INFORME DE AUDITORÍA INTERNA

INFORME DE AUDITORIA INTERNA

IDENTIFICACIÓN DE LA AUDITORIA INTERNA
TIPO DE AUDITORÍA GESTIÓN CALIDAD INTEGRADA X
PROCESO Seguridad y Salud en el Trabajo
SUBPROCESO No Aplica
RESPONSABLE Coordinador SIG
Secretaria de Desarrollo Institucional - Directora de
CARGO
Personal (e)
LÍDER AUDITOR CARGO DEPENDENCIA
Profesional
Javier Castro López Universitari Oficina de Control Interno
o
EQUIPO AUDITOR CARGO DEPENDENCIA
Profesional
Dirección de Desarrollo
Liliana Andrea Velandia Delgado Universitari
Organizacional
o
EXPERTO TÉCNICO CARGO DEPENDENCIA
Profesional
Carlos Sánchez Universitari Dirección de Archivo General
o
Profesional
Carolina Rojas Universitari Dirección de Archivo General
o
Janeth Moreno Contratista Dirección de Archivo General
AUDITORES EN FORMACIÓN
CARGO DEPENDENCIA
/OBSERVADORES
No Aplica No Aplica No Aplica
DESARROLLO DE LA AUDITORIA
Verificar el cumplimiento de los requisitos,
normatividad aplicable, procedimientos y
actividades relacionadas con el proceso de
Seguridad y Salud en el Trabajo, con fundamento
en la Norma NTC-ISO 9001:2008, NTCGP
1000:2009, el Modelo Estándar de Control Interno
OBJETIVO DE LA AUDITORIA
MECI 1000:2014, Gestión Documental, Seguridad y
Salud en el trabajo y Seguridad de la información.
Evaluar Avance en la implementación de los
criterios establecidos en la actualización de la
versión de la Norma NTC- ISO 9001:2008 a NTC-
ISO 9001:2015.
ALCANCE DE LA AUDITORIA Aplica para todo el proceso de Gestión de
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Seguridad y Salud en el Trabajo, en el periodo

CRITERIOS DE AUDITORIA
FECHA DE ELABORACIÓN
DEL INFORME
PERSONAS
ENTREVISTADAS/AUDITADAS
comprendido desde la última auditoría interna de
calidad realizada en diciembre de 2016 hasta la
fecha.
El alcance incluye los resultados obtenidos de la
verificación que han tenido los procesos en
cumplimiento a los requisitos legales frente al
Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo
conociendo el nivel de implementación.
Norma NTC-ISO 9001:2008, NTCGP 1000:2009, el
Modelo Estándar de Control Interno MECI
1000:2014, Gestión Documental, Seguridad de la
información, Seguridad y Salud en el trabajo
Decreto 1072 de 2015 y demás normatividad
aplicable al proceso de Seguridad y Salud en el
Trabajo.
31/07/2017
Coordinador SIG
Coordinador Administrativo
Coordinador del Sistema Documental
ASPECTOS RELEVANTES

Fortalezas:

1. Compromiso del personal del proceso con el mejoramiento continuo.

2. La capacidad técnica y operativa del personal para el desarrollo de las actividades.

3. Coordinación, cooperación y articulación: el trabajo en equipo, en y entre entidades generando el

desarrollo de relaciones que benefician a los servidores públicos y permiten emplear de una manera
racional los recursos disponibles.

4. La transparencia que se genera ante el personal, entes de control y partes interesadas al contar con un
procedimiento de reubicación laboral definido.

ASPECTOS POR MEJORAR

1. Incluir dentro del SIG los programas o sistemas de vigilancia epidemiológica.

2. Identificar las mejoras pertinentes a partir de los análisis de vulnerabilidad realizados por sede para
articular con los procesos involucrados o competentes para el desarrollo de las mejoras.

3. Establecer la pertinencia de salvaguardar la evidencia de los comités COPASST en el proceso SG-

SST.

4. Evaluar los diferentes casos de reubicaciones laborales presentados para ajustar pertinencia de las
actuaciones administrativas que se deban realizar para dar agilidad en el trámite.

5. Se pudo evidenciar mediante aplicación de anexo técnico de estándares mínimos según Resolución
312 de 2019, un puntaje del 62% de cumplimiento con una valoración como “MODERADAMENTE

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ACEPTABLE”, que sugiere de manera obligatoria generar plan de mejora según criterios del Artículo
13 de la resolución en mención.

6. Se recomienda generar evidencia de los acuerdos definidos en las juntas realizadas en los distintos
procesos, así como el seguimiento a los mismos

Decreto 1072 de 2015

Se deben realizar las acciones correspondientes al cumplimiento de la totalidad de los numerales

contenidos en los artículos señalados a continuación, a fin de dar cumplimiento a lo establecido por la
norma.

Artículo 2.2.4.6.20. Indicadores que evalúan la estructura del sistema de gestión de la seguridad y salud
en el trabajo SG-SST.

Artículo 2.2.4.6.21. Indicadores que evalúan el proceso del sistema de gestión de la seguridad y salud en
el trabajo SG-SST.

Artículo 2.2.4.6.22. Indicadores que evalúan el resultado del sistema de gestión de la seguridad y salud
en el trabajo SG-SST.

Artículo 2.2.4.6.24. Medidas de prevención y control y parágrafos.

Artículo 2.2.4.6.26. Gestión del cambio. El empleador o contratante debe implementar y mantener un
procedimiento para evaluar el impacto sobre la seguridad y salud en el trabajo que puedan generar los
cambios internos.

Artículo 2.2.4.6.31. Revisión por la alta dirección. La alta dirección, independiente del tamaño de la
empresa, debe adelantar una revisión del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
(SG-SST), la cual debe realizarse por lo menos una (1) vez al año, de conformidad con las
modificaciones en los procesos, resultados de las auditorías y demás informes que permitan recopilar
información sobre su funcionamiento.
RESULTADOS DE LA AUDITORIA
HALLAZGOS DETERMINADOS EN LA AUDITORIA
Clasificación
NUMERAL(ES) DE M (MAYOR)
ÍTEM LA NORMA DE DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO
REQUISITOS m(menor)

Se evidenció reporte de accidente de trabajo del 05/01/2017 del

señor Luis Eduardo Cagua, sin el debido diligenciamiento del
1 reporte del FURAT, incumpliendo lo estipulado en el procedimiento
para el Reporte e investigación de accidentes de trabajo, 1101-P-
SST-01-V1;

Se evidencia que no cuentan con inventarios documentales para los

Documentos que produce el SG-SST. Lo anterior incumple lo
establecido en la Ley 594 del 2000 en su Artículo 26. Inventario
2 documental. El cual establece que “Es obligación de las entidades
de la Administración Pública elaborar inventarios de los documentos
que produzcan en ejercicio de sus funciones, de manera que se
asegure el control de los documentos en sus diferentes fases”

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Se evidencia que el SG-SST no hace uso del formato 1104-F-GDM-

03-V1 Registro de préstamo de documentos, pero la actividad la
3 realizan en un libro radiador. Lo anterior incumple lo establecido en
el procedimiento 1104-P-GDM-06-V1 Procedimiento para la consulta
documental y el Acuerdo 042 del 2000 en su Artículo 5 º y 6º.

No se evidencia clasificación, organización, depuración foliación y

rotulación en las carpetas de los documentos producidos por el
4 proceso SG-SST en la vigencia 2016, teniendo en cuenta los
principios de procedencia y orden original del ciclo vital del
documento.

No se mostró la aplicación de la Evaluación de Proveedores de

acuerdo a lo establecido en el Manual de Gestión.

La coordinación de investigación cuenta con un registro de control y

seguimiento de los proyectos de Investigación “Relación de
Proyectos Realizados por Funcionarios en el cual se
identifican los nombres de los proyectos, integrantes, estatus,
fechas de inicio y término, este mismo no esté referenciado en
el procedimiento operativo siendo este un registro básico de control.

En el semestre que inició el 2 de febrero de 2010 se identificó que a

la fecha no era impartida la asignatura de “Proceso de Salud y
Enfermedad en el Niño” y el registro de “Asignación de horario” de
ésta no estaba firmado, cuando el procedimiento gestión y control
de la operación del curso PSA 05 establece esta actividad como
previa al inicio del curso.

Se cuenta con la identificación de problemáticas o situaciones de M

mejora en los servicios proporcionados, sin embargo no se han
generado las correcciones o acciones correctivas o preventivas
para su solución.
Ejemplos:
• En el área de Servicios Escolares de Posgrado solo se cuenta con
una persona para la atención, afectando así el servicio a los
alumnos en el turno de la tarde y en los casos de ausencia del
personal.
• De acuerdo al reporte de indicadores del SGC de la Secretaría
Administrativa de Julio a diciembre de 2009 “Medición y Análisis de
Indicadores del Proceso de Presupuestos” se detecta una baja en
los trámites aceptados ante la Unidad de Procesos
Administrativos (UPA) en el mes de noviembre por un incremento
en las solicitudes incompletas

Se identifica con anterioridad el peligro de exposición a ruido en el

taller de la facultad de mecánica donde se pondera como riesgo
bajo, como medida preventiva se implementa el uso de EPP
(protector auditivo) encontramos que en agosto de 2015 se reportan
8 personas trabajadoras de la empresa con sospecha de hipoacusia
(estudio ARL) lo que quiere decir que le riesgo persiste y no se tiene
registro de los decibeles a que se encuentran expuesto los
trabajadores.

Encontramos que la empresa acepta proveedores que no cumplen

con disposiciones de SSTA. Por esta razón no da cumplimiento a los
requisitos aplicables.

El registro proveído por el auditado correspondiente a la actividad

número uno (1), no menciona ni evidencia el desarrollo de las
acciones señaladas en la descripción. El archivo enviado como
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soporte de esta actividad tiene como nombre “2 PLAN SG-SST.pdf”

y fue generado por la Compañía de Seguros Positiva S.A. como
Plan de Trabajo Anual con la Universidad para el año 2018, pero no
corresponde a una “Evaluación Inicial” de un Sistema de Gestión de
la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) puesto que no
desarrolla los aspectos mencionados en la resolución 312 de 2019,
ni especifica las labores propias del procedimiento como la
recolección de información sobre las actividades del trabajo ni de
inspección o recorrido por las instalaciones; al contrario, habla en
términos generales de acciones como capacitación de brigadistas y
acompañamiento a reuniones del COPASST.
del artículo en mención indica: “La evaluación inicial debe estar
documentada y debe ser la base para la toma de decisiones y la
planificación de la gestión de la seguridad y salud en el trabajo.”
La “MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGRO VALORACIÓN DE
RIESGO Y DETERMINACIÓN DE CONTROLES” del archivo
“MATRIZ+UNIVERSIDAD+2014.xls” no especifica el significado de
las abreviaturas tales como: “R, NR, CF, CM, CP, ND, NE, NP” ni
hace referencia a documentación que amplíe la información de la
misma respecto a las definiciones o criterios de evaluación y
ponderación.
Respecto de los planes de intervención de que trata la actividad
número (6) y su correspondiente registro se observó que la
descripción de la actividad en el procedimiento presenta errores de
redacción y que la matriz citada como registro aunque incluye
campos para plantear las “Medidas de Intervención” no dispone de
información adicional que brinde detalles de la medida propuesta.
Las actividades siete (7) y ocho (8) hacen referencia a las labores
de socialización de la “MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGRO
VALORACIÓN DE RIESGO Y DETERMINACIÓN DE CONTROLES”
ante el COPASST y ante los servidores públicos de la Universidad.
Con base en las memorias y actas del Programa de Inducción, se
pudo observar que el tema fue presentado el día 24 de abril de 2015
a 37 servidores públicos nuevos de la entidad, faltando un número
considerable de servidores públicos que a la fecha no han recibido
inducción y más específicamente las personas que ingresaron
después del 1 de julio del 2018, de donde no se encontró evidencia.
No se encuentra evidencia de la priorización de las necesidades
requeridas de acuerdo con los procedimientos, indicadores y demás
mecanismos
establecidos, y programar las de mayor impacto en el Plan de
Capacitación, con el objeto de mejorar las
condiciones de medio ambiente de trabajo, así como la salud en el
trabajo, que conlleve a la promoción y
mantenimiento del bienestar físico, mental y social de los
funcionarios en todas las ocupaciones.
La política definida para el Sistema de Gestión de la Seguridad y
Salud en el Trabajo (SGSST)
no establece como objetivo los respectivos controles que debe
implementar.

El empleador no cumple con las obligaciones sobre el Sistema de

Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST)
a saber: en primer lugar rendición de cuentas oficial
Anualmente, y en segundo lugar, definición de recursos necesarios
para el sistema.

No se evidencia por parte del responsable del

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desarrollo del Sistema de Gestión de la

Seguridad y Salud en el Trabajo, el registro
de las gestiones para el control de los riesgos
prioritarios,

No se evidenció la descripción o referencia a

una metodología y criterios necesarios para
llevar adelante el proceso de identificación de
peligros, evaluación y valoración de riesgos

La Entidad no cuenta con un procedimiento

que defina la estructura del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo, dado que el Procedimiento para el
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud
en el Trabajo (P-GH-14) documentado en el
SIG, en su propósito reza: “Elaborar Sistema
de Gestión de la seguridad y salud en el
trabajo de la Universidad con el fin de
proveer, protección, bienestar y
atención a los empleados en el desempeño
de su labor”, y en su contenido no contempla
políticas de operación, ni la normatividad
vigente, ni las diferentes etapas de
planificación, aplicación, evaluación y
acciones de mejora.

Se identificó que no se tiene implementado un

procedimiento para evaluar el impacto sobre la Salud y
Seguridad en el Trabajo
Se evidencia seguimiento al indicador de
Ausentismo laboral en la Entidad por parte de
la ARL; pero la Entidad carece de registro y
seguimiento a los resultados de los
indicadores definidos en el Sistema General
de Seguridad y Salud en el Trabajo –SGSST
correspondientes a la vigencia 2018,
plasmado en el formato de análisis de trabajo
seguro, Igualmente se
determinó que no hay definición y tratamiento
de indicadores para todos los procesos de

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la Entidad.
No se evidencia registro de la Auditoría anual
(vigencia 2018) de cumplimiento del
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud
en el Trabajo -SG-SST- que le compete
realizar al empleador, previamente
planificada con la participación del Comité
Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo,

Se inclumple la revisión por la alta dirección

del Sistema de Gestión de la Seguridad y
Salud en el Trabajo -SG-SST-, por lo menos
una vez al año, de conformidad con las
modificaciones en los procesos, resultados
de las auditorías y demás informes que
permitan recopilar
Información sobre su funcionamiento.
Se evidenciaron documentadas las acciones
preventivas y correctivas implementadas por
la dependencia de Bienestar Laboral pero el
plan de mejora que realiza la A.R.L. en
donde se da el tratamiento a esas acciones
no se evidenció,

La entidad no evidencia el direccionamiento y

asignación de recursos necesarios para
garantizar la eficacia de las actividades, el
cumplimiento del propósito y la mejora
continua del Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST),

No se evidencia mantenimiento de las

instalaciones, equipos y herramientas de los
talleres de la universidad de acuerdo
con los informes de inspecciones de
seguridad y con sujeción a los manuales de
uso,

En la auditoría realizada al proceso de Gestión

Jurídica, se pudo evidenciar que los auditados no tiene
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conocimiento respecto del objetivo y programas

desarrollados en cumplimiento del Programa de
Seguridad y Salud en el Trabajo,

Durante la auditoría realizada al proceso de Gestión

Jurídica, se pudo evidenciar que los auditados no
conocen la matriz de valoración de riesgo y definición
de controles establecidos para el requisito,

Se observó que el proceso relacionado con el sistema

Seguridad y Salud en el Trabajo fue denominado ‘Gestión
Seguridad y Salud Ocupacional’ (S&SO); así mismo en la
intranet se observa que hay documentos en que se denomina
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo – SST.
el cual entre otros debía documentar dicho sistema,
ajustándolo a la normatividad vigente; se caracterizó el
proceso, se expidió el instructivo manejo de indicadores, no
se ajusto el plan de trabajo, ni los objetivos del sistema a
dicha terminología, y aún el mismo contrato (182-2015), se
sigue utilizando el término de Seguridad y Salud
Ocupacional – S y SO.

En auditoria se pudo establecer que el panorama de

factores de riesgo del IDT realizado por la ARL en
octubre de 2013, no cobija las actividades rutinarias y no
rutinarias; no cubre a la totalidad de todas las personas que
tienen acceso al sitio de trabajo (incluso contratistas y
visitantes; no incluye las áreas de Control Interno,
Comunicaciones y Disciplinarios; no toma los
comportamientos, aptitudes y otros factores humanos; así
como los peligros identificados que se originan fuera del
lugar de trabajo con capacidad de afectar adversamente la
salud y la seguridad de las personas que
están bajo el control de la Entidad; los peligros generados en
la vecindad del lugar de trabajo (como obras públicas); ni las
actividades relacionadas con el trabajo controlados por la
Entidad como es el caso de los PIT; no se han priorizado
riesgos, ni establecidos los controles para los riesgos
identificados.
En la auditoria no se evidenció la participación de los
trabajadores en la identificación de peligros; valoración de
riesgos y determinación de controles (estos no están
definidos); investigación de incidentes, la consulta donde
haya cambios que afecten el SGSST.
e identificación de peligros lo hace desde la perspectiva de la
forma como estos deben ser comunicados .
.

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No fue presentada evidencia de la identificación de riesgos

laborales para el proceso Mejora Continua. Según
información del líder del subsistema Seguridad y Salud en el
Trabajo, el proceso Mejora Continua no debe tener riesgo
laboral alguno, porque éstos le competen exclusivamente al
proceso de Seguridad y Salud Ocupacional.
Durante el desarrollo de la auditoría, para el proceso de
Mejora continua se evidenció la identificación sólo de
riesgos de tipo operativo: ‘Falta de atención’ o ‘Mala
atención a ciudadanos’ los cuales, una vez analizados, se
considera que se constituyen más en causas que en riesgos.
con el cual conceptúan que “… los riesgos de seguridad y
salud en el trabajo deben ser administrados por el proceso
que establezca directrices frente al subsistema…”, sin
embargo, también indica el concepto que “…para la
identificación de los riesgos, deben estar involucradas todas
las áreas o dependencias…”; con base en lo anterior y
considerando que es indispensable que los riesgos de
Seguridad y Salud en el Trabajo deben ser de conocimiento
de todos los servidores, de todas las áreas y de todos los
procesos

No cumplir las metas de los programas de gestión de salud

ocupacional, falta de comunicación a todos los servidores
judiciales de los despachos y oficinas administrativas en los
temas del Proceso de Salud Ocupacional y falta de
disposición de los servidores de los Despachos Judiciales
frente a las actividades y servicios que se adelantan en el
proceso de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional
CONCLUSIÓN DE LA AUDITORÍA

Se realiza revisión del informe de la auditoría anterior, a fin de analizar si hay aspectos
que se señalaron y que se reiteran en esta como debilidades o no conformidades;
revisado lo anterior, se confirma que no se han establecido y no se manejan los
indicadores de estructura, proceso y resultado, según lo establecido en el Decreto 1072
de 2015.

Por los demás aspectos y teniendo en cuenta que hay una nueva norma, la cual
establece los estándares mínimos que se deben cumplir para el SG-SST y a la vez fija
los plazos para su cumplimiento, pero se debe tener en cuenta que lo que se maneja
son personas y que se deben minimizar los riesgos laborales y optimizar las
condiciones laborales y personales ya que se debe dar cumplimiento a lo previsto en el
Decreto 1072 de 2015.

Se encontraron cuatro (4) hallazgos

RECOMENDACIONES DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO

Los hallazgos, observaciones–oportunidades de mejora y recomendaciones realizadas,

se deben traducir en acciones correctivas o preventivas y presentarlas a la Dirección de
Desarrollo Organizacional dentro de los 10 días calendarios siguientes al recibido del
presente informe.

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Se debe delegar un profesional del área o especialista, como responsable de mantener

el SG_SST según lo establecido en los artículos 5 y 6 de la Resolución 312 de 2019.

Se debe dar cumplimiento a lo establecido en el Decreto 1072 de 2015 Artículo

2.2.4.6.8. Obligaciones de los empleadores.

Dar cumplimiento a la Ley 594 de 2000 Ley General de Archivo, acuerdos

reglamentarios y procedimientos adoptados por la entidad respecto a la gestión
documental.

FIRMAS PARTICIPANTES
ELABOR LÍDER
Nombre: Firma:
Ó AUDITOR:

Nombre:
Firma:
EQUIPO Nombre:
APROBÓ AUDITOR
Nombre:
Firma:
Nombre:

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