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CAPITULO 138

MANEJO DEL NIÑO CON PATOLOGÍA GENÉTICA Y SU FAMILIA

ASPECTOS MÉDICOS Y ÉTICOS

Autor:
Teresa Negrotti
Colaboradora docente de Genética Médica de Pregrado.Fac. de Medicina UBA
Docente de Genética Médica de Posgrado, Carrera de Especialista en Neurología Infantil,
Fac. de Medicina, UBA y en la Maestría de Neuropsicología, Escuela de Medicina del
Hospital Italiano, Buenos Aires.
Contenidos:
 Introducción
 Implicancias de la causa genética de las patologías
 Papel del pediatra con afectados de causa genética
 Derivación a interconsulta genética
 El recién nacido con defectos
 Mortinato y recién nacido que fallece
 Tratamiento de los desórdenes genéticos
 Asesoramiento Genético
 El pediatra y el diagnóstico y tamizaje prenatal
 Diagnóstico Prenatal (DPN)

INTRODUCCION

Las patologías genéticas son frecuentemente crónicas, involucran varios órganos o


sistemas, generan diversas discapacidades, carecen generalmente de tratamientos
verdaderamente curativos e imponen a la familia una carga emocional y socio-económica
muy significativa que puede prolongarse a lo largo de todo su ciclo vital.
Aún no se han logrado desterrar las variadas formas de discriminación de las personas
con patologías genéticas y/o discapacidades a pesar del reconocimiento de los derechos
humanos de todas las personas por igual y los avances jurídicos al respecto. El ámbito de la
Medicina, también expuesto a las debilidades y falencias de la cultura y la sociedad de
cada época, puede ver de cerca las necesidades, la inequidad y los daños evitables y tiene

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la oportunidad de paliarlos, siquiera en parte, tanto en su campo específico como en áreas
adyacentes como los aportes y aplicación del conocimiento médico en la fundamentación
de los cambios sociales.
Es un planteo básico de la Genética Médica a nivel mundial que la mayor eficacia de la
prevención primaria y secundaria de las patologías genéticas depende de la detección de la
enfermedad y del riesgo genético en el primer nivel de atención, para lo cual se requiere
una formación de pregrado que generalmente no se imparte adecuadamente y resulta difícil
de adquirir después por tratarse de un área en gran expansión y avance continuo.
El propósito de este capítulo es dar algunos elementos para que el pediatra pueda
interactuar con más confianza en el campo de la genética clínica, sin dejar de ser siempre y
básicamente el pediatra que los niños y sus familias necesitan.

IMPLICANCIAS DE LA CAUSA GENETICA DE LAS PATOLOGÍAS


La etiología genética tiene implicancias propias relacionadas con la intimidad de la
causa , la transmisibilidad hereditaria, la singularidad de la manifestación clínica y los
derechos de todas las personas por lo cual se requieren las siguientes consideraciones
especiales de parte de todo el equipo de salud para con las patologías genéticas: 1) carga
emocional agregada; 2) Familia como Unidad de atención; 3) Etica médica específica ; 4)
Responsabilidad familiar .
1) Carga emocional agregada: desde la sospecha de una patología genética los
padres tienen casi siempre sentimientos relacionados con este tipo de causa aunque no los
expresen.
 Culpa:“por no haberlo hecho nacer sano o haber hecho algo que lo pudo afectar”
 Pérdida de la autoestima: “no hemos sido capaces de tener un hijo normal “ y “no
podemos mostrarlo con orgullo a nuestros padres”
 Estigmatización: estamos “marcados por algo que está y no se puede quitar”
 Vergüenza: “nosotros no hemos podido y los otros sí”.
 Desesperanza y miedo al futuro:“ya no vamos a tener la familia que soñábamos”
 Miedo a la discriminación:”nuestro hijo va a sufrir también por eso”
 Búsqueda de significados:”porqué nos tenía que pasar”; “prueba o castigo?”
 Destrucción de los proyectos: “ no vamos a tener el futuro que queríamos”
 Pérdida de relaciones familiares y sociales: “ no queremos exponernos …”

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Algunos padres muy desesperanzados muestran resistencia a investigar un posible
diagnóstico genético en el hijo/a aduciendo que si no se puede curar ¿qué sentido tiene
hacerle estudios y tener un diagnóstico?.
Valor del diagnóstico médico de las patologías genèticas:
 Para el pediatra y el equipo de salud : a) conocer la historia natural de la
patología permite saber sobre su evolución, aspectos del pronóstico , las complicaciones
que pueden aparecer y disponer de los mejores enfoques terapéuticos. Hay Guías de
Seguimiento (ver Cap 136 ) para muchas patologías que son de gran ayuda para el pediatra
porque le facilitan organizar los controles evolutivos para prevenir o detectar
tempranamente las complicaciones y porque aclaran dudas cuando no se sabe si lo que le
está pasando al paciente pertenece o no al espectro clínico del diagnóstico que tiene .
b) conocer el modo de transmisión hereditaria permite saber quiénes de la familia nuclear
y extendida, podrían estar corriendo algún riesgo para sí mismos o sus hijos.
 Para los padres y la familia: el diagnóstico los libera del alto costo emocional de
“no saber” y de sentirse desamparados cuando nadie parece tener claro lo que le pasa a su
hijo/a. Puede traer alivio enterarse de que, aunque no se pueda quitar la causa, se pueden
tratar y disminuir sus efectos y prever complicaciones. Podrán encontrar también que su
hijo no es el único, que hay médicos que conocen la enfermedad y saben cómo ayudarlo y
que, eventualmente, se podrán relacionar con padres de otros niños con el mismo
diagnóstico con quienes compartir vivencias y muchas veces abogar juntos para conseguir
beneficios y mejoras en la calidad de vida de sus hijos. El sentimiento de estar más
protegidos y acompañados permite a los padres dedicarse con más ánimo a los tratamientos
y lograr los cambios positivos que pudieran requerirse en la vida de la familia.

2) La familia como unidad de atención: los miembros de la familia comparten


el material genético en distintas proporciones según el grado de parentesco. El registro de la
genealogía debe extenderse por lo menos a tres generaciones. La toma de la genealogía
puede ser muy movilizadora para los consultantes; para muchos es la primera vez que
tienen que pensar toda junta su historia familiar de salud, enfermedad, causas de muertes y
otras cuestiones relevantes relacionadas con vìnculos familiares. En la práctica se la
plantea como una rutina importante de la evaluación médica, pero con cuidado de no darle

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formato de “formulario a llenar”; tiene que desarrollarse con empatía y personalización y
respetando la disposición de informar de las personas. Si en ese momento se detectara
alguna incomodidad es probable que más adelante se pueda completar la información.
Algunos problemas con los “datos” de la genealogía son:1) falta de información; “secretos”
familiares; falsa paternidad, adopciones desconocidas, ocultamientos “para proteger”,
“novelas familiares”, etc. Graficar el árbol genealógico permite visualizar más fácilmente
quiénes son las personas que podrían estar en riesgo de ser: a)Portadores sanos de genes
mutados; 2) Portadores sanos de reordenamientos cromosómicos balanceados,3) Afectados
sin diagnóstico por tener la patología con expresión mínima ;4) Personas con riesgo de ser
afectados por enfermedad de comienzo tardío;5) Personas con riesgo de ser afectados por
enfermedad con anticipación; 6) Personas con mutación no penetrante.

Ejemplos de familias de un paciente pediátrico con diagnóstico que es,


aparentemente, el único afectado de la familia:
1) Varón con Distrofia Muscular de Duchenne (lig al X recesiva): aproximadamente en
en 2/3 de los casos la madre es portadora asintomática y en el tercio restante el niño es
producto de una mutación nueva. La madre portadora tiene riesgo alto de recurrencia para
sus hijos y la no portadora tiene riesgo bajo pero no nulo porque no se puede descartar en
ella un mosaicismo germinal, En estas familias hay que buscar antecedentes de otros
afectados, aunque sea en generaciones previas, de los cuales los consultantes pueden tener
alguna referencia o posibilidad de averiguar. Si hubiese otro afectado todas las mujeres que
conecten a las madres de ambos a través de las generaciones son portadoras obligadas de
la mutación y tienen 50% de riesgo de hijos varones afectados y 50% de hijas portadoras.
Por lo tanto en una familia como ésta podría haber varias portadoras, tanto obligadas
como probables, que actualmente pueden ser detectadas por métodos moleculares.
2)Varón o niña con anomalía cromosómica estructural (por exceso y/o defecto de
fragmentos cromosómicos) con retardo mental y malformaciones: alguno de los padres
puede ser portador sano de un reordenamiento cromosómico balanceado (ej.: translocación
recíproca). Los reordenamientos balanceados se transmiten “silenciosamente” de una a otra
generación y son frecuentes en la población general (aproximadamente 1/350 personas). Si
se diagnostica un progenitor portador algunos de los hermanos del afectado y otros

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familiares del portador/a pueden ser también portadores. El dato de la genealogía asociado
con portadores adultos son las fallas reprodutivas ( abortos espontáneos, oligospermia,
muertes fetales, recién nacidos fallecidos).
3)Neonato fallecido con forma severa de Enfermedad de Steinert: (transmisión
autosómica dominante con edad de comienzo generalmente tardío y anticipación): alguno
de los padres tiene la enfermedad aunque no diagnosticada porque todavía no llegó a la
edad de comienzo o bien tiene signos y síntomas que sólo adquieren significado después
del diagnóstico en el hijo. Por lo tanto, puede haber otros afectados sin diagnóstico en la
familia y otros adultos o menores en etapa presintomática de la enfermedad. Generalmente
el diagnóstico de esta enfermedad se hace tres generaciones después del primer afectado.

3) Etica médica “específica”


 Acceso a los Servicios de Genética Médica: una preocupación prevalente en el
campo de la Genética Médica a nivel mundial es que una enorme proporción de personas
quedan al margen de los beneficios de la información sobre el diagnóstico y los riesgos
genéticos, posibilidades de prevención y disponibilidad de tratamiento y rehabilitación. La
gran mayoría de los expertos en la materia, considera que el primer principio ético de la
Genética Médica, que compromete a la Salud Pública y a todos los médicos, es el de
combatir la inequidad en la distribución y acceso a los Servicios de Genética.
 Autonomía: no existe obligatoriedad alguna de aceptar una evaluación o prueba
genética. Los padres tienen derecho a toda la información pertinente durante la etapa
diagnóstica y son los que deben prestar su consentimiento para realizar pruebas genéticas
a sus hijos menores y a los mayores que no tuvieren capacidad para comprender la
información. El instrumento formal para asegurar el respeto de la autonomía es el
Consentimiento Informado. El trámite de “firmar”el Consentimiento es el final de un
proceso de comunicación oral que va transcurriendo durante una evaluación toda vez que
el médico informa y explica porqué indica una prueba, en qué consiste, qué podrían aportar
los resultados, qué capacidad de detección tiene, cuál es la certeza, qué significa que el
resultado sea negativo, qué riesgo habría en practicarla. El desarrollo del Consentimiento
ante cada paso robustece y enriquece la relación médico-paciente e, inversamente, que se
convierta en “un proceso” natural sólo es posible si la relación médico - paciente es buena.

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 Confidencialidad y privacidad: la información de resultados de las pruebas
genéticas y del diagnóstico pertenece sólo a los pacientes y en el caso de los niños, a sus
padres. No es ético revelarla a otras personas siquiera de la familia a menos que el dueño
de la información lo autorice o lo solicite. La información genética de una persona
tampoco puede ser revelada a terceros como empleadores, compañías de seguros o seguros
médicos. Se ven continuamente intentos de avanzar sobre la privacidad de la información
genética argumentando derechos que casi siempre tienen que ver con lo económico de la
tercera parte y cuya consecuencia es la desprotección de las personas. Ninguna ley
aparentemente inocente o votada a favor por negligencia o ignorancia debería arriesgar la
privacidad de la informaión genética. Toda la Sociedad debería ser su guardiana.
 Protección de los menores: los menores deben ser especialmente protegidos de la
discriminación y de cualquier otro perjuicio por sus características genéticas.
a) Diagnósticos genéticos de menores: suelen ser requeridos por escuelas, oficinas
que tramitan subsidios por discapacidad u otras razones y los padres los solicitan a los
médicos. En estos casos los pros y contras de dar información y hasta dónde hacerlo deben
ser sopesados con los padres y, si no pudiera evitarse, actuar de la manera que menos pueda
arriesgar o perjudicar al niño.
b) Menores portadores: los padres suelen solicitar que se les hagan análisis a los
hijos sanos posibles portadores de mutación o reordenamiento cromosómico para calmar su
ansiedad. Los pediatras deberían explicarles la falta de beneficio de estas pruebas en la
edad pediátrica ya que sólo tienen sentido en relación al riesgo para futuros hijos y por lo
tanto se pueden posponer hasta que sean mayores y puedan dar su consentimiento.
Categorizar al niño como “portador” podría exponerlo al riesgo de que la familia lo viera
de manera distinta, como si no fuera normal, o peor aún, a que alguien pretendiera
explicarle su condición de portador antes de que pudiera comprenderlo.
c) Análisis predictivos en menores: debe considerarse con sumo cuidado la
realización de análisis ya sea de predisposición o presintomáticos; sólo se justifica
hacerlos cuando está probado que el diagnóstico positivo puede redundar en beneficios
médicos, es decir, cuando se pueden aplicar medidas preventivas o terapéuticas que
disminuyan sensiblemente la morbi-mortalidad de la enfermedd (Ej.: Poliposis colónica
familiar). Se desaconsejarán fuertemente si no hubiera ninguna medida posible a tomar en

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beneficio del niño (ej.: Corea de Huntington). El saber que el niño tendrá una enfermedad
grave de comienzo tardío puede cambiar dramáticamente su vida. Puede haber dilemas
éticos en los casos en los cuales no sea claro si habría o no beneficios para el menor: se
explicará a los padres y se realizará un balance con ellos y se tomará la decisión más
conveniente para el niño.
 Análisis de tamizaje (screening) del recién nacido: pueden ser obligatorios
(mandatorios) cuando detectan trastornos graves que tienen tratamiento efectivo si se inicia
inmediatamente después del nacimiento. En el caso de análisis mandatorios no se requiere
el Consentimiento informado de los padres porque el beneficio para el menor supera con
creces el perjuicio que en teoría podría significar un avance sobre otro principio
fundamental que es la autonomía de los padres. Otra condiciòn para que el tamizaje
neonatal sea mandatorio es que paralelamente los niños afectados tengan garantizado y
cubierto el tratamiento en todo el país por las políticas públicas de salud.
 Beneficio para terceros : Es absolutamente contrario a la ética realizar pruebas
genéticas a niños como condición para ser tomados en adopción.
El aspecto ético de programar tener un hijo seleccionado genéticamente sólo para ser
donante de órganos o células para otro hijo afectado, es un tema a tratar con los padres.
 No directividad en el Asesoramiento Genético (AG): La información sobre las
opciones reproductivas frente a los riesgos de recurrencia debe ser completa y objetiva, sin
inducir o influenciar las decisiones de la pareja ni discutir sus opiniones o fundamentos.
 Autonomía reproductiva en el contexto del Diagnóstico Prenatal (DPN):El DPN
es el conjunto de estudios que se realizan para evaluar el estado de salud o enfermedad
fetal. (Ver en este Cap. pag….)
Las parejas tienen variadas posturas sobre las decisiones a tomar cuando realizan un
DPN: 1) La minoría tiene la decisión tomada de tener el hijo cualquiera fuese el diagnóstico
patológico y realizan el DPN para tener la oportunidad de quedarse tranquilos o prepararse
para tener un hijo afectado. 2) Hay quienes no tienen claro qué decisión tomarían y
prefieren afrontar el conflicto si el resultado es anormal. 3) Otros sólo tendrían el hijo si
el diagnóstico no fuese muy severo (algunos padres no consideran severo al S. de Down).
4) La mayoría tiene la decisión previa de que sólo va a tener el hijo si los resultados son
normales; sin embargo, no es tan excepcional que cambien de opinión según la información

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que reciban sobre el diagnóstico patológico. Los que no cambian de opinión y deciden el
aborto electivo enfrentan una decisión muy dolorosa a la cual sólo aceptan por
considerarlo el “mal menor”. 5) Hay parejas con algunas patologías especiales (ej.:
enanismo o sordera en ambos) que prefieren tener un hijo “como ellos”. 6) Notablemente,
algunos padres, aunque muy pocos, prefieren tener el segundo afectado para que no haya
diferencias con el hermano/a. 6) Tristemente, algunos padres manifiestan que frente al
riesgo que afrontan y si no pueden acceder al DPN (ej.: patología que no se puede detectar
prenatalmente, falta de cobertura, falta de medios económicos) optarían por el aborto
electivo. Esta situación es muy dramática sobre todo si el acceso al DPN está impedido por
la capacidad de pago.
La diversidad de posturas y decisiones a tomar está influenciada por variados factores:
la subjetividad de las personas, el impacto del defecto, enfermedad o discapacidad para los
padres, sus experiencias en la familia, su filosofía de vida, su religión, sus principios
morales, sus tradiciones culturales, la ilegalidad de la interrupción electiva del embarazo en
casos de patología fetal que existe en algunos paìses.
En 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso algunos lineamientos
acerca del DPN, entre ellos: disponible para aquellos con mayor necesidad médica sin
importar la capacidad de pago u otras consideraciones; disponible independientemente de
la opinión de la pareja respecto del aborto; voluntario; precedido y seguido por
Asesoramiento Genético; a realizarse sólo por razones relevantes para la salud del feto o la
madre. Cita textual: “la decisión de la mujer o la pareja de abortar o continuar el embarazo
de un feto afectado debe ser respetada y protegida en el marco de la familia, las leyes, la
cultura y la estructura social del país. La pareja y no el profesional es la encargada de
tomar la decisión.”

4) Responsabilidad “particular” de la familia: Cuando se hace un diagnóstico


genético, otras personas de la familia nuclear y extendida pueden estar en riesgo de
enfermedad actual o futura o de transmitir el desórden a su descendencia (Ver en este Cap.
pag... La familia como unidad de atenciòn).
En la familia nuclear los padres son responsables de informar a los hijos a su debido
tiempo que deben consultar por el antecedente de la enfermedad de su hermano/a y que

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deben recibir asesoramiento genético . Se les debe explicar a los padres que implementen
lo necesario para que esta información les llegue a sus hijos con seguridad y con tiempo
antes del primer embarazo ya que se necesita tiempo para que procesen la información,
consulten, hagan estudios, reciban asesoramiento y tomen las decisiones reproductivas.
Hay que considerar que en los casos de embarazo adolescente es necesario informarlos
aunque no sea la edad adecuada.
En la familia extendida los que recibieron el asesoramiento inicial son instados, en base
a las responsabilidades que imponen los lazos familiares, a informar a los adultos con
posibles riesgos (portadores sanos, afectados sin diagnóstico y personas predispuestas o en
etapa presintomática) que debieran consultar. En general las personas acceden pero en caso
de negativa expresa el asesor puede ofrecerse a hacerlo con autorización escrita para ello.
PAPEL DEL PEDIATRA CON AFECTADOS DE CAUSA GENETICA

El pediatra es el médico de cabecera de todos los niños, niñas y adolescentes. Sin


embargo es un hecho de observación que los niños con trastornos genéticos crónicos que
tienen consultas, controles y tratamientos con varios profesionales tienden a tener menos
pediatra que sus hermanos, lo cual implica menos atención para los aspectos normales de
todo niño y las enfermedades comunes sino también el riesgo de que el niño se convierta
en un sujeto que sea sólo la suma de sus partes afectadas y sus problemas especiales por
cuanto son los que merecen la mayor importancia y atención de la familia y los médicos.
Se considera ideal que con los niños que tengan diagnósticos genéticos el pediatra siga
siendo en primer lugar el pediatra de su paciente y coordine el seguimiento específico de su
patología genética, es decir organice la agenda de controles, conozca sus resultados y los
de los tratamientos que hagan otros profesionales y la información que ellos dan a los
padres. El pediatra podría ser el más capacitado para entender al niño, rescatarlo del lugar
absoluto de la enfermedad, detectar si en la familia se producen disfunciones que lo
perjudiquen y ayudarla en su adaptación a la enfermedad. Estas funciones demandan
conocimiento, empatía, tiempo y afectividad por lo cual el pediatra podría sentirse sin
capacidad para ejercerlas; esta situación merece toda su reflexión para evitar que el niño
quede sin su protección.

DERIVACION A INTERCONSULTA GENETICA

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Si bien el pediatra podría diagnosticar con de certeza muchas patologías genéticas
frecuentes la mayoría prefiere derivar los pacientes a Interconsulta con Genética Clínica por
sospecha de causa genética y presunción diagnóstica u otras razones.
Sospecha: sospechar una etiología genética (Ver Criterios de sospecha, cap136) es una
instancia crucial en la cadena de la prevención secundaria y del riesgo de recurrencia en la
familia. La derivación puede ser difícil por varias razones: tener conciencia de sus
limitaciones en el conocimiento de la genética, no estar del todo seguro de ser objetivo,
temor a que su sospecha no fuese justicada , a angustiar innecesariamente a los padres y,
finalmente, temor a perder el paciente. Es bueno que el pediatra pueda reasegurarse a sí
mismo valorizando su responsabilidad de actuar en el mejor interés del niño y su familia
sin subestimarse por sus limitaciones en un campo complejo como la genética; puede
plantear a los padres ambas cosas: su duda y también su responsabilidad.
Una situación particularmente difícil se presenta cuando el pediatra tiene alguna
sospecha y los padres aparentemente no perciben nada particular en su hijo. Por ejemplo,
el niño tiene un “aspecto raro” dado por anomalías morfológicas craneofaciales menores a
las que se agregan otras en el resto del cuerpo (Ver Abordaje diagnóstico, Cap 136), y un
neurodesarrollo en el “lìmite inferior” del rango normal. La historia familiar de tres
generaciones y los antecedentes prenatales son negativos. No se ha animado a pedir
estudios para pesquisar anomalías morfológicas internas porque no sabe cómo explicar a
los padres porqué los pide; no ha podido relacionar el fenotipo del niño con una entidad
que él conozca. Teme perder la confianza de los padres si exagera pero no quiere perder el
tiempo con su paciente.
Algunos comentarios sobre el ejemplo anterior:
 No es conveniente sustentar la derivaciòn en base a un “listado” de dismorfias
porque puede resultar lesivo para los padres; la singularidad para el médico no tiene
el mismo significado que para los padres quienes no hacen generalmente un análisis
objetivo de las características de su hijo.
 Menos aún conviene generalizar y utilizar la frase “estigmas genéticos” durante la
consulta o en la nota de derivación porque la palabra estigma tiene también una
acepción negativa que desvalorizaría al niño.
 El retraso de crecimiento, el retraso madurativo y algunos signos funcionales o de

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conducta son vistos por los padres como situaciones dinámicas y “superables” y
pueden ser signos más fáciles de plantear si están presentes.
 Si el niño/a tiene retraso madurativo no se justifica demorar el tratamiento con el
argumento de que hace falta el diagnóstico para iniciarlo.
 Cuando se deriva al genetista es conveniente aclarar a los padres de qué se trata la
evaluación genética e informarles resumidamente los pasos generales de la
estrategia diagnóstica (Ver abordaje diagnóstico, Cap136.) para que estén
preparados para la toma de la historia familiar y lleven los estudios que tuviese el
niño.
Estas explicaciones también son necesarias porque los padres tienen derecho a
saber qué se les propone y para qué pero también tienen derecho a “no saber” dada
la intimidad de la información genética del hijo o de ellos. Son muy pocos los
padres que explicitan que no quieren saber; algunos otros pueden objetar el valor
del diagnóstico genético argumentando la falta de tratamiento curativo de estas
patologías. (Ver valor del diagnóstico médico de las patologías genéticas)
 El pediatra tendrá cuidado de no fomentar expectativas de lograr un diagnóstico
genético de certeza que sea clave para un tratamiento específico, en función de
justificar su derivación.
Presunción diagnóstica: la derivación se hace para que el genetista descarte o confirme su
presunción y continúe la evaluación.
Estudios genéticos específicos: para que el genetista indique las pruebas genéticas
específicas a realizar o lo ayude en la interpretación de resultados.
Asesoramiento genético: dada la importancia de este acto médico es conveniente derivar
a la familia al genetista cuando no se tiene suficiente experiencia, tiempo para dedicarle, o
no se pueden cumplimentar los prerrequisitos y requisitos para realizar el AG.
Reevaluación : se indica en pacientes sobre los cuales siempre ha existido la sospecha de
etiología genética pero que todavía no tienen un diagnóstico específico a pesar de haber
sido estudiados por genetistas y otros especialistas. El pediatra tendrá que estar atento a la
aparición de cualquier complicación o novedad en la evolución de los pacientes sin
diagnóstico porque eventualmente estos datos pueden ser claves para la orientación hacia
el diagnóstico. De no haber datos nuevos, es conveniente que indique una actualizaciòn

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anual o bianual con el genetista dados los avances en el reconocimiento de nuevas
entidades y en las técnicas de diagnóstico.
La falta de diagnóstico es frecuente en pacientes con retardo mental, anomalías
morfológicas varias y cariotipo normal con las técnicas usadas en su momento; los
diagnósticos presuntivos no pudieron confirmarse o no hubo siquiera un diagnóstico
presuntivo que justificara indicar algún test genético específico. Los padres siguen
esperando que se encuentre un diagnóstico para su hijo y frecuentemente tienen una gran
persistencia en su propósito, sobre todo cuando hay hermanos sanos adolescentes y se
empieza a ver cercana la posibilidad de recurrencia en los nietos. Estas familias necesitan
mucho acompañamiento de todo el equipo de salud.
Actualización de un paciente con diagnóstico: ante la posibilidad de nuevos
conocimientos sobre manifestaciones, evolución, tratamiento o identificación de genes es
conveniente que el genetista actualice los diagnósticos ya realizados cada varios años por
lo menos.
Tamizaje del recien nacido positivo: puede derivarlo al genetista para que realice el
Asesoramiento Genético en los casos confirmados (En Argentina el tamizaje es mandatorio
para Fenilcetonuria, Hipotiroidismo congénito y Fibrosis quística).

EL RECIEN NACIDO CON DEFECTOS

El recién nacido con defectos es generalmente una situación aguda e inesperada que
implica un gran desafío para la familia y el equipo de salud. La recomendación no esperar
hasta el final del proceso diagnóstico para comunicar algo a los padres; se debe adelantar
que hay algún problema que se tiene que evaluar y comunicar lo que se pueda sin faltar a
la verdad pero cuidando de no lesionar indebidamente la imagen del hijo y la autoestima de
los padres dada la importancia de la primera comunicación en la aceptación del recién
nacido. Se tendrá en cuenta el contraste brusco entre la expectativa del hijo ideal y la
realidad, la labilidad psicofísica de la madre en el postparto, y particularmente la
perentoriedad de la toma de algunas decisiones (ej.: cirugías) frente el tiempo que muchas
veces se necesita para evaluar la situación y llegar al diagnóstico. Es conveniente no dejar
pasar demasiado tiempo antes de mostrar el bebé a los padres porque la fantasías son
generalmente peores que la realidad. De todas las interconsultas con especialistas que se

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realizan es probable que la IC genética sea la más singular; los padres siempre parecen más
dispuestos a aceptar una causa adquirida, por ejemplo un factor teratogénico, que una
causa genética. Es conveniente que el pediatra del hospital y también el de la familia estén
presentes durante la primera consulta genética para unificar los contenidos de la
información y dar sostén a los padres.

Las reacciones emocionales de los padres en estas circunstancias se han interpretado


como propias de un proceso de duelo por la pérdida del hijo ideal, fantaseado aún desde
antes del embarazo. Estas reacciones tienden a ser similares y transcurrir en sucesivas
etapas aún cuando no se cumplan de manera idéntica con todos los padres : a)la primera
etapa es de shock o aturdimiento; suele ser relativamente corta y durante ella hay un
embotamiento que dificulta aprehender la realidad; b) la segunda etapa es la de negación
en la cual se empieza a percibir la realidad pero resulta difícil admitirla por lo cual los
padres pueden discutir lo que dicen los médicos y preguntarán repetidamente las mismas
cosas; c) la tercera etapa es la del enojo o ira con sentimientos de culpa, por los cuales
dirigirán su enojo contra todos incluyendo al niñó y a los profesionales y se sentirán
culpables ellos mismos por cualquier cosa que hubieran hecho que causara daño al hijo
(hijo no deseado, abortos previos, consumo de alcohol o drogas, enfermedades venéreas,
etc). Las conductas adecuadas del equipo de salud son: la aceptación de la negación como
un mecanismo de defensa fisiológico y no fastidiarse por tener que reponder a las mismas
preguntas ni discutir con los padres; mostrarles el bebé a ambos juntos llamándolo por su
nombre , tocándolo y refiriéndose a sus problemas en forma gradual y según su importancia
y mencionando siempre sus aspectos normales; no sentirse blanco del enojo de los padres
y devolver sus agresiones sino, en cambio, reasegurarlos (siempre que sea posible) de que
nada que ellos hubiesen hecho ha causado los problemas de su hijo; darle compañía a la
pareja en su habitación pero dejándoles momentos de privacidad; ofrecerles ayuda para
comunicar los defectos del bebé a los abuelos.

Las primeras tres etapas transcurren en medio de una crisis familiar con pérdida de los
equilibrios funcionales y el agregado de una profunda tristeza que puede durar meses antes
de pasar a la cuarta etapa de entrada gradual en la aceptación y comienzo de la
recuperación del equilibrio familiar, cuando comienza a hacerse posible el encuentro con

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el hijo real y con la capacidad de cuidarlo. La quinta etapa es la de reorganización que
implica la aceptación del hijo con sus problemas y una buena adaptación de la familia a la
situación.

El pediatra estará atento a los signos de la evolución anormal del duelo: estancamiento en
alguna etapa o dedicación exclusiva al niño con descuido de otros miembros de la familia
porque en algunos casos podría ser necesario indicar apoyo psicoterapéutico.

MORTINATO Y RECIÉN NACIDO QUE FALLECE


Los mortinatos representan aproximadamente la mitad de la mortalidad perinatal del
mundo estimada en 4 millones por año. Más del 97% de los mortinatos ocurren en los
países en desarrollo donde más de la mitad de los nacimientos son domiciliarios.
Las estimaciones recientes sugieren que las tasas de mortinatalidad son mayores de 30
por 1000 partos en los países menos desarrollados, de 3-5 por 1000 partos en los países
desarrollados y de 10-15 per 1000 en los paises medianamente desarrollados como los de
América del Sur y Central. La OMS ha recomendado que para las comparaciones
internacionales la definición de mortinato que en la mayorìa de los paises desarrollados es
la muerte fetal después de la semana 20ª, pase a ser el peso de nacimiento de 1000 gramos
o más que corresponde aproximadamente a después de la 28ª semana que es el punto de
corte en los paìses menos desarrollados.
Los datos sobre mortinatos no se recogen de rutina en muchos países de modo que se
desconoce en gran medida la prevalencia, el tiempo de gestación y circunstancias asociadas
con las muertes fetales en los países en desarrollo
Frecuentemente los padres se quejan de no ser comprendidos en su dolor y no tener
respuestas a sus preguntas sobre la causa de muerte. Ambas necesidades son los dos focos
a considerar en el manejo de la muerte perinatal: ayudar a los padres para iniciar un duelo
normal y poner en marcha los recaudos para establecer la causa de muerte y poder
asesorar a la familia. El pediatra tiene la posibilidad de colaborar con ambos objetivos.
Para iniciar el duelo los padres necesitan tener una noticia real de la existencia y muerte del
hijo para lo cual se colocarà el cuerpo en un lugar apropiado que implique respeto, se
favorecerá que lo vean y toquen, se promoverá hablar sobre qué harán con el cuerpo, se
acompañarà con empatía el dolor de los padres y se escucharán sus pedidos en busca de

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razones de la muerte. Se les propondrán los estudios a realizar de los cuales la necropsia
requiere una explicación respetuosa de sus sentimientos y muy clara de sus objetivos para
evitar que sientan que los mèdicos toman a su hijo como “un objeto de estudio”. Se ha
reconocido que el estudio anátomo- patológico del feto, placenta y cordón es el que da
más información sobre la causa.
Condiciones relacionadas con la muerte fetal después de la semana 20ª en países
desarrollados:

1)Serie de 106 mortinatos de un Hospital Universitario de tercer nivel en Suiza:


identificaron alguna condición en el 90 % de los casos. Las principales fueron: RCIU
(19.8%); anomalías fetales y cromosómicas (18.9%); infecciones (15.1%); desprendimiento
placentario (7.5%); preeclampsia (5.6%); diabetes materna (3.8%).

2)Serie de 121 fetos mortinatos en EUA: se encontraron 79.1% de los siguientes


diagnósticos: anomalía cromosòmica (15.7%); DCTN (10%); infección (6.6%) ; causa
placentaria ( 5.8%) ; síndrome reconocibles ( 5.8%); anomalías SNC ( 5.0%); secuencia de
ruptura del amnios (5.0%); problemas del cordòn (5.0%); defectos cardíacos (4.05);
hemoglobinopatías (4,0%); embarazo gemelar (3,3%); anomalías renales (3%); displasias
esqueléticas (2.5%); otras (9.0%). En el 20.9% de los casos no se encontró diagnóstico

3)Serie de 59 mortinatos del Hospital Universitario de Verona, Italia: incidencia de 5.4 por
1000 mortinatos nacimientos en esa institución. Las causas más frecuentes fueron: RCIU
(15.2%); anomalías congènitas fetales (13.5%); enfermedades maternas (21.0%); causa
inexplicable (17.0%).

Sería ideal estudiar a todos los mortinatos y recien nacidos que fallecen pero no pueden
dejar de considerarse los aspectos económicos de modo que los estudios deberán limitarse
según los criterios clínicos.

Las indicaciones de estudio de los mortinatos y recien nacidos fallecidos son:


malformaciones; RCIU; hidrops no inmunológico; antecedentes de abortos espontáneos,
muertes fetales o neonatales en la pareja de padres; feto macerado; causa de muerte
desconocida.

15
Protocolo mínimo de estudio: 1) Historia familiar de ambos padres. 2) Antecedentes del
embarazo (enfermedades maternas; teratògenos). 3) Examen físico (determinar edad
gestacional y realizar antropometría). 4) Fotografías de todo el cuerpo, frente y perfil y
primer plano de partes relevantes . 5) Radiografías de cuerpo entero antero-posterior y perfil
y partes especiales. 6) Estudio anatomo-patológico de placenta, cordón y feto (se pueden usar
muestras de placenta para estudio citogenético, virológicos y otros).7)Análisis cromosómico
de sangre estéril heparinizada. 8) Asesoramiento genético a los padres.

Otros estudios según las presunciones: infecciosos, hematológicos, metabólicos y


moleculares (muestras de sangre, fluidos y órganos fetales y cultivo de piel).

¿Quién es responsable de coordinar los estudios post-mortem?:Si bien el pediatra está


naturalmente más involucrado en la muerte neonatal que en la muerte fetal es el más
indicado del equipo para coordinar los estudios, dar los resultados a la familia, darles
continencia y derivarlos al genetista clínico cuando esté indicado.

TRATAMIENTO DE LOS DESORDENES GENÉTICOS


Hasta el presente, no hay un tratamiento altamente efectivo para la mayoría de los
desórdenes genéticos. Consecuentemente uno de los aspectos más excitantes de la
biotecnología es el desarrollo de terapias eficientes en búsqueda de nuevos horizontes
terapéuticos, como, por ejemplo la denominada terapia génica y el novedoso uso de los
ácidos nucleicos como drogas. Si bien estos desarrollos se encuentran aún en sus albores,
estas nuevas estrategias permitirían vislumbrar un horizonte más promisorio. Por ahora,
frente a un paciente con un trastorno genético hay que considerar primero los llamados
Tratamientos convencionales: en la mayoría de los trastornos genéticos aún no se conoce el
gen y el producto génico y en consecuencia poco se sabe acerca del defecto molecular o
metabólico sobre los cuáles se sustenta la fisiopatogenia. En algunos, sin embargo, el
mecanismo ha sido dilucidado y por lo tanto se puede intentar corregir el desórden a través
de métodos relativamente convencionales. Como ejemplos se puede mencionar:El
tratamiento dietario, como ocurre en la fenilcetonuria (restricción de fenilalanina en la
dieta).

16
 El reemplazo hormonal como por ejemplo en la hiperplasia suprarenal y el hipotiroidismo
congénito.

 La suplementación con vitaminas o coenzimas puede incrementar la actividad de la enzima


defectiva como ocurre, por ejemplo, en la homocistinuria (suplemento con vitamina B6)

 El tratamiento de reemplazo de una proteína o enzima específica también puede ser


considerado frente a algunas patologías como por ejemplo ocurre con la administración de
factor VIII en el tratamiento de la hemofilia.

 La terapia por drogas, puede utilizarse ya sea suministrándolas (penicilamina en la


enfermedad de Wilson; estatinas que producen un descenso de los niveles de colesterol en
los casos de hipercolesterolemia familiar) o evitándolas (sulfonamidas en la deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

 Un uso novedoso de los antibióticos aminoglucósidos es su utilización, no para efecto


antibiótico, sino con el propósito de permitir la correcta transcripción del gen CFTC
responsable de fibrósis quística en las mutaciones donde se produce un codón “STOP”.

 El reemplazo o remoción de órganos afectados ofrece también posibilidades como el


trasplante renal en la poliquistosis del tipo adulto o la colectomía en la poliposis múltiple del
colon. El trasplante puede involucrar también el transplante de un tipo particular de células
denominadas “células madres” o células precursoras indiferenciadas (“stem cells”).

 El transplante de médula ósea ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de numerosos


desórdenes genéticos incluyendo la deficiencia de ADA (adenosindeaminasa), la
inmunodeficiencia combinada severa (SCID), enfermedades lisosomales de atesoramiento y
anemia de Fanconi. La mayor limitación de este procedimiento es en general obtener el
donante adecuado y oportuno. Nuevas tendencias plantean el uso de células madre derivadas
del cordón umbilical. Existen en desarrollo ensayos clínicos de tratamiento in útero con
células madre.

 No pueden dejar de mencionarse dentro de los denominados tratamientos convencionales


los recursos quirúrgicos de corrección de los defectos estructurales comunes (cardiopatías

17
congénitas, fisura labio-palatina, mielomeningocele, etc) y los métodos de estimulación del
desarrollo en los niños con retraso madurativo.

Tecnología del ADN recombinante: consiste en la obtención de proteínas a partir de genes


humanos insertados en diferentes tipos celulares como, por ej. bacterias. Puede ser utilizada en
la producción de un número creciente de productos “recombinantes” que pueden ser
administrados ventajosamente en algunos trastornos genéticos. Son ejemplos: insulina para la
diabetes, hormona de crecimiento en los casos de baja talla debido a su deficiencia, factor VIII y
IX para hemofilia A y B respectivamente, eritropoyetina para el tratamiento de anemias. Otra
estrategia en desarrollo es obtener, también por técnicas de ADN recombinante, la síntesis del
producto génico defectivo y transportarlo dentro de las células, en los casos necesarios, con
diversas formas de empaquetamiento, como los liposomas artificialmente preparados, que son
capaces de atravesar la membrana celular para corregir trastornos como ciertos errores
congénitos del metabolismo. En otras instancias puede modificarse directamente la enzima para
utilizar el sistema de transporte genuino celular (Beta-glucosidasa en la enfermedad de
Gaucher).

Terapia Génica: puede ser definida como el reemplazo de un producto génico deficiente o
la corrección de un gen anormal. En primer lugar, la terapia génica trata de complementar o
sustituir el defecto en la función de un gen defectuoso introduciendo otra copia normal de
éste en las células. Para que un gen pueda utilizarse en la terapia génica es necesario que
primero se lo haya identificado, aislado y clonado (es decir deben haberse obtenido
numerosas copias). La enfermedad relacionada debe ser lo bastante conocida, en cuanto a
sus bases bioquímicas o moleculares, como para esperar que el gen normal que se transfiere
pueda corregir el mecanismo de la patología y prever, mejorar o curar el fenotipo anormal.
La enfermedad debe ser lo suficientemente importante y no debe haber otras terapias
eficientes alternativas.

El procedimiento más utilizado para intentar la introducción de la copia de un gen en la


célula es transportarlo a través de vectores, generalmente de orígen viral. La terapia génica
puede ser llevada a cabo en forma “ex vivo” a través del tratamiento de células o tejidos de
un individuo afectado, cultivadas y luego reintroducidas en el individuo enfermo o bien

18
realizarlo “in vivo”, si las células no pueden ser cultivadas o reemplazadas en los
individuos afectados.

Hay distintos métodos posibles para introducir genes normales en la célula.


Básicamente se reconocen dos grandes tipos: 1) Agentes virales: un número de diferentes
virus pueden ser utilizados para transportar material genético foráneo dentro de las células.
Cada uno de ellos tiene sus particulares ventajas y desventajas. Entre los vectores virales
utilizados se reconocen: oncoretrovirus, lentivirus, adenovirus y herpes virus entre otros. 2)
Métodos no virales: tienen la ventaja teórica de no excitar la respuesta inmune y ser un
método más simple y seguro pero, hasta el momento, menos eficaces que los vectores
virales. Entre los métodos no virales se distinguen la inyección directa de ADN desnudo
dentro de las células y la introducción del ADN vía liposoma.

Las células somáticas de la médula ósea son más aptas que otras para este tipo de terapia
porque tienen vida más larga y un potencial de proliferación significativo que permite un
efecto biológico más perdurable por lo cual son buenas candidatas para los trastornos
sanguíneos,. Otras células blanco de la terapia génica pueden ser los linfocitos, hepatocitos,
músculo, células neurales, etc.

Es importante enfatizar que aunque la terapia génica fue presentada en sus comienzos
desde una perspectiva muy optimista (el primer tratamiento con éxito pero no curativo en
humanos fue en 1990 aplicado a una niña con inmuno deficiencia transfiriendo el gen de
adenosin deaminasa a linfocitos T ex-vivo mediante el uso de un retrovirus), los progresos
hasta la fecha han sido limitados, debido a las dificultades técnicas y riesgos potenciales
que deben enfrentarse como la duración de la expresión del gen insertado, la respuesta
inmune del organismo y el potencial efecto mutagénico derivado de la inserción del gen. En
estos aspectos cabe mencionar la ocurrencia de leucemia en tres pacientes por activación
accidental de oncogenes en el marco de un tratamiento de terapia génica para el tratamiento
de inmunodeficiencia severa combinada.

Por consenso universal, la transferencia de genes a células germinales, que implica su


transmisión a futuras generaciones, es actualmente considerada antiética .

19
Mientras continúan los esfuerzos para superar los riesgos y limitaciones inherentes a la
terapia génica nuevas estrategias derivadas de la ingeniería genética y biotecnología se
encuentran en elaboración.

Los avances en biología molecular han hecho posible identificar los genes involucrados y
sus productos en numerosas enfermedades que son potencialmente pasibles de ser
corregidas por la terapia génica. Los desarrollos para este tipo de tratamiento abarcan
enfermedades hereditarias como hipercolesterolemia, hemofilia, fibrosis quística, talasemia
o no genéticas o parcialmente genéticas como cáncer, SIDA, artritis reumatoidea,
enfermedad cardiovascular y otras.

Otras modalidades de uso de los ácidos nucleicos:Estas propuestas continúan la


búsqueda de diferentes modalidades de uso de los ácidos nucleicos, que permitan reparar
y/o incorporar nuevos genes en la célula así como también modular, bloquear e inhibir la
expresión de los mismos con fines terapéuticos de forma eficiente y tratando de minimizar
los riesgos. Su aplicación incluye también enfermedades frecuentes como infecciones
virales, cáncer y trastornos neurodegenerativos entre otros. A continuación se mencionarán
brevemente:

Oligonucleótidos antisentido: Los oligonucleótidos son secuencias cortas de


ácidos nucleicos diseñados para unirse por complementariedad a secuencias específicas
ARNm (secuencia con sentido) e inhibir la expresión génica a nivel de la traducción a
proteína. La terapia antisentido tienen un gran potencial terapéutico para inhibir la
expresión de genes en patologías tales como el cáncer, enfermedades autoinmunes y
enfermedades infecciosas como SIDA. Sin embargo, su utilización en clínica se ha visto
limitada por su corta vida media en la circulación sistemática y su dificultad para acceder
con actividad funcional al citoplasma y/o núcleo celular.

Oligonucleótidos reparadores: Lool igonucleótidos son diseñados específicamente


para reparar genes cuya alteración es originada por una mutación puntual conocida
mediante la activación selectiva de los mecanismos celulares de reparación del ADN en el
lugar de la mutación. Para ello los oligonucleótidos para secuencias genómicas adyacentes
al lugar de la mutación, llevan un agente capaz de lesionar el ADN, mediante la formación

20
de un enlace covalente con el nucleótido responsable de la mutación. La lesión selectiva del
nucleótido mutado, desencadena el proceso celular de reparación del ADN que conduce a
una normalización estructural y funcional del gen.

ARN de interferencia (ARN i ó si RNA)

La introducción de ARN de doble cadena en una célula inicia una compleja cascada que
termina con la degradación de un ARNm específico o diana) con lo cual cualquier gen puede
ser potencialmente silenciado.
El proceso, que ocurre en el citoplasma, comienza cuando la proteína Dicer captura ARN
de doble cadena largos y los fragmenta produciendo pequeños ARN de interferencia o si
RNA (del inglés : short interference RNA) de 21-25 nucleótidos. Los siRNA, endógenos o
introducidos artificialmente en las células, son incorporados dentro de un complejo
multiproteico denominado RISC (del inglés: RNA- inducing silencing complex). Durante
esta unión, los siRNA de doble cadena son desapareados y la cadena antisentido que queda
unida, guiará a este complejo proteico hacia la secuencia homóloga del ARNm diana. Una
vez encontrada la secuencia complementaria, se degrada el transcripto del gen de interés.

El mecanismo de silenciamiento no produce ningún tipo de respuesta inmune asociado,


posee una gran especificidad de acción y un reducido número de efectos secundarios.

Esta técnica posee amplias posibilidades terapéuticas y al igual que los oligonucleótidos
antisentido podría ser utilizada para inhibir la expresión de genes en patologías tales como
cáncer, enfermedades autoinmunes y enfermedades infecciosas.

ASESORAMIENTO GENÉTICO
El Asesoramiento Genético (AG) es un proceso de comunicación bidireccional entre el
asesor y consultantes sobre la patología y sus implicancias, el pronóstico, los tratamientos
posibles, las causas genéticas, el modo de transmisión, los riesgos de ocurrencia o
recurrencia en la familia y las diversas opciones que existen en relación con la futura
conducta reproductiva de la pareja, que ella tomará en forma libre y autónoma, acorde con
sus prioridades y valores.

21
Dado el conocimiento específico y la experiencia en la comunicación que se requieren,
el profesional más idóneo para realizar el asesoramiento genético es el médico genetista.
Sin embargo, el pediatra se verá en algunas instancias ante la necesidad de realizarlo él
mismo, en cuyo caso se tendrán en cuenta los siguientes lineamientos básicos.
Etapas de asesoramiento genético.
1) Diagnóstico de certeza: Para establecerlo se requiere una metodología que ha sido
expuesta en el Cap. 136) Es absolutamente imprescindible, como prerrequisito, haber
llegado a un diagnóstico de certeza, incluida la causa, para poder ofrecer asesoramiento
genético.

En el caso de que no se haya podido establecer el diagnóstico, es necesario plantear a los


padres el seguimiento evolutivo del niño por el pediatra y el genetista para, eventualmente,
acceder al diagnóstico más adelante.
2) Establecimiento de la probabilidad de recurrencia según la causa :

2.1. Causa cromosómica: a) Las anomalías numéricas tienen bajo riesgo de repetición, que
no llega a superar el 1% si la madre es menor de 35 años. Este es el caso de las madres
jóvenes que han tenido un hijo con síndrome de Down por trisomía 21 libre. Con edades
maternas mayores de 35 años el riesgo está levemente aumentado por encima del riesgo por
edad. b) Las anomalías estructurales “de novo” tienen una muy baja probabilidad de
repetición, que depende sólo de la posibilidad, bastante remota, de que pudiera existir un
mosaicismo con anomalía estructural en las gónadas de los padres. c) Las anomalías
estructurales heredadas a partir de un reordenamiento cromosómico balanceado en los
padres tienen riesgo de repetición variable en cada caso particular. Estas parejas tienen
también riesgo aumentado de tener fallas reproductivas.

2.2. Causa génica mendeliana: Los riesgos de recurrencia se establecen de acuerdo con las
leyes de Mendel. Es imprescindible descartar que en la herencia autosómica dominante,
alguno de los padres sea también afectado con expresión leve o que haya no penetrancia, ya
que en estos casos el riesgo de recurrencia pasará de ser prácticamente nulo a ser del 50% o
sólo algo inferior en la medida de la no penetrancia. En la herencia ligada al X recesiva, la
condición de portadora sana de la madre también debe ser investigada dado que el riesgo
para hijos varones afectados será del 50% si la madre es portadora y prácticamente nulo si

22
la madre no lo es. Finalmente, se tendrá en cuenta la heterogeneidad genética por la cual
patologías similares o no distinguibles pueden ser causadas por distintos genes con modos
de herencia diferentes, que modifican los riesgos de recurrencia en una familia en
particular.

Un punto por aclarar es que la consanguinidad entre los padres aumenta la probabilidad
de aparición de patología de causa autosómica recesiva entre los hijos, pero no aumenta el
riesgo de repetición en esa hermandad que sigue siendo del 25% en cada embarazo. Hay
que advertir que si los hijos sanos hicieran, a su vez, matrimonios consanguíneos podrían
tener mas riesgo para la misma enfermedad en su descendencia que si tuvieran cónyuges
no consanguíneos por ser probable que haya otros portadores sanos de la misma patología
en ambas familias materna y paterna.
2.3. Causa multifactorial: La recurrencia familiar se estima sobre bases empíricas que
surgen de datos estadísticos a partir de series grandes y bien seleccionadas; por lo general,
varían entre 1 y 10% para futuros hermanos del afectado dependiendo de algunos factores.
Se recomienda no extraer riesgos empíricos de la experiencia personal del médico dado que
puede haber sesgos por el tamaño de la muestra, la selección de la patología, etc. Se
aconseja pedir información al genetista. La consanguinidad tembién aumenta el riesgo de
desórdenes multifactoriales.
2.4 Herencia no clásica: En la herencia mitocondrial, disomía uniparental, impronta
genómica, mutaciones por repetición de tripletes, etc., es aconsejable que el AG sea, por
ahora, ser manejado sólo por el genetista.

3. Comunicación de los riesgos de recurrencia: Hay que tener particularmente en


cuenta: a) El momento en que los padres pueden recibir y procesar el asesoramiento: no
conviene realizarlo en las primeras etapas de gran conmoción y negación o cuando todavía
es muy intenso el enojo, que se dirige muchas veces contra el médico. Se pueden requerir
varias entrevistas para manejar mejor los tiempos de la comunicación. b) La posibilidad
que tienen los padres de aprehender la probabilidad de recurrencia: puede existir cierta
dificultad que los lleve a veces, a confundir las cifras de riesgo que se les dieron. Este
aspecto de la comunicación debe ser suficientemente trabajado con analogías que puedan
comprender. Es obvio que además de las cifras de riesgo particular que ellos afrontan en el

23
contexto de los riesgos generales de la población es útil en algunos casos. Por ejemplo las
malformaciones congénitas comunes aparecen en el 2 al 3% de los recién nacidos vivos;
agregar a ese riesgo el de un defecto particular, que podría ser por ejemplo del 1 al 4% les
permite redimensionar ese riesgo. Es adecuado ofrecer también asesoramiento escrito.

4. Comunicación de las opciones reproductivas: Después de planteado el diagnóstico, sus


implicancias y el riesgo de ocurrencia o recurrencia, el asesor debe comunicar las opciones
posibles para que la pareja pueda decidir su futuro reproductivo en forma libre y autónoma.
Estas opciones son: abstenerse de tener más hijos, correr el riesgo con o sin diagnóstico
prenatal, evitar el riesgo mediante fertilización asistida con gametos donados o practicar
el diagnóstico pre-implantatorio. Algunas alternativas son delicadas de comunicar porque
los padres pueden tener opiniones adversas y sentir que es desconsiderado que el médico
les hable de evitar el riesgo (como si con ello se estuviera desmereciendo la vida y la
dignidad de las personas con desórdenes genéticos ); acerca de ellas se darán algunas
explicaciones suscintas ya que si optaran por alguna de ellas en el futuro recibirán un
asesoramiento detallado sobre las metodologías , implicancias y aplicabilidad de cada una
(véase tamizaje , diagnóstico prenatal y pre-implantatorio en este capítulo)

5. Cómo realizar la comunicación en el AG: Este proceso se debe llevar a cabo con
habilidad y comprensión y contemplando los siguientes puntos: ofrecer continencia; hablar
con ambos padres al mismo tiempo; elegir un ambiente de privacidad y sin interrupciones;
tener tiempo disponible; usar un lenguaje claro y adecuado a la capacidad de comprensión
de la pareja; conocer las reacciones emocionales de los padres y tener capacidad para
registrarlas y recursos para manejarlas.

La culpa, la pérdida de la autoestima y el prejuicio del “estigma genético” se pueden


aliviar con información objetiva general como: “todos somos portadores sanos de varios
genes recesivos capaces de producir enfermedades genéticas severas en nuestros hijos;
tenemos también poligenes que causan distintos grados de predisposición para defectos
congénitos y enfermedades comunes y estamos expuestos por igual a la mutación”.
Deberá tenerse en cuenta que por lo menos el 50% de la comunicación es no verbal y
además que, ocasionalmente, se tiene que asesorar a familias pertenecientes a otras culturas
que exigen consideraciones especiales por su religión, tradiciones y filosofías de vida.

24
6. Principios éticos básicos del AG:
No directividad: el asesor no dará indicaciones sobre las decisiones reproductiva
que los padres deberán tomar ni enjuiciara las decisiones que ellos tomen. El AG no
directivo es casi un ideal porque es inevitable que el asesor tenga sus propios puntos de
vista que, sin embargo, tratará de no manifestar.
Tener en consideración solamente el beneficio exclusivo de los consultantes: no
se tendrán en cuenta objetivos poblacionales ni se pretenderá “el mejoramiento del capital
genético de la especie”.
Confidencialidad : si otras personas de la familia están en riesgo de tener hijos
afectados, ser portadores sanos, ser predispuestos a enfermedades o estar en etapa
presintomática de enfermedades de comienzo tardío se motivará a los consultantes para que
sólo comuniquen a sus parientes que el asesor recomienda que hagan una consulta
genética . También podrá hacerlo el médico a solicitud de los consultantes pero respetando
siempre la confidencialidad.

Privacidad: la información genética de las personas no debe ser revelada a terceras


partes (empleadores, compañías de seguros, etc.).

EL PEDIATRA Y EL DIAGNÓSTICO Y TAMIZAJE PRENATAL


Una de las opciones reproductivas que puede considerar la pareja es la práctica del
tamizaje y/o el diagnóstico prenatal.
Debido a su relación previa con los padres el pediatra puede estar involucrado en
instancias de un nuevo hijo en la familia: dudas, información, hallazgos en controles de un
embarazo en curso, resultado positivo de un test de tamizaje prenatal, resultado anormal de
un DPN, toma de decisiones. Si bien no tendrá un papel central en el asesoramiento previo
y posterior a los estudios prenatales es conveniente que, como pediatra, tenga una
información general pero actualizada sobre los métodos de diagnóstico y tamizaje
prenatal, indicaciones, objetivos y aspectos éticos de estas prácticas. El pediatra de un
niño/a con patología genética está en una situación óptima para propiciar que los padres
realicen una consulta preconcepcional de actualización si desean tener otro hijo dado
que puede haber avances disponibles. Es conveniente que conozca algún servicio o centro

25
de genética de la región donde se pueda consultar o derivar a los pacientes para
asesoramiento.

DIAGNOSTICO PRENATAL (DPN)


El DPN consiste en la aplicación de las metodologías que permiten detectar o descartar
patologías durante la etapa gestacional cuando hay riesgo aumentado de anormalidad fetal.
Objetivos del DPN
1) Dar un reaseguro de normalidad a los padres: Cuando la pareja sabe que tiene riesgo
aumentado de tener un hijo afectado, las probabilidades a favor de que sea sano son casi
siempre mayores que las de que sea afectado pero es difícil para los padres pensar en
términos de probabilidades y tienden a considerar el riesgo en términos binarios: sano o
enfermo como si fuera“cara o cruz”. El embarazo está minado por ansiedad, temor y
conflicto y sólo cuando el resultado es normal se entregan a disfrutar la espera del hijo
deseado.
2) Detectar precozmente la anormalidad : Para dar Asesoramiento completo sobre la
patología diagnosticada (ver en este Cap….pag…)
Etapas del DPN
Consulta o evaluación genética previa: Lo ideal es que la consulta genética con vistas al
DPN sea preconcepcional para que haya tiempo de evaluar el motivo de consulta,
establecer el diagnóstico y la causa, el riesgo de recurrencia, el estado de portador de los
consultantes y determinar si el DPN es pertinente y posible. Hay que considerar que hay
patologías que todavía no se pueden diagnosticar prenatalmente y otras que tienen DPN
posible pero aún no disponible en los países en desarrollo. Si la pareja consulta con el
embarazo en curso se puede desatar una verdadera carrera contra el tiempo.
Si el pediatra sabe o sospecha que puede haber riesgo para futuros hermanos de sus
pacientes tendrá ocasión de promover la consulta preconcepcional y sugerir a los padres que
la hagan con suficiente tiempo antes de programar el futuro embarazo, aún si esa familia
ya hubiera recibido Asesoramiento Genético en su momento dado que a veces hay que
corregir información dad un tiempo atrás.
Indicaciones del DPN
 Edad materna avanzada: igual o mayor a 35 años a la fecha probable de parto.

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 Hijo previo con anomalía cromosómica “de novo”.
 Anomalía cromosómica estructural en alguno de los padres.
 Historia familiar que implique recurrencia diagnosticable por análisis bioquímicos o de ADN
 Historia familiar de trastorno genético sin diagnóstico prenatal posible pero que es
recesivo ligado al cromosoma X por lo cual se puede determinar el sexo cromosómico.
 Defectos de cierre del tubo neural en familiares de 1er y 2do grado: está indicado el dosaje
de Alfa-fetoproteína en líquido amniótico complementado con ecografía.
 No son indicaciones médicas de DPN el diagnóstico de sexo no relacionado con
enfermedad ligada al X ni su uso para, como algunos quisieran, seleccionar si fuera
posible, características normales apreciadas por los padres; ambos propósitos son
discriminatrios y antiéticos.
Asesoramiento Genético previo para realizar el DPN
Es importante confirmar que los consultantes comprendan sus riesgos de ocurrencia o
recurrencia de patología que se va a investigar en el embarazo a programar o en curso.
Se informarán: los métodos y las técnicas aplicables al caso en cuestión, sus alcances y
limitaciones, los riesgos del procedimiento invasivo para la madre y el feto, el grado de
detección posible de la patología a diagnosticar y cuál es la certeza diagnóstica de los
resultados, laduración prevista de los estudios, la posibilidad de repetición del
procedimiento o ampliación de los estudios y la eventualidad de resultados no
concluyentes. Este asesoramiento requiere su tiempo porque se trata de dar informaciòn
completa y responder a todas las preguntas y dudas de la pareja. Se aclarará que los
resultados son propiedad de los padres y estarán protegidos por el principio de
confidencialidad y privacidad de la información genética.
Es importante destacar que no se considera relevante indagar sobre las decisiones que
tomarían los padres después de los resultados del DPN (Ver en este Cap. pag. …)
Asesoramiento genético posterior al resultado del DPN
Cuando se diagnostica una anormalidad corresponde dar a los padres la más amplia y
objetiva información posible sobre lo que se conozca de la patología en cuestión: cuál o
cuáles son sus defectos o cómo es la enfermedad, sus implicancias en la vida, la sobrevida,
el pronóstico, los tratamientos que podrían considerarse, las medidas que se pueden tomar
desde ese momento como convocar a otros especialistas para ampliarles la información,

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adelantar el nacimiento, programar el tipo de parto. Dar información sobre el pronóstico es
una severa responsabilidad del equipo médico teniendo en cuenta que los desórdenes
genéticos tienen muchas veces un rango amplio de manifestación clínica (expresión
variable) y que los padres podrían tomar decisiones en base a la información recibida.
Generalmente, los padres dan prioridad a la futura calidad de vida del hijo y a la
capacidad intelectual.
El asesor no aconsejará conductas a seguir, promoverá la autonomía reproductiva y
reforzará el derecho de la pareja a decidir de acuerdo a sus valores y creencias.
DPN por métodos invasivos
Amniocentesis: Consiste en la punción del saco amniótico por vía trans-parieto-abdominal
bajo control ecográfico continuo. Se realiza a la 15ª-16ª semana de edad gestacional. Se
extraen 15-20 ml de líquido amniótico (LA) en el cual hay células fetales en suspensión.
El riesgo de pérdida del embarazo por la punción es del 0.5%. El riesgo de daño directo al
feto es muy remoto.El riesgo materno limitado a la infección es bajísimo.
La decisión de practicar el DPN por amniocentesis es voluntaria y requiere Consentimiento
Informado.
Estudios que se pueden realizar con la muestra de LA
a) Citogenéticos: Para obtener el cariotipo es necesario cultivar las células amnióticas
para analizarlas en metafase. Los resultados se obtienen en 2-3 semanas. En casos
urgentes, por ej.: anomalías fetales detectadas por ecografía, se pueden usar células no
cultivadas en interfase empleando técnicas citogenético-moleculares: FISH ( hibridación
fluorescente in situ) o la de PCR- cuantitativa fluorescente; los resultados se pueden
obtener en un par de días.
b) Estudios bioquímicos: Dosaje de Alfa-fetoproteína (AFP): se realiza entre las
semansa 15ª a 19ª de edad gestacional (la ideal es la 16ª) en el sobrenadante del LA. La
principal razón para dosar la AFP es la detección de DCTN del tipo abierto.Con el
complemento de la Ecografía en semana 19ª-20ª se detectan el 98 % de los DCTN. Se
indica por antecedente familiar de DCTN y se realiza de rutina en toda muestra de LA
cualquiera haya sido la indicación de la amnicentesis.Otras causas de AFP/LA elevada son
gemelaridad, contaminación del LA con sangre fetal, defectos de la pared abdominal fetal
(gastrosquisis, onfalocele), muerte fetal.

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Otros estudios bioquìmicos: pueden realizarse en células amnióticas o LA libre de células
en base a la actividades enzimáticas involucradas; permiten detectar enfermedades
metabólicas cuando no se conoce el gen o las mutaciones causantes de la enfermedad.
c) Análisis de ADN: Se utiliza el análisis directo para detectar alteraciones del gen en
cuestión (mutaciones, deleciones, duplicaciones). Si no se conoce la alteración del gen en
esa familia se puede utilizar el análisis indirecto, por ligamiento del gen a marcadores
genéticos intragénicos y extragénicos flanqueantes en el afectado si son informativos en
esa familia. La certeza diagnóstica del método indirecto no es tan alta como la del método
directo debido a la posibilidad de recombinación entre los marcadores utilizados.

Biopsia-aspiración de Vellosidades coriónicas: Se obtiene una muestra por punción-


aspiración de vellosidades del corion vía trans-parieto-abdominal o trans-cervical bajo
control ecográfico continuo preferentemente a la 11ª ò a la 12ª semanas cumplidas de edad
gestacional. Por consenso no se realiza a la 10ª semana o antes para no correr riesgos de
defectos de miembros en el feto atribuidos a la biopsia precoz. Las células que obtienen se
han desarrollado a partir de las mismas células trofoblásticas que el feto y por lo tanto
deben tener el mismo cariotipo y ADN. El riesgo de pérdida del embarazo por el
procedimiento es de 0.5-1% evaluado en estudios multicéntricos. En equipos de
profesionales con gran experiencia el riesgo es de 0.5% o menor.
Estudios que se pueden realizar con la muestra de Vellosidades coriales
Como con las células amnióticas, las células de las vellosidades coriales se usan para
realizar estudios citogenéticos, bioquímicos (no el dosaje de AFP/SM) y análisis de ADN.
Estudios citogenéticos: Se pueden realizar sobre las metafases que se hallan en el
citotrofoblasto sin cultivar (método directo) o en las que se generan por el cultivo del
estroma de la vellosidad (método indirecto). Los resultados con el método directo se
pueden tener a los 2-3 días.También se pueden aplicar técnicas citogenético-moleculares
en células en metafase o interfase.
El mosaicismo cromosómico (presencia de dos o más líneas celulares) es más frecuente
en las células de las vellosidades coriales que en las células amnióticas. Las discrepancias
entre el cariotipo del citotrofoblasto sin cultivar, el estroma cultivado y el feto se presentan
con una probabilidad del alrededor del 2% de los DPN por biopsia coriónica. Estas

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discrepancias pueden llevar a errores de falsos positivos y falsos negativos. Si se encuentra
un mosaicismo en el corion o placenta está indicado realizar el análisis cromosómico en
células amnióticas. La información a los padres sobre esta situación tiene que ser muy
cuidadosa para disminuir la ansiedad y evitar eventualmente decisiones apresuradas ya que
es frecuente encontrar que el cariotipo en mosaico esté confinado a la placenta.
Cordocentesis: Se obteniene una muestra de sangre fetal mediante la inserción de una
aguja por vía trascutánea. en la arteria o vena umbilical preferentemente cerca de la
inserción del cordón. Su uso es restringido por tener un riesgo de muerte fetal de 1-2%.
Este procedimiento se utiliza para diagnosticar en el feto enfermedades de la sangre,
infecciones, anomalías cromosómicas y también para realizar transfusiones fetales. El
cultivo de células sanguíneas es rápido por lo cual puede ser útil cuando se sospecha
anomalía cromosómica por anomalías fetales detectadas por ecografía y/o cuando hubo
fracaso del cultivo de células amnióticas. También se pueden realizar pruebas bioquímicas
en plasma o células de la sangre fetal.
Diagnóstico genético preimplantatorio (DGP): Está basado en el diagnóstico que se
puede realizar en una célula del blastocisto obtenido mediante fertilización in vitro, y la
ulterior transferencia al útero de los embriones que no tienen la anomalía genética
investigada. Se puede utilizar para detectar genes mutados y anomalías cromosómicas. La
anormalidad a excluir requiere haber sido previamente identificada con certeza en el
afectado (hijo previo u otro familiar). Los estudios sobre la blastómera requieren la
amplificación del ADN mediante la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR en inglés)
y la ulterior aplicación de técnicas moleculares o citogenético-moleculares. La práctica del
DGP está limitada a casos especiales en parejas tanto infértiles como fértiles. Las parejas
que están moralmente inhibidas de practicar el aborto electivo de un afectado diagnosticado
por DPN convencional, prefieren el DGP. Es necesario que la pareja reciba un
Asesoramiento genético muy específico por el equipo que vaya a realizar el DGP.
Requiere alta complejidad del laboratorio y mucha experiencia de los profesionales.
La decisión de practicar el DPN por cualquier método invasivo es voluntaria y requiere
Consentimiento Informado.

Tamizaje prenatal (“screening”) / DPN no invasivo ocasional

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Tamizaje Prenatal
Es todo método que permita estimar quiénes son las mujeres que tienen más riesgo de
estar gestando un hijo afectado por un determinado desorden. La edad materna es el
primer y más antiguo método de tamizaje para estimar el riesgo de tener hijos con
Síndrome de Down (SD) u otras trisomías por no – disyunción meiótica.
Existen pruebas no invasivas de tamizaje prenatal a realizar en el primer y segundo
trimestre. Los puede realizar la gestante a cualquier edad para tener una probabilidad más
personalizada para algunas patologías. Lo primero que hay que aclarar a la embarazada es
que el resultado que se obtiene al aplicar un método de tamizaje no es un diagnóstico (de
sano o afectado) sino una cifra de riesgo, que indica la probabilidad de que el feto esté
afectado. Si el riesgo calculado para un desorden es más alto que el “punto de corte”
establecido por el laboratorio se dice que el tamizaje es positivo y si el riesgo está por
debajo del punto de corte el tamizaje es negativo. Los embarazos con tamizaje positivo
merecen una evaluación ulterior mediante análisis cromosómico fetal y/o ecografía fetal .
Tamizaje prenatal en el primer trimestre
3) Test de Traslucencia Nucal / Plus (ò Test NT / 11-14): Combina la edad materna
con la translucencia nucal y dos marcadores bioquímicos en sangre materna . Se realiza
entre la semana 11ª y 14ª. Detecta alrededor del 85% de los casos de SD.
La Translucencia nucal (TN) es el aspecto ecográfico del líquido subcutáneo en la parte
posterior del cuello fetal. A mayor tamaño de la TN, mayor probabilidad de SD. El 70%
de los fetos con SD tienen TN aumentada. El aumento no es específico del SD; se ve en
otras anomalías cromosómicas, defectos cardíacos, hernia diafragmática, onfalocele,
infecciones a Parvovirus B19 y otras anomalías y síndromes (hiperplasia suprarenal
congénita, S. de Noonan y otros)
Los marcadores bioquímicos en sangre son la fracción libre de la Gonadotrofina coriónica
(free-beta-hGC) que aumenta en el SD y disminuye en las Trisomías 13 y 18 y la proteína
plasmática placentaria (PAPP-A) que disminuye en el SD y en las Trisomías 13 y 18.

Tamizaje prenatal en el segundo trimestre


4) Triple test :en la década del ´80 se descubrió que la disminución de AFP/SM en el
segundo trimestre estaba asociada con el SD. Con posterioridad se identificaron otros

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marcadores bioquímicos para SD y se diseñó el “Triple Test” que combina la
determinación de AFP/SM con la de Gonadotrofina coriónica humana (hCG), y la del
Estriol no conjugado (uE3), esteroide de origen placentario que aumenta a lo largo de la
gestación. El triple test se puede realizar entre la semana 15º y la 22º pero tiene más
certeza entre la 16º y 18º semanas. Permite calcular el riesgo para defectos abiertos del
tubo neural, SD y trisomía 18 según los valores de los marcadores bioquímicos. Detecta el
80% de los fetos con SD.
Anomalía AFP hCG uE 3
DCTN aumentada normal normal
Trisomía 21 disminuida aumentada disminuida
Trisomía 18 disminuida disminuida disminuida
5) Cuádruple Test :es el triple test más la determinación de Inhibina A (hormona
segregada por la granulosa del ovario que aumenta en el 2do trimestre de gestación). Puede
mejorar la detección del SD y/o disminuír los falsos positivos.
6) Ecografía fetal : es el método principal para detectar anomalías de crecimiento y
morfológicas fetales en especial si se usa desde el 2do trimestre en adelante. La
ecografía puede ser un método de tamizaje (“screening”) prenatal pero también un
método diagnóstico. El uso de rutina de la ecografía obstétrica la convierte en un método
de tamizaje ya que posibilita hallazgos inesperados de anomalías estructurales del feto
que llevan a la indicación de realizar DPN invasivo. Cuando hay defectos mùltiples,
alrededor del 30% de los fetos tienen anomalías cromosómicas; los diagnósticos más
frecuentes son trisomías 21, 18 y 13, monosomía del X y anomalías estructurales
desbalanceadas (monosomías y trisomías parciales). En embarazos con riesgo aumentado
de patología fetal, por ejemplo, Alfa-fetoproteína elevada en suero materno (AFP/SM) la
ecografìa se puede convertir en un método diagnóstico no invasivo al detectar un
mielomeningocele.
7) Dosaje de AFP en Suero Materno (AFP/SM): la AFP sintetizada por el hígado
fetal difunde a través de las membranas al suero de la madre. El aumento de AFP/SM en la
semana 15 a 18 de edad gestacional es usado como tamizaje de Defectos de cierre del tubo
neural del tipo abierto. Los niveles de AFP/SM son informados como múltiplos de la
mediana (MoM) que se consideran elevados con 2.0 a 2.5 o más MoM para la edad

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gestacional. La sensibilidad de la AFP/SM es 80% para espina bífida abierta; es más baja
que la de la AFP/LA pero se la usa para tamizaje porque no implica riesgo.Otras causas
de AFP/SM elevada son: edad gestacional mayor que la calculada, defectos de la pared
abdominal, higroma quístico, defectos gastro-intestinales, anomalías renales, osteogénesis
imperfecta, oligohidramnios, gestación múltiple. Si la AFP/SM está elevada hay que
confirmar la edad gestacional y si es correcta repetir el dosaje y continuar con ecografía
detallada o con amniocentesis para dosar AFP y aceticolinesterasa en LA. El 1-2% de las
embarazadas tienen AFP/SM elevada de las cuales sólo 1/15 (6%) tienen AFP/LA elevada.
8) Ecocardiografía fetal: se realiza generalmente después de la semana 20ª de edad
gestacional y, usada con Doppler, permite identificar muchos defectos cardíacos
estructurales y trastornos del ritmo cardíaco. Se indica cuando hay riesgo aumentado de
anomalía cardíaca por antecedente familiar de defecto cardíaco congénito especialmente
en familiares de primer grado; por detección de otras malformaciones; por enfermedad
materna asociada con defecto cardíaco (diabetes) o del ritmo cardíaco ( lupus) y por
exposición a teratógenos.
9) Resonancia nuclear magnética en segundo trimestre: su uso es limitado porque
los movimientos fetales disminuyen la resolución. Se usa especialmente para evaluar el
SNC o cuando hay oligohidramnios. No se recomienda en el primer trimestre.
10) Obtención de material genético fetal en la sangre materna :desde hace años se
investiga cómo utilizar el material genético del feto que accede al torrente circulatorio
materno un para realizar DPN no invasivo. Una pequeña cantidad de células sanguíneas (y
otras células fetales) puede entrar a la circulación materna a través de las vellosidades
placentarias. Estas células se han podido aislar y ser analizadas mediante técnicas
citogenético-moleculares (FISH) para diagnosticar aneuploidías (trisomías y monosomía
del X), pero no para analizar todo el cariotipo.En los últimos años también se han
encontrado en la sangre materna fragmentos de DNA y transcriptos de RNA cuya posible
utilidad se sigue investigando.
BIBLIOGRAFIA:

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