Fisiopatología

El dolor visceral se origina en las vísceras abdominales, que están inervadas por fibras
nerviosas autónomas y responden, principalmente, a sensaciones de distensión y
contracción muscular, no a cortes, roturas ni irritación local. Por lo general, el dolor visceral
es vago, sordo y provoca náuseas. Está mal localizado y tiende a percibirse en zonas
correspondientes al origen embrionario de la estructura afectada. Las estructuras
derivadas del intestino anterior (estómago, duodeno, hígado y páncreas) causan dolor
abdominal superior. Las derivadas del intestino medio (intestino delgado, colon proximal y
apéndice) causan dolor periumbilical. Las estructuras derivadas del intestino posterior
(colon distal y aparato urogenital) causan dolor abdominal inferior.

El dolor somático se origina en el peritoneo parietal, que está inervado por nervios
somáticos y responde a una irritación debida a procesos infecciosos, químicos u otros
procesos inflamatorios. El dolor somático es agudo y bien localizado.

El dolor referido se percibe lejos de su origen y se debe a la convergencia de fibras

nerviosas en la médula espinal. Los ejemplos comunes de dolor referido son el escapular
causado por un cólico biliar, el inguinal causado por un cólico renal y la omalgia secundaria
a sangre o infección que irrita el diafragma.

Etiología
Muchos trastornos intraabdominales causan dolor abdominal (ver figura Localización
del dolor abdominal y posibles causas.); algunos son triviales, pero otros plantean una
amenaza inmediata para la vida, lo que exige un diagnóstico e intervención quirúrgica
rápidos. Estos comprenden rotura de aneurisma aórtico abdominal (AAA–
ver Aneurismas de la aorta Abdominal (AAA)), perforación visceral, isquemia
mesentérica y rotura de embarazo ectópico. Otros (p. ej., obstrucción intestinal,
apendicitis, pancreatitis aguda grave) también son graves y casi igual de urgentes.
Asimismo, varios trastornos extraabdominales provocan dolor abdominal (véase Causas
extraabdominales de dolor abdominal).
Evaluación
La evaluación del dolor leve e intenso sigue el mismo proceso, aunque en caso de dolor
abdominal intenso, el tratamiento a veces es simultáneo e incluye la consulta temprana
con un cirujano. La anamnesis y el examen físico suelen descartar todas las causas
posibles, excepto unas pocas, y el diagnóstico final se confirma mediante el uso
criterioso de pruebas de laboratorio y estudios por la imagen. Siempre deben descartarse
causas potencialmente fatales antes de centrarse en diagnósticos menos graves. En
pacientes muy comprometidos con dolor abdominal intenso, la medida diagnóstica más
importante puede ser la exploración quirúrgica rápida. En pacientes con cuadros leves,
lo mejor puede ser la observación estricta y una evaluación diagnóstica.

Anamnesis
Por lo general, una anamnesis exhaustiva sugiere el diagnóstico (véase Anamnesis en
pacientes con dolor abdominal agudo). Resulta de particular importancia la localización
del dolor (ver figura Localización del dolor abdominal y posibles causas.) y sus
características, los antecedentes de síntomas similares y los síntomas asociados. Los
síntomas concomitantes, como reflujo gastroesofágico, náuseas, vómitos, diarrea,
estreñimiento, ictericia, melena, hematuria, hematemesis, descenso de peso y moco o
sangre en materia fecal ayudan a orientar la evaluación ulterior. La anamnesis
farmacológica debe incluir detalles concernientes a fármacos de venta bajo receta, así
como consumo de drogas ilícitas y alcohol. Muchos fármacos provocan molestias
digestivas. La prednisona o los inmunosupresores pueden inhibir la respuesta
inflamatoria a la perforación o la peritonitis, lo que determina menor dolor espontáneo y
a la palpación o leucocitosis de los que cabría esperar. Los anticoagulantes pueden
aumentar las probabilidades de hemorragia y la formación de hematomas. El alcohol
predispone a la pancreatitis.

Anamnesis en pacientes con dolor abdominal agudo

Pregunta Posibles respuestas e indicaciones

¿Dónde le duele? Véase ver figura Localización del dolor abdominal y posibles causas.
¿Cómo es el dolor? Oleadas repentinas de dolor constrictivo agudo que "dejan sin
respiración" (cólico renal o biliar)

Oleadas de dolor sordo con vómitos (obstrucción intestinal)

Dolor cólico que se hace constante (apendicitis, obstrucción

intestinal estrangulante, isquemia mesentérica)

Dolor agudo, constante, que se exacerba con el movimiento

(peritonitis)

Dolor desgarrante (aneurisma disecante)

Dolor sordo (apendicitis, diverticulitis, pielonefritis)

¿Lo ha sentido antes? Una respuesta afirmativa indica problemas recurrentes, como
enfermedad ulcerosa, cólico biliar, diverticulitis o dolor pelviano
unilateral, intermenstrual
¿Comenzó súbitamente? Súbito: “Como si se encendiese una luz” (úlcera perforada, cálculo
renal, rotura de embarazo ectópico, torsión de ovario o testículo,
algunas roturas de aneurismas)

Menos súbito: la mayoría de las demás causas

¿Cuán intenso es el dolor? Dolor intenso (víscera perforada, cálculo renal, peritonitis,
pancreatitis)
Pregunta Posibles respuestas e indicaciones
Dolor desproporcionado respecto de los hallazgos físicos (isquemia
mesentérica)
¿El dolor se desplaza a Escápula derecha (dolor vesicular)
alguna otra parte del
cuerpo? Región del hombro izquierdo (rotura del bazo, pancreatitis)

Pubis o vagina (dolor renal)

Espalda (ruptura de aneurisma de aorta, pancreatitis, a veces úlcera

perforada)
¿Qué alivia el dolor? Antiácidos (enfermedad ulcerosa péptica)

Estar acostado lo más quieto posible (peritonitis)

¿Qué otros síntomas Vómitos que preceden al dolor y son seguidos de diarrea
acompañan al dolor? (gastroenteritis)

Vómitos diferidos, ausencia de evacuación y flatulencia (obstrucción

intestinal aguda; el retraso aumenta cuando la localización de la
obstrucción es más baja)

Vómitos intensos que preceden a un dolor intenso en epigastrio,

hemitórax izquierdo u hombro (perforación emética del esófago
intraabdominal)
Es importante indagar sobre las enfermedades médicas diagnosticadas y las cirugías
abdominales previas. Se les debe preguntar a las mujeres si están embarazadas.

Examen físico
El aspecto general es importante. Un paciente contento, que impresiona cómodo, rara
vez tiene un problema grave, a diferencia de otro que está ansioso, pálido, diaforético o
con dolor evidente. Deben evaluarse la tensión arterial, el pulso, el estado de conciencia
y otros signos de perfusión periférica. Sin embargo, el foco del examen es el abdomen:
se comienza con la inspección y la auscultación, seguidas de palpación y percusión. Son
esenciales el tacto rectal y el examen pelviano (en las mujeres) para localizar dolor a la
palpación, masas y sangre.

La palpación se inicia con suavidad, lejos de la zona de máximo dolor, para detectar
zonas de dolor a la palpación particular, así como la presencia de defensa, rigidez y
dolor a la descompresión (todo lo cual sugiere irritación peritoneal) y una masa. La
defensa es una contracción involuntaria de los músculos abdominales, que es algo más
lenta y más sostenida que la contracción rápida y voluntaria de los pacientes sensibles o
ansiosos. El dolor a la descompresión consiste en una contracción definida al retirar de
manera brusca la mano del examinador. Deben palparse las regiones inguinales y todas
las cicatrices quirúrgicas para investigar hernias.

Signos de alarma
Ciertos hallazgos plantean la sospecha de una etiología más grave:
  Dolor intenso
 Signos de shock (p. ej., taquicardia, hipotensión, diaforesis, confusión)
 Signos de peritonitis
 Distensión abdominal

Interpretación de los hallazgos

La distensión, en especial cuando hay cicatrices de cirugías, timpanismo a la percusión
y peristaltismo de tono alto o borborigmos en ráfagas, sugiere fuertemente una
obstrucción intestinal. El dolor intenso en un paciente con abdomen silencioso que está
acostado lo más quieto posible sugiere una peritonitis; la localización del dolor a la
palpación sugiere la etiología (p. ej., cuadrante superior derecho sugiere una colecistitis;
cuadrante inferior derecho una apendicitis), pero puede no ser diagnóstica. El dolor de
espalda con shock sugiere rotura de un aneurisma de la aorta abdominal, en particular si
se detecta una masa dolorosa a la palpación y pulsátil. En una embarazada, el shock y la
hemorragia sugieren rotura de embarazo ectópico. Las equimosis de los ángulos
costovertebrales (signo de Grey Turner) o periumbilical (signo de Cullen) sugieren
pancreatitis hemorrágica, pero su sensibilidad no es muy alta para este trastorno.

Los antecedentes suelen ser sugestivos (véase Anamnesis en pacientes con dolor
abdominal agudo). El dolor de leve a moderado en presencia de peristaltismo activo de
tono normal sugiere una enfermedad no quirúrgica (p. ej., gastroenteritis), aunque
también puede corresponder a las manifestaciones tempranas de un trastorno más grave.
Es más probable que un paciente que se retuerce intentando sentirse más cómodo
presente un mecanismo obstructivo (p. ej., cólico renal o biliar).

La cirugía abdominal previa aumenta la probabilidad de obstrucción por adherencias. La

aterosclerosis generalizada aumenta la probabilidad de IAM, un aneurisma de la aorta
abdominal y una isquemia mesentérica. La infección por HIV torna más probables las
causas infecciosas.

Estudios complementarios
Los estudios se eligen en función de la sospecha clínica.

 Prueba de embarazo en orina para todas las mujeres en edad fértil

 Determinados estudios por la imagen sobre la base del diagnóstico presuntivo

Suelen realizarse los estudios de rutina (p. ej., hemograma completo, pruebas
bioquímicas, análisis de orina), pero son de escaso valor debido a la baja especificidad;
pacientes con patología significativa pueden tener resultados normales. Los resultados
anormales no ofrecen un diagnóstico específico (en particular, el análisis de orina puede
mostrar piuria o hematuria en una amplia variedad de enfermedades) y también pueden
aparecer en ausencia de enfermedad significativa. Una excepción es la lipasa sérica, que
sugiere fuertemente un diagnóstico de pancreatitis aguda. Debe efectuarse una prueba
rápida de embarazo a todas las mujeres en edad fértil, porque un resultado negativo
descarta con precisión la rotura de embarazo ectópico.

Cuando se sospecha una perforación o una obstrucción, debe realizarse una seriada
abdominal, que consiste en radiografías de abdomen, en decúbito y bipedestación, y de
tórax en bipedestación (si el paciente no puede pararse, se realizan la radiografía de
abdomen en decúbito lateral izquierdo y un tórax de frente). Sin embargo, estas
radiografías simples pocas veces son diagnósticas de otros trastornos y no deben
solicitarse de manera sistemática. Debe efectuarse una ecografía si se presume una
patología de la vía biliar o un embarazo ectópico (sonda transvaginal) y si se sospecha
apendicitis en niños. La ecografía también permite detectar un aneurisma de la aorta
abdominal, pero no identifica de manera fiable la rotura. La TC helicoidal sin contraste
es la modalidad de elección cuando se sospecha una litiasis renal. La TC con contraste
oral e IV es diagnóstica en alrededor del 95% de los pacientes con dolor abdominal
considerable y ha reducido mucho la tasa de laparotomías negativas. De todos modos,
no debe permitirse que los estudios por la imagen avanzados retrasen la cirugía en
pacientes con signos y síntomas definidos.

Tratamiento
Algunos médicos consideran que aliviar el dolor antes del diagnóstico interfiere con su
capacidad de evaluación. Sin embargo, dosis moderadas de analgésicos por vía IV (p.
ej., fentanilo en dosis de 50 a 100 mcg, morfina en dosis de 4 a 6 mg) no enmascaran
los signos peritoneales y, al disiminuir la ansiedad y el malestar, suelen facilitar la
exploración.