REGISTRO SIG - FOR - RAC - 027

GESTIÓN DE PdRyGA VERSION 1

REPORTE DE FECHA DE EMISION 24/01/2017
ACTOS Y CONDICIONES SUB ESTÁNDAR FECHA DE ACT. 3/04/2019

Reportado por:………………………..…………………….………………….. Cargo:……………………………………. DNI:…………………...……..…..

Empresa que Reporta:……………….....…………………………………..
Area:……………………...……...…… Fecha:……………......…..……Hora:……………..………...….
Tipo de Evento Calisficación Nivel de Riesgo
Acto Subestándar Seguridad Medio Ambiente B M A

Condición Subestándar Salud Calidad

Observación Asociada (Marcar con una X)

1 Trabajos en Altura 10 EPP
2 Trabajos en Excavaciones y Zanjas 11 Señalización, barandales y accesos
3 Trabajos en Caliente 12 Protección contra incendios
4 Trabajos con Herramientas 13 Electricidad
5 Trabajos con Equipos y Maquinarias 14 Resguardos de Equipos, Dispositivos de Seguridad (LOTO)
6 Trabajos con Espacios Confinados 15 Orden y limpieza
7 Productos Quimicos 16 Primeros Auxilios
8 Izaje de Cargas 17 Almacenamiento y Manipulación de Fuentes Radiactivas
9 Escaleras y Andamios 18 Otros
Descripción del evento encontrado:

Causa Inmediata (AS / CS) Ver Guía:

Causa Básica (Factores Personales / Factores Laborales) Ver Guía:

Acciones Correctivas / Preventivas:

Entregado a:………………………………………………………Empresa: ………………………………………….……………….

Firma: …………………………...……..…………
Supervisor Responsable…………………………………………………………………………………………..……………………….
Firma: ……………………….…………..…………

GUIA: ANALISIS SISTEMÁTICO DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS (AS / CS)
Actos Subestandar
1. Operar equipo sin Autorización
2. Omisión de Advertir
3. Omisión de Asegurar
4. Operar a velocidad indebida
5. Desactivar dispositivos de seguridad
6. Usar equipo Defectuoso
7. No usar el EPP correctamente
8. Carga Incorrecta
9. Colocación incorrecta
10. Levantar incorrectamente
11. Posición indebida
12. Dar servicio a equipo en funcionamiento
13. Jugueteo
14. Bajo influencia del alcohol y/o otras drogas
15. Uso indebido del Equipo
CAUSAS BÁSICAS (FT / FL)
Condiciones Subestandar Factores Personales
1. Guardas o Barreras Inadecuadas 1. Capacidad Física/Fisiológica Inadecuada
2. Equipo de protección incorrecto o inadecuado 2. Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
3. Herramientas,Equipo o Materiales defectuosos 3. Tensión Física o Fisiológica
4. Congestión o Acción Restringida 4. Tensión Mental o Psicológica
5. Sistema de Advertencia Inadecuado 5. Falta de Conocimientos
6. Peligros de Incendio y Explosión 6. Falta de Habilidad
7. Orden y Limpieza deficientes/Desorden 7. Motivación Incorrecta
8. Exposición al Ruido Factores Laborales
9. Exposición a la Radiación 1. Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
10. Temperaturas Extremas 2. Ingeniería Inadecuada
11. Iluminación Deficinte o Excesiva 3. Compras Inadecuadas
12. Ventilación Inadecuada 4. Mantenimiento Inadecuado
13. Condiciones Ambientales Peligrosas 5. Herramientas y Equipo Inadecuados
6. Estandares de Trabajo Inadecuados
7. Desgaste Excesivo
8. Abuso o Mal Uso

23/11/16 PdRGA1851PL001-F07 Rv01