FOTO DE

CARNET

CURSO 2011-2012

NIVEL: 3 AÑOS
CP PEDRO BRIMONIS
(Humanes de Madrid)

El siguiente cuestionario pretende recoger datos del niños/a con el fin de conocerle mejor y
poder ayudarle a desarrollar su personalidad y su autonomía. Los datos de este cuestionario
serán utilizados sólo profesionalmente

1. DATOS DEL ALUMNO/A

NOMBRE: ____________________________________________________________

APELLIDOS: __________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _________________LUGAR: _______________________

DOMICILIO: ___________________________________________________________

Nº DE TELÉFONO: _____________________________________________________

2. DATOS FAMILIARES

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE: _____________________________________

EDAD: _________________ ESTUDIOS: ___________________________________

PROFESIÓN: _________________________________________________________

HORARIO DE TRABAJO: _______________________________________________

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MADRE: ___________________________________

EDAD: _________________ ESTUDIOS: ___________________________________

PROFESIÓN: _________________________________________________________

HORARIO DE TRABAJO: _______________________________________________

1
NOMBRE Y EDAD DE LOS HERMANOS/AS:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

¿QUÉ LUGAR OCUPA ENTRE ELLOS? _________¿TIENE CELOS? ____________

¿ALGUNO DE ELLOS ACUDE AL CENTRO?________________________________

¿VIVE ALGUNA OTRA PERSONA EN EL DOMICILIO FAMILIAR? _______________

_____________________________________________________________________

¿EXISTE ALGÚN PROBLEMA EN LA FAMILIA QUE PUEDA INFLUIR EN EL

NIÑO/A?_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. SALUD Y DESARROLLO DEL NIÑO/A

¿HA PADECIDO EL NIÑO/A ALGUNA ENFERMEDAD IMPORTANTE?___________

____________________________________________________________________

¿TIENE ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO? _________________________________

_____________________________________________________________________

¿EXISTEN PROBLEMAS VISUALES, AUDITIVOS, DIGESTIVOS, MOTRICES….?

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

¿PRESENTA EL NIÑO/A ALGUNA ALERGIA? En caso afirmativo, detallar al máximo

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

¿A QUÉ EDAD APRENDIÓ A CAMINAR? ___________________________________

¿Y A HABLAR?________________________________________________________

¿CONTROLA ESFÍNTERES? ________ ¿DESDE CUANDO? ___________________

2
ALIMENTACIÓN

¿PRESENTA ALGÚN PROBLEMA CON LA COMIDA? En caso afirmativo indicar

cuales ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
¿COME SOLO? ______________________________________________________

DESCANSO

¿CUÁNTAS HORAS DUERME POR LA NOCHE?_______¿DUERME SIESTA? ____

¿COMO DUERME?
- SOLO - ACOMPAÑADO POR ALGUIEN - CON ALGÚN OBJETO

4. HÁBITOS Y AUTONOMÍA DEL ALUMNO/A

SEÑALE LA ACTIVIDADES PARA LAS QUE SU HIJO/A NECESITA AYUDA:

- VESTIRSE - LAVARSE - COMER - CALZARSE

¿TIENE MIEDOS? _______ ¿DE ALGO EN PARTICULAR? ____________________

¿DÓNDE Y CON QUIÉN JUEGA? _________________________________________

5. PERSONALIDAD DEL NIÑO/A

SEÑALE LAS PALABRAS MÁS ADECUADAS PARA DEFINIR EL CARÁCTER DE

SU HIJO/A

- ALEGRE - TRISTE - INQUIETO - SEGURO

-TRANQUILO - ACTIVO -INSEGURO -AGRESIVO

-CAPRICHOSO - ABIERTO - DECIDIDO -PASIVO

¿LLORA CON FRECUENCIA? ______ ¿POR QUÉ MOTIVOS? _________________

_____________________________________________________________________
¿TIENE RABIETAS? _______ ¿CUÁL ES EL MOTIVO MÁS FRECUENTE? _______
_____________________________________________________________________

3
¿QUÉ ACTIVIDADES LE GUSTAN?

- MIRAR CUENTOS - VER LA TELE - ESCUCHAR MÚSICA

- JUGAR SOLO - JUGAR CON OTROS NIÑOS - DIBUJAR
- OTRAS: _______________________________________________________

6. OTROS DATOS DE INTERÉS

¿HA ASISTIDO A ESCUELA INFANTIL O GUARDERÍA? ______________________

¿A CUÁL? __________________________ ¿CUANTO TIEMPO? _______________

¿UTILIZARÁ EL SERVICIO DE COMEDOR? ________________________________

¿UTILIZARÁ EL SERVICIO DE GUARDERÍA POR LAS MAÑANAS? ____________
¿QUIÉN LO TRAERÁ Y LO RECOGERÁ HABITUALMENTE? __________________
¿RECIBIRÁ SU HIJO RELIGIÓN CATÓLICA? _______________________________

SI DESEA HACER ALGUNAS INDICACIONES U OBSERVACIONES QUE NOS

AYUDEN A CONOCER MEJOR A SU HIJO/A EXPÓNGALAS A CONTINUACIÓN
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

HUMANES, ______ DE ___________________ DE 2011

FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR