FORMULARIO DE TRAMITE Y PAGO

Formulario Nº E2016WEB00103863
Matricula Profesional (Ingeniero y Profesionales afines a la ingenieria)
Fecha: 23-06-2016

Nombre: ROBERT JAVIER Apellidos: MOSQUERA CASTILLO Nº Documento de identidad

80542858
ATENTAMENTE SOLICITO A USTEDES SE SIRVAN EXPEDIRME EL CERTIFICADO PROFESIONAL DE ACUERDO
CON LO ESTABLECIDO EN LA LEY 842 DE 2003 PARA LO CUAL SUMINISTRO LA SIGUIENTE INFORMACION
Profesión: INGENIERO INDUSTRIAL
Pegar foto
Nacionalidad: Colombiana
FORMATO PREDILIGENCIADO

3x4 cms
Seccional donde reclama la tarjeta: CUNDINAMARCA Universidad: UNIVERSITARIA DE COLOMBIA FONDO
BLANCO
Teléfono Ciudad
Dirección: TV 5 J # 48 B -09 SUR
5931990 BOGOTA

Dirección oficina: CL 28 # 13 - 22 Teléfono Oficina Ciudad Oficina

5931990 BOGOTA
Correo electrónico: roberthm10042@gmail.c Acepto notificaciones SI
Celular Acta de Grado y Fecha
por correo electrónico 3015071680 206 11/07/2014
om
ANEXO DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL TRAMITE:

FIRMA DEL SOLICITANTE

Firmado por: CONSEJO PROFESIONAL NACIONAL DE INGENIERÍA - COPNIA, Nº serie: 52908192428853033756032804156936605191. Emisor certificado: AC TESTINTE CERTICAMARA S.A., Fecha firma: 23/06/2016 08:09:58.

http:
Consulte el estado de su trámite aqui: http://158.69.141.106/~coprin41/estado/
Una vez realizado el pago, ingresar al siguiente formulario web para adjuntar el comprobante de pago escaneado:

http://gdocumental.copnia.gov.co/invesiteRE/action/acceso?organismo=COPNIA&tramite=COPA_SOLMTC
PARA USO EXCLUSIVO DEL COPNIA
ETIQUETA
MATRÍCULA Nombre de quién verificol listado Vo. Bo. Seccional Fecha de verificacion de listado Nombre de quien verifico listado en Registro Vo. Bo. Revisión Registro Fecha de verificacion de listado
RESOLUCIÓN SECCIONAL DD|MM|AAAA DD|MM|AAAA
RESOLUCIÓN NACIONAL Observaciones:
Seccional competente:
APELLIDOS
IDENTIFICACIÓN

Bancolombia INFORMACIÓN DE PAGO

Cuenta corriente
REFERENCIA Nº 201699900103863
17157170085

PARA EL COPNIA
AREA PARA
EL SELLO
Valor a pagar: 293000 Fecha límite de pago: Teléfono: 3015071680 DEL BANCO
23/07/2016
REFERENCIA 2:
Nombre del pagador: Robert Javier Mosquera Castillo Identificación:80542858 1007
Código Seguro de Verificación [http://gdocumental.copnia.gov.co/invesiteCSV]: CaEnzTAj8jgBJpobBgNu http://www.copnia.gov.co

Bancolombia
Cuenta corriente
REFERENCIA Nº 201699900103863
17157170085

PARA EL USUARIO
ETIQUETA DE
RADICACION
COPNIA

Valor a pagar: 293000 Fecha límite de pago: Teléfono: 3015071680

Teléfono:
AREA PARA
23/07/2016 REFERENCIA 2: EL SELLO
Nombre del pagador: Robert Javier Mosquera Castillo Identificación: 80542858 1007 DEL BANCO
1. La aprobación del trámite esta sujeta a la información suministrada por las instituciones educativas. 2. Descargue su certificado de Vigencia y Antecedentes
Disciplinarios desde la pagina www.copnia.gov.co, de 15 a 20 días habiles después de la radicación. 3. Puede reclamar su tarjeta a los 45 días hábiles en el
Seccional que solicitó le fuera entregado. 4.Debe presentar carta de autorización en caso de que la tarjeta sea reclamada por un tercero.
ENTIDAD FINANCIERA

Bancolombia
ENTIDAD FINANCIERA

REFERENCIA Nº 201699900103863
DESPRENDIBLE

Cuenta corriente
17157170085

AREA PARA
Valor a pagar: 293000 Fecha limite de pago: Teléfono: 3015071680
REFERENCIA 2: EL SELLO
23/07/2016
Nombre del pagador: Robert Javier Mosquera Castillo 1007 DEL BANCO
Identificación: 80542858