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Nocicepción y

control motor

Prof. Lic. Mario Di Santo

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+54 9 351 611-3600
Contenidos

Conceptos introductorios

Dolor en el deporte

Deterioro cortical y consecuencias

Deterioro cerebeloso y consecuencias

Perspectivas y discusiones
Reflexiones introductorias

v  Necesidad de profundizar el deterioro que en el control


motor promueve la activación nociceptiva.

Cobra especial
En nuestras prácticas interés analizar la
profesionales como B manera en que
profesores de educación repercute en la
A física, y sobre todo si nos integración
dedicamos al sensorio-motriz
entrenamiento deportivo
(máxime al entrenamiento
adaptado), el dolor es un
fenómeno cotidiano y Estudiar como
perturbador del control C altera la
motor y la performance programación
motriz
Premisa fundamental

Dolor Movimiento

Buscar cambio
para bien
Relaciones
recíprocas Lo perjudica Cambia el
dolor

Poder sobre el
movimiento Poder sobre el
dolor
Dolor en el ejercicio físico y el deporte

Dolor muscular agudo


súbito
(DMAS)
Durante
la actividad
Dolor muscular agudo
progresivo
(DMAP)
No traumático
(inducido por el
Dolor en el deporte

esfuerzo)
Dolor muscular agudo
post-esfuerzo
(DMAPE)
Después
de la actividad
Dolor muscular de
aparición tardía
Por lesión aguda (DMAT)
(DMTA)

Traumático
Por lesión crónica o
sobreuso
(DMTC)
Dolor no traumático simétrico y asimétrico

Por lo general al ser


simétrico no indica lesión

La asimetría
suele ser indicio
de posible lesión
muscular aguda

La asimetría suele ser indicadora de dolor


traumático, sobre todo si el empleo
corporal ha sido simétrico
Dolor para no preocuparse y para ocuparse

Positivo Negativo

v  Eutrés sin distrés. v  Burn-out y overtraining.


v  Dirección correcta del v  Sobrecarga física y
proceso. psíquica inadecuada.
v  Aumentan catecolaminas y v  Aumentan catecolaminas y
endorfinas. cortisol.
v  Descenso del cortisol. v  Descenso de endorfinas.
Distinguir entre agudo y crónico

v  Ya que los abordajes difieren.


v  Lo que nos interesa, por sobre todo, es
encontrar soluciones al dolor crónico
complejo.
v  Sobre todo para aquellos síndromes que
llevan años angustiando al deportista.
Review excelente: Nijs - 2012

v  Clin J Pain Volume 28, Number 2, February 2012:


Nociception Affects Motor Output.

La eferencia motora central


3 grandes
focos
afectados por
La aferencia sensorial el ciclo
interactivo
dolor -
La actividad simpática movimiento
Interacción dolor - movimiento

v  Este circuito se procesa al margen de la consciencia.


v  Se trata de redes neurales que afectan al movimiento, y
muchas veces lejos de la posibilidad de advertirlo.

A B C

El estímulo Se ven afectadas El sistema


nociceptivo también las vías nervioso
resulta en un aferentes: simpático
retraso cortical propiocepción y responde a la
y una reducción sensibilidad nocicepción con
inhibitoria de la somestésica un aumento
actividad en el sufren el impacto deletéreo de su
músculo dolorido de este circuito actividad tónica
Dolor agudo y reflejo cruzado como ejemplo

Activa ciertos músculos


e inhibe otros

Clave Mayor variabilidad


motora

Efectos emocionales

v  El dolor gatilla una respuesta cuya característica es la


estimulación de algunos músculos y la inhibición de otros.
v  Sin embargo, no explica la nocicepción crónica.
El reflejo flexor - extensor cruzado
En el dolor crónico

v  La interacción es mucho más compleja.


v  La nocicepción crónica activa receptores polimodales no -
adaptativos.
v  Todo el SN se ve afectado.

Promueven Malas
estrategias de
Altera control motor
performance
motriz

v  También el control motor. Desórdenes


músculo-
v  Altera coordinación normal. esqueléticos
v  Deteriora patrones de movimiento.
Poblaciones interesadas

v  Este conocimiento puede beneficiar a sujetos que padecen:

Osteoartritis Fibromialgia

Síndromes
regionales dolorosos Entre otros Hombro doloroso
complejos

LBP
Deportistas
(low back pain)
En dolor de espalda baja

v  Las estrategias para controlar la estabilidad del eje lumbo -


pélvico se alteran.
v  Cambios en la representación de la musculatura del tronco
en las cortezas sensorial y motora.

A
Todo es causa
Inhibición de multífidos
y consecuencia

B
Retraso en la acción del transverso

C
Déficits de control motor y estabilidad
Por eso, en LBP:

v  El gran objetivo es
desarticular las estrategias
motoras aberrantes y
reemplazarlas por las
adecuadas.
v  Y trabajar la representación
somestésica.
Explicación neurofisiológica

v  Entender el fenómeno desde la alteración e interacción de


tres procesos principales:

El output eferente

Activación del Input aferente


sistema y reaferente
nervioso
simpático
A. La nocicepción perjudica las vías motoras

Efecto deletéreo sobre la


D
eferencia central

A
La nocicepción afecta
el output motor por
mecanismos
C centrales
Se produce una
activación tónica de
los nociceptores y la
consecuente
reducción de la Lo cual refuta las
actividad en el B posibles causas
músculo periféricas del efecto
correspondiente del dolor en el control
motor
El dolor experimental no
altera las propiedades de
membrana o la
transmisión
neuromuscular
3 tipos de estímulos nocivos

Térmicos Químicos Mecánicos

Afectan el output motor en los seres humanos

En el caso del deporte este fenómeno afecta no


solamente la performance y el control motor, sino
también los procesos de recuperación y los estados
emocionales
Inhibición desde la misma corteza sensorial

v  La activación de las neuronas de la corteza sensorial SII


promueven un input inhibitorio directo al córtex motor
primario tanto ipsi como contra-lateral.
Inhibición del córtex motor

Variable

El córtex motor se
Dolor estable
inhibe de manera
Prolongada La inhibición al variable y fluctúa
córtex motor es cuando un dolor
La inhibición del inmediata frente al severo es estable
córtex motor es de estímulo en el tiempo:
larga duración y nociceptivo, pero es más importante
mediada por se prolonga y reducir la
circuitos tanto complejiza variabilidad que
corticales como conforme el dolor focalizarse en el
sub-corticales, percibido por el dolor
específicamente sujeto se hace
espinales, estable
afectando la
actividad refleja
Crucial

v  Recuperar la excitabilidad de la corteza motora lleva más


horas (y tiempo en general) que la superación del dolor.

Este dato es
fundamental para las
prácticas deportivas
adaptadas y explica la
necesidad de
intervenciones
específicas
Músculo y piel

Músculo
•  Más efectivo que la
estimulación de la piel para
producir inhibición del
córtex motor.

Piel
•  Inhibe menos el córtex
motor.
•  Inhibición preferentemente
local del músculo debajo de
la piel estimulada.
Estrategias motoras alteradas

La nocicepción reduce la actividad del músculo


A dolorido, aunque la fuerza puede ser mantenida:
¿cómo se explica este fenómeno?

Los sinergistas no explican el fenómeno:


B ellos también demuestran menor actividad en
respuesta al estímulo nociceptivo

La nocicepción decrece la tasa de descarga de


C motoneuronas de bajo umbral (ST) pero al
mismo tiempo recluta nuevas unidades motoras

Cuando se reduce la tasa de descarga se


D modifica el patrón de reclutamiento para
mantener la fuerza
En otras palabras

v  El SN emplea diferentes estrategias de reclutamiento.

A B C

Lo hace
El objetivo Esto sucede
inhibiendo las
puntual es claramente
poblaciones de
mantener en los dolores
UM de bajo
estables los patelares y
umbral (ST) y
niveles de otros
reclutando
fuerza durante síndromes
nuevas
la nocicepción regionales
poblaciones
También estrategias compensatorias

v  Que no siguen un patrón regular.


v  Dependen de las constricciones biomecánicas al sistema
músculo-esquelético dictadas por la tarea a realizar.

Patrones
disfuncionales

Consecuencias Estrategias
en otras zonas aberrantes
anatómicas

Alteración de
la técnica
Posible explicación para las compensaciones

v  Recordemos que a la hora


de programar el SNC toma v  Al encontrar inhibidas las
decisiones sobre la base columnas que controlan la
del registro del estado de eferencia central del
los efectores periféricos músculo lesionado, el SNC
por parte de las cortezas opta por otros parámetros
sensoriales. a la hora de programar.
Parametrar conforme principio de confort

v  El SNC elige
protagonistas
musculares
(músculos, fascículos
y hasta fibras) que
no impliquen, al ser
reclutados, aumento
del dolor.
v  Sin embargo, el resto
del SNC no detecta
esto como fallo sino,
precisamente, como
ventaja.
v  Y consolidamos
patrones motores
alterados.
Nocicepción crónica y consecuencias

Sobrecarga articular

Gestos A C Fatiga
compensatorios muscular
En otras
zonas
anatómicas

Alteración D Dolor en
E
técnica otras zonas
B. La nocicepción altera las vías aferentes

Las somestésicas en general y las propioceptivas en


A particular afectando principalmente el sentido de la
posición o estatoestesia

Se verifica una inhibición pre y post sináptica de las


B interneuronas pre-motoras intercaladas en las vías
propioceptivas espinales

La nocicepción altera principalmente a las fibras


C intrafusales y a los órganos tendinosos de Golgi,
deteriorando la calidad de información propioceptiva
Altera la corteza sensorial

A
Deteriora procesamiento
Impacto
negativo en la
integración
B
Reorganiza la corteza sensorial
perceptual

C
Cambios negativos en corteza sensorial

D
Altera la percepción y la consciencia corporal
Con impacto en esquema e imagen corporal

v  Poco sabemos de la
naturaleza profunda de
esta desorganización en la
corteza somestésica.
v  No poco, sin embargo, de
sus manifestaciones.

v  Y con repercusiones
inhibitorias sobre MP1.
C. La nocicepción afecta la actividad simpática

Produciendo

• Vasoconstricción de músculos
El simpático regula la
esqueléticos.
interacción dolor -
• Modula la contracción
movimiento, siendo la
nocicepción un factor muscular.
estresor que activa los • Modula descarga
propioceptiva.
correspondientes ejes del
estrés, aumentando en
general la actividad
simpática, y en particular la
actividad tónica gamma: Por la vasoconstricción

los estímulos dolorosos • Menor flujo de sangre al


activan reflejos músculo.
simpáticos excitatorios • Hipoxia.
• Mayor estrés oxidativo.
• Mayor dolor.
También

v  El aumento de la actividad simpática promueve:

A B C D

Acorta el Ello obliga a Deprime la Todos estos


tiempo de los músculos actividad de aspectos se
"switch" en anti- las fibras integran para
las fibras de gravitatorios intrafusales promover un
contracción a emplear empeora la marcado
lenta, un patrón calidad de deterioro del
afectando diferente información control motor
postura propioceptiva por el dolor
Otros efectos y fundamentos

v  Luego de analizar los aspectos más relevantes de la


interacción dolor-movimiento, nos concentraremos ahora en
otros aspectos no menos importantes.

Agudo a crónico
Imagen
corporal

Cerebelo
Otros

Re-entrenamiento
Interacción y transición agudo a crónico

Modula la
transición de
agudo a crónico

Agudo Crónico

Alta variabilidad Se reduce la


motora, resultando variabilidad motora
en adaptaciones y la actividad
protectoras con muscular se
reducción de la incrementa, con
actividad muscular alteración de la
en tareas relajación entre
funcionales contracciones
Nocicepción, esquema e imagen corporal

v  La
nocicepción
juega un rol
clave en la
Somestesia básica construcción
del esquema
y la imagen
Esquema e
Interocepción
corporal.
imagen corporal
v  Tal como lo
hacen la
información
Nocicepción interoceptiva
en y
somestésica
en su
totalidad.
Nocicepción y neuronas multi-receptoras

Para la construcción del esquema y la


imagen corporal es clave la actividad de la
población de neuronas multi-receptoras en
el cuerno dorsal de la médula espinal

Esta población de
Es exclusivo del SNC, neuronas es crucial para
por más que el SNP no la actividad somestésica
aporte básica

En el dolor crónico se Informa datos relevantes


produce un estado de al SNC sobre la
"sensitividad" central integridad corporal

La nocicepción altera el
funcionamiento de estas
poblaciones
"Sensitividad central"

Se define como un aumento de la respuesta de neuronas


centrales al input de nociceptores polimodales

Altera el procesamiento sensorial en el cerebro

Mal funcionamiento de los mecanismos anti-nociceptivos descendentes

Aumento de la actividad de las vías nociceptivas facilitadoras

Sumatoria temporal de inputs nociceptivos secundarios

Potenciación a largo plazo de las sinapsis en las neuronas de la corteza cingulada anterior
Matriz neuro-dolorosa

v  Se sobre-activa la matriz neuro-dolorosa y genera:

Corteza cingulada anterior

Activación de Corteza pre-frontal


zonas cerebrales
envueltas en el Lóbulo de la ínsula
dolor agudo y
crónico Núcleos del tallo

Corteza dorso-lateral

Corteza parietal asociativa


En definitiva

v  Un marcado aumento de la respuesta y desorden de


campos receptivos:

Altera esquema corporal

Alteración de la
actividad
somestésica

Altera imagen corporal


Produciendo

Percepción Dificultad para sentir el


Sensaciones corporal
fantasma alterada
cuerpo sin visión

Dificultad para
Menor actividad Entre otros reconocer
táctil lateralidad

Sensación de Altera la
menor representación
movilidad ideomotora
Dificultad para re-entrenar

v  El dolor crónico puede promover patrones motores


alterados que duran y se consolidan a pesar de que el
sujeto se recupere.

¿Qué es re-entrenamiento motor?

Implica

Evaluación Planificación Estrategias Paciencia


Dolor y procesamiento motor en el cerebelo

Con el objetivo de
identificar áreas de
activación en el
cerebelo que sean
comunes al
procesamiento
Excelente estudio nociceptivo y motor.
de Coombes - 2016
Dilucidar si se
circunscribe a mapas
cerebelosos superiores
e inferiores o involucra
áreas multimodales del
cerebelo posterior.
Principales descubrimientos

v  Se identifica la actividad
solapsada los lóbulos VI y
VIIb izquierdos y derechos
durante el procesamiento
simultáneo de dolor y
movimiento.
v  Se activan zonas
multimodales del cerebelo.
v  Éstas áreas se conectan
con la corteza sensorial
primaria, con la corteza
cingulada medial anterior,
el área motora
suplementaria y el tálamo.
v  Entender su efecto en el
movimiento.
Conexiones importantes

v  De las regiones multimodales del cerebelo.


v  Ayudan a entender las adaptaciones al dolor crónico.

Corteza
Cerebelo Corteza
sensorial cingulada
(áreas multimodales)

AMS Tálamo
Cerebelo y adaptaciones al dolor crónico

El dolor inicialmente
protege al
organismo frente al
daño

Sin embargo, los


Una nueva red cambios motores
integrativa en la inducidos por el
corteza dolor crónico
cingulada pueden promover
medial malas
adaptaciones

Las adaptaciones
al dolor Sobre todo
configuran una cuando persisten
nueva más allá de la
arquitectura lesión inicial
neural
Funciones del cerebelo en el control motor

Sobre todo equilibrio y locomoción

Control motor

Aprendizaje asociativo

Adaptación Propiocepción Reajustes


motriz activa motores
Algo más sobre el cerebelo

v  Las lesiones cerebelosas aumentan la percepción del dolor


y reducen analgesia.

A
Mapeo B
Integra C
Clave

Distintas
regiones del Sensibilidad
cerebelo y Para
procesan movimiento entender
sectores en gestos relación
específicos complejos dolor-acción
Hallazgos de conectividad

Durante
Lóbulos VI y
movimiento y Consecuencias
VIIB
dolor

Son regiones Se conectan


multi- con corteza El dolor
modales cingulada altera el
media, movimiento,
corteza como el
sensorial movimiento
primaria, al dolor
AMS y
tálamo
Fibromialgia

Dolor de
tejido
conectivo.

Empeora
Altera la en invierno.
morfología de
la materia gris
y blanca tanto Mayor
en corteza sensibilidad
en varones.
como en
cerebelo
Dolor y movimiento

Dolor Movimiento

Considerarlo como el emergente Considerarlo como una


de una cadena cinemática alternativa para romper el
alterada que necesita ser círculo vicioso entre dolor -
estudiada y modificada angustia - hipocinesia -
gradualmente, descubriendo aislamiento y que no genera un
nuevos dolores que no son otros efecto analgésico inmediato ni,
que los antiguos solapsados por tampoco, se lo propone sino
estrategias compensatorias que aspira a lograr cambios a
aberrantes largo plazo

v  No exigir al movimiento respuestas inmediatas.


Al emprender el proceso

Memorias Finalmente Nuevas


sensaciones

•  De antiguos •  Por lo •  Extraña


dolores. general, lo comodidad
•  O dolores último en al percibir la
nuevos, resolverse re-
extraños es lo que organización
para el inicialmente motriz.
sujeto. gatilló el •  Inclusive,
problema. nuevas
•  Como si los formas de
resortes fatiga.
iniciales
hubiesen
quedado
escondidos
tras las
estrategias
paliativas.
Nuestros pasos iniciales

Trabajar sobre
Consciencia
el tejido
corporal
conectivo

Luego las
demás
capacidades
Perspectivas y discusiones

v  Necesidad de profundizar el estudio de estos fenómenos en


la formación de profesionales del movimiento humano.

Estudiar

Entender
Presente todo el tiempo en
nuestras prácticas
profesionales

Prevenir y
curar
Crear
soluciones
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