es el total de días del período en el cual
ocurrieron las exposiciones intermitentes.
 CUADRO 4 (Cont.)

VALORES PROPUESTOS PARA LOS

PARÁMETROS DE LA FÓRMULA

• Ingesta de agua (litros por día):

- adultos 2
- niños 1

• Ingesta de tierra/polvo (mg/diarios):

- adultos 50
- niños 50-200

• Ventilación pulmonar (m3 diarios)

- adulto 21-23
- niño 10 años 15
- niño 1 año 3,8
- recién nacido 0,8

• Peso corporal (kg)

- promedio adulto 70
- percentil 50 niños 1-6 años 16
 CUADRO 5

CARACTERIZACIÓN DEL RIESGO

PROPÓSITO: Caracterizar cualitativamente y/o cuantitativamente el exceso del riesgo en humanos por
exposición a sustancias tóxicas.

PARA NO-CARCINÓGENOS

1. Comparar la exposición actual con IDA o DRf (índice de peligro):

exposición medida
IP = ——————————
IDA o DRf

2. Estimar el margen de exposición (ME):

NOAEL (estudio crítico)

ME = ——————————————
exposición actual

PARA CARCINÓGENOS

1. Conocer la “ unidad de riesgo” y la “ unidad de dosis” para la sustancia.

2. Estimar el exceso de riesgo individual de por vida:

Unidad de dosis x exposición actual (dosis medida)

Unidad de riesgo x concentración actual de la sustancia en el ambiente

3. Estimar el riesgo poblacional de cáncer:

Riesgo individual x población expuesta

 CUADRO 6

CÁLCULO DEL RIESGO DE CÁNCER

RIESGO INDIVIDUAL

POTENCIA DE SUSTANCIA DOSIS

SEGÚN “UNIDAD DE DOSIS” X MEDIDA

(FPC)

POTENCIA DE SUSTANCIA CONCENTRACIÓN DE

X
SEGÚN “UNIDAD DE RIESGO” SUSTANCIA EN MEDIO

(UR) ESPECÍFICO

RIESGO POBLACIONAL

INCIDENCIA RIESGO POBLACIÓN

= X
DE CÁNCER INDIVIDUAL EXPUESTA
 CUADRO 7

ETAPAS EN LA EVALUACIÓN DEL RIESGO*

Términos Definición

Identificación del peligro ¿Causará el agente un efecto dado en

humanos

Evaluación dosis-respuesta ¿A cuál dosis aparecerá el efecto?

Evaluación de exposición ¿Cuáles niveles de exposición existen o

podrían ocurrir?

Caracterización del riesgo ¿Cuál es la posibilidad de que el efecto se

produzca?

* Según definiciones de las NAS, EUA (1983).

 FIGURA 4

EVALUACIÓN DE RIESGOS MANEJO DE RIESGOS

Evaluación Decisión
dosis-respuesta normativa

Identificación del Caracterización

peligro del riesgo Análisis de factores
no relacionados con
el riesgo
Evaluación de la
exposición Opciones de
control

Fuente: Shaefer, Morris (1991). Combating Environmental Pollution, National Capabilities for Health
Protection. World Health Organization.
 CUADRO 8

EVALUACIÓN DE RIESGOS DE ATSDR

• Habitualmente aborda un grupo de sustancias diversas

• Preferentemente cualitativa

• Las perspectivas son sopesadas para emitir juicio sobre riesgo para la salud

• Relativamente menos costosa

• Hace uso de criterios y normas establecidas por EPA y otras agencias

• Tarea = evaluar el impacto actual o futuro en salud por presencia de sustancias peligrosas en un lugar dado

• Orientado a un enfoque de salud pública

• Detecta si son necesarios estudios de salud adicionales

• Metodología para aplicar a lugares específicos y precisos (resultados no extrapolables)

• Descansa en recopilación exhaustiva de datos (antecedentes y muestras) relativos al lugar específico.

• Es exigente en cuanto a muestreo, control de calidad y certificación de calidad.

• Depende importantemente del criterio profesional y técnico del evaluador.

• Tipo de recomendaciones:

• Medidas correctivas sobre el lugar (informe de factibilidad)

• Estudios epidemiológicos complementarios
• Programa de vigilancia epidemiológica
• Registro de enfermedades

• Metodología susceptible de ser extrapolada a otras realidades socioeconómicas.

Fuente: G. Corey. Material didáctico. ECO/OPS, Metepec, México

 CUADRO 9

MÉTODO ATSDR

Primer paso evaluación de la información acerca del lugar (datos físicos, actividades,
demográficos, recursos naturales, contaminación).

Segundo paso determinación de contaminantes de interés (listado, concentraciones,

calidad del monitoreo)

Tercer paso identificar y evaluar rutas ambientales (fuentes, medios contaminados,

transporte y destino, transformación)

Cuarto paso identificar y evaluar rutas de exposición humana (poblaciones expuestas,

modalidades de exposición)

Quinto paso determinar implicaciones para la salud pública (estimar exposición,

comparar dosis de exposición con guías o normas, identificación de efectos)

Fuente: Agency for Toxic Substances and Disease Registry (1992). Evaluación de riesgos en salud por la exposición a residuos
peligrosos. USDHHS, Atlanta, Georgia.
 EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

El interés de la epidemiología ambiental se enfoca directamente en la interacción entre la exposición a un agente ambiental y la reacción del
organismo humano a esa exposición (Figura 1). En esta interfase, el rol del laboratorio es identificar y definir la pato-biología de la exposición y su
relación con la enfermedad bajo consideración, ya que determinar epidemiológicamente si los problemas de salud son debidos a la contaminación
ambiental es difícil o a veces prácticamente imposible, debido a los pobres datos de exposición. Idealmente, los datos de exposición deberían
considerar lo siguiente:

• Reflejar cuantitativamente la duración, frecuencia e intensidad de la exposición.

• Identificar a las personas expuestas y conocer cuándo comienza su exposición, aún a exposiciones bajas (deberían ser indicadores sensibles).
• Deberían identificar a los no expuestos como realmente sin exposición.

1. Monitoreo ambiental

El monitoreo ambiental es la recolección sistemática de muestras representativas de aire, agua, alimentos o suelo para determinar la presencia
y concentración de contaminantes específicos en esos medios.

Los niveles de concentraciones ambientales son los más comunes indicadores de exposición. Además, es bueno utilizarlos cuando se necesita
hacer una evaluación rápida de alguna condición de peligro. La preparación de las muestras y su análisis es relativamente más fácil comparado
con el proceso de las muestras de tejidos y líquidos humanos.

La dosis diaria depende de los siguientes factores:

• Propiedades físico-químicas de los contaminantes.

• La concentración de contaminantes en aire, agua, alimentos y suelo, a los que una persona está expuesta.
• Condiciones ambientales (temperatura, velocidad del viento, pH, radiación, humedad y otros).
• El porcentaje del tóxico que es absorbido por inhalación, ingestión o contacto dérmico (la suma de todas las posibles rutas de
exposición).

Las mediciones ambientales proveen considerable información acerca de los niveles usualmente encontrados en diferentes medios. La EPA y
agencias estatales ambientales de EUA tienen bases de datos con las concentraciones ambientales permisibles para una gran cantidad de
sustancias. La OMS tiene valores recomendados para algunas sustancias seleccionadas.

Cuando se interpretan adecuadamente los resultados del monitoreo, se puede proteger la salud de las personas. El monitoreo ambiental
siempre es importante para identificar y controlar la fuente de exposición.
 FIGURA 1
DIFERENTES TIPOS DE MONITOREO Y SUS RELACIONES CON
EXPOSICIÓN, DOSIS Y EFECTOS

EMISIONES DE INDICADORES DE EFECTOS

EXPOSICIÓN
SUSTANCIAS DOSIS INTERNA BIOLÓGICOS

• DOSIS • BIOINDICADORES
• FUENTES • AIRE ABSORBIDA DE EFECTOS
• FRECUENCIA • AGUA • CARGA • EFECTOS
COSPORAL PRECOCES
• MODALIDADES • SUELO
• CONCENTRACIÓN • DETERIORO
• ALIMENTOS MANIFIESTO DE
EN EL TEJIDO
BLANCO LA SALUD

CARACTERIZACIÓN MONITOREO MONITOREO MONITOREO

DE LAS FUENTES AMBIENTAL BIOLÓGICO MÉDICO

MONITOREO DE
EMISIONES

FUENTE: ADAPTADO DE ELINDER, C.G. ET AL. BIOLOGICAL MONITORING OF TOXIC METALS. OVERVIEW. EN: CLARKSON. T.W. ET
AL. (EDS.) BIOLOGICAL MONITORING OF TOXIC METALS. PLENUM PRESS, NEW YORK, USA, 1988.
 Los Cuadros 1 y 2 presentan las principales ventajas y limitaciones del monitoreo ambiental, las cuales deben tenerse presentes especialmente
ante la necesidad urgente de investigar un brote.

Es posible tener errores de clasificación de los expuestos.

•
En el mejor de los casos, las muestras ambientales proveen información de naturaleza ecológica. Por ejemplo, el promedio de la
concentración ambiental del agente a la cual una comunidad está expuesta en el área monitoreada.

•
Las muestras ambientales no proporcionan información sobre la exposición potencial individuo. Las personas pueden variar marcadamente
en la cantidad del agente a la que están expuestas y la cantidad que absorben. Ejemplo: Para una exposición a un mismo compuesto, la
cantidad que una persona absorbe a través de la piel, depende de su hidratación, temperatura, integridad de la piel, partes del cuerpo
expuestas, edad, sexo y estado nutricional.

En un estudio epidemiológico ambiental, los errores de clasificación de los expuestos distorsionan la relación exposición-enfermedad.

Si el indicador de exposición es pobre, la capacidad para evaluar el verdadero riesgo, es deficiente.

•
La inconsistencia en diferentes estudios de la relación exposición-enfermedad puede ser causa de errores de clasificación de exposición.

•
En el diseño de estudios donde sólo existen dos niveles de clasificación (expuestos y no expuestos), el sesgo de clasificación se resuelve
en la hipótesis nula.

En exposiciones continuas (por ejemplo plomo en el suelo de la casa), el error de la varianza en las variables de exposición puede ser más
grande comparada con la verdadera varianza.

•
Debido a errores en la medición (ejemplo, error en la colección y análisis de las muestras ambientales).

•
La mayoría no recolecta suficientes muestras por sujeto, área de exposición o por puesto de trabajo.

Los niveles de contaminantes en suelo y polvo son especialmente difíciles de interpretar.

•
Es difícil estimar cuanta tierra o polvo se respira, se tiene sobre la piel o se ingiere a través de los alimentos mal lavados.

Alternar resultados: investigar la relación entre las mediciones de los niveles en suelo y polvo, y los biomarcadores de exposición a esas
concentraciones. Un ejemplo es usar el nivel de plomo en suelo como predictor del nivel de plomo en sangre. Esta predicción en los niños es
diferente según el ambiente. Un nivel de plomo en suelo de 500 ppm, predijo un promedio de plomo en sangre de 11 mg/dl en niños en Idaho y
Montana. Además, es necesario conocer si la reducción de los niveles de contaminantes en polvo y tierra, reduce la exposición.

Es más fácil interpretar los resultados en agua, alimentos y aire que en suelo; porque es posible predecir con buena precisión cuanto la gente
respira, come, bebe o se baña durante un período determinado.
 CUADRO 1

MONITOREO AMBIENTAL
VENTAJAS E INDICACIONES

• Permite evaluar fuentes emisoras

• Permite verificar normas de emisiones
• Permite verificar normas de calidad ambiental
• Permite evaluar cinética ambiental de sustancias

• Primer paso lógico de detección de un problema de salud ambiental

• Permite verificar niveles ambientales de exposición
• Permite elaborar mapas ambientales de riesgo
• Permite adoptar medidas preventivas primarias al dar énfasis al monitoreo de procesos productivos
y de emisiones
• Instrumento básico de programas de vigilancia sanitaria ambiental
• Apoyo a estudios epidemiológicos ecológicos

• Medición de diversidad de parámetros (volumen de muestras)

• Otorga perfil completo de concentraciones ambientales
• Establece niveles, distribución y tendencias de sustancias en ambiente
• Permite identificar precozmente agentes químicos nuevos

• Fácil implementación
• Permanente
• Independiente de aceptación comunitaria

Fuente: G. Corey. Taller de Capacitación en Epidemiología Ambiental. 1990; ECO/OPS

Metepec, México
 CUADRO 2

LIMITACIONES DEL
MONITOREO AMBIENTAL

Ø Redes de monitoreo pueden no ser representativas de condiciones y situaciones de exposición:

• Coberturas insuficientes
• Mediciones infrecuentes
• Mal ubicadas

Ø Poco práctico para evaluar exposición total real. Se requieren cálculos complejos de dosis de
exposición para cada medio contaminado que represente una posibilidad de exposición y luego
integrarlas
.

Fuente: G. Corey. Taller de Capacitación en Epidemiología Ambiental. 1990; ECO/OPS

Metepec, México
 Para algunos tipos de exposición, el monitoreo personal refiere una mejor medición de los niveles de contaminantes en el ambiente inmediato
de la persona.

2. Monitoreo biológico y marcadores biológicos (biomarcadores) de exposición:

Los biomarcadores han incrementado su importancia en los estudios epidemiológicos al sustentar con más exactitud la estimación de la
exposición (Cuadro 3).

Las técnicas de laboratorio y el monitoreo sensible que se han empezado a usar en lo que se ha dado en llamar epidemiología molecular o
bioquímica, para detectar alteraciones en la estructura química o en la fisiología, pueden cuantitativa o cualitativamente complementar otras
medidas de exposición. Esos eventos moleculares no sólo son marcadores de exposición, sino que también representan la fase intermedia de
continuidad entre la exposición y la enfermedad.

2.1 Un biomarcador es la concentración detectable de un tóxico o su metabolito en tejidos o líquidos biológicos, indicando que las personas han
estado expuestas a dicho tóxico.

Los datos del biomonitoreo representan más fielmente la dosis, que está más relacionada con los efectos adversos en la salud, que los
datos del monitoreo ambiental. Valoran mejor la estimación de los efectos y el riesgo que sigue a la exposición de uno o varios
compuestos. De primera intención, las mediciones del biomonitoreo pueden utilizarse para identificar exposiciones peligrosas antes que
se manifiesten los efectos adversos.

Aunque existen diferencias entre los individuos (debidas a varios factores, tales como el metabolismo) con respecto a la acumulación de
las sustancias y a la expresión de los biomarcadores, algunos grupos de la población monitoreados pueden ser utilizados para hacer
inferencias de la exposición en toda la población.

2.2 Los biomarcadores han sido clasificados en marcadores de exposición, de susceptibilidad y de efecto (Figura 2 y Cuadro 3).

Un marcador biológico de exposición es una sustancia exógena, su metabolito o el producto de una interacción entre un agente
xenobiótico y alguna célula blanco, que es medido dentro del organismo y puede correlacionarse con la exposición a un compuesto
específico.

Un marcador biológico de efecto es la medición de una alteración en el organismo que puede ser bioquímica, fisiológica u de otro tipo que,
dependiendo de su magnitud, puede ser reconocida como un potente deterioro a la salud o enfermedad. Estos marcadores indican la
capacidad funcional del sistema o una alteración, que puede ser medida.

Un marcador biológico de susceptibilidad es un indicador de una limitación inherente o adquirida en la habilidad del organismo para
responder a las exposiciones a una sustancia específica.

Ejemplos de biomarcadores se muestran en Cuadro 4.

 CUADRO 3

MONITOREO BIOLÓGICO

DETERMINACIÓN DE EN MEDIOS
BIOLÓGICOS
ALTERA- MARCADORES HUMANOS
SUSTANCIA CIONES DE
INICIALES ENFERMEDAD

•SUSTANCIA •CELULARES
ORIGINAL
•FLUIDOS
•BIOQUÍMICAS
•METABOLI- •CÉLULAS
•MOLECULARES
TOS •TEJIDOS
Secuencia de eventos desde la exposición hasta
la enfermedad

DOSIS DOSIS
INTERNA BIOLÓGICA- INDICADORES
En este nivel MENTE PRECLÍNICOS
influyen: EFECTIVA
Y
DE DAÑO
•vida media
•dosis RESPUESTA (TAMIZAJE)
circulante BIOLÓGICA-
pico MENTE (VIGILANCIA)
•dosis TEMPRANA
acumulativa

INDICADORES
DE INDICADORES DE EFECTO
EXPOSICIÓN

Fuente: G. Corey. Taller de Capacitación en Epidemiología Ambiental. 1990; ECO/OPS

Metepec, México
 FIGURA 2
RELACIONES DE MARCADORES BIOLÓGICOS CON
EXPOSICIÓN Y ENFERMEDAD
MARCADORES MARCADORES
DE EXPOSICIÓN DE EFECTO

DOSIS DOSIS RESPUESTA FUNCIÓN/ ENFERMEDAD

INTERNA BIOLÓGICAMENTE BIOLÓGICA ESTRUCTURA
EFECTIVA ALTERADAS

Metabolitos Mutaciones en
DNA y aductos oncogenes, Mutación, Tumor
EXPOSICIÓN en fluidos
en proteínas genes amplificación maligno
corporales
supresores de de genes,

CUADRO 4
tumores, trnslocación,
manifestaciones supresión,
citogenéticas inestabilidad
genómica

Biotransformación Reparación del DNA Proliferación celular

Replicación del DNA Expansión celular

FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD

Fuente: P. Söderkvist, O. Axelson. On the use of molecular biology data in occupational and environmental epidemiology.
Jour Occup and Env Medicine, Vol 37, Nº 1, January, 1995.
 EJEMPLOS DE INDICADORES BIOLÓGICOS

SUSTANCIA INDICADOR

Anilina Metahemoglobina en sangre

p-Aminofenol en orina

Benceno Fenol en orina

Benceno en aire espirado
Benceno en sangre

Cadmio Cadmio en orina

Cadmio en sangre
beta-2-microglobulina en orina

DDT DDT en el suero

DDE en el suero
DDA en orina
DDT en tejido adiposo
DDE en tejido adiposo

Mercurio Mercurio en orina

Mercurio en sangre
Mercurio en cabello
Mercurio en saliva

Paratión p-Nitrofenol en orina

Plaguicidas organofosforados y carbámicos Actividad colinesterásica en sangre

Plomo Plomo en sangre

Plomo en orina
delta-ALA en orina
Coproporfirinas en orina
Deshidratasa del delta-ALA eritrocitaria
Zinc protoporfirinas en eritrocitos

Tolueno Ácido hipúrico en orina

Tolueno en sangre
Tolueno en aire espirado

Fuente: G. Corey. Serie Vigilancia 1: Vigilancia en Epidemiología Ambiental.

ECO/OPS, Metepec, México, 1989.
2.3 Los biomarcadores disponibles son buenas medidas de exposición:

−
Proveen información acerca de la cantidad absorbida de la sustancia química.

−
Dependiendo la sustancia, pueden determinar lo siguiente:

•
Exposición reciente.
Ejemplo: niveles de cotinina (un metabolito de la nicotina) en orina.

•
Carga corporal
Ejemplo: niveles de metales en hueso; niveles de PCBs en tejido adiposo

•
Cantidad que interactúa con las células blanco
Ejemplo: los niveles de carboxihemoglobina miden la cantidad de monóxido de carbono que interfiere con el transporte de
oxígeno.

−
Confirman la exposición de una persona.
Hay necesidad de ajustar la variabilidad en los niveles de actividad personal, el tiempo que se pasa en el área contaminada, hacer
suposiciones acerca de la cantidad absorbida de la sustancia o la cantidad potencialmente absorbida a través de las diferentes rutas
de exposición.

−
Son adecuados para relacionar directamente los efectos adversos a la salud. Ejemplo: intercambio de cromátidas hermanas en
trabajadores expuestos a PCBs.

−
No es necesario hacer análisis de sensibilidad para estimar la exposición. Ejemplo: niveles séricos de plomo inorgánico.

El Cuadro 5 muestra las ventajas del monitoreo biológico.

2.4 Límitaciones de los biomarcadores (ver Cuadro 6):

−
La disponibilidad de muestras reales, métodos de análisis y marcadores consolidados, sólo existen para algunos compuestos.
Ejemplo: muestras de plomo en sangre, muestras de orina para los niveles de cotinina (cotinina es un metabolito de la nicotina que se
usa como un biomarcador de exposición al humo del tabaco).

−
Para medir algunos compuestos se puede requerir de métodos invasivos o procedimientos de laboratorio especializados.
Ejemplo: Medir 2,3,7,8 dioxin-p-tetraclorobenceno (TCDD) o dioxina en muestras de sangre, requiere una alta determinación, análisis
de espectrometría de masa o cromatografía de gases.

−
Si la exposición no es continua o si la sustancia es rápidamente eliminada por el cuerpo, los niveles de detección de los
biomarcadores pueden no estar presentes al momento de la prueba. La vida media de las sustancias y sus metabolitos es variable y
el conocer sus valores es útil para la indicación precisa de pesquisar el biomarcador más indicado. El Cuadro 7 da algunos ejemplos
al respecto.

−
Aún cuando la sustancia es almacenada en el cuerpo y está presente a niveles detectables, la información acerca de la toxicocinética
puede ser insuficiente para reconstruir la exposición original.

−
La conclusión acerca de la relación dosis-respuesta puede requerir de más información acerca de la toxicocinética y toxicodinámica
que lo disponible.

−
Puede necesitarse explicar la variabilidad en las proporciones del metabolito atribuibles al consumo de drogas, ingesta de alimentos,
edad y/o sexo.

−
Puede ser difícil identificar un incremento en la exposición a sustancias normalmente encontradas en tejidos o líquidos corporales.
Ejemplo: zinc, cobre, selenio.
−
Puede ser costoso. Por ejemplo, el costo por muestra para análisis de TCDD es del equivalente de US$ 1,250.
 CUADRO 5

MONITOREO BIOLÓGICO, VENTAJAS

• Ayuda importante para estudios epidemiológicos en evaluación más precisa de la exposición

• Refleja exposición total a través de todas las vías (dosis interna)
• Evalúa exposición actual y pasada
• Evalúa tendencias en la exposición

• Refleja mejor el daño biológico

• Indicadores biológicos se relacionan más directamente con los efectos adversos
• Evalúa carga corporal de sustancias
• Útil para apreciar evolución de tratamientos quelantes

• Permite establecer límites biológicos de exposición (ltb), por tanto contribuyente a fijar niveles
ambientales máximos permisibles
• Útil como método de detección precoz de enfermedades (tamizaje, vigilancia)
• En vigilancia epidemiológica:
◊ Permite apreciar si la exposición está en nivel seguro
◊ Permite verificar normas biológicas de exposición
◊ Ofrece mejor estimación del riesgo

Fuente: G. Corey. Taller de Capacitación en Epidemiología Ambiental. 1990; ECO/OPS

Metepec, México
 CUADRO 6

MONITOREO BIOLÓGICO, LIMITACIONES

• Costoso y complejo, si es para vigilancia extensa y prolongada

• Dificultades de aceptación por parte de comunidad

• Persistencia variable de sustancias o efectos, lo que dificulta evaluar

exposición reciente

• Relativamente pocos indicadores biológicos desarrollados hasta el

momento

Fuente: G. Corey. Taller de Capacitación en Epidemiología Ambiental. 1990; ECO/OPS

Metepec, México
 CUADRO 7

EJEMPLOS DE PERSISTENCIA

SUSTANCIA MARCADOR VIDA MEDIA

TRICLOROETILENO TRICLOROETANOL SÉRICO 12 Horas

TRICLOROETILENO AC. TRICLORO-ACÉTICO SÉRICO 4 Días

BENZO (α)PIRENO ADUCTO 7 Días

B(α)P-DNA
EN CÉLULAS
BRONQUIALES

DIVERSOS ICH EN LINFOCITOS Meses

DIVERSOS ABERRACIONES CROMOSÓMICAS Años

EN LINFOCITOS

DIVERSOS PCBs EN TEJIDO GRASO Permanente

Fuente: G. Corey. Taller de Capacitación en Epidemiología Ambiental. 1990;

ECO/OPS, Metepec, México
 LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA∗

Si bien existe una discusión teórica respecto a la definición, límites y aplicaciones de la epidemiología, aquí se hablará especialmente de su
aplicación en la practica de los servicios de salud y de su utilización como instrumento científico de apoyo a dichos servicios en la solución de
los problemas de salud pública.

Las definiciones de epidemiología dadas por científicos, expertos y profesionales del área de la salud pública, han variado según los autores y
según las perspectivas relacionadas con la capacidad explicativa y aplicativa del método epidemiológico en la realidad.

La práctica de la epidemiología se hace bajo el uso del método epidemiológico, con base en la observación de los fenómenos, la elaboración
de hipótesis, el estudio o experimentación de éstos y la verificación de los resultados.

El método epidemiológico corresponde al método científico adecuado al estudio de las enfermedades en las poblaciones humanas. En la
práctica de la investigación y en la de los servicios de salud, la epidemiología ha centrado su interés en ciertos grupos de enfermedades que,
por diversas razones, han surgido como prioritarios. De este modo, se ha desarrollado la epidemiología de las enfermedades infecciosas, la
epidemiología de las enfermedades crónicas degenerativas, la epidemiología de los accidentes, la epidemiología de las enfermedades
mentales y, más recientemente, la epidemiología de las enfermedades causadas por agentes químicos ambientales.

En un principio el interés de la epidemiología estuvo centrado en las enfermedades infecciosas y parasitarias, más específicamente, en las
enfermedades transmisibles. La metodología y la terminología epidemiológicas iniciales se desarrollaron en relación con esta área. En ella,
las medidas de control derivadas de los análisis epidemiológicos han puesto especial esfuerzo en desarrollar acciones de protección sobre
las personas, ejemplificadas en el desarrollo de vacunas. En consecuencia y durante largo tiempo, la atención preferente en la relación
agente-huésped llevó a postergar la valoración del componente ambiental como condicionante o desencadenante de muchas de las
enfermedades que se analizaban.

La vigilancia epidemiológica no es más que una de las aplicaciones del método epidemiológico y de un conjunto de técnicas y estudios en
la práctica rutinaria de los servicios de salud.

Inicialmente, el término vigilancia epidemiológica se aplicaba a un conjunto de medidas inherentes a la observación de la evolución de casos
infecciosos confirmados o sospechosos y de sus contactos. Su connotación era eminentemente individual, personal.

Posteriormente, el término comenzó a aplicarse más extensivamente al análisis y observación de ciertas enfermedades en las comunidades,
tales como la malaria, la fiebre amarilla, la viruela, etc.

El concepto de vigilancia epidemiológica propiamente tal fue consolidado en la década de 1950 por el Centro de Enfermedades Transmisibles
(CDC) del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de Norteamérica, quien lo expresa como la "recolección sistemática de datos
relacionados con la presencia de una enfermedad específica, su análisis e interpretación y la distribución de la información procesada y
resumida a las personas que tienen como función actuar".

Posteriormente y durante años, se sucedieron diversas definiciones de vigilancia epidemiológica, pero refiriéndose muchas de ellas
prácticamente siempre a los componentes propios de las enfermedades infecciosas y parasitarias y centrándose en los elementos de casos y
defunciones.

Es conveniente destacar que la gran mayoría de las enfermedades que afectan al hombre tiene un sustrato causal, condicionante o
desencadenante, que es de carácter ambiental; sólo una baja proporción de ellas obedece a razones genéticas o biológicas o son esenciales.
En este contexto ambiental se deben considerar los factores relacionados con los hábitos y estilos de vida.

∗
Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud. Corey G. Serie Vigilancia 1: Vigilancia Epidemiológica.
Metepec, México. 1995.
Las diferentes especializaciones de la epidemiología antes mencionadas han tomado en cuenta en grado variable al componente ambiental.
No obstante, el comprensible énfasis dado a la vacunación en el área de las enfermedades infecciosas ha creado una distorsión que ha
llevado a postergar al ambiente como materia de estudio importante y como área de acción para el control de las enfermedades en general.
En esta situación se debe considerar el hecho de que ha sido relativamente más fácil, más rápido y menos costoso actuar con medidas de
protección en las personas, que proteger, mejorar o recuperar el ambiente. Desafortunadamente, la primera tendencia es válida sólo para un
número reducido del total de enfermedades que afectan al hombre.

Sin embargo, los progresos y los conocimientos desarrollados más recientemente respecto a la estrecha relación y dependencia de las
enfermedades con el ambiente, han señalado más explícitamente la participación de los elementos ambientales en la génesis de las
enfermedades y cuya observación es un aporte fundamental para la más correcta interpretación de los indicadores clásicos de morbilidad y
de mortalidad. Además del reconocido agente biológico, se ha comenzado a considerar más frecuentemente a los agentes patógenos
químicos y físicos existentes en el ambiente.

Los problemas de salud asociados a los agentes químicos y físicos del ambiente están eminentemente generados y condicionados por un
conjunto heterogéneo de elementos socioeconómicos, culturales, antropológicos, tecnológicos y sanitarios, entre otros. Por ello, si se
considera que la epidemiología moderna analiza la relación salud-enfermedad como un fenómeno social, en el que factores, fuerzas,
situaciones y condiciones al seno de las sociedades determinan importantemente los perfiles de salud y de enfermedad que se presentan en
ellas, a la vigilancia de los agentes ambientales recién señalados se debe agregar la de aquellos elementos de carácter social, económico,
político e institucional que influyen en la calidad tanto del ambiente físico como del social y, en consecuencia, en la incidencia de las
enfermedades asociadas a éstos.

Una de las modalidades que contribuye a atenuar, minimizar, controlar o resolver efectivamente y con bases objetivas y científicas los
problemas de salud pública ambiental, es la vigilancia epidemiológica. Su aplicación está orientada a resolver los problemas de las
intoxicaciones humanas y representa un mecanismo útil y recomendable, más aun teniendo en cuenta la complejidad de factores y de
situaciones que están generando y condicionando tales problemas.

De acuerdo con los términos antes señalados, la vigilancia epidemiológica ha evolucionado dando paso a enfoques más amplios y más
diversificados que pueden ser aplicados en diferentes circunstancias y a problemas de salud de diferente naturaleza.

La vigilancia en general, cualquiera que sea el campo o disciplina que la use, corresponde a un proceso sistemático, ordenado y planificado
de observación y medición de ciertas variables definidas, para luego describir, analizar, evaluar e interpretar tales observaciones y
mediciones con propósitos definidos.

La vigilancia puede, por lo tanto, centrarse en el ambiente, en el ser humano, en otros organismos vivos, en instituciones, en un elemento
particular, etc.

Cuando se centra específicamente en el ambiente se denomina vigilancia ambiental; si se centra en algún componente ambiental en
particular se podrá llamar vigilancia del agua, vigilancia de los alimentos, vigilancia del ambiente de trabajo, vigilancia climatológica, etc. Si su
interés está en las enfermedades de las poblaciones humanas se denominará vigilancia epidemiológica.

En algunas oportunidades las acciones de vigilancia epidemiológica incluyen aspectos relacionados con la prevención y el control de las
enfermedades. Es conveniente destacar esto ya que, si bien ambos son los principales componentes del manejo o control del riesgo, en
general, el "proceso de vigilancia epidemiológica" es metodológica y administrativamente independiente del "proceso de aplicar medidas de
prevención y control". Esta diferenciación conceptual y operativa no impide que en la práctica ambos procesos se desarrollen y se lleven a
cabo conjuntamente al seno de los servicios de salud, situación que es la que habitualmente se da en gran parte de los países.

La vigilancia epidemiológica constituye por sí misma una etapa previa al desarrollo de programas de prevención y de control de
enfermedades e incluye, por lo tanto, todas aquellas actividades que se estime necesario realizar sobre diferentes campos para adquirir el
conocimiento que sirva de fundamento para el control efectivo del problema que interesa. De acuerdo con estos términos, en el área de la
salud ambiental la vigilancia epidemiológica puede describirse como un proceso de recolección, análisis e interpretación de la información
generada por actividades de observación ambiental sistemática “ monitoreo ambiental” y por actividades de observación biológica sistemática
“ monitoreo biológico” , de información similar generada por otras fuentes adecuadas, de la información sobre morbilidad y mortalidad y de la
información sobre otros factores ambientales de tipo social, a fin de determinar las acciones de protección de la salud humana más
apropiadas

En esencia, corresponde a la detección y evaluación integradas de los cambios en el ambiente y en el estado de salud de la población;
incluye procesos de vigilancia simultáneos en diferentes campos, con el objeto de enriquecer y ampliar los procesos analíticos e
interpretativos.

Un listado de los beneficios de la vigilancia epidemiológica para los servicios de salud así como también los errores en que se puede incurrir
en el diseño de programas de vigilancia, se muestran respectivamente en Cuadros 1 y 2.
 CUADRO 1

BENEFICIOS DERIVADOS DE LOS PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

1. Ayudan a definir o a reorientar políticas y planes de salud.

2. Contribuyen a una redefinición permanente de prioridades en salud pública.

3. Ayudan al seguimiento y evaluación de las medidas de prevención y control y, en consecuencia, ayudan a definir o a
ajustar los programas respectivos.

4. Ayudan a asignar y a redistribuir recursos.

5. Identifican los cambios que puedan ocurrir en los patrones de la enfermedad.

6. Contribuyen al diagnóstico precoz de ciertas enfermedades y a reducir las consecuencias o secuelas derivadas de
etapas avanzadas de las mismas.

7. Contribuyen a la metodología de evaluación de riesgos.

8. Contribuyen a aclarar incertidumbres respecto al concepto de riesgo.

9. Orientan las investigaciones.

10. Aportan información y conocimiento a la comunidad científica y profesional.

11. Enriquecen la docencia en diferentes ámbitos.

12. Contribuyen a la planificación de los servicios de atención médica.

13. Contribuyen a perfeccionar, en calidad y cobertura, los registros o los sistemas de información clínico-médica
(mortalidad y morbilidad).

14. Contribuyen a perfeccionar, en calidad y cobertura, los sistemas o servicios de monitoreo ambiental.
 CUADRO 2

ERRORES EN LOS CUALES SE PUEDE INCURRIR EN LAS ETAPAS DE DIAGNÓSTICO Y VIGILANCIA

1. Insuficiente diagnóstico inicial con delimitación inadecuada de variables.

2. Planeación y diseño insuficientes de las actividades iniciales de diagnóstico y posteriores de vigilancia.

3. Ausencia de ordenamiento de las actividades por prioridades.

4. Ausencia de planteamiento de estrategias.

5. Subestimación de los recursos que se requieren, o bien, sobre programación de actividades.

6. Ausencia de evaluación previa de los recursos y técnicas de laboratorio disponibles.

7. Falta de programación en el proceso de recolección y procesamiento de datos.

8. Evaluación costo/beneficio del sistema ausente o insuficiente.

9. Insuficiente proyección en el tiempo de las actividades de vigilancia, lo que no proporciona información

representativa sobre tendencias y patrones de distribución. Esto es especialmente válido para las afecciones
crónicas.

10. Divulgación y discusión insuficientes de los resultados del proceso de vigilancia.

11. Insuficiente información técnica y escasa motivación de grupos de profesionales del área clínica.

12. Insuficiente participación en el proceso por parte de diversos grupos sectoriales y disciplinarios.
El propósito de la vigilancia en salud ambiental es el de suministrar información fundamentada sobre bases científicas para las decisiones que
se requiera adoptar en cuanto a prevención y control de las enfermedades asociadas al ambiente.

En comparación con otras áreas de la salud pública en las que se usa el método epidemiológico como instrumento de trabajo tales como las
enfermedades transmisibles, las infecciones intrahospitalarias, algunas enfermedades crónicas, etc., la salud ambiental dedica una
consideración mucho más exhaustiva al componente ambiental y al comportamiento de los agentes patógenos en el ambiente. Además,
considera al individuo como un elemento inmerso en el contexto ambiente-agente, sometido a los efectos y a las interacciones de los
componentes de este contexto.

La consideración del contexto ambiente-agente bajo una perspectiva ecológica y desde la perspectiva de los beneficios sociales, económicos
y de bienestar para el hombre, ha representado una significativa participación de disciplinas relacionadas con los diferentes componentes
ambientales (ingeniería sanitaria, química, biología, ecotoxicología, hidrología, meteorología, bromatología, geología, urbanismo, agronomía,
ecología, sociología, etc., etc.). Las actividades en todas ellas constituyen fuentes de información inagotables acerca de los efectos
potenciales del ambiente sobre la salud del hombre.

La vigilancia epidemiológica en el área de la salud ambiental incluye, en consecuencia, un análisis exhaustivo de la información generada en
las disciplinas recién señaladas y una de sus principales tareas es confrontar y correlacionar, con metodologías adecuadas, tal información
con los efectos nocivos en la salud identificados como supuesta o definitivamente asociados a la calidad ambiental. Una de las principales
dificultades que ha enfrentado la vigilancia epidemiológica en el área de la salud ambiental ha sido, precisamente, el desarrollo de las
metodologías adecuadas para correlacionar y asociar la morbilidad y la mortalidad con los elementos ambientales.

Algunas ventajas y limitaciones de la vigilancia epidemiológica en los ámbitos ocupacionales y de población general, se muestran
comparativamente en el Cuadro 3.

Se debe agregar que en el área de las enfermedades derivadas de la exposición a sustancias tóxicas, las evidencias epidemiológicas de la
toxicidad son con frecuencia insuficientes, particularmente en el caso de exposiciones a largo plazo y a bajas dosis. Esta limitación se ve
agravada, además, porque los sistemas de mediciones sistemáticas ambientales y biológicas frecuentemente son inadecuados o poco
desarrollados. Más aún, con frecuencia las actividades de mediciones sistemáticas y las actividades epidemiológicas existentes,
habitualmente ubicadas en instituciones diferentes, no están programadas para ser confrontadas y correlacionadas entre sí, reduciendo así
su utilidad para los investigadores y las autoridades sanitarias.

Teniendo en cuenta finalmente los antecedentes expuestos, es fácil comprender la proyección e integración de las actividades propias del
proceso de vigilancia epidemiológica ambiental a los programas de atención primaria en salud, dado el estricto carácter preventivo que dicho
proceso tiene.
 CUADRO 3

ASPECTOS QUE CONDICIONAN ALGUNAS DIFERENCIAS IMPORTANTES DE LAS

ACTIVIDADES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
ENTRE AMBIENTE OCUPACIONAL Y AMBIENTE GENERAL

AMBIENTE OCUPACIONAL AMBIENTE GENERAL

En general corresponden a grupos constituidos por adultos sanos. Poblaciones constituidas por individuos de todo el espectro etario y por
individuos en diferentes estados socioeconómicos y de salud-enfermedad.

Poblaciones o grupos expuestos fácilmente identificables, delimitables y Poblaciones heterogéneas, dispersas y relativamente más móviles o
accesibles. migrantes.

Poblaciones que requieren una etapa de convencimiento para colaborar más

En principio son grupos más dispuestos a colaborar. dificultosa.

Poblaciones o grupos en donde la influencia relativa de los estilos de vida es Poblaciones en donde la consideración de los estilos de vida es de alta
menor. importancia.

Área más fácil de conceptualizar y de Área más heterogénea para los fines de aplicar análisis de sistemas.
administrar bajo los criterios de análisis de sistemas.

Poblaciones o grupos expuestos a agentes tóxicos ambientales Poblaciones expuestas a agentes tóxicos ambientales preferentemente a
preferentemente a través de, primero, vía respiratoria y, luego, de vía través de, primero, vía digestiva y, luego, de vía respiratoria.
dérmica.

Poblaciones o grupos habitualmente expuestos a agentes tóxicos Poblaciones expuestas a agentes tóxicos ambientales a bajas dosis y en
ambientales en altas dosis y, en ocasiones, a muy altas dosis en situaciones forma prolongada.
accidentales.
 CUADRO 3 (cont.)

AMBIENTE OCUPACIONAL AMBIENTE GENERAL

Exposición simultánea múltiple a un número de agentes tóxicos ambientales Exposición simultánea múltiple a un número de agentes tóxicos ambientales
relativamente reducido. relativamente alto.

Identificación fácil de las fuentes contaminantes y de los Difícil y compleja identificación y caracterización de fuentes y contaminantes.
contaminantes mismos. Habitualmente están identificados de Habitualmente requieren de un proceso adicional para obtener estos datos
antemano. .

Área con mayores detalles nibles respecto a límites de exposición y a Área con escaso desarrollo respecto a límites de exposición y a indicadores
indicadores biológicos de exposición biológicos de exposición.

Área que tiene una mayor tradición en cuanto a investigación y Área que tiene un escaso desarrollo de la investigación en exposición a
evaluación de la exposición a agentes ambientales tóxicos. agentes químicos ambientales tóxicos.

Seguimiento prospectivo más fácil. Seguimiento prospectivo más difícil.

Facilidad para estudios retrospectivos variable dependiendo del desarrollo Facilidad para estudios retrospectivos variable dependiendo de desarrollo y
de los servicios médicos ocupacionales. cobertura de los servicios generales de atención médica.

Cobertura de las actividades en general alta. Cobertura de las actividades variables según factores de accesibilidad y de
receptividad.
Por otro lado, sistematizando y teniendo presentes los conceptos y consideraciones señalados, la práctica actual permite delimitar diferentes
áreas de vigilancia, que pueden constituirse en componentes de un programa de vigilancia epidemiológica ambiental:

Se denomina vigilancia ambiental al conjunto de las siguientes acciones y actividades, con propósitos definidos:

a) Mediciones sistemáticas de las concentraciones de agentes ambientales nocivos en los diferentes componentes del ambiente (aire,
aguas, suelos, alimentos, ambiente de trabajo, ambiente general, productos específicos, etc.).

b) Observaciones o mediciones sistemáticas de factores y situaciones ambientales relacionados.

c) Descripción, análisis, evaluación e interpretación de las mediciones sistemáticas de agentes ambientales y de las observaciones o
mediciones sistemáticas de factores y situaciones ambientales relacionados.

Se denomina vigilancia de contaminantes en el organismo humano “monitoreo biológico” al conjunto de las siguientes acciones y
actividades, con propósitos definidos1:

a) Mediciones sistemáticas de las concentraciones de contaminantes químicos y/o de sus metabolitos en sangre, tejidos,
secreciones o fluidos del organismo humano.

b) Mediciones sistemáticas de alteraciones bioquímicas precoces en el organismo humano.

c) Observaciones o mediciones sistemáticas de condiciones o factores del organismo humano relacionados.

d) Descripción, análisis, evaluación e interpretación de las mediciones sistemáticas de contaminantes, de las alteraciones
bioquímicas precoces y de las condiciones o factores del organismo humano relacionados.

Se denomina vigilancia de los factores de riesgo2 al conjunto de las siguientes acciones y actividades, con propósitos definidos:

a) Identificación sistemática de condiciones, situaciones o características que se constituyen en factores de riesgo.

b) Mediciones u observaciones sistemáticas de las variaciones y las tendencias de los factores de riesgo identificados.

1
Este concepto puede hacerse extensivo a otros organismos vivos, a modo de indicador de los niveles de
contaminación química del medio natural de ellos. Su utilidad radica en que estos organismos vivos pueden
servir de centinelas en la evaluación de los riesgos de dicha contaminación para la salud humana.
2
Los factores de riesgo pueden ser tanto del ambiente, del agente como de la persona.
Se denomina vigilancia de los efectos en la salud al conjunto de las siguientes acciones y actividades, con propósitos definidos3:

a) Mediciones sistemáticas de las frecuencias con que se presentan en la comunidad algunos efectos adversos en la salud
(preclínicos, clínicos, anátomo-patológicos, etc.)4.

b) Detección e investigación de brotes, de pequeños grupos de casos y de accidentes.

En consecuencia, se denomina vigilancia epidemiológica ambiental al conjunto integrado de las siguientes acciones y actividades, con
propósitos definidos (esquematizados en la Figura 1):

a) Acciones y actividades de vigilancia de los efectos adversos de los contaminantes en la salud.

b) Acciones y actividades de vigilancia de contaminantes en el organismo humano relacionadas.

c) Acciones y actividades de vigilancia ambiental relacionadas.

d) Acciones y actividades de vigilancia de los factores de riesgo relacionados.

e) Acciones de medición del riesgo asociado.

f) Descripción, análisis, evaluación e interpretación de los resultados del conjunto de acciones y actividades precedentes.

g) Deducción de las recomendaciones para la prevención y el control.

h) Distribución de los resultados y las recomendaciones a los grupos de interés.

Finalmente, para una mejor comprensión de la vigilancia epidemiológica aplicada a problemas de salud causados por agentes ambientales de
tipo químico o físico, parece conveniente que se precisen oportunamente algunos conceptos.

La salud ambiental se refiere a un concepto general que incorpora aquellos planteamientos o actividades que tienen que ver con los
problemas de salud asociados con el ambiente, teniendo en cuenta que el ambiente humano abarca un contexto complejo de factores y
elementos de variada naturaleza que actúan favorable o desfavorablemente sobre el individuo. Además de la calidad ambiental, o sea, la
calidad de los diferentes componentes del medio (agua, aire, suelos, alimentos, vivienda, etc.), que condicionará el mayor o el menor riesgo
de enfermar, la calidad del medio se refiere también al tipo de factores sociales, culturales, económicos y políticos prevalentes y a la
naturaleza de numerosos otros factores ambientales.

3 La vigilancia de los efectos en la salud comprende, en grado variable según sea el caso, acciones de vigilancia biológica.

4
Lo tradicional en este aspecto ha sido la cuantificación de los casos (morbilidad) y de las defunciones
(mortalidad).
 FIGURA 1
COMPONENTES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA AMBIENTAL Y SU
INTERACIÓN CON LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL*

Fuente: Corey G. Serie Vigilancia 1: Vigilancia Ambiental. Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud. ECO/OPS/OMS Metepec,
México 1995.
La contaminación del ambiente y su deterioro subsecuente es sólo un aspecto, muy identificable, en el contexto de la salud ambiental.

En sus orígenes la salud ambiental era considerada como sinónimo de saneamiento. Pero su acepción ha evolucionado hasta llegar a
abarcar en un amplio sentido el deterioro del ambiente preferentemente por el impacto de las actividades del hombre y los efectos adversos
de este deterioro sobre la salud y el bienestar del mismo.

Con cierta frecuencia algunos autores usan restringidamente el término salud ambiental para referirse solamente a ámbitos que no sean
ocupacionales, en contraste con las actividades que se desarrollan en el medio laboral, que las incluyen en el término de salud ocupacional.

La epidemiología ambiental se ocupa de los efectos adversos en la salud de las poblaciones provocados por exposiciones a agentes
ambientales, que pueden ser biológicos, químicos o físicos, ya sean naturales o antropogénicos.

El término epidemiología ambiental refleja la aplicación de conceptos, criterios y metodologías epidemiológicos al estudio y evaluación de las
enfermedades con especial énfasis en el análisis del ambiente como elemento causal o condicionante. Estrictamente hablando y como se
señaló previamente, las enfermedades que afectan al hombre son en su mayoría resultado de una muy importante participación del
componente ambiental, de tal modo que el apellido "ambiental", que se agrega a la epidemiología en este caso, sería conceptualmente
innecesario. No obstante, se ha llegado a restringir el término "epidemiología ambiental" al estudio de las enfermedades causadas por
agentes químicos y físicos del ambiente, que es en la práctica lo que se quiere reflejar con el uso de dicho término.

Por lo tanto, sería más adecuado hablar de epidemiología de las enfermedades asociadas a agentes químicos ambientales y de
epidemiología de las enfermedades asociadas a agentes físicos ambientales.

El desarrollo actual de la salud ambiental y de la epidemiología ambiental ha llevado al uso frecuente de una variedad de términos y
conceptos, muchos de ellos relacionados con el ambiente y la toxicología (ver glosario adjunto).
 GLOSARIO

Absorción: Proceso por el cual el agente tóxico atraviesa las membranas e ingresa en la circulación sanguínea.

Años-persona: En un diseño de estudio donde los sujetos son seguidos a través del tiempo, cada persona contribuye con un año-persona por cada
año de participación. Por ejemplo, un grupo de 100 personas, estudiadas desde el 1 de enero de 1970 al 31 de diciembre de 1979, contribuye
con 1000 años-persona para el estudio.

Barrera de absorción: Algunas de las barreras de intercambio del cuerpo que permiten la difusión de varias sustancias diferentes de un límite a
otro. Ejemplos de barreras de absorción son la piel, tejido pulmonar y la pared gastrointestinal.

Biodisponibilidad: El grado con que una sustancia química a la que el cuerpo está expuesto (ya sea por ingestión, inhalación, inyección o contacto
con la piel) llega a la circulación sistémica, y la velocidad con que esto ocurre. Por ejemplo, la absorción de plomo y cadmio se incrementan si
la alimentación es deficiente en calcio o hierro.

Brote: episodio en el que dos o más casos similares están epidemiológicamente relacionados.

Comparación de grupos: En algunas disciplinas (biología o química) los grupos control correctos (sin exposición) pueden ser posibles. Las
personas no pueden ser manipuladas, así que un grupo control ideal o correcto nunca realmente se obtiene en epidemiología. Mejor dicho,
las personas que representan la población general o los antecedentes situacionales son usados como una comparación para el grupo de
estudio.

Confusores: Este término se refiere a un factor que se sabe que está asociado con la ocurrencia de un evento en salud. Como por ejemplo, la
mayoría de los hechos de salud varían según edad, raza, sexo, etc. Si tales factores de riesgo no son tomados en cuenta, los resultados del
estudio pueden estar confundidos (mezclados), así que el efecto causado por la exposición en estudio puede no ser distinguible del factor
confusor ya conocido (por ejemplo sexo, raza). En el análisis de datos la influencia del confusor puede ser separada de los efectos del factor
bajo estudio; también pueden ser analizados los dos factores juntos para ver la combinación de los efectos.

Contaminante: Todo elemento, compuesto, sustancia, derivado químico o biológico, energía, radiación, vibración, ruido o una combinación de ellos,
cuya presencia en el ambiente en ciertos niveles, concentraciones o períodos, pueda constituir un riesgo para la salud y la calidad de vida de
la población, la preservación de la naturaleza o la conservación del patrimonio ambiental.

Curva dosis-respuesta: Representación gráfica de una relación cuantitativa entre la administración, aplicación o la dosis interna de una sustancia o
agente y la respuesta biológica específica para esa sustancia o agente.

Destino ambiental: Es el destino de un contaminante químico o biológico después de su liberación hacia el ambiente, involucra consideraciones
espaciales y temporales de transporte, transferencia, almacenamiento y transformación.

Dosimetría: Proceso de medición de la dosis.

Dosis: La cantidad disponible de una sustancia para interactuar con los procesos metabólicos o con los receptores biológicamente significativos
después de haber interactuado con la superficie externa de un organismo vivo.

Dosis absorbida: La cantidad de una substancia que por procesos físicos o biológicos penetra a través de las barreras de intercambio de un
organismo. También se le denomina dosis interna.

Dosis aplicada: La cantidad de una sustancia dada a un humano o animal de prueba en la determinación dosis-respuesta, especialmente a través
de contacto dérmico.

Dosis externa: es la concentración de la sustancia en el medio externo.

Dosis de Referencia (DRf): Una estimación (con un factor de incertidumbre de un orden de magnitud o más) de una dosis que administrada
durante toda la vida, es improbable que cause un riesgo significativo para la salud de poblaciones humanas.

Dosis potencial: Es la cantidad de una sustancia contenida en el material ingerido, en el aire respirado o en el material aplicado a la piel.

Endemia: Ocurrencia habitual de una enfermedad en una población, con un nivel bajo o moderado de casos, o bien, presencia constante o
prevalencia habitual de casos de una enfermedad en poblaciones humanas dentro de un área geográfica determinada.

Epidemia: Incremento en la incidencia de una enfermedad por arriba de lo esperado en un área geográfica definida dentro de un período de tiempo
definido.

Epidemia de fuente común: epidemia en la que un humano, animal o vehículo específico es el principal medio de transmisión del agente a los
casos identificados.

Epidemia de fuente propagada: epidemia en la que las infecciones se transmiten de persona a persona o de animal a animal, de modo que los
casos identificados no pueden atribuirse a los agentes transmitidos a partir de fuente común.

Escenario de exposición: El establecimiento de factores, suposiciones e inferencias en relación a como la exposición toma lugar, esto se realiza
mediante métodos de evaluación, estimación o cuantificación de las exposiciones.

Espacio: Es el lugar donde el caso ocurre. Usualmente es usado el lugar de residencia o de trabajo.

Evaluación de la exposición: La estimación cuantitativa o cualitativa de la magnitud, frecuencia, duración y ruta de exposición.

Exposición: Contacto de un agente químico, físico, o biológico con la superficie externa de un individuo. La exposición es cuantificada como la
concentración de un agente en el organismo sobre la duración de la exposición.

Factor ambiental de riesgo: Es la condición o situación a la cual está expuesto un huésped, la cual facilita la presencia o introducción de un agente
capaz de alterar su estado de salud.

Límite de exposición a corto plazo (STEL): El promedio ponderado en el tiempo (TWA) de la concentración de una sustancia en el aire a la cual
pueden estar expuestos los trabajadores por períodos de hasta 15 minutos, con no más de 4 períodos al día y al menos 60 minutos entre
cada uno.

Límites de detección: La concentración mínima de una sustancia que puede ser determinada por un procedimiento analítico específico, teniendo
un 99 por ciento de probabilidades de ser identificada, midiéndose cuantitativa o cualitativamente y reportada con un valor arriba de cero.

Microambiente: Ambientes circundantes tal como la casa, oficina, escuela, automóvil, cocina, tienda, etc., que pueden ser considerados
homogéneos en relación con la concentración de una sustancia u otro agente.

Nivel de efecto adverso no observado (NOAEL): (Nivel sin efectos adversos, nivel de efecto adverso no detectable, nivel que no causa efecto
toxicológico). La concentración o dosis de un agente ambiental u otra sustancia que no causa alteraciones adversas detectables en la
capacidad funcional, morfología, crecimiento, desarrollo o período de vida del blanco.

Nivel de efecto adverso más bajo observado (LOAEL): La dosis más baja determinada experimentalmente en la cual se ha observado una
expresión estadística o biológica del efecto tóxico de interés.

Nivel de efecto no observado (NOEL): La dosis máxima o concentración ambiental que un organismo puede tolerar durante un período específico,
sin mostrar ningún efecto adverso y por encima de la cual se detectan efectos adversos.

Pandemia: epidemia que afecta diversas poblaciones en varios países o continentes.

Razonamiento epidemiológico: Una secuencia de 3 pasos es usada en el razonamiento epidemiológico: 1) determinación de una asociación entre
una exposición y un resultado, 2) formulación de una inferencia biológica acerca de esta relación, y 3) prueba de hipótesis.

Relación dosis-respuesta: El resultado de una respuesta biológica en un órgano u organismo expresado en función de una serie de dosis
diferentes.

Resultado: Usualmente este término se refiere a un evento indeseable en salud, como la ocurrencia de una enfermedad o muerte. Sin embargo,
también puede representar un acontecimiento benéfico. En general, un resultado es la consecuencia en la salud por alguna exposición. La
visión de la relación exposición-resultado, como la existencia de una causa - efecto, es una secuencia irrealista en epidemiología. Las
asociaciones exposición-resultado implican una relación de riesgo, no ciertamente de la causa.

Riesgo ambiental: Probabilidad de daño enfermedad o muerte como consecuencia de la exposición de las personas a agentes o condiciones
ambientales potencialmente peligrosos.

Tiempo: Es el tiempo cuando el caso ocurrió. Las unidades son arbitrarias: meses, semanas o años. Los meses son los que más comúnmente se
utilizan; sin embargo, los años, los días y semanas también son usados. Así como en el espacio, la población de estudio debe de ser
presumiblemente estable y uniforme sobre el tiempo.

Vía de exposición: Es la vía de entrada del xenobiótico al organismo para contaminar a una persona, después del contacto con éste. (Por ejemplo:
ingestión, inhalación o absorción dérmica).
Curso de Brotes de Enfermedades Ambientales y Ocupacionales
1

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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25, 1995.

Kageyama M. L., Sanín L.H., Romieu I. Manual de Muestreo Poblacional: Aplicaciones en Salud Ambiental. Metepec,
México. ECO/OPS/OMS. 1997.

Programa Internacional de Seguridad de las Sustancias Químicas. Glosario de términos sobre seguridad de las sustancias
químicas para ser usado en las publicaciones del PISSQ (traducción). PNUMA/OIT/OMS. Metepec, México.
ECO/OPS/OMS. 1990.

Rodríguez-Milord D, Del Castillo P, Aguilar-Garduño C. Glosario de Términos en Salud Ambiental. ECO/OPS/OMS.

Metepec, Mexico. 1990.

Wegman DH, Giusti R. Epidemiology: Chapter 5. Boston 1993. pp. 51-68. Occupational Health. Ed. Levy BS, Wegman DH.

World Health Organization. Problem-based training exercises for environmental epidemiology. Geneva, Switzerland. WHO,
1992. WHO/PEP/92.5-A.

World Health Organization. Investigación de brotes de enfermedades ambientales. Manual de entrenamiento. Geneva,
Switzerland. WHO, 1993. WHO/PEP/91.35.
 APÉNDICE 1

REVISIÓN DE CONCEPTOS EN EPIDEMIOLOGÍA

Epidemiología: Es el estudio de la distribución y determinantes de los estados o eventos relacionados con la salud en las poblaciones y la aplicación de éste
en la prevención y control de los problemas.

Epidemiología ambiental: Es el estudio del impacto de los factores ambientales sobre la presentación de enfermedades u otras condiciones de salud en
poblaciones especificas y la aplicación de ese estudio al control de problemas del salud.

Epidemiología ocupacional: Es el estudio del impacto de los factores del ambientes del trabajo sobre la presentación de enfermedades u otras condiciones
del salud en poblaciones especificas de trabajadores y la aplicación de ese estudio al control de problemas del salud en el lugar de trabajo.

Usos de la epidemiología:
- Describir los eventos de salud ambiental y ocupacional
- Evaluar el estado de salud de la población
- Identificar los factores de riesgo de los expuestos
- Identificar las causas de las enfermedades
- Describir los patrones clínicos de la enfermedad
- Proponer medidas de prevención y control
- Corregir o modificar las medidas iniciales para confirmar o reformular la hipótesis.

Epidemiología descriptiva:
Persona. Las personas se pueden describir en términos de sus características inherentes o adquiridas, actividades y circunstancias bajo las que viven, las
cuales determinan un amplio grado en el que las personas están en mayor riesgo de adquirir enfermedades específicas o de padecer otras
condiciones de salud no deseables:

1. Factores demográficos y sociales: Edad, raza, sexo, ocupación, religión, estado civil, escolaridad.

2. Características adquiridas: Inmunidad, estado vacunal, estado nutricional.

3. Edad: Diferencias en susceptibilidad, diferencias en exposición, actividad fisiológica a nivel tisular que afecta la manifestación de la enfermedad
subsecuente a la exposición.

Tiempo. El análisis de casos en función del tiempo es útil para la formulación de hipótesis, para determinar la fuente de exposición, el modo de difusión y el
agente causal.

1. Al conocer las tendencias de las enfermedades según tiempo, se puede:

- Predecir la ocurrencia de brotes, y así proponer las medidas de control.
- Entender mejor la etiología de una enfermedad y prevenir brotes en el futuro.

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 2. Tipos de patrones temporales
- Tendencias seculares
· Cambios durante largos períodos de tiempo (años o décadas).
· Análisis histórico.
· Evaluación de programas.
· Tendencias cíclicas.

- Las tendencias seculares pueden reflejar cambios reales, o los siguientes:

· Cambios en los métodos diagnósticos.
· Cambios en la codificación de certificados de defunción.
· Cambios en la supervivencia.

- Cambios cíclicos:
· Ciclos anuales (estacionales).
· Ciclos con una periodicidad de algunos años (sarampión).
· Ciclos por día, semana, mes, años.

Lugar. Cualquier variable espacial o geográfica que esté relacionada con la ocurrencia del evento de salud. La asociación de la enfermedad con el lugar
implica que los factores de mayor importancia etiológica, están presentes en los habitantes, el ambiente o en ambos: lugar de residencia, nacimiento,
empleo, etc.

El análisis por lugar ayuda a:

- Definir los límites del problema.
- Generar hipótesis sobre transmisión o dispersión del agente, o exposición a factores ambientales.

Tipos de descripción por lugar:

- Mapas.
- Subdivisiones políticas.
- Mapas de factores ambientales.
- Comparaciones internacionales.
- Asociación con factores climáticos y ecológicos, así como índices socioeconómicos, biológicos, y culturales que varían según los países.
- Estudios de inmigrantes.

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 APÉNDICE 2

PRESENTACIÓN DE RESULTADOS: TABLAS, GRÁFICAS Y DIAGRAMAS

Tablas

Son series de datos que se encuentran dispuestos en renglones y columnas. Su utilidad consiste en presentar la frecuencia con la que algunos eventos
ocurren en diferentes subdivisiones o categorías de una variable.

Reglas generales:
1. Las tablas deben ser simples. Se prefieren dos o tres tablas pequeñas a una única más compleja, con demasiados detalles o variables. Generalmente
no más de tres variables pueden ser leídas con facilidad.
2. Las tablas deben explicarse por sí mismas.
- Los códigos, abreviaturas o símbolos deben ser explicados en detalle, al pie de la tabla.
- Cada fila y cada columna debe ser identificada en forma concisa y clara.
- Deben proporcionarse las unidades específicas de medida utilizadas en los datos.
- Los títulos deben ser claros, concisos y descriptivos del tema. Deben responder a las preguntas; ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?
- El total debe figurar en las tablas.
3. Generalmente, el título de la tabla está separado de la misma por líneas o espacios. En las tablas pequeñas, no son necesarias las líneas verticales
que separan las columnas.
4. Si los datos no son originales, las referencias deben figurar al pie de la tabla.

Fuente: Indicar de dónde se obtuvo la información.

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Gráficas

La gráfica es un método para mostrar datos cuantitativos utilizando un sistema de coordenadas. Hay diferentes tipos de gráficas, como coordenadas
rectangulares, coordenada polar y las de propósitos especiales (tridimensional).

Reglas generales:

1 El tipo más simple de gráfica es siempre el más efectivo. No se deben trazar más líneas ni símbolos en una sola gráfica de los que se puede seguir
fácilmente con la vista.

2. Cada gráfica debe explicarse por sí misma. Por consiguiente, debe estar correctamente rotulada en lo que se refiere al título, fuente, escalas y claves
explicatorias o referencias.

3. La posición del título de una gráfica es cuestión de preferencia personal. Sin embargo, las gráficas que se publican, generalmente llevan el título
encima de la gráfica.

4. Cuando se muestra más de una variable en una gráfica, cada una de ellas debe estar claramente diferenciada por medio de referencias o claves.

5. No se deben mostrar más coordenadas que las necesarias para guiar la vista.

6. La frecuencia se representa generalmente en la escala vertical; el método de clasificación en la escala horizontal.

7. En una escala aritmética, los incrementos iguales en la escala deben representarse en unidades numéricas iguales.

8. La división de la escala debe estar claramente indicada, así como las unidades en las cuales se divide la escala.

Escala aritmética lineal. Es en la que existen distancias iguales a lo largo del eje Y, representando cantidades iguales en cualquier sitio sobre el eje.

Cuando se debe usar:

1. Es efectiva para representar datos recolectados en forma continua en un período de tiempo, como en los movimientos o tendencias a través de los
años o las variaciones en períodos cortos (días, semanas o meses).

2. Son útiles para resumir la forma de una curva epidémica.

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La escala aritmética lineal está específicamente adaptada para:

1. Una serie donde se representan muchos valores sucesivos.

2. Mostrar varias series que deben ser comparadas en la misma gráfica.
3. Posibilitar la lectura rápida o la interpolación.
4. Dar énfasis al movimiento en lugar de a las cantidades reales.

EJEMPLO ESCALA ARITMÉTICA

TENDENCIA DE LOS ABORTOS HOSPITALARIOS

CHILE, 1945 - 1972

Fuente: Anuarios Estadísticos Instituto Estadísticas y Censos y S.N.S.

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Gráfica lineal de escala semi-logarítmica. Es aquélla en la que el eje de la Y es medido en unidades logarítmicas.

Cuándo se debe usar:

1. Es útil al examinar una serie de datos a lo largo de un período de tiempo y el interés está en el cambio relativo (o tasa de cambio) de los valores en
lugar de en la cantidad absoluta de dicho cambio.
2. Es útil cuando se tienen pocos valores extremos.

EJEMPLO DE ESCALA SEMI-LOGARÍTMICA

TENDENCIA HISTÓRICA DE LA EXPECTATIVA DE VIDA

DE 9 PAÍSES DE AMÉRICA LATINA

Fuente: Pattern of Mortality Changes in Latin America Demography: Vol. 6, Nª 3, VIII, 1969.

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Ventajas:

1. La inclinación de la línea indica la tasa de aumento o disminución.

2. Una línea recta indica una tasa constante de aumento o disminución en los valores (si es horizontal, ningún cambio).
3. Dos o más líneas que sigan trayectorias paralelas muestran tasas de cambio idénticas.
4. Los cambios grandes o diferencias en la magnitud de los números se pueden mostrar fácilmente en una gráfica relativamente pequeña.

Histograma. Es una gráfica de frecuencias (datos cuantitativos continuos) distribuidas en grupos de diferentes tamaños. También se conoce como curva
epidémica si la variable del eje X está dada por el tiempo.

Características:
1. El ancho de las barras verticales es proporcional al ancho de los intervalos de clase utilizados.

2. La altura de las barras en un intervalo de clase es proporcional a la frecuencia de ocurrencia del evento en ese mismo intervalo.

EJEMPLO HISTOGRAMA

10

8 AJENOS AL DEPARTAMENTO DE IMPRESIÓN

DEL DEPARTAMENTO DE IMPRESIÓN

6 • CASO ORIGINAL

• • • • •
0

JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT

1972 1973

Polígono de frecuencias. Es útil cuando se desea presentar más de dos series de datos como una distribución de frecuencias. Los datos son presentados en
forma más clara que como histograma, además, tiene amplia utilidad para graficar datos cronológicos.

Se construye marcando los valores individuales de una frecuencia de distribución tomando el punto medio de su respectivo intervalo de clase y uniendo los
puntos con una línea.

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 MÉTODO CORRECTO PARA CERRAR MÉTODO INCORRECTO PARA CERRAR
EL POLÍGONO DE FRECUENCIA EL POLÍGONO DE FRECUENCIA

Diagramas

Son métodos para ilustrar la información estadística usando solamente una coordenada, son apropiados para comparar magnitudes de diferentes eventos o
de componentes de un total.

Propósito del diagrama:

1. Deben representar los hechos en forma fidedigna.

2. Deben ser claros, de fácil lectura y comprensión.

3. Deben estar diseñados y construidos para atraer y mantener la atención.

Gráfica de barras. Su principal uso es el de comparar magnitudes, también se utilizan para mostrar distribución de frecuencias y serie de datos en el tiempo.

1. Tiene celdas, todas con el mismo ancho de la columna, separadas por espacios.

2. Una celda puede contener más de una barra.

3. Las barras pueden separarse opcionalmente con un espacio e ilustrarse distintivamente.

4. Las distinciones deben mostrarse en un letrero.

5. Las barras pueden ser dispuestas en orden ascendente o descendente con respecto a la altura.

6. Pueden colocarse horizontal o verticalmente.

7. Un corte en la escala nunca se debe utilizar, ya que daría lugar a malas interpretaciones.

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 EJEMPLO DE GRÁFICA DE BARRAS

PROPORCIÓN DE EMBARAZOS QUE TERMINAN EN ABORTOS

SEGÚN ÁREAS DE INVESTIGACIÓN
BOLIVIA - 1969

Fuente: Condicionamientos socio-culturales de la fecundidad en Bolivia - 1969.

Barras combinadas. Se utilizan para presentar simultáneamente dos o más variables.

Gráfica circular. Utiliza un circulo en el cual se acomodan los datos en forma de sectores según su magnitud, de preferencia valores relativos equivalentes a
la proporción gradual del área circular. Se obtiene multiplicando la proporción (valor 100) correspondiente por 360 y se divide entre 100.

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 EJEMPLO DE GRÁFICA CIRCULAR

1er trim.

2do trim.

3er trim.

4to trim.

Diagrama de coordenadas geográficas. Representan la ocurrencia de eventos utilizando mapas. El mapa de puntos y el de áreas o superficies tienen usos en
común; el mapa de puntos muestra por medio de puntos u otros símbolos la localización de cualquier evento que tuvo lugar, o condición existente. Un mapa
de áreas muestra por medio de sombras o áreas con claves, la incidencia de un evento en subáreas o la distribución geográfica de alguna condición.

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 EJEMPLO DE DIAGRAMA DE COORDENADAS GEOGRÁFICAS

TASAS DE NATALIDAD SEGÚN REGIONES AMÉRICA LATINA - 1973

Fuente: United Nations Demographic Year Book, 1973

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 APÉNDICE 3
MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL Y DE DISPERSIÓN

Medidas de tendencia central:

La media, la mediana y la moda son las medidas de tendencia central de una distribución.
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Media (o promedio) se simboliza x y puede calcularse a partir de la distribución de las frecuencias, sumando los valores de todas las observaciones (xi)
dividida por el número de observaciones (n).

∑x
x=
n

donde:

x = Media aritmética ∑x = Suma de todas las observaciones

n = Número de observaciones

Ejem: x = 7, 16, 3, 12, 8, 3 n =6

7 + 16 + 3 + 12 + 8 + 3 49
x= = = 8.2
6 6

Cálculo de la media a partir de una distribución de frecuencias:

x=
∑ fx x=
5577
= 69.7
n 80
donde:

x = Media aritmética x = Valor de una observación

f = Frecuencia de x n = número de observaciones = f

x f fx
64 1 64
65 0 0
66 2 132
67 5 335
68 9 612
69 22 1518
70 16 1120
71 12 852
72 8 576
73 3 219
74 1 74
75 1 75
Total 80 5577

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Mediana es el valor que divide el número de observaciones en dos partes iguales. La mitad de las observaciones tienen valores inferiores o iguales a la
mediana, mientras que la otra mitad tienen un valor mayor o igual a la mediana. Se debe usar cuando la distribución es asimétrica.

Para calcular la mediana de un conjunto de observaciones, primero se ordenan según su valor en la escala de medición. Si n es un número impar, la
mediana será el valor correspondiente a la observación situada en el centro. Si el número de observaciones es par, la mediana será la media de las
observaciones centrales.

n+1
La posición de la mediana se obtiene:
2
Ejemplos: 1, 3, 9, 15, 20: Mediana = 9

9 + 15
1, 3, 9, 15, 20, 21: Mediana = = 12
2

Modo es el valor que ocurre más frecuentemente. Se utiliza raramente en estadísticas de salud pública.

Ejemplos:

3, 3, 7, 8, 12, 16: Modo 3

5, 5, 6, 1, 17, 17, 12: Modo 5 y 17

Reglas para el uso de las medidas de tendencia central para un conjunto de datos:

1. La media se usa para datos numéricos y distribuciones simétricas (no sesgadas).

2. La mediana se emplea para datos ordinales o numéricos con distribución sesgada.
3. El modo se usa para distribuciones bimodales.
4. El uso primario de la media geométrica es para observaciones medidas en una escala logarítmica.

Los puntos siguientes permiten conocer la forma de una distribución sin verla:

1. Si la media y mediana son iguales, la distribución de observaciones es simétrica.

2. Si la media es mayor que la mediana, la distribución está sesgada a la derecha.
3. Si la media es menor que la mediana, la distribución está sesgada a la izquierda.

Medidas de dispersión o variación:.

Es necesario conocer el centro de la distribución y saber algo sobre la variabilidad de las observaciones. Las medidas usadas para describir esas variaciones
son:

Rango es la diferencia entre el valor más alto y el más bajo.

Ejemplos: 7, 16, 3, 12, 8, 3 Rango 13

2, 3, 10, 16 Rango 14

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Percentil es una cifra que indica el porcentaje de una distribución que es igual o menor a esa cifra. El uso más común es para comparar un valor individual
con un conjunto de normas. Se emplean en forma extensa para desarrollar e interpretar tablas de crecimiento físico y mediciones de destreza e
inteligencia, así como para determinar rangos normales de valores de laboratorio.

Valor Máximo = el percentil 100 Mediana = el percentil 50

Cuartiles, la escala se divide en cuartos.

Q1 = Primer cuartil = El percentil 25
Q2 = Segundo cuartil = El percentil 50 = Mediana
Q3 = Tercer cuartil = El percentil 75
Q4 = Cuarto cuartil = El percentil 100

El percentil y los cuartiles son medidas de posición.

Rango intercuartílico, se basa en los cuartiles que son subdivisiones de una distribución en subgrupos iguales ordenados; los deciles son décimos; los
cuartiles, cuartos; los quintiles, quintos; los terciles, tercios; los centiles, centésimos.

Desviación estándar es la raíz cuadrada de la suma de las desviaciones de la media al cuadrado dividida por el número de observaciones (n) menos 1.

La desviación estándar es especialmente útil cuando la distribución a la que se refiere es aproximadamente normal, las medidas de tendencia central
(mediana, media aritmética, modo y punto medio del rango) son iguales. Si se midiera desde la media una distancia de una desviación estándar a cada
lado, se encontraría que el 68.3% de las observaciones caería dentro de esta área bajo la curva. Similarmente si se midiera desde la media una
distancia de dos desviaciones estándar hacia cada lado, se encontraría que el 95.5% de las observaciones caería dentro del área bajo la curva. Si se
midiera desde la media una distancia de 3 desviaciones estándar hacia cada lado, se encontraría que el 99.7% de las observaciones caerían dentro del
área de la curva.

Fórmula para calcular la desviación estándar

Fórmula para Muestra Fórmula para Población

∑(x - x )2 ∑(x - µ )2
s= c=
n-1 n

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X X- X d d2

1 1 - 50 - 49 2401
44 44 - 50 - 6 36
45 45 - 50 - 5 25
46 46 - 50 - 4 16
48 48 - 50 - 2 4
48 48 - 50 - 2 4
49 49 - 50 - 1 1
50 50 - 50 0
50 50 - 50 0
51 51 - 50 1 1
52 52 - 50 2 4
52 52 - 50 2 4
54 54 - 50 4 16
55 55 - 50 5 25
55 55 - 50 5 25
100 100 - 50 50 2500
Total 0 5062

5062
s= = 337.4666 = 18.3702
15 Series A = 47.7 Series C = 32.8

Coeficiente de variación Es una medida que permite comparar la dispersión relativa en un tipo de datos con la dispersión relativa en otro tipo de datos. Es la
desviación estándar dividida entre la media por 100 por ciento; produce una medida de la variación relativa con respecto a la media. Una aplicación
frecuente es en pruebas de laboratorio y procedimientos de control de calidad.

Coeficiente de Variación = Desviación Estándar x 100

Media

s
C.V . = x100
x

Ejemplos:

Serie A: Serie B: Serie C:

47.7 18.37 32.8

C .V . = x100 = 95.4% C .V . = x100 = 36.74% C .V . = x100 = 65.6%
50 50 50

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Grupo A: Peso Grupo B: Altura

Media = 145 libras Media = 67 pulgadas

Desviación Desviación
Estándar = 7 libras Estándar = 5 pulgadas

Peso Altura

C.V. = 7 libras x 100 = 4.8% C.V. = 5 pulgadas x 100 = 7.5%

145 libras 67 pulgadas

Uso de las medidas de dispersión:

1. La desviación estándar se emplea cuando también es apropiado el uso de la media, en distribuciones simétricas (no sesgadas) de datos numéricos.

2. Percentiles y rango intercuartílico se emplean en dos casos:

a. Cuando se usa la mediana, es decir, con datos ordinales o numéricos sesgados.
b. Cuando se utiliza la media, pero el objetivo es comparar observaciones individuales con un conjunto de normas.

3. El rango intercuartílico se usa para describir el 50% central de distribución, sin importar su forma.

4. El rango es una medida apropiada para datos numéricos cuando el propósito es enfatizar valores extremos.

5. El coeficiente de variación es útil cuando se quiere comparar dos distribuciones numéricas medidas en escalas diferentes.

Intervalos de confianza se utiliza para estimar las características de variación de una población alrededor de la desviación estándar, la media, el tamaño de la
muestra y la probabilidad especifica de la población. Con el 95% de confianza se calcula:

σ
Limite inferior = x +1.96( )
n

σ
Limite superior = x +1.96( )
n

σ = Desviación estándar de la población

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 APÉNDICE 4

TASAS, RAZONES Y PROPORCIONES

(MEDIDAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD)

Razón: Es una expresión de la relación entre un numerador y un denominador, independientemente de la base de población de la que se deriven, que
pueden estar relacionados entre sí o ser totalmente independientes. La razón es simplemente el valor que se obtiene al dividir una cantidad entre otra,
por lo tanto, la tasa es también una razón, pero una razón no siempre es una tasa.

Se expresa como: X/Y

Ejemplo: Una universidad tiene 4.000 estudiantes varones y 2.000 mujeres. La razón entre estudiantes varones y mujeres es: 4.000/2.000= 2/1.

Proporción: Es una razón en la cual el numerador está incluido en el denominador. Se lee generalmente como un porcentaje.

n
Se expresa como: × 100
N

Ejemplo: 500 personas asistieron a una fiesta de la compañía y 50 se enfermaron de una intoxicación, por alimentos contaminados por probable agente
químico. Hubo 32 casos de varones enfermos y 18 casos de mujeres. La proporción de personas enfermas, la proporción de casos de hombres y la
proporción de casos de mujeres, son las siguientes:

Proporción de enfermos: 50/500 = 10 = 0.10

Proporción de casos de varones: 32/50 = 64 = 0.64
Proporción de casos de mujeres: 18/50 = 36 = 0.36

Toda proporción debe ser ≤ a 1.

Tasas: Una tasa mide la probabilidad de la ocurrencia de algún evento particular, como casos o muertes. Es una proporción multiplicada por una base o
constante. Se representa:

X
× 10n
Y

Tasa cruda o bruta: Hace referencia a una población en general.

Ventajas:
- Medidas de resumen.
- Fáciles de calcularse (ampliamente utilizadas a pesar de sus limitaciones).

Desventajas:
- No toman en cuenta diferencias en la composición de la población.
- Dificultad para interpretar diferencias.
Tasa específica: Hace referencia a un grupo determinado de una población.

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Ventajas:
- Subgrupos homogéneos.
- Tasas detalladas de utilidad para propósitos epidemiológicos y de salud pública.

Desventajas:
- Es problemático hacer la comparación entre numerosos subgrupos de 2 o más poblaciones.

Tasas ajustadas: Cuando se comparan dos o más poblaciones que difieren respecto a algunas características básicas (edad, sexo, raza, estado
socioeconómico, etc.) que influyen de manera independiente en el riesgo de muerte, es necesario hacer una estandarización.

Ventajas:
- Resumen una serie de datos.
- Eliminan las diferencias en la composición de los grupos permitiendo una comparación sin sesgos.

Desventajas:
- Es un índice ficticio
- Su magnitud absoluta va a depender de la selección que se haga de la población estándar y del método de ajuste utilizado.
X
Una tasa se puede expresar como: × 10n
Y
donde
X = número de eventos o casos
Y = población total en riesgo
10n = base (100; 1.000; 10.000; 100.000; etc.).

Prevalencia puntual: Es la proporción de la población afectada por el problema de salud bajo estudio. El numerador incluye a todas las personas que tienen el
problema de salud en un momento dado, independientemente del lapso de tiempo que haya padecido el problema cada individuo. En el denominador
aparece la población total, tanto las personas a quienes se diagnóstico el problema de salud como las que no han sido afectadas.

Número de casos (nuevos y antiguos) existentes del problema

de salud en un momento dado
PP = X 10n
Población total en estudio

Ejemplo: Prevalencia de tabaquísmo entre mujeres de Puerto Rico en 1982. En la estimación de fecundidad y planificación familiar en Puerto Rico, en 1982,
se preguntó a las mujeres de 15 a 49 años de edad: ¿fuma usted actualmente?. La prevalencia puntual de tabaquísmo fue:

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 Mujeres que fumaban en la época

PP = de la entrevista = 487 = 15.3%

Mujeres de 15-49 años entrevistadas 3175

Factores que influyen en la tasa de prevalencia

Aumenta por: Disminuye por:

Mayor duración de la enfermedad Menor duración de la enfermedad

Prolongación de la vida de los pacientes sin curación Elevada tasa de letalidad por la enfermedad

Aumento de casos nuevos (aumento de la incidencia) Disminución de casos nuevos (disminución de la incidencia)

Inmigración de casos Inmigración de personas sanas

Emigración de personas sanas Emigración de casos

Inmigración de personas Emigración de personas susceptibles

Susceptibles
Aumento de la tasa de curación de casos
Mejor posibilidades diagnósticas (mejor información)

Tasa de incidencia: mide la frecuencia o rapidez con la que ocurre una enfermedad o la frecuencia con que se agregan casos nuevos; se calcula siempre
para un período de tiempo dado.

No total de casos nuevos de una enfermedad

específica en un intervalo de tiempo
Se expresa como: X 10n
Población a la mitad de dicho intervalo

Ejemplo:

1 julio 1 agosto

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Esto representa 7 casos de enfermedad en una población de 10.000 habitantes durante 1991. Cada línea horizontal representa la proporción de tiempo que
una persona está enferma. La línea comienza con la fecha de inicio y termina en la fecha de recuperación.

1.- Tasa de prevalencia al 1 de julio = 3/10.000 x 100.000 = 30.0

2.- Tasa de prevalencia al 1 de agosto = 4/9.997 x 100.000 = 40.0
3.- Tasa de prevalencia para julio = 7/10.000 x 100.000 = 70.0
4.- Tasa de incidencia para julio = 4/9.997 x 100.000 = 40.0

Tanto la incidencia y prevalencia son medidas de morbilidad (enfermedad), pero difieren en que la incidencia está diseñada para medir los casos nuevos que
se presentan en un período determinado de tiempo y la prevalencia mide el número total de personas que tiene la enfermedad en un momento dado.

Tasa de ataque: tasa de incidencia que se expresa generalmente como un porcentaje, se usa para ciertas poblaciones en particular y se observa durante
períodos limitados de tiempo, como en una epidemia o brote.

Número total de casos nuevos de una enfermedad

específica durante un período de tiempo epidémico
Se expresa como: X 10n
Población al comenzar el período

Ejemplo: 96 personas se expusieron a un agente químico (en un alimento contaminado), resultando 26 individuos enfermos en un período corto de tiempo.

Tasa de ataque = 26 enfermos x 100 = 27.1%

96 expuestos

Tasa de ataque secundaria: mide la frecuencia de nuevos casos de una enfermedad durante un período epidémico entre los contactos de casos conocidos.

Número total de casos entre los contactos de

caso primarios en un período de tiempo epidémico
Se expresa como: X 10n
Pobblación de contacto baso riesgo

Tasa bruta de mortalidad: tiene el inconveniente de que no toma en cuenta que la probabilidad de que una persona muera, varía según su edad, sexo, raza,
clase socioeconómicas y otros factores. No es adecuada para comparar situaciones en períodos de tiempo diferentes o en zonas geográficas distintas.

Número de muertes en un
Tasa bruta de mortalidad = período determinado X 10n
Población total promedio
durante dicho período

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Tasa de mortalidad específica por edad y sexo:

Total de muertes en un grupo de edad y sexo

determinado de la población de una zona definida
durante un período determinado X 10n
Población total estimada del mismo grupo de edad y sexo
de la población en la misma zona y durante el mismo período

Letalidad: es una medida de la gravedad de una enfermedad y se define como la proporción de casos que resultan mortales en un período específico.

Número de muertes por una enfermedad

Tasa de Letalidad(%)= en un período determinado X 100
Número de casos diagnosticados de la
enfermedad en el mismo período

Ejemplo: en una región H, con una población de 30,000 habitantes, en 1986, hubo 200 casos de enfermedad respiratoria por contaminación del aire, con 6
defunciones.

Mortalidad por enf. respiratoria = 6 muertes x 10.000 = 2

30.000 hab.

Letalidad por enf. respiratoria = 6 muertes x 100 = 3

200 casos

La mortalidad por enfermedad respiratoria fue de 2 por 10.000 y la letalidad de 3%

APÉNDICE 5

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 T I P O S D E M U E S T R E O*

En este capítulo revisaremos los siguientes tópicos:

* Definición de muestreo
* Tipos de muestreo
* Tipos de muestreo probabilístico
* Tipos de muestreo no probabilístico

Estrategia: Mediante un ejemplo hipotético, se hará la conceptualización general de los tipos de muestreo probabilístico.

Se usarán ejemplos simples a fin de que las relaciones necesarias se puedan describir e interpretar fácilmente. Si bien son
ejemplos algo artificiales ya que en la práctica pocas veces tenemos distribuciones tan ordenadas, la extensión de los métodos a
situaciones más prácticas, de mayor tamaño y complejidad, resultará clara.

Ejercicios: Tendientes a fijar y aclarar los conceptos. Se harán al final del capítulo. Se hará un taller de manejo de la tabla de
números aleatorios.

1. Definición de muestreo.

Es la operación para tomar una muestra del Universo

El objetivo del muestreo es contar con los datos necesarios para estimar parámetros en la población, es decir poder hacer una inferencia
estadística con la mayor confiabilidad posible.

* Corresponde al Capítulo 4 deKageyama M.L., Sanín L.H., Romieu I. Manual de Muestreo Poblacional: Aplicaciones en
Salud Ambiental. Metepec, México. Centro Panamericano de Ecología Humana y Salu. ECO/OPS/OMS. 1997.

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 Una vez definida por el investigador el tamaño de la muestra (n), mediante técnicas que veremos más adelante (CAPITULO
VI), él mismo se enfrenta al problema de cómo obtener esa muestra de la forma que sea más útil para los fines que persigue y por
supuesto, que le rinda la mejor relación costo-beneficio. Esas diferentes formas o maneras de seleccionar la muestra son conocidas
como "tipos" y en un sentido amplio son sólo dos.

2. Tipos de muestreo.

* Muestreo probabilístico
* Muestreo no probabilístico

2.1 Muestreo probabilístico

2.1.1 Probabilidad. Es la medida del grado de ocurrencia de un suceso. Siempre es un número entre cero y uno y se define como el
cociente entre el número de resultados favorables al suceso y el número total de resultados posibles. Ej: Una moneda tiene dos lados,
el número de posibles resultados al lanzarla al aire es 2. La probabilidad de que el resultado sea águila es 1/2 = 0.5.

2.1.2 Definición. Es el tipo de muestreo en el cual cada unidad del universo tiene una probabilidad conocida y diferente de cero, de ser
incluida en la muestra. Recordemos que la muestra, además de dar las estimaciones de las características de la población , debe
proporcionar medidas de la precisión de tales estimaciones. Esas medidas de la precisión se podrán usar para determinar el error
máximo que razonablemente puede esperarse en esas estimaciones si el procedimiento se cumple en la forma especificada y si la
muestra tiene el tamaño suficiente. No se puede estimar la precisión a menos que la selección (tipo de muestreo) se efectúe de tal modo
que se conozca la probabilidad de selección de cada unidad y se utilice algún tipo de muestra probabilística.

Hay varios tipos de muestreo probabilístico y a ellos nos referiremos con más detalle en este capítulo. El muestreo
probabilístico permite estimar parámetros para el universo, es decir INFERIR.

2.2 Muestreo no probabilístico

La probabilidad de las unidades del universo para ser incluidas en la muestra se desconoce o, existen de antemano unidades
con probabilidad cero. Este tipo de muestreo, por supuesto, no permite la aplicación de las técnicas de la inferencia estadística para
sacar conclusiones acerca del Universo. Es necesario, sin embargo, destacar la existencia de situaciones, muy especialmente en el área
ambiental, en las cuales lo único razonable es optar por este tipo de elección en lugar de un método probabilístico, por ello
dedicaremos una parte de este capítulo al análisis de este apartado.

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3. Tipos de muestreo probabilístico.

* Muestreo Aleatorio Simple

* Muestreo Sistemático
* Muestreo Estratificado
* Muestreo de Conglomerados
* Diseños Complejos
(Mixtos, Polietápicos, etc.)

3.1 Muestreo aleatorio simple (MAS).

Se da este nombre al tipo más sencillo de muestreo probabilístico.

3.1.1 Definición. Procedimiento de selección de una muestra mediante el cual cada subconjunto de tamaño n de la población
tiene la misma probabilidad de ser seleccionado, es decir ninguna combinación de n elementos tiene más probabilidad de ser
seleccionada que otra, siendo esta probabilidad igual a:

Ejemplo 4.1 Vamos a suponer la existencia de una hipotética población agrícola a la cual llamaremos Pavarandocito.
Es esta una población en la cual por sus características agrícolas y epidemiológicas, dado que es una región palúdica y con
antecedentes de haber presentado casos de fiebre amarilla en el pasado, se han usado ampliamente, diversos tipos de compuestos
químicos. Recientes hallazgos de investigación hacen sospechar la relación de uno de estos compuestos con una patología
específica en la población escolar, razón por la cual se desea estudiar una muestra de tamaño n, de los niños entre 6 y 12 años de
edad con el fin de aplicarles una entrevista, realizarles un examen físico y tomarles una muestra de sangre para la determinación
de un biomarcador, específicamente relacionado con el compuesto químico en cuestión (Nótese que igual pudiera tratarse de una
población con alta contaminación ambiental por partículas o un pueblo minero etc., es decir, el ejemplo es válido para muchas
otras circunstancias de interés ambiental).

La población de escolares en esta población es de 10,000 niños(N) y el tamaño de muestra a seleccionar se ha

establecido en 400 niños (n) (Según el procedimiento explicado en el capítulo VI). El pueblo tiene cuatro grandes zonas
determinadas por su ubicación geográfica , sus características socioeconómicas y, por supuesto, diferentes características en

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cuanto al uso de los compuestos químicos en cuestión; en cada una de estas zonas hay 50 escuelas primarias con un total de
cincuenta niños cada una (Ver esquema anexo de la población de Pavarandocito 4.1 y 4.1.1).

De la teoría de probabilidades nosotros sabemos que el número de subconjuntos diferentes de n elementos, de un

conjunto N es

2 (4.1)

Lo cual, en el caso de Pavarandocito, nos arroja un número que no cabría en esta página y el cual no nos interesa, ya que lo
que nos importa es que cualquiera de esos subconjuntos (muestras) de elementos tenga la misma probabilidad de ser seleccionado.

3.1.2 Procedimiento.

Es necesario contar con un marco muestral muy completo el cual tenga un listado de 1 a 10,000, de cada uno de los niños
que asisten a las escuelas primarias de dicha población. Hay varias opciones:

3.1.2.1 Primero hacer una fichita con cada nombre, meter las fichitas en una bolsita y, utilizando el método de la lotería, sacar las 400
fichas necesarias para completar nuestra n, en un muestreo sin reemplazo, en este caso concreto.

3.1.2.2 Utilizar una tabla de números aleatorios y mediante un procedimiento sin reemplazo, completar los 400 elementos necesarios a
nuestros fines. Al final del capítulo se presenta el instructivo No. 4.1 “Uso de la tabla de dígitos aleatorios” con un ejemplo basado en
la tablas 4.1 “Tabla de dígitos aleatorios” y tabla 4.2 “Valores de plomo en sangre en 325 mujeres puérperas de la Ciudad de México”.

3.1.2.3 Tener este marco muestral como una base de datos en una computadora y solicitarle a la misma una muestra del tamaño
deseado, utilizando el paquete apropiado (STATA 3.1, 1992 por ejemplo). Esto es igual al punto número dos ya que la cómputadora
hace este trabajo utilizando un procedimiento equivalente al uso de la tabla de números aleatorios.

3.1.3 Ventajas.

Todos los elementos tienen igual probabilidad.

Los cálculos matemáticos son sencillos.

3.1.4 Desventajas.

Se requiere un marco muestral completo y detallado.

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La muestra puede quedar muy dispersa.

Puede ser necesario visitar una localidad por un solo elemento.

3.1.5 Consideraciones especiales:

El MAS no requiere ningún esfuerzo especial para obligar a la muestra a ser representativa de la población; la tendencia a
ese carácter es inherente al proceso mismo, aunque no lo garantiza.

En el MAS, el único camino para reducir el error de muestreo es aumentar el tamaño de la muestra. Sin embargo, antes de
elegir la muestra, si se tiene algún conocimiento acerca de la población, se puede utilizar esa información en la estratificación y así
reducir el error de muestreo. El Muestreo Aleatorio Estratificado (MAE) que veremos más adelante, es una alternativa para el MAS
cuando tenemos la posibilidad de dividir la población en grupos.

3.2 Muestreo Sistemático (MS).

3.2.1 Definición:

Es aquel tipo de muestreo que nos permite obtener la muestra deseada al seleccionar aleatoriamente un elemento de los
primeros k elementos en el marco muestral y después cada k-ésimo elemento hasta completar n.

Ejemplo 4.2 En el caso que nos ocupa en la población de Pavarandocito, nuestra fracción de muestreo es

n/N = 400/10,000 = 4/100 = 1/25 (4.2)

Es decir para completar nuestro tamaño muestral en una forma sistemática, nosotros debemos tomar uno de cada 25
escolares en la ciudad. Este número 25, inverso de la fracción de muestreo, es llamado k (intervalo de muestreo).

3.2.2 Procedimiento.

La muestra se extrae tomando un número al azar entre 1 y k (con la tabla de números aleatorios) el cual se conoce como
arranque aleatorio y, que para efectos de este ejercicio, diremos que fue el número 11, mismo al que se le va sumando la k, hasta
obtener la muestra deseada.

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 Ejemplo 4.3 Veamos de nuestro hipotético marco muestral numerado del 1 al 10,000; ya sabemos que debemos tomar los
niños que aparezcan en la lista con los siguientes números: 11 (arranque aleatorio), 36 (arranque aleatorio más k, es decir, (11+25), 61
(36+25), 86, 111, 136 y así sucesivamente hasta completar la n de tamaño 400 al llegar al niño marcado en el marco muestral con el
número 9,986, suponiendo que todo se hace idealmente.

3.2.3 Ventajas.

Sólo es necesario usar la tabla de números aleatorios una sola vez.

La probabilidad de cada elemento es conocida, diferente a la del M.A.S., pues aquí la probabilidad es 1/k.

Garantiza la distribución de la muestra.

Los cálculos son iguales a los del MAS.

3.2.4 Desventajas.

Es necesario un marco muestral muy detallado.

No sirve si hay algún ordenamiento en el marco muestral o que se presente algún comportamiento periódico. Por ejemplo que se trate
de registros matrimoniales y todos los números impares sean mujeres.

3.3 Muestreo Aleatorio Estratificado (MAE).

3.3.1 Definición.

Es un método de muestreo que consiste en clasificar primero los elementos de la población en grupos (estratos) y
seleccionar luego, en cada grupo, una muestra aleatoria simple, tomando al menos un elemento de cada grupo (por lo general se
necesitan mínimo dos para hacer estimaciones de precisión suficiente y si se quisieran hacer estimaciones por estrato).

Los estratos pueden reflejar distintos grupos de edad, regiones geográficas, sexo, diferente grado de exposición, etc.

Ejemplo 4.4 Los estratos del ejemplo fueron definidos en base a tres criterios: ubicación geográfica, características
socioeconómicas y diferente grado de exposición. Es claro ver que nuestro interés es estimar el parámetro (media del biomarcador)
para cada uno de los estratos, puesto que suponemos diferente riesgo en cada uno de ellos y para la población total. (Esquema 4.1.2)

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 En este caso, dado que en aras del ejemplo los estratos son de igual tamaño, podemos hacer una afijación proporcional de la
muestra y tomar 100 niños de cada estrato, ya sea por MAS o por MS. Tendremos así la estimación para cada una de las zonas
(estratos) de Pavarandocito y para la población total.

3.3.2 Procedimiento.

El proceso que se sigue para establecer los grupos ya mencionados se conoce como estratificación y los distintos grupos se
llaman estratos. Los estratos pueden reflejar regiones geográficas de un país, áreas densa o escasamente pobladas, diferentes niveles de
contaminación o cualesquiera otros grupos.

En la estratificación se agrupan elementos similares a fin de que la varianza dentro de cada grupo sea pequeña; al mismo
tiempo es deseable que las medias de los distintos estratos sean diferentes entre sí. Así mismo, todos los elementos deben de quedar
incluidos en uno y sólo uno de los estratos.

No sólo las grandes encuestas tienen la estratificación incorporada en su diseño, es muy útil por ejemplo en un hospital,
obtener datos para cada uno de los servicios o tener la información para hacer estimaciones por sexo. En el área ambiental la
estratificación cobra gran relevancia por cuanto permite agrupar por zonas de riesgo similar, pero diferentes entre sí. Es muy
importante el criterio experimentado en la definición y selección de los estratos ya que quizá sea este el paso más trascendental en este
tipo de muestreo. Todos los estratos deben quedar representados.

En el MAE no siempre se hace una afijación proporcional de la muestra, ya que pueden tomarse en cuenta otros criterios que
permiten llegar a la llamada "afijación óptima", mediante la aplicación de una tasa de muestreo en cada estrato, proporcional a la
desviación estándar en ese mismo estrato, es decir una especie de ponderación. En ocasiones los costos de obtención de los datos
varían considerablemente de un estrato a otro (ej.: área rural y urbana) y se prefiere concentrar la muestra mayoritaria en el estrato más
económico, considerando la afijación óptima para un "costo fijo", en lugar de un "tamaño de muestra fijo". En otras palabras, se trata
de afijar la muestra entre los estratos de tal forma, que se obtenga el error estándar más bajo, con un presupuesto fijo, para lo cual se
necesita una "función del costo", la cual es una función matemática que expresa el costo de obtener la información en función del
tamaño de la muestra (n). Este es un procedimiento más complejo; el lector interesado puede consultar el texto de Scheaffer (Scheaffer,
1986).

Ejemplo 4.5 Afijación proporcional

(En el caso de estratos de diferentes tamaños).

Supongamos un universo de 10,000 y una muestra de tamaño 400; el universo tiene 3 estratos de tamaño 5,000, 3,000 y
2,000 respectivamente.

Universo N % n

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Estrato I 5,000 50 200

Estrato II 3,000 30 120

Estrato III 2,000 20 80

Total 10,000 100 400

El porcentaje con el que contribuye cada estrato al total del universo, se aplica al tamaño de muestra calculado n y ese es el número de
elementos que debe tomarse en cada estrato.

De tal manera, el estrato I con 5,000 elementos, contribuye el 50% del Universo. La muestra calculada fue de 400. El 50%
de 400 es igual a 200, ese es el número de elementos que debe tomarse del estrato I y así sucesivamente.

3.3.3 Ventajas.

La estimación final del parámetro puede tener un error mucho menor, que el obtenido para una muestra aleatoria simple de tamaño
comparable.

Por lo anterior puede tener una mejor relación costo-beneficio.

Permite estimar parámetros para cada estrato y para la población total.

Asegura la participación de todos los estratos.

3.3.4 Desventajas.

Mayor complejidad de los cálculos

Necesario un marco muestral detallado por estrato.

Criterio muy especializado en la selección y definición de los estratos.

3.4 Muestreo de Conglomerados (MC).

3.4.1 Definición.

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 Se llama así a aquel tipo de muestreo, en el cual las unidades de muestreo son agrupaciones o colecciones de elementos
llamadas conglomerados.

Los conglomerados pueden ser hogares, manzanas, fábricas, etc. (Ver Tabla No 4.3 Ejemplos de Conglomerados y esquema
4.1.3).

3.4.2 Consideraciones especiales:

Muchos problemas reales plantean el reto de muestrear ante la ausencia de un marco muestral muy detallado (por ejemplo,
una lista de todos los escolares de Pavarandocito) o con un costo muy elevado en la construcción del mismo. Hay otras ocasiones en
que este marco existe pero el muestreo de conglomerados resulta mucho más eficiente, dadas las economías que reporta en lo que se
refiere a la etapa de campo.

Ejemplo 4.6 En nuestro ejemplo los conglomerados son las escuelas, las cuales agrupan varias unidades de análisis
(escolares). En términos generales la característica que define un conglomerado es su proximidad geográfica, al reunir varios
elementos en una misma área. Un conglomerado no implica necesariamente la homogeneidad que se mencionaba para el estrato y
representa más una facilidad operativa. De hecho, se busca que sean heterogéneos al interior de cada conglomerado y homogéneos
entre si.

3.4.3 Procedimiento.

En un sentido estricto el muestreo de conglomerados implica que se muestree a todos los elementos incluidos en el
conglomerado muestreado. Si en nuestro ejemplo el conglomerado es la escuela, solo necesitaríamos una lista de las doscientas
escuelas de Pavarandocito, de la cual tomaríamos una muestra de ocho escuelas (ya sea por MAS o por MS) luego de lo cual
estudiaríamos en cada escuela la totalidad de los niños de dicha escuela. Es decir, tenemos un universo de 10,000 elementos, repartidos
en 200 conglomerados (escuelas) de 50 niños cada uno. Como la muestra es de 400, necesitamos un listado de las 200 escuelas y
mediante la tabla de números aleatorios escogemos 8 de ellas, en estos 8 tenemos el total de la muestra (8x50 = 400), por eso hay que
estudiar a la totalidad de los niños de cada escuela.

Hay una variante de este muestreo, que puede quedar también incluida en lo que hemos llamado diseños complejos y es el
conocido como muestreo multietápico o polietápico de conglomerados (bietápico, trietápico, etc.). En esta variante se seleccionan
los conglomerados y puede procederse a una segunda selección dentro de los conglomerados seleccionados y lo mismo en las etapas
que sean necesarias. Así la necesidad de listados se va limitando a aquellas unidades de muestreo que vayan siendo seleccionadas en
cada etapa.

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 En este caso la primera etapa podría ser escoger conglomerados y luego dentro de cada conglomerado escoger elementos.
Un caso muy usual es definir los conglomerados como manzanas (de vivienda) y luego dentro de cada manzana elegir viviendas
(Esquema 4.1.4).

Casi todos los países construyen sus marcos muestrales definiendo conglomerados básicos que pueden agruparse o
desagruparse en conjuntos y subconjuntos de los mismos. Ello se verá con mayor detalle en el capítulo VII dedicado a los marcos
muestrales, pero basta señalar el ejemplo de México que ha definido las llamadas "áreas geoestadísticas básicas" (AGEB), las cuales
constituyen un segmento geográfico definido que puede abarcar tanto viviendas como negocios, fincas o terrenos y situarse en una
zona rural o urbana. Un conglomerado puede ser un conjunto de AGEBs o un subconjunto del mismo, según se opere para los fines del
estudio que se esté realizando.

3.4.4 Ventajas.

Disminución en los costos de trabajo de campo.

Poder trabajar en ausencia de listados muy complejos.

3.4.5 Desventajas.

Complicación de los cálculos matemáticos para la estimación de los parámetros (lo cual en los tiempos actuales, con el uso
masivo de las computadoras ha sido obviado, ya que existe un buen número de paquetes computacionales que permiten obtener estos
datos con gran facilidad (SUDAAN, PSDUM (Silva, 1993)) .

Antes de terminar este apartado vale la pena enfatizar la diferencia entre estratos y conglomerados. Los estratos deben ser
tan homogéneos dentro de ellos como sea posible , pero un estrato debe diferir de otro tanto como se pueda en relación a la
característica que está siendo medida. Los conglomerados por su parte deben ser tan heterogéneos dentro de sí mismos como sea
posible, pero similares a los otros para aprovechar las ventajas económicas de su diseño. Los estratos deben quedar representados
todos, es decir contribuir a la muestra. Los conglomerados no tienen que quedar representados todos, pero si uno queda en la muestra
debe ser muestreado totalmente (al menos en el monoetápico).

3.5 Diseños Complejos

En ocasiones la realidad presenta retos que superan los esquemas clásicos presentados aquí, es el caso por ejemplo de las
encuestas nacionales, especialmente en países con una población numerosa.

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 Es usual que ante la ausencia de marcos muestrales tan complejos y detallados como los que se requerirían para llevar a cabo
una estrategia simple, se opte por estratificar y luego dentro de cada estrato se definan conglomerados que pueden muestrearse en una
o varias etapas, estos diseños reciben el nombre de mixtos o complejos (Esquema 4.1.5).

Regresemos a Pavarandocito y reflexionemos en las ventajas y economías que representaría la elección de un muestreo
mixto, para nuestra muestra de 400 escolares. Podríamos simplemente tomar 2 escuelas de cada uno de los estratos y examinar la
totalidad de los escolares incluidos en ellas, estaríamos frente a un tipo de muestreo mixto (estratificado y de conglomerados
monoetápico) que simplificaría grandemente las actividades de campo, sin necesidad de un marco muestral complejo, ya que sólo sería
necesario contar con el listado de alumnos de las escuelas incluidas. La visita a una escuela tendría así una relación costo-beneficio
muy satisfactoria puesto que se examina al total de alumnos.

Un ejemplo real de diseño complejo lo constituye la segunda encuesta nacional de salud llevada a cabo en México en 1991 y
cuyo diseño puede consultarse en las publicaciones al respecto. El texto de Silva-Aycaguer (1993) se extiende ampliamente en las
características de este tipo de diseños, por lo cual remitimos a él, al lector interesado en profundizar en este tema.

4. Muestras no probabilísticas.

Pese a la superioridad reconocida de los métodos de muestreo probabilístico, a veces se emplean en su lugar métodos no
probabilísticos, habitualmente para situaciones en las cuales el primero es supremamente costoso o en casos que lo ameritan por la
circunscripción de un problema específico, como suele suceder en algunas contingencias ambientales, en las cuales sólo es posible
muestrear a aquellos sujetos expuestos o en los cuales se sospecha la presencia de alguna situación pre o patológica concreta, en cuyo
caso hablaríamos de un estudio de brote (cluster).

Hay otros casos en los cuales no es posible accesar a la población de origen y se trabaja con los datos
que se han podido obtener en un proceso que pareciera el inverso del muestreo. Un ejemplo concreto de
este caso es el que se presenta cuando tenemos datos de un programa de vigilancia epidemiológica (ej.
que sin ser una muestra probabilística en el
Vigilancia de los niveles de plomo en el binomio madre-hijo)1
sentido estricto, nos permite inferir acerca de la población de origen. Una situación similar se presenta en los estudios
analíticos donde importa más la comparabilidad que la representatividad.

Los métodos básicos de muestreo no probabilístico son:

* El muestreo de cuota
* El muestreo de juicio (criterio)
* El muestreo de sujetos disponibles

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4.1 El muestreo por cuota.

Este empieza con una matriz que describe las características generales de la población
que se desea estudiar. Por ejemplo distribución por edad y sexo, por zona urbana y rural etc. Una
vez generada dicha matriz y asignada una proporción relativa a cada una de sus células se asume
que la muestra ha de estar dispersa por toda la población y ha de contener la misma proporción
de individuos con cierta característica, que la población entera. Se establece pues que la muestra
tenga sus elementos distribuidos por las subclases de tal manera que las proporciones muestrales
coincidan con las de la población. Puede asignarse al o los entrevistadores una cuota fija de
muestreo con las restricciones que implique la cuota (12 entrevistas, seis en niños y seis en niñas
por ejemplo).

4.2 El muestreo de juicio (criterio)

En el cual se selecciona específicamente un grupo que a juicio del criterio de un

experto, represente adecuadamente a la población en cuanto a la característica que
queremos estudiar. Este es un tipo de muestreo muy importante dado que es el único
razonable por ejemplo en aquellos casos, en que el tamaño planeado de la muestra es
muy pequeño, sobre todo si el tamaño poblacional también lo es. En la aplicación de este
método el experto debe tener suficiente información acerca de la población y sopesar muy
concienzudamente todos los elementos, para elegir aquellos que conformen el modelo
más parecido a la realidad. Puede ser muy útil este muestreo pero nunca se le podrá
aplicar la teoría del muestreo probabilístico.

Ejemplo 4.7 Escoger trabajadores de las gasolineras para estudiar efectos de

exposición a hidrocarburos. No pueden aplicarse los resultados a la población general.

4.3. El muestreo de sujetos disponibles (o de conveniencia).

Es el que hace con sujetos que aceptan participar voluntariamente en el estudio,

por algún interés personal o por una gratificación económica. Se ha utilizado mucho en
clínica, farmacología, toxicología, etc. Ejemplo: estudio de Rabinowitz sobre la cinética del
plomo (Rabinowitz, 1979).

Algunos autores hablan de otro tipo de muestreo al que llaman "semiprobabilístico"

y que consiste en la selección aleatoria de una unidad muestral, después de lo cual se
escogen los elementos a juicio de un experto, por lo cual según nuestro criterio, es del
tipo conocido como muestreo de juicio. Se usa en estudios de tipo ambiental y
ocupacional, en los cuales puede seleccionarse aleatoriamente una o varias unidades de
muestreo, por ejemplo: determinadas áreas de trabajo en una fábrica, de cada una de
ellas escoger los elementos a incluir.

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 En general debe recomendarse al investigador que trate con mucha cautela el tipo
de diseño no probabilístico y que cuando ello sea necesario, se haga cuidando el rigor
científico.

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Conclusión :

El tipo de diseño a elegir depende pues del problema que se desea resolver y de
las facilidades operativas y económicas de que se disponga. Parece una paradoja pues
hacemos un muestreo para conocer algo acerca de una población, pero para poder hacer
el muestreo bien hecho debemos conocer muy bien la población que queremos
muestrear, pero este conocimiento es mas bien a nivel global que particular.

Ejercicios

1. Enumere las ventajas y desventajas de cada uno de los tipos de muestreo explicados
en este capítulo.

2. Utilizando la tabla de números aleatorios seleccione una muestra de tamaño 50, del
universo de valores que se anexa en la tabla No. 4.2

3. Utilizando el mismo ejemplo de Pavarandocito, seleccione una muestra de tamaño 800.

Para el MAS, solamente mencione los 10 primeros elementos.

4. Mencione qué marco muestral disponible para población general, existe en su país o
región.

5. Usted necesita una muestra de escolares de 6-7 años y de 12-13, para participar en un
estudio multicéntrico sobre prevalencia de asma.

¿Qué estrategia podría utilizar en su región específica? ¿De qué marco muestral
podría disponer? ¿Qué fallas tendría dicho marco? Presente las respuestas con un
esquema que permita entender la propuesta.

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ESQUEMA No. 4.1

POBLACIONDE PAVARANDOCITO

ZONA I ZONA II

N1 = 2,500 N2 = 2,500

Escuelas = 50 Escuelas = 50

UG: Montaña UG: Llano

NSE: Medio NSE: Muy bajo
GE: Nula GE: Muy alta

ZONA III ZONA IV

N3 = 2,500 N4 = 2,500

Escuelas = 50 Escuelas = 50

UG: Costa UG: Desierto

NSE: Bajo NSE: Alto
GE: Alta GE: Media

N = 10,000 UG = Ubicación Geográfica

n = 400 NSE= Nivel Socioeconómico
200 escuelas con 50 alumnos cada una GE= Grado de exposición

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 INSTRUCTIVO 4.1

USO DE LA TABLA DE NUMEROS ALEATORIOS

Una manera de seleccionar una muestra aleatoria simple es utilizar una tabla de
números aleatorios como la que aquí se ilustra. Esta consta de 20 columnas de números,
agrupadas de cuatro en cuatro para ayuda visual y 20 renglones agrupados de cinco en
cinco por la misma razón, (tabla 4.1).

Nuestra población de interés son los 325 valores de plomo en sangre en mujeres
puérperas que se indican en la tabla No. 4.2, anexa. Se desea extraer una muestra de
tamaño 10, utilizando la tabla de números aleatorios.

Como primer paso se debe localizar un punto de partida, lo cual puede hacerse en
varias formas, simplemente dejando caer la punta del lápiz sin mirar la hoja, el punto de
partida será el dígito más próximo a la punta del lápiz. Supóngase que en este caso ese
punto corresponde a la intersección del renglón 5 con la columna 9, es decir el dígito 2
(Ver tabla).

Dado que se tienen 325 valores para elegir, es necesario seleccionar números de
tres dígitos y aceptar aquellos que estén comprendidos entre 001 y 325 que es nuestro
rango de posibilidades.

El primer número de tres dígitos, iniciando en el punto mencionado y siguiendo un

esquema de lectura como el que se usa en la mayoría de los países occidentales (de
izquierda a derecha y de arriba hacia abajo) es el número 232, el cual corresponde
entonces a nuestro primer elemento de la muestra. Se aclara que se van tomando dígitos
de tres en tres pero se incluyen en la muestra sólo los que estén dentro del rango de
interés ya mencionado. En ese entendido los siguientes elementos de nuestra muestra
serían los marcados con los números: 033, 219, 026, 045, 094, 132, 058, 106 y 066. Si un
número se repite y nosotros estamos haciendo un muestreo sin reemplazo, lo incluimos
solamente una vez.

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T A B L A No 4.2

VALORES DE PLOMO EN SANGRE EN 325 MUJERES PUERPERAS DE LA

CIUDAD DE MEXICO
PLOMO µg/dl

1. 8.1
2. 8.9
3. 9.1
4. 12.9
5. 12.4
6. 6.1
7. 15.9
8. 8.2
9. 7.1
10. 7.8
11. 6.5
12. 8.7
13. 7.0
14. 7.2
15. 5.9
16. 16.9
17. 10.7
18. 16.6
19. 8.0
20. 5.6
21. 11.5
22. 9.7
23. 12.9
24. 3.2
25. 6.3
26. 7.8
27. 4.8
28. 8.2
29. 9.1
30. 8.4
31. 3.2
32. 4.7
33. 12.4
34. 5.3
35. 15.9
36. 6.9
37. 6.6
38. 20.3

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39. 7.6
40. 11.5
41. 5.1
42. 7.8
43. 11.4
44. 14.6
45. 6.3
46. 16.2
PLOMOµg /dl

47. 8.8
48. 6.4
49. 10.0
50. 7.4
51. 11.7
52. 17
53. 14.4
54. 10.0
55. 7.9
56. 8.2
57. 8.3
58. 11.3
59. 5.1
60. 23.3
61. 10.0
62. 10.4
63. 6.5
64. 6.4
65. 12.3
66. 5.9
67. 9.3
68. 23.0
69. 11.9
70. 6.6
71. 16.8
72. 4.9
73. 9.6
74. 14.9
75. 11.6
76. 5.6
77. 24.5
78. 9.1
79. 9.2
80. 8.2
81. 9.9
82. 8.1
83. 7.7

¡
E
 84. 16.3
85. 13.1
86. 17.0
87. 12.0
88. 9.1
89. 9.3
90. 4.2
91. 4.5
92. 4.8
PLOMO µg /dl

93. 10.3
94. 5.2
95. 5.4
96. 4.0
97. 7.8
98. 6.3
99. 3.6
100. 14.0
101. 9.1
102. 6.6
103. 8.7
104. 5.9
105. 13.3
106. 10.7
107. 9.8
108. 14.4
109. 5.2
110. 4.2
111. 5.4
112. 7.3
113. 4.0
114. 3.2
115. 2.9
116. 8.3
117. 10.5
118. 21.0
119. 8.1
120. 9.2
121. 8.5
122. 10.0
123. 6.3
124. 8.5
125. 23.1
126. 13.3
127. 10.5
128. 6.8

¡
E
129. 14.4
130. 7.6
131. 5.9
132. 7.4
133. 7.4
134. 6.4
135. 9.3
136. 11.9
137. 6.3
138. 5.0

139. 11.2
140. 6.8
141. 6.9
142. 5.7
143. 4.8
144. 11.2
145. 10.0
146. 5.9
147. 11.4
148. 6.5
149. 7.8
150. 10.3
151. 14.5
152. 14.4
153. 7.4
154. 5.2
155. 18.9
156. 16.1
157. 29.1
158. 4.0
159. 19.5
160. 12.5
161. 23.1
162. 11.8
163. 6.0
164. 8.4
165. 11.0
166. 7.3
167. 11.6
168. 13.4
169. 6.4
170. 9.2
171. 12.7
172. 8.5
173. 15.0
174. 11.9

¡
E
175. 22.4
176. 11.7
177. 15.8
178. 9.2
179. 7.4
180. 11.4
181. 23.9
182. 14.3
183. 9.8
184. 10.6
185. 7.0
186. 7.9
187. 6.8
188. 12.4

189. 5.1
190. 5.5
191. 7.4
192. 17.1
193. 7.1
194. 9.7
195. 14.2
196. 9.4
197. 9.4
198. 8.7
199. 4.0
200. 10.7
201. 13.1
202. 8.8
203. 8.7
204. 11.9
205. 11.5
206. 11.4
207. 11.9
208. 10.0
209. 10.5
210. 7.3
211. 11.9
212. 9.9
213. 11.8
214. 12.5
215. 6.7
216. 9.1
217. 5.1
218. 8.4
219. 12.9
220. 14.9

¡
E
221. 4.9
222. 8.9
223. 14.2
224. 12
225. 11.7
226. 8.2
227. 7.3
228. 7.0
229. 13.5
230. 8.1
231. 7.5
232. 8.5
233. 8.5
234. 10.0
235. 6.2
236. 16.9
237. 9.0
238. 21.0

239. 9.2
240. 5.7
241. 9.4
242. 6.2
243. 6.6
244. 12.3
245. 8.7
246. 8.1
247. 5.6
248. 7.9
249. 6.3
250. 5.8
251. 5.9
252. 16.5
253. 11.7
254. 9.5
255. 7.9
256. 6.3
257. 10.9
258. 11.1
259. 9.1
260. 6.2
261. 8.8
262. 7.3
263. 9.7
264. 9.2
265. 10.8
266. 7.0

¡
E
267. 6.3
268. 14.3
269. 15.4
270. 6.9
271. 8.6
272. 4.4
273. 8.0
274. 9.0
275. 4.4
276. 7.7
277. 7.2
278. 18.7
279. 7.3
280. 7.9
281. 8.9
282. 12.6
283. 7.0
284. 9.1
285. 4.6
286. 6.8
287. 4.9
288. 6.1

289. 5.2
290. 7.0
291. 8.7
292. 15.2
293. 5.5
294. 6.8
295. 9.9
296. 5.0
297. 11.1
298. 9.7
299. 12.1
300. 5.8
301. 4.4
302. 7.3
303. 7.8
304. 4.3
305. 5.2
306. 8.9
307. 9.3
308. 7.9
309. 7.2
310. 4.5
311. 6.4
312. 7.3

¡
E
313. 7.8
314. 14.9
315. 13.5
316. 8.0
317. 9.8
318. 10.5
319. 13.0
320. 12.0
321. 10.7
322. 9.9
323. 8.8
324. 8.0
325. 8.0

¡
E
 A continuación se presentan los diez elementos incluidos en la muestra con
sus respectivos valores:

No. Tabla Valor Pb No. Tabla Valor Pb

1. 232 8.5 6. 094 5.2

2. 033 12.4 7. 132 7.4
3. 219 12.9 8. 058 11.3
4. 026 7.8 9. 106 10.7
5. 045 6.3 10. 066 5.9

¡
E
Tabla No. 4.3
Ejemplo de conglomerados

Conglomerado Unidad de lista Elemento Aplicación

Manzana Casa Persona Estimación del
total de personas
con hipertensión
en la ciudad
Condado Hospital Paciente Estimación de la
proporción de
pacientes muertos
en hospital en un
estado
Escuela Clase Estudiante Estimación de la
media de
escolaridad,
obtenida por los
alumnos en un
distrito
Paquete de Jeringa Jeringa Estimación de la
jeringas proporción de
jeringas con
defectos
Página de texto Línea de texto Palabra Estimación del
número total de
palabras en un
libro
Conjunto de Folder Cuenta única Estimación del
archivos número total de
cuentas vencidas
Semana Día Día Estimación de la
calendario proporción de días
con nivel de ozono
por arriba del nivel
permitido

¡
E
 APÉNDICE 6

TAMAÑO DE LA MUESTRA

1. Introducción

Uno de los primeros aspectos que más nos preocupa cuando estamos planeando realizar una encuesta por
muestreo es qué tan grande será la muestra que necesitamos para obtener estimadores a partir de ella, que sean lo
suficientemente confiables a fin de cumplir los objetivos del estudio.

Para tal efecto y antes de iniciar cualquier encuesta por muestreo, debemos conocer diversos factores que
influyen en la determinación de un tamaño muestral mínimo adecuado que nos permita obtener estimaciones útiles sobre
aquellos parámetros que se desean estudiar. En primera instancia, se presentarán todos los cálculos asumiendo muestreo
aleatorio simple.

2. Factores que influyen en el tamaño de la muestra.

2.1 La Precisión.

En primer término, nos referiremos al grado de precisión que requiere el estimador y que es equivalente a la mitad
del intervalo que se pretende construir; mientras más precisión se imponga más corto será el intervalo que se obtenga y por
consiguiente mayor será el tamaño de la muestra.

Ejemplo 6.1 Supóngase que la característica en estudio es el cadmio en cabello de niños de una localidad “ x” . A
partir de un estudio previo se encontró el rango aproximado está entre 0.002 y 2.544 µg/g de cabello, es decir una amplitud
de 2.542. Por las propiedades de la curva normal, sabemos que el rango equivale aproximadamente a seis desviaciones
estándar (2.542/6=0.424), por lo cual en este caso la varianza (s2) sería 0.4242=0.180

Si la característica de interés es por ejemplo el nivel medio de plomo en sangre en niños, podemos consultar los
registros de estudios anteriores en la misma región, en un proceso análogo al mencionado anteriormente. Si no es posible
realizar este tipo de inferencias es necesario recurrir al estudio piloto.
Considere que la primera especificación es la creación de un intervalo del 95% de confianza basado en la media
muestral mas o menos 0.05 µg/g. Esta restricción conocida como precisión requiere que el 0.05 µg/g sea igual a

1 0;

Asumiendo inicialmente MAS, e ignorando el factor de corrección para poblaciones finitas, tenemos que el

0 , donde S2 es la varianza poblacional, y n’ es la estimación inicial a partir del cual se aproxima el tamaño
muestral, es decir, sin considerar el factor de corrección para poblaciones finitas.

Entonces, sustituyendo el error estándar de la media, encontramos:

¡
E
y resolviendo para n’, encontramos que:

0 personas. (6.1)

Ejemplo 6.2 Suponga usted que se conducirá una encuesta sobre una población para estimar la proporción de
personas que usan loza vidriada para consumir sus alimentos; considere que la primera especificación es la creación de un
intervalo del 95% de confianza basado en la proporción muestral mas o menos 2%. Es decir, una precisión del 2%
igual a 1.96σ
p.

Asumiendo inicialmente MAS, e ignorando el factor de corrección para poblaciones finitas, tenemos que el

0 , donde P es la proporción poblacional que usan loza vidriada, Q es la proporción que no lo usa, es decir, Q
= 1-P y n’ es la estimación inicial a partir del cual se aproxima el tamaño muestral, sin tomar en cuenta el factor de
corrección para poblaciones finitas.

Por la precisión fijada, tenemos que 1.96σ =0.02, sustituyendo el error estándar encontramos que:
p

y resolviendo para n’ encontramos que:

0 (6.2)

De principio, podrían obtenerse diversos tamaños muestrales, usando diferentes valores en la precisión y
manteniendo constantes el nivel de confianza del 95% (Z=1.96), una P=0.35 y una Q=0.65.

Tabla No. 6.1

Tamaños muestrales para diferentes valores de precisión, manteniendo constantes el nivel de confianza (95%) ,
una P=0.35 y una Q=0.65

¡
E
Precisión Cálculo del tamaño muestral Tamaño de n’

0.01 n’=8740
0

0.02 n’=2185
0

0.05 n’=350
0

0.10 n’=88
0

2.2 Proporción poblacional

De la fórmula anterior, podemos notar, que necesitamos tener alguna idea de la proporción poblacional, que
puede ser aproximada mediante estudios anteriores, a través de alguna muestra piloto o simplemente y desde un punto de
vista muy conservador, utilizando un valor máximo obtenido para PQ que será cuando P = Q = 0.5

Si la P sugerida esta alrededor de 0.2 a 0.35 la elección más conservadora sería P = 0.35, sustituyendo para n’
tenemos que:

Si este tamaño muestral fuera pequeño comparado con el tamaño poblacional, dejaríamos este como el tamaño
muestral requerido; sin embargo, si este no es el caso, debemos tomar en cuenta el factor de corrección y corregir el
tamaño muestral mediante:

0 (6.3)

Ejemplo 6.3 Se puede hacer notar, que el máximo tamaño muestral será cuando P y Q son iguales, es decir
P=Q=0.5, como veremos en la siguiente tabla, en la que se manejarán diversas P’s y Q’s manteniendo constantes la
precisión y el nivel de confianza.

Tabla No. 6.2

Tamaños muestrales para diferentes P’s y Q’s, manteniendo constantes una precisión de 0.02 y un nivel de
confianza del 95% (Z=1.96)

P Q Cálculo del tamaño Tamaño de la muestra (n’)

muestral

¡
E
0.1 0.9 n’=96
0

0.2 0.8 n’=1537

0

0.3 0.7 n’=2017

0

0.5 0.5 n’=2401

0

0.8 0.2 n’=1537

0

De la tabla anterior se desprende que el mismo tamaño muestral corresponde para P=0.2 y Q=0.8 que para P=0.8 y Q=0.2
ya que estas proporciones podrían corresponder para el primer caso a la proporción de las personas que usan loza vidriada
y para el segundo a la proporción de los que no la usan y ya que uno es complemento del otro, da lo mismo hacer el cálculo
para cualquiera de las dos proporciones.

2.3 Nivel de Confianza

Hasta aquí, hemos utilizado frecuente un nivel de confianza del 95%, es decir, nuestros intervalos de confianza o
la determinación del tamaño muestral usa un valor de Z=1.96, el cual determina este nivel de confianza.

Sin embargo, podríamos estar interesados en otros niveles de confianza, lo cual modificaría directamente en el
tamaño muestral. Otros niveles de confianza usualmente utilizados son:

Z=1.645 para un nivel de confianza del 90%

Z=2 para un nivel de confianza del 95.45%
Z=2.33 para un nivel de confianza del 98%
y Z=2.575 para un nivel de confianza del 99%.

Ejemplo 6.4 Siguiendo el ejemplo anterior, podemos calcular algunos tamaños muestrales para cada uno de
estos niveles, manteniendo constantes la precisión igual a 0.02, la P= 0.35 y la Q=0.65

Tabla No. 6.3

Tamaños muestrales para diferentes niveles de confianza y manteniendo constantes la precisión igual a 0.02, la
P=0.35 y la Q=0.65

Nivel de Confianza Cálculo del tamaño muestral Tamaño de la muestra

Valor de Z aprox.

90% 1.645 n’=1540

0

¡
E
 95% 1.96 n’=2185
0

95.45% 2.0 n’=2275

0

98% 2.33 n’=3088

0

99% 2.575 n’=3772

0

2.4 Otros tipos de diseños muestrales

Cuando nuestro diseño es otro que un muestreo aleatorio simple, será necesario modificar este tamaño muestral
multiplicándolo por el efecto del diseño en cuestión con respecto al aleatorio simple. Este diseño de efecto no es mas que la
razón de la varianza del error estándar obtenido con el diseño complejo entre la varianza que se obtendría con un muestreo
aleatorio simple.

Si se pensara utilizar un muestreo estratificado, se requeriría un tamaño muestral mas pequeño que con el
aleatorio simple, debido a las ganancias en precisión que es inherente al proceso de estratificación, es decir el efecto de
diseño tendría un valor menor a 1; sin embargo, esta ganancia es pequeña cuando estimamos un porcentaje con una
estratificación proporcional, de tal manera que la reducción del tamaño muestral será modesta.

Ejemplo 6.5 Si el error estándar obtenido para el consumo de loza vidriada a partir de un muestreo aleatorio
simple resulta ser 0.0102 ( luego entonces la varianza del error estándar es de 0.000104) y de otros estudios anteriormente
realizados se sabe que el uso de loza vidriada es más común para el área rural, donde se encontró con un muestreo
estratificado, una varianza del error estándar de 0.000091, el efecto de diseño resulta ser de:

por lo que si se decide efectuar un muestreo estratificado y el tamaño muestral para muestreo aleatorio simple fue de 1907,
se necesitaría un tamaño de (1907)(0.875)=1669 personas en total de ambos estratos; y podría ser el tamaño muestral para
cada estrato proporcional al tamaño del estrato.

Por otro lado, cuando aplicamos un diseño de conglomerados multietápico, ya sea con probabilidad proporcional
al tamaño u otro tipo de selección, implícitamente el proceso conlleva una homogeneización dentro de los conglomerados y
por consiguiente una disminución en la precisión del intervalo, por lo que en este caso el efecto de diseño será mayor de 1 y
por lo tanto el tamaño muestral deberá incrementarse con respecto al aleatorio simple.

Ejemplo 6.6 En una prueba piloto con muestreo de conglomerados en dos etapas se encuentra un error estándar
de 0.01724 (es decir la varianza del error estándar es de 0.0002974), y continuando con la varianza del error estándar para
muestreo aleatorio simple de 0.000104 tenemos que:

¡
E
 0

por consiguiente, si calculamos un tamaño muestral para el MAS de 1907 personas y estuviéramos pensando en usar un
muestreo bietápico por conglomerados, requeriríamos un tamaño muestral 2.859 veces mayor que el del aleatorio simple;
es decir, (1907)(2.859)=5453 aproximadamente.

2.5 Tasa de no respuesta

Otro factor a considerarse en el cálculo del tamaño muestral es la tasa de no respuesta, por ejemplo, si la tasa de
respuesta es del 75%, el tamaño muestral necesario para alcanzar el requerido será para este ejemplo 1907/0.75 = 2543.
Por supuesto, este es un ajuste para alcanzar el tamaño muestral y de ninguna manera es una garantía para evitar un
sesgo de no respuesta.

Del mismo modo, es importante tomar en consideración los costos de la encuesta relacionándolos con los niveles
de precisión, pues resulta poco práctico efectuar encuestas a bajo costo para obtener intervalos muy amplios para obtener
información.

3. Otras consideraciones

Mientras que los ejemplos anteriores muestran los aspectos principales para el cálculo de la muestra, esto está
muy simplificado, pues en la práctica las encuestas cumplen con varios objetivos, conteniendo un número sustancial de
estimadores y estos a su vez, cubrirán un rango grande de subclases como serían regiones diferentes, diversos grupos de
edad o múltiples grupos educacionales u ocupacionales, lo cual implica realizar varios cálculos para tamaños muestrales y
se aceptará aquél que permita hacer divisiones finas para el análisis por subclases, por lo que en general, podemos decir
que mientras mayor sea el tamaño muestral alcanzaremos una mayor precisión y se podrá conducir un análisis más
detallado.

El tamaño muestral idóneo dependerá de los factores mencionados que junto con el aspecto financiero será aquel
que nos permita realizar interpretaciones útiles de los intervalos obtenidos, por lo que resulta poco práctico efectuar cálculos
con poca precisión o niveles de confianza demasiado bajos debido a un financiamiento limitado, ya que el alcance de
nuestras inferencias será pobre.

4. Tamaño de muestras para la comparación de dos medias o dos proporciones en dos poblaciones en estudios
transversales.

Hasta aquí se ha incluido el diseño de encuestas por muestreo refiriéndose básicamente a una sola población.
Cuando se trata de estudios comparativos que involucran dos poblaciones como en el caso de los diseños epidemiológicos
transversales, de casos y controles, estudios de cohorte, ensayos clínicos, etc., es necesario hacer consideraciones
referentes a los tipos de error (Tabla No.6.4).

¡
E
 Tabla 6.4
Tipos de error según la situación verdadera de la hipótesis nula.

Decisión hecha
H no rechazada H rechazada
o o

Situación H verdadera Sin error Error Tipo I (α)

o
(1-α)
real H falsa Error tipo II Sin error (Poder=1-β)
o
(β)

β ) que es la capacidad de la misma para detectar una diferencia de los parámetros

4.1 Poder estadístico de la muestra (1-β
de las poblaciones cuando ésta existe y se expresa en términos de porcentaje, como el complemento del Error tipo II o Beta
que no es más que la probabilidad de aceptar una hipótesis nula cuando ésta es falsa.

α ) que corresponde a la probabilidad de rechazar una hipótesis nula (h ) cuando ésta es

4.2 Nivel de significancia (α
o
verdadera.

La figura 6.1 ilustra los principios básicos de estos conceptos. Si se postula una hipótesis nula verdadera, esto
implica que no hay diferencia de los parámetros entre las dos poblaciones estudiadas, es decir la diferencia de los
parámetros es igual a 0 (d=0), α sería la probabilidad de rechazar h cuando es verdadera y d denota el valor de la
o c
diferencia que es significativo desde d a un nivel de significancia α. Por otro lado, cuando h es falsa, esto es, existe
o
diferencia entre los parámetros poblacionales, el valor real de la diferencia de las medias o de las proporciones estudiadas
es diferente de 0 (d*≠ d), entonces el área que queda a la izquierda de d representa la probabilidad de aceptar la hipótesis
c
nula cuando ésta es falsa (Error tipo II o β) y el área a la derecha corresponde a la probabilidad de rechazar la hipótesis
nula cuando ésta es falsa representando el poder de detectar la diferencia (o asociación).

¡
E
d denota el valor de la hipótesis nula
d* denota el valor de la hipótesis alterna
d es aquel valor que es significativo al nivel de significancia α
c

Por consiguiente d puede ser expresado como d + Z σ ó equivalentemente d* + Z σ donde:

c α/2 d β d*

Z es el valor de Z correspondiente a la posición de d según el nivel de significancia seleccionado, sobre la distribución

α/2 c
alrededor de d y donde la diferencia de los parámetros puede ser positiva o negativa.

Z denota la posición de d según el nivel de β seleccionado, sobre la distribución alrededor de d* y σ y σ son lo errores
β c d d*
correspondientes de cada distribución.

Puesto que los valores de Z y Z son ampliamente utilizados, se presentan aquellos mas usuales y para diferentes
α/2 β
niveles.

Tabla No. 6.5

Valores de Z y Z para diferentes niveles de error.
α/2 β

Niveles de Error Z Z
α/2 β

0.01 2.58 2.33

0.02 2.33 2.05
0.05 1.96 1.645
0.10 1.645 1.28

De este modo, tenemos la siguiente igualdad:

d+Z σ = d* + Z σ
α/2 d β d*

Debido a que los errores estándar son generalmente cercanos en valor, y mediante un poco de álgebra podemos
resolver esta ecuación para obtener una buena aproximación del tamaño muestral para un estudio transversal:

Si se trata de diferencia de medias :

Si es diferencia de proporciones:

0
donde:

d* es el valor de la diferencia en proporciones o medias (es decir, la magnitud de la

diferencia que el investigador desea detectar).

¡
E
n el número de individuos expuestos estudiados.

r el cociente del número de individuos no expuestos estudiado, entre el

número de individuos expuestos estudiados.

σ desviación estándar en la población para una variable continua.

p proporción de individuos expuestos quienes tienen la consecuencia

1
(enfermedad).

p proporción de sujetos no expuestos quienes tienen la consecuencia

0
(enfermedad).

0 0 = promedio ponderado de p y p
1 0

Ejemplo 6.7 Para ilustrar el cálculo del tamaño muestral para diferencia de proporciones considere un estudio para evaluar
si fumar durante el embarazo está asociado con un incremento en la prevalencia de bajo peso al nacer del recién nacido.
Se conoce de estudios anteriores que por cada mujer que fuma durante el embarazo hay alrededor de 3 que no lo hacen,
por lo tanto, en un estudio donde los sujetos se seleccionan aleatoriamente sin considerar los hábitos de fumar,
encontramos una r = 3, una proporción de fumadoras del 25% y una proporción de no fumadores del 75%. Además las
encuestas reportan una prevalencia de bajo peso al nacer (es decir, recién nacidos de 2500 gr o menos) de 7%. Suponga
que la diferencia a detectarse que se considera de interés entre los grupos expuestos en la proporción de recién nacidos
con bajo peso al nacer es de 8% (d* = 0.08).

Si el nivel de significancia es del 5%, entonces el valor correspondiente de Z es 1.96 y el poder es de 90% el valor
que corresponde de Z es 1.28. Utilizando la fórmula para diferencia de proporciones tenemos que:

0= 142.4

Se estima que aproximadamente 143 recién nacidos de fumadoras tienen que ser incluidos en la muestra junto
con 429 recién nacidos de no fumadoras, es decir, un tamaño global de 572 recién nacidos.

Ejemplo 6.8 Suponga usted que se requiere calcular un tamaño muestral para realizar un estudio cuyo propósito es
comparar el nivel de plomo en hueso entre los sujetos que usan loza de barro vidriada y aquellos que no lo usan. Por
estudios anteriores, se conoce que la media de plomo entre aquellas personas que no lo usan es alrededor de 9.25 µg/g de
hueso y la media de plomo entre aquellas personas que lo usan es de 16.01. Además se sabe que la varianza de plomo en
hueso es de 103.18 y que por cada persona que usa loza vidriada hay otra que no lo usa, por consiguiente r=1. Si se
quisiera detectar una diferencia de 3 unidades con un nivel de significancia del 5% y una potencia del 95%, el tamaño
muestral requerido para este ejemplo sería calculado como sigue:

¡
E
 0=238.4

De este modo, el tamaño requerido, resulta ser de 239 personas que usan loza vidriada y otro tanto que no lo usa,
es decir, se requiere un tamaño global de 478 personas, bajo las especificaciones señaladas.

Los ejemplos anteriores se reducen a presentar el cálculo del tamaño muestral para estudios transversales, es
decir, cuando las características bajo estudio son obtenidas en un solo momento; sin embargo, existen otros diseños
epidemiológicos como casos y controles que requieren considerar definiciones específicas para un adecuado cálculo
muestral.

5. Errores frecuentes en la estimación del tamaño muestral.

5.1 El tamaño de la muestra depende principalmente del tamaño del universo. Es una práctica común elegir un tamaño
muestral como un porcentaje de la población, por decir, el 10%. Esta decisión no es justificada, pues como se revisó, está
más influenciado por la precisión, el nivel de confianza y la proporción de la característica más que por el tamaño de la
población.

La eficiencia de la muestra depende más bien de su número absoluto y no del valor proporcional con respecto al
universo.

5.2 Hacer toda una etapa de muestreo probabilístico y luego no hacer los cálculos correspondientes para el error estándar y
para la construcción del Intervalo de Confianza, limitándose a la descripción de el estimador muestral.

5.3 Hacer reemplazos no planeados puede alterar la estructura probabilística del muestreo al alterar la probabilidad de
ciertas unidades, por lo que si se llegaran a efectuar deberá considerarse la probabilidad de cada elemento de quedar en la
muestra.

5.4 Aplicar un diseño complejo para seleccionar la muestra y analizar como en un muestreo aleatorio simple. Este ha sido
un error que se comete frecuentemente por la facilidad de las fórmulas del MAS, las cuales no toman en cuenta las
variaciones de diseño, provocando errores en el cálculo del intervalo de confianza y por consiguiente errores en su
interpretación.

Ejercicios.

1. Calcule el tamaño muestral del ejemplo de plomo en mujeres, si la proporción encontrada hubiese sido del 30%. Utilice
los datos de los tres investigadores incluidos en el cuadro. Comente cómo afecta este cambio el tamaño muestral.

2. Calcule un tamaño de muestra para la población de Pavarandocito, sabiendo que la desviación estándar del biomarcador
en cuestión es de 564 Unidades Internacionales. Haga el cálculo con un nivel de confianza del 95% y del 99%. Precise
usted el error que aceptaría y déjelo fijo en ambos cálculos.

3. Que ocurriría con la n anterior si el diseño es complejo y se espera una tasa

de no respuesta del 20%.

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E
 APÉNDICE 7

ANÁLISIS DE DATOS

1.1 Medidas de asociación. El riesgo relativo y la razón de productos cruzados son medidas relativas, que dan una
idea de la magnitud de la asociación que se está estudiando; sin embargo, estas medidas no indican el impacto absoluto
que el factor de estudio puede tener en la población.

Riesgo relativo o razón de riesgo (RR), compara en dos grupos el riesgo de algún evento de salud, enfermedad o muerte.
Los dos grupos son diferentes en cuanto a factores de riesgo tales como la exposición al agente en estudio (por ejemplo,
exposición o no a contaminantes ambientales).

Enfermedad
Sí No TOTAL
Exposición

Expuestos a b E
1

No expuestos c d E
2

Total X X X
1 2 T

El RR nos dice cuantas veces ocurre el evento en estudio en el grupo de expuestos comparados con el de no expuestos.
Se lo puede calcular mediante tasas de incidencia acumulada, incidencia real y de prevalencia. Un valor de RR de 1 indica
riesgo idéntico en los 2 grupos, un valor mayor de 1 habla de un incremento en el grupo numerador (expuestos), mientras
que un valor menor de 1 indica un decremento en el riesgo del grupo expuesto o quizás muestre un efecto protector del
factor de exposición bajo estudio.

RR = Tasa de ataque o incidencia en expuestos/tasa de ataque o incidencia en no expuestos

RR = (a/E )
1
----------
(c/E )
2

Razón de productos cruzados (RPC) es un estimador insesgado del riesgo relativo, es decir, sobrestima al RR. Se
utiliza cuando no es posible estimar la incidencia de una enfermedad o condición de salud.

¡
E
RPC = ad/bc

a = el número de personas con la enfermedad y con la exposición de interés.

b = el número de personas sin la enfermedad y con la exposición de interés.
c = el número de personas con la enfermedad y sin la exposición de interés.
d = el número de personas sin la enfermedad y sin la exposición de interés.

Riesgo Atribuible (RA) o Diferencia de Riesgo (DR): nos habla de la magnitud absoluta del cambio en los
expuestos, es decir, del número de personas enfermas entre los expuestos que se puede atribuir a la exposición. Mide la
diferencia entre la tasa de incidencia de la enfermedad en el grupo expuesto menos la tasa de incidencia del grupo no
expuesto.

RA = a/E - c/E .
1 2

1.2 Medidas de impacto: Son proporciones que reflejan la contribución esperada de un factor bajo estudio a la
frecuencia de la enfermedad en una población particular y derivan tanto de las medidas de frecuencia como de las de
asociación. Se utilizan para estimar la proporción de casos observados en una población que son debidos al factor bajo
estudio, y para predecir el impacto o cambio en el estado de salud de una población como consecuencia de una
intervención.

Riesgo atribuible porcentual en población expuesta (RA%):

RA%=Tasa Incidencia Expuestos - Tasa Incidencia no Expuestosx100

Tasa Incidencia Expuestos

Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP%):

RAP% = Tasa Incidencia Global-Tasa Incidencia no Expuestos x 100

Tasa Incidencia Global

Tasa Incidencia no Expuestos = c/E

2

Tasa Incidencia Global = X /X

1 T

Fracción etiológica (FE) o fracción atribuible (FA): mide en los expuestos la cantidad (porcentaje) del riesgo absoluto que es
atribuible a la exposición. Se puede interpretar como la proporción de casos que podrían no haber ocurrido si la exposición
hubiera estado ausente (% de reducción en el número de casos). Se asume que hay relación causal.

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E
 Diferencia de Riesgo
FE = ---------------------------------------------------------- x 100
Tasa de incidencia en expuestos

Ejemplo: Asociación entre exposición ocupacional a fosfina y mutaciones genéticas.

Tasa de incidencia en expuestos a fosfina = 0,71

Tasa de incidencia en no expuestos a fosfina = 0,14

RR = 0,71 / 0,14 = 5,1

DR = 0,71 - 0,14 = 0,57
FE = 0,57 / 0,71 = 0,803 X 100 = 80,3%

1.3 Pruebas de significancia estadística. Cuando se realizan investigaciones y aún en la vida cotidiana, se tienen que
tomar decisiones. En el trabajo científico, las decisiones tienen carácter de hipótesis de comprobación. Estas
comprobaciones son hechas comparando las variables de interés de dos o más poblaciones o muestras y, dependiendo del
tipo de escala en la que se mida la variable, se utilizan las diversas pruebas estadísticas.

Las pruebas estadísticas que hacen uso del modelo de probabilidad normal se conocen como pruebas paramétricas de
significación.

Distribución normal: La distribución de probabilidad continua más importante es la distribución normal o de Gauss, que
gráficamente es una distribución en forma de campana, simétrica al promedio aritmético. Muchas variables siguen una
distribución normal, y tienen una función central en pruebas estadísticas de hipótesis.

Dos distribuciones normales con diferentes promedios o medias aritméticas, pero la misma varianza o desviación estándar,
se diferenciarán en la localización pero no en la forma (Figura 1).

Dos distribuciones normales con igual promedio, pero diferentes varianzas o desviaciones estándares, tendrán la misma
localización, pero tendrán diferentes formas o amplitudes en relación al valor promedio (Figura 2).

La población incluida por una desviación estándar (DS o S) a cada uno de los lados del promedio de una población
distribuida normalmente, incluye al 68,26% de las observaciones de esa población; 2 DS para cada lado incluyen al 95,46%
de las observaciones; y 3 DS incluyen al 99,99% de las observaciones de la población (Figura 3).

Un principio fundamental para la distribución normal es el teorema del límite central, que enuncia que sin importar lo que
haga la distribución subyacente (de la variable de interés particular), la muestra promedio tendrá una distribución normal si
el tamaño de la muestra es lo bastante grande (n>30).

La certeza con que se estima la población promedio aumenta con el tamaño de la muestra; mientras que el error estándar
del promedio disminuye con el incremento de la muestra.
- Prueba de hipótesis: Es un procedimiento objetivo que debe basarse tanto en la información obtenida al investigar,
como es el margen de error que estemos dispuestos a aceptar si nuestro criterio de decisión con respecto a la
hipótesis resulta incorrecto. En epidemiología, se trata de una proposición acerca de la relación entre agente,
huésped y ambiente, que se puede aceptar o rechazar a través de estudios que utilizan métodos analíticos.

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E
Procedimiento:

Formulación de la hipótesis nula (Ho) y alterna.

La hipótesis estadística define las variables o características a estudiar.
Ho = A=B
Hi = A≠B

Ho: la hipótesis nula es la afirmación aritmética del parámetro bajo estudio, aceptando como mínimo el valor cero.
A=B A<B A>B

Ha: La hipótesis alterna es una afirmación aritmética contraria a la hipótesis nula; es la hipótesis de trabajo.

Elección de la prueba estadística, con un modelo asociado para probar o rechazar Ho con una prueba adecuada según el
tamaño de la muestra, y las características y comportamiento de la variable.

Especificación del nivel de significancia. El valor de "p" indica en términos estadísticos, la probabilidad de obtener la
estadística observada o un valor más extremo, bajo la hipótesis nula.

Usualmente el valor de "p" tiene que ser igual o menor a 0.05 (es el margen de error del 5%) para concluir que los
resultados son significativos, es decir, que cada vez que se repita la investigación los resultados serán semejantes en un
95% de las ocasiones.

Definir el criterio o región de rechazo. En las diferentes pruebas estadísticas se estima de distinta manera esta región.

Cálculo de la prueba estadística e interpretación.

El investigador debe comprender 5 puntos acerca del nivel de significancia:

El nivel de significancia indica la probabilidad de cometer el error tipo I o α, es decir, rechazar la hipótesis nula siendo ésta
verdadera.

La probabilidad de que una prueba estadística produzca un valor conforme por el cual la hipótesis de nulidad sea aceptada,
cuando en realidad es falsa, queda comprendido como error tipo II o β.

La potencia de una prueba (1-β), mide la probabilidad de rechazar acertadamente la Ho.

La potencia está relacionada con la naturaleza de la prueba estadística elegida.

En términos generales, la potencia de una prueba estadística se incrementa al aumentar el tamaño de la muestra.

En general, ni la prueba de hipótesis ni la inferencia estadística conducen a la demostración de una hipótesis, sino que
simplemente indican si la hipótesis es apoyada o no por los datos que se dieron. Por lo tanto cuando no es posible rechazar
una hipótesis nula, no se dice que es verdadera, sino que se acepta la hipótesis alterna, o se reserva el juicio.

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1.4 Prueba t de Student. En la investigación médica frecuentemente se trabaja con muestras cuantitativas pequeñas
(número < 30) en las que, al querer compararlas entre sí o con valores teóricos, resulta engañoso observar que las
diferencias encontradas son debidas a un error de muestreo, por lo que se recurre a utilizar la prueba t para comparar la
diferencia entre medias aritméticas.

Tipos de pruebas t

Prueba de t para un promedio → Un promedio poblacional

t pareadas o relacionadas. → Muestras pareadas

Prueba t para igual o diferente → Muestras independientes

número de sujetos por grupo. varianzas homogéneas o

heterogéneas.

La distribución t tiene ciertas características:

- Es simétrica respeto a su media.
- Contiene en su punto central a la media, la moda y a la mediana.
- En general la desviación estándar de t es mayor que la desviación estándar de la distribución normal.
- La curva de t es más baja y más ancha.

Condiciones para utilizar prueba t:

- Que la variable sometida a análisis (dependiente) sea cuantitativa, continua o discontinua (discreta).
- Que la distribución de los valores de las variables en la población sea aproximadamente normal.
- Las observaciones de cada población deben ser obtenidas aleatoriamente.
- Supone que las dos muestras tienen la misma varianza de la población subyacente.

Ejercicio: Prueba de hipótesis, uso de t para promedio.

Se obtuvo el peso de 11 niños de 4 años de edad dentro de una guardería. Se desea saber si el promedio de peso de este
grupo difiere con el de la población en general (µ), cuyo valor es 22 kg.

Peso de los niños: 24,8; 21,6; 27,8; 29,9; 30,0; 23,0; 22,0; 22,6; 21,0; 23,4; 27,5.

Peso premedio: 24,87

- Los niños de la guardería tienen diferente peso promedio ( x) que el promedio de peso de la población general

de la misma edad (µ).

Ho= A = B
Ha= A ≠ B

¡
E
 - Prueba de t

∑(x - x )2
n -1

x−µ
t=
S n
(n-1 para muestras y N para población)

- ∝ = 0,05 (0,025 bilateral).

- Grados de libertad = n-1 = 11-1= 10

al buscar en la tabla valor de t crítica = t(0,05;10) = 1,8125

- Criterio: Rechazar Ho si t calculada es ≥ o (≠) que t crítica, o sea:

Si t calculada ≥ 1,8123 o ≤ 1,8125

- Cálculo de la fórmula.

t = 24,87 - 22,0 = 2,87 = 2,85

3,34 / √11 1,007
culada > t crítica

2,85 > 1,8125

- Interpretación: se rechaza la Ho. dado que el valor de t estimado es mayor que t de tabla, por lo tanto A ≠ B; es
decir, existe una diferencia significativa entre la media del peso del grupo de niños estudiados con la media del peso de la
población en general (p< 0.05) que puede ser atribuida al azar.

Ejercicio: t pareada.

Se detectó un grupo de fumadores en la consulta externa de una clínica, los cuales fueron canalizados para participar en
una serie de pláticas de educación para la salud. Se comparó el número de cigarros consumidos antes y después de las
pláticas y se encontró lo siguiente:

¡
E
 Paciente antes (x) A después (y) B
1 28 15
2 19 10
3 30 25
4 40 32
5 37 20
6 35 30
7 25 30
8 18 15
9 10 0
10 33 28

- Se desea saber si la serie de pláticas tiene efecto sobre el tabaquísmo.

Ho = A = B (no hay diferencia de consumo de cigarrillo)
Ha = A > B (disminuye el consumo de cigarrillo)

- Prueba de t pareada. Para mediciones en un mismo sujeto antes y después de una intervención.

t=
d
E. E =
s
d=
∑x−∑y
E. E n n

- α = 0,05

- Grados de libertad (n-1) 10-1=9

t (0,05,9) = 2,262

- Criterio: Rechazar Ho, si t calculada es > 2,262

- Cálculo

t= 7 = 3,7 E.E= 5,98 = 1,89 d= 70 = 7

1,89 √10 10

- Decisión: Se rechaza hipótesis nula dado que t de tabla es menor que t calculada. Por lo tanto, existe diferencia
significativa entre el consumo de cigarrillo antes y después de las pláticas, resultando una disminución en el consumo de
cigarrillo (p < 0,05).

1.5 Prueba de Chi Cuadrada (X2) para independencia u homogeneidad.

Existen muchos datos que se reúnen en la práctica, que no se prestan para ser analizados en términos de la
curva normal de probabilidad, o para los cuales no podemos establecer suposiciones básicas para su aplicación.
Consideremos un estudio en el cual los datos reunidos están constituidos por rangos (por ejemplo, agrupar estudiantes por

¡
E
categorías, según su falta de cooperatividad). Los valores resultantes son cualitativos, ordinales, y se distribuyen en un
modelo rectangular.

La prueba de X2 se utiliza cuando se quiere investigar la asociación entre variables categóricas o cualitativas en una
misma población, también cuando interesa investigar si en las diferentes poblaciones estudiadas los valores o categorías de
cada una de las manifestaciones se presentan en la misma proporción.

Fundamento: Si dos variables no están asociadas, la proporción de individuos en cada categoría de una de las variables no
depende de las categorías de la otra; en cambio, cuando están asociadas, repercutirá directamente, porque la proporción
de individuos de cada una de las categorías de una variable depende de las categorías de la otra variable.

Para realizar esta prueba es necesario conocer la distribución de los valores bajo el supuesto de que no hay asociación.
Para ello, se elabora una tabla de contingencia donde se clasifican a los elementos en forma exhaustiva y en categorías
mutuamente excluyentes, para dos o más variables simultáneamente.

El clasificarlas en forma exhaustiva significa que debe haber suficientes categorías para incluir a todos los individuos. Por
otra parte, clases mutuamente excluyentes significa que el mismo individuo no puede quedar clasificado en más de una
categoría.

A partir de los valores de la tabla de contingencia, se calculan los valores que se esperaría encontrar, llamados valores
esperados, bajo el supuesto de no asociación que es la hipótesis de nulidad. La prueba consiste en comparar esos valores
esperados y los valores observados en el estudio realizado, y ver que tanto discrepan unos de otros. Bajo el supuesto de no
asociación, se espera que está discrepancia sea pequeña ya que esta dada por el azar. Para evaluar el tamaño de la
discrepancia se obtiene un valor llamado X2 calculado y se compara con un valor obtenido en tablas de valores críticos de
X2 que ya existen y que son de uso general (distribución X2).

Requisitos:
- Muestras representativas de cada población.
- Observaciones independientes.
- Mediciones efectuadas en escala nominal u ordinal (variables sociodemográficas).
- La clasificación de los individuos debe ser exhaustiva y mutuamente excluyente.
Población ≥ 15, distribución binomial.

( o-e )2, donde: e = Tc - Tr

Fórmula: X2= Σ
e n

Ejercicio: En julio de 1994 fueron reportadas 152 muertes por carcinoma hepático en hombres que trabajaban en una planta
de cloruro de polivinil. Para determinar si el exceso de muerte por cáncer de acuerdo al número esperado se debían al azar,
se aplicó una prueba de X2.

- Hipótesis:

Ho: P = P (Proporción de cáncer hepático en población común es igual a proporción del cáncer en los trabajadores).
1 2

Ha: P ≠ P
1 2

¡
E
- Fijar el nivel de significancia (α), en 0.05 ó en 0.01. Se utilizará α=0,05 (95% de certeza).

- Calcular los grados de libertad a partir de la tabla de contingencia mediante la fórmula:

g.l = (Nº de filas - 1) x (Nº de columnas - 1)

Para una tabla de contingencia de 2x2= (2-1) x (2-1)= 1

Con un grado de libertad y a un α de 0.05, X2 = 3.841.

- Criterio: Rechazar Ho si X2 calculada >3,841. En caso contrario aceptar la hipótesis nula o se reserva el juicio.

- X2 calculada:

Valor Casos No Casos TOTAL

observado
152 1.313 1.465
Expuestos
No 502 7.911 8.413
expuestos
TOTAL 654 9.224 9.878

Valor esperado:
celda a= 654 x 1.465 / 9.878 = 97
b= 9.224 x 1.465 / 9.878 = 1.368
c= 654 x 8.413 / 9.878 = 557
d= 9.224 x 8.413 / 9.878 = 7.856

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E
Nota: si en cualquiera de las celdillas se encontrara un valor esperado inferior a 5, no se puede realizar la prueba de X2.

X2 = (152 - 97)2 + (1,313 - 1.368)2 + (502 - 557)2 + (7.911 - 7.856)2

97 1,368 557 7,856

= 31.18 + 2.21 + 5.43 + 3.85 = 39.21

Interpretación: El exceso de muertes es estadísticamente significativo. Debido a que el valor de X2 calculada es mayor que
el valor de X2 de tabla, se considera que hay discrepancia entre los valores observados y esperados. Se dice que hay
diferencias estadísticamente significativas al nivel de significación escogido y se rechaza la hipótesis de nulidad (Ho) que
establece igual proporción para el exceso de muertes.

1.6 Prueba no paramétrica.

Una prueba no paramétrica de significación se define como aquélla en la cual no se hacen suposiciones que conciernan a
la forma de la distribución principal o población y de acuerdo con esto se le conoce comúnmente como una prueba de
significación de distribución libre. Entre ellas se encuentran: prueba de signos de una muestra, prueba de signos con datos
en pareja, prueba de suma de rangos (Prueba de Wilcoxon), prueba H, prueba de Kruskal-Wallis, correlación de rango,
entre otras.

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