Está en la página 1de 5

CODIGO DE FICHA: FL00010008

RESUMEN:
- Región: La Libertad
- UGEL: UGEL Viru
- Fecha de Reg: 24-07-2018
- Categoría: CATEGORIA C
- Disciplina: DANZA TRADICIONAL

- Núm. Part. Registrados: 8


- Responsable: ROCIO DEL PILAR ARIAS MENDOZA

- Fecha de actualización: 24-07-2018

JFEN 2018 - FICHA DE INSCRIPCIÓN - ETAPA: IE


I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

Código Modular del nivel: 1416890 Anexo: 0 Nivel Educativo: SECUNDARIA


Institución Educativa: 81770 MARIA INMACULADA CONCEPCION Gestión IE: PÚBLICA - SECTOR EDUCACIÓN
Teléfono IE: 948657083
Tipo I.E: PÚBLICA
Región: La Libertad
Dirección: MZ M LOTE 01
Provincia: Viru
Área geográfica: URBANA
DRE: DRE LA LIBERTAD
Correo electrónico: mirtha1508@hotmail.com
UGEL: UGEL VIRU
Celular: 948657083
Distrito: Chao

Nombre Director: MIRTHA JACQUELINE VASQUEZ PULIDO

Nacionalidad Director: PERÚ


DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 40388799

II: PARTICIPACIÓN EN JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2015

Categoría: CATEGORIA C Arte: ARTES ESCENICAS


Disciplina: DANZA TRADICIONAL

III: INFORMACIÓN CULTURAL Y TÉCNICA DE LA OBRA

Mensaje de la obra: Adoración al santo patrón APÓSTOL SANTIAGO.

Origen y Contexto histórico-cultural: diversidad cultural

La vestimenta: LOS PALLOS DE SANTIAGO DE CHUCO

Traducción de la obra: NO

Título de Obra: LOS PALLOS DE SANTIAGO DE CHUCO Autor: ----

Duración: --- Género Musical: ----

Seudónimo: ---- Técnica y Material: ----

Software: ----

Blog: ----

Fecha de Registro: 24-07-2018

IV: DATOS DEL DOCENTE ASESOR(a)

Código Modular Director 1416890


Apellido paterno: ARIAS
Apellido materno: MENDOZA
Nombres: ROCIO DEL PILAR
Nacionalidad: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 19238550
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Área : EDUCACIÓN PARA EL TRABAJO
Especialidad : ---
Cargo: DOCENTE
Condición laboral: CONTRATADO
Sexo: FEMENINO
Teléfono: 940176406
Correo Electrónico: PILAR_ROCIO_21@HOTMAIL.COM
TIPO INSTITUCIÓN PÚBLICO
V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: ARQUEROS

Apellido materno: VALVERDE

Nombres: LUIS FERNANDO

Nacionalidad: PERÚ

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 71464482


Fecha de nacimiento: 12-04-2004
Sexo: MASCULINO
Adolece alguna enfermedad NO
Descripción de enfermedad
Discapacidad: NINGUNO
Descripción de discapacidad:

Necesidades educativas especiales: NO


Necesita interprete: ----
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Dirección: ANDRES AVELINO CACERES 195
Urbanización: TRUJILLO
Distrito: TRUJILLO
Nombre del padre: MAGNO
Nombre de la madre: ISABEL

Teléfono: 920173615
Correo Electrónico: JHONJP18@HOTMAIL.COM

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: BALTAZAR

Apellido materno: AGUILAR

Nombres: ESTEFANI MELODY

Nacionalidad: PERÚ

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 75551878


Fecha de nacimiento: 30-08-2003
Sexo: FEMENINO
Adolece alguna enfermedad NO
Descripción de enfermedad
Discapacidad: NINGUNO
Descripción de discapacidad:

Necesidades educativas especiales: NO


Necesita interprete: ----
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Dirección: 3 DE MAYO LT 25
Urbanización: TRUJILLO
Distrito: TRUJILLO
Nombre del padre: ANGEL DANIEL
Nombre de la madre: NEOMI

Teléfono: 921378210
Correo Electrónico: ESTEFANI_1@HOTMAIL.COM
V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: TACANGA

Apellido materno: VALDERRAMA

Nombres: MABER JHORDY

Nacionalidad: PERÚ

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 75114448


Fecha de nacimiento: 24-07-2004
Sexo: MASCULINO
Adolece alguna enfermedad NO
Descripción de enfermedad
Discapacidad: NINGUNO
Descripción de discapacidad:

Necesidades educativas especiales: NO


Necesita interprete: ----
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Dirección: ALAN GARCIA 841
Urbanización: AA.HH FUUJIMORI
Distrito: VIRU
Nombre del padre: MABER HELI
Nombre de la madre: MARIA MARLENI

Teléfono: 959455324
Correo Electrónico: MABER_4@HOTMAIL.COM

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: TANDAYPAN

Apellido materno: GUEVARA

Nombres: JHORDY HEINER

Nacionalidad: PERÚ

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 72034262


Fecha de nacimiento: 30-06-2001
Sexo: MASCULINO
Adolece alguna enfermedad NO
Descripción de enfermedad
Discapacidad: NINGUNO
Descripción de discapacidad:

Necesidades educativas especiales: NO


Necesita interprete: ----
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: QUINTO
Dirección: TUPAC AMARU MZ 57 LT 7
Urbanización: ALBERTO FUJIMORI
Distrito: CHAO
Nombre del padre: HIPOLITO
Nombre de la madre: SANTOS CELESTINA

Teléfono: 934705779
Correo Electrónico: JHORDY_12@HOTMAIL.COM
V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: BACA

Apellido materno: CASTILLO

Nombres: ANDY CLEMARDO

Nacionalidad: PERÚ

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 60545495


Fecha de nacimiento: 13-01-2002
Sexo: MASCULINO
Adolece alguna enfermedad NO
Descripción de enfermedad
Discapacidad: NINGUNO
Descripción de discapacidad:

Necesidades educativas especiales: NO


Necesita interprete: ----
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: QUINTO
Dirección: VALLLE DE DIOS MZ 64 LT 14
Urbanización: VALLE DE DIOS
Distrito: TAYABAMBA
Nombre del padre: CLEMARDO
Nombre de la madre: MIRTHA ANGELA

Teléfono: 978303774
Correo Electrónico: ANDY_12@HOTMAIL.COM

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: RIVERA

Apellido materno: LUCAS

Nombres: EDINSON JANER

Nacionalidad: PERÚ

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 77231371


Fecha de nacimiento: 18-09-1999
Sexo: MASCULINO
Adolece alguna enfermedad NO
Descripción de enfermedad
Discapacidad: NINGUNO
Descripción de discapacidad:

Necesidades educativas especiales: NO


Necesita interprete: ----
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: QUINTO
Dirección: BELEN MZ 61 LT 11
Urbanización: VALLE DE DIOS
Distrito: CARABAMBA
Nombre del padre: WALTER
Nombre de la madre: ROSA MARLENY

Teléfono: 970037172
Correo Electrónico: JHONJP18@HOTMAIL.COM
V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: PIUNDO

Apellido materno: IPARRAGUIRRE

Nombres: AMIR DAVID

Nacionalidad: PERÚ

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 72085285


Fecha de nacimiento: 09-09-2001
Sexo: MASCULINO
Adolece alguna enfermedad NO
Descripción de enfermedad
Discapacidad: NINGUNO
Descripción de discapacidad:

Necesidades educativas especiales: NO


Necesita interprete: ----
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: QUINTO
Dirección: ALFONSO UGARTE MZ K LT 11
Urbanización: AA.HH FUJIMORI
Distrito: CHAO
Nombre del padre: WILSON
Nombre de la madre: EUSEBIA

Teléfono: 977859309
Correo Electrónico: AMIRIPARRAGUIRRE@GMAIL.COM

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: VIGO

Apellido materno: CASTILLO

Nombres: BRANDON JHANGLER

Nacionalidad: PERÚ

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 71381832


Fecha de nacimiento: 04-12-2002
Sexo: MASCULINO
Adolece alguna enfermedad NO
Descripción de enfermedad
Discapacidad: NINGUNO
Descripción de discapacidad:

Necesidades educativas especiales: NO


Necesita interprete: ----
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: QUINTO
Dirección: MICAELA BASTIDAS MZ 4 LT 8
Urbanización: AA.HH FUJIMORI
Distrito: CHIMBOTE
Nombre del padre: JUAN CARLOS
Nombre de la madre: MARIA ESTHER

Teléfono: 934320696
Correo Electrónico: VIGOCB@HOTMAIL.COM

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA DEL DOCENTE ASESOR