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Trastornos del orgasmo

a) Trastorno orgásmico femenino. Lo esencial de este trastorno es la inhibición


recurrente o persistente del orgasmo femenino, manifestada por una ausencia o un
retraso del orgasmo después de una fase de excitación sexual normal (Criterio A). El
diagnóstico requiere que el clínico evalúe si la capacidad orgásmica de la mujer es
menor a la que debería tener en función de su edad, experiencia sexual previa y
estimulación sexual recibida. Los Criterios B y C son los mismos que para otras
disfunciones.

Este trastorno, conocido también como anorgasmia, puede definirse, en otros


términos, como la inhabilidad de una mujer para alcanzar el orgasmo por
masturbación o por coito. Si una mujer es capaz de lograr el orgasmo por uno u otro
procedimiento no será incluida en esta categoría diagnóstica, aun cuando pueda
mostrar algún grado de inhibición. La investigación sexológica ha mostrado que,
definitivamente, el orgasmo por estimulación clitoridiana o por estimulación vaginal
es fisiológicamente el mismo, aunque algunas mujeres experimentan -
subjetivamente- mayor satisfacción cuando el orgasmo es precipitado por el coito.
Por otro lado, muchas mujeres requieren la estimulación clitoridiana manual durante
el coito para obtener el orgasmo.

El input sensorial que desencadena el orgasmo proviene fundamentalmente de las


terminaciones nerviosas del clítoris y de los receptores sensitivos de la vagina. Los
centros neuronales localizados en la médula sacra controlan el reflejo orgásmico. En
la práctica sólo unas pocas drogas y enfermedades inhiben tales mecanismos
reguladores, por lo cual prima la causalidad psicológica. Si la disfunción es adquirida
hay muchas posibilidades de que la causa sea orgánica (diabetes, esclerosis múltiple,
tumores de la médula, enfermedades degenerativas). Por el contrario, si el trastorno
es primario, el riesgo de anomalía médica subyacente es bajo. El trastorno orgásmico
femenino adquirido constituye queja común en el ámbito clínico; a menudo se asocia
con los problemas de la excitación sexual o frigidez. La prevalencia de esta disfunción,
cualquiera sea su etiología, se estima en un 30% (Kaplan, H. 1994).

En el 50% de los casos la anorgasmia es situacional, la mujer logra el orgasmo


autoestimulándose, pero no durante el coito. Las causas inmediatas más frecuentes
tienen que ver con la "autobservación" obsesiva durante la actividad sexual, que
interfiere con la producción del reflejo orgásmico; con la insuficiente estimulación
sexual o con el temor de abandonarse al placer sexual.

Entre las causas psicológicas de esta alteración se menciona el temor al embarazo,


el miedo a sufrir una lesión vaginal, la hostilidad hacia el varón, los sentimientos de
vergüenza y culpa referidos a sus propios impulsos sexuales, el miedo a perder el
control de sí misma, entre otros. Asimismo, se reconoce que el abuso sexual o el
incesto durante la infancia representan factores etiológicos importantes. Pero
también se halla conflictos inconscientes profundos que se actualizan en la relación
de pareja, expresándose bajo la forma de inhibiciones, ambivalencias o recelo hacia
el compañero. En la mayoría de los casos la sexoterapia resulta útil.

b) Trastorno orgásmico masculino. La característica esencial de este trastorno es


la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, luego de una fase de
excitación sexual normal en el transcurso de una relación sexual que el clínico juzga
adecuada en cuanto al tipo, intensidad y duración de la estimulación erótica (Criterio
A). Los otros criterios, B y C, son los mismos que hemos mencionado a propósito de
otras disfunciones.
Según Kaplan, H., la prevalencia general de este trastorno –también conocido como
eyaculación retardada– es del 5% y su incidencia mucho más baja que la de la
impotencia o la eyaculación prematura. Para Masters y Johnson, la incidencia de este
trastorno fue de 3.8% en un grupo de 447 casos de disfunción sexual. La mayor parte
de quienes lo presentan están por debajo de los 50 años. Algunos varones pueden
llegar al orgasmo intravaginal luego de un largo período de estimulación no coital,
mientras que otros sólo pueden eyacular vía la masturbación. Hay, todavía, quienes
únicamente alcanzan el orgasmo en el momento de despertar tras un sueño de
contenido erótico.

La disfunción orgásmica masculina puede deberse a causas orgánicas, por ejemplo


una hiperprolactinemia, o una reducción de la sensibilidad cutánea del pene a
consecuencia de una afección neurológica (lesiones medulares, neuropatías
sensoriales); pero en tales casos el diagnóstico correcto es: trastorno sexual debido
a una enfermedad médica. Y si el trastorno fuera causado por la acción de una
sustancia por ejemplo, alcohol, opiáceos, neurolépticos como la tioridazina, o
antihipertensivos– entonces el diagnóstico sería: trastorno sexual inducido por
sustancias.

Entre las causas psicológicas hay que mencionar la percepción de la sexualidad como
pecaminosa y de los genitales como sucios, expresión de una educación represiva,
rígida y con prejuicios antisexuales, todo lo cual se traduce en temores inconscientes
y sentimientos de culpa que dificultan las relaciones sexuales y las interpersonales.
No es infrecuente la incapacidad de abandonarse al placer sexual, una actitud
ambivalente –a menudo hostil– hacia la pareja y un gran temor hacia el embarazo.
Los casos menos graves mejoran con la sexoterapia.

c) Eyaculación precoz. La característica esencial de este trastorno es la eyaculación


persistente o recurrente que se presenta en respuesta a una estimulación sexual
mínima o la que se da antes, durante o poco después de la penetración, y antes que
la persona lo desee (Criterio A). El clínico debe tomar en cuenta los factores que
influyen en la duración de la fase de excitación, tales como la edad, la novedad de la
pareja sexual o de la situación y la frecuencia de la actividad sexual. Los criterios B
y C son los ya señalados a propósito de otros trastornos.

La eyaculación precoz es la más frecuente de las disfunciones sexuales, estimándose


que entre un 20 y 30% de los adultos la presentan. No se conoce la causa de la
eyaculación precoz. Se asume que el control de la eyaculación es una conducta
aprendida, que ésta ocurre en el momento en que el individuo se inicia en la
masturbación, época en que la eyaculación ocurre más a menudo con rapidez y en la
intimidad, y que este patrón aprendido se refuerza con las primeras experiencias
sexuales, siendo luego difícil de alterar. Ella es fuente de dificultades en la relación
de pareja. La compañera, inicialmente comprensiva, puede devenir rechazante,
sintiéndose frustrada en su acceso al orgasmo. Por su lado, el marido se siente
culpable y se exige a sí mismo controlar su eyaculación, sin éxito, lo que puede
conducirlo a establecer una pauta de evitación sexual.

Las causas psicológicas son la regla. Los pacientes con esta disfunción no logran
percibir las sensaciones eróticas premonitorias del orgasmo. A menudo se concentran
obsesivamente en el intento de controlarse, lo que los torna ansiosos, estado que
interfiere con la capacidad de aprendizaje del control voluntario. En otros casos, la
disfunción se relaciona con dificultades psíquicas más profundas o con serios
conflictos conyugales. A pesar de todo, el 90% de los pacientes se cura mediante la
sexoterapia.
3.4. Trastornos sexuales por dolor

a) Dispareunia. La característica esencial de este trastorno es el dolor genital


recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto en hombres como en
mujeres (Criterio A). Esta perturbación genera malestar acusado o dificultad en las
relaciones interpersonales (Criterio B). Ella no es debida exclusivamente a vaginismo
o falta de lubricación, tampoco se explica mejor por la presencia de un trastorno del
Eje I, excepto otra disfunción sexual, y no es debida exclusivamente a los efectos
fisiológicos de una sustancia o una enfermedad médica (Criterio C).

La incidencia de la dispareunia es poco conocida. Raramente se le observa en el


varón. Lo que sí es frecuente es su asociación y coincidencia con el vaginismo. Ambos
trastornos se condicionan recíprocamente. El dolor sexual está ligado frecuentemente
a trastornos urológicos y ginecológicos, los cuales deben descartarse. Si el dolor es
"cambiante" lo más probable es que la etiología sea psicológica. Por el contrario, si
es localizado y consistente, hay que pensar en un trastorno orgánico. Cuando el dolor
es psicógeno, el mismo constituye un modo de expresar los conflictos sexuales,
ansiedad, culpa, ambivalencia en torno a la sexualidad. Algunas veces se asocia a
depresión, preocupaciones hipocondríacas, obsesivas y fóbicas y, más raramente, a
esquizofrenia. A veces, el origen se halla en prácticas sexuales teñidas de sadismo o
en historias de abuso sexual en la infancia.

b) Vaginismo. La característica esencial del vaginismo es la aparición persistente o


recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la
vagina que interfiere con el coito (Criterio A). Dicha alteración provoca malestar
marcado y dificulta las relaciones interpersonales (Criterio B). Y el trastorno no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I, y no es debido
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (Criterio
C). La tirantez muscular vaginal es tal, que hace la penetración dolorosa, difícil o
imposible. Por ello el vaginismo constituye una de las causas principales del
matrimonio no consumado. Las causas del espasmo pueden ser físicas o psíquicas.
Cualquier patología pélvica que torne doloroso el coito puede condicionar, como
mecanismo defensivo, el vaginismo. Psicológicamente algunas mujeres son
relativamente sanas y viven en armonía con su pareja. Otras son conflictivas,
agresivas o ambivalentes en cuanto a la sexualidad, el matrimonio y el embarazo. En
ocasiones hay historia de abuso sexual, incesto o intentos dolorosos de realizar el
coito.

El pronóstico es excelente, más allá de la gravedad del conflicto psíquico. El


tratamiento: dilatación progresiva de la vagina, mediante dilatadores metálicos o de
plástico, o simplemente los dedos de su compañero. La finalidad de esta forma de
intervención es relajar los músculos pubo-coccígeos y la musculatura pélvica e,
indirectamente, "dilatar" la vagina. En sentido estricto se trata de romper el espasmo
muscular vaginal. Evidentemente hay que abordar también los factores intra-
psíquicos y de la relación conyugal que pueden estar interviniendo como factores
causales.

Disfunción sexual debido a una enfermedad médica. Lo fundamental de este


trastorno es la presencia de una alteración sexual clínicamente significativa que se
juzga etiológicamente relacionada a una determinada enfermedad médica. En este
tipo de perturbación puede hallarse dolor ligado al coito, deseo sexual hipoactivo,
disfunción eréctil u otras formas de disfunción sexual, las cuales son capaces de
provocar malestar personal o dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio A).
A ello debe sumarse la evidencia por la historia, el examen físico o los hallazgos de
laboratorio, de que la alteración es explicable totalmente por los efectos
fisiopatológicos de la condición médica subyacente (Criterio B), y que dicha alteración
no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental; por ejemplo, trastorno
depresivo mayor (Criterio C).

3.6. Disfunción sexual inducida por sustancias. La característica básica de este


trastorno es una alteración sexual clínicamente significativa que produce malestar
marcado y dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio A). La historia, la
exploración física y los análisis complementarios prueban que el trastorno se explica
en su totalidad por el consumo de sustancias, sean éstas drogas, psicofármacos o
tóxicos (Criterio B); y, que la alteración no se explica mejor por la presencia de un
trastorno sexual primario (Criterio C). Los síntomas del trastorno se desarrollan
durante o dentro de los treinta días siguientes a la ingesta de sustancias tales como
el alcohol, anfetaminas, cocaína, u otras. En cada caso debe especificarse si
desmejora el deseo, la excitación, el orgasmo, o si aparece dolor ligado al coito.

3.7. Disfunción sexual no especificada. Esta categoría diagnóstica comprende los


trastornos sexuales que no alcanzan a cumplir con los criterios para un trastorno
sexual específico. Ejemplos:

a) Ausencia -o disminución importante- de pensamientos eróticos, a pesar de la


presencia de los componentes fisiológicos normales de la excitación y el orgasmo.

b) Situaciones en las que el clínico concluye que existe una disfunción sexual, pero
no puede determinar si ésta es primaria, debida a una condición médica general, o
inducida por sustancias.

Los casos de cefalea post-coital, de anhedonia orgásmica y de dolor al masturbarse


pueden ser considerados en esta categoría.

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