FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

INFORMACIÓN BÁSICA DE LA EMPRESA

TIPO DE DOCUMENTO
NO. DOCUMENTO - DIGITO VERIFICACIÓN*
RAZÓN SOCIAL*
TIPO PERSONA JURIDICA NATURAL
TIPO EMPRESA* PRIVADA MIXTA PUBLICA
DIRECCIÓN*
TELÉFONO*/ FAX
CORREO ELECTRÓNICO*
ACTIVIDAD ECONÓMICA*

INFORMACIÓN REPRESENTANTE LEGAL

TIPO DE DOCUMENTO
NOMBRES*
NÚMERO DE DOCUMENTO* Primer Nombre Seguno Nombre
APELLIDOS* Primer Apellido Segundo Apellido

INFORMACIÓN CONDICIONES DE LA EMPRESA

CLASE DE APORTANTE Aportante con 200 o más cotizantes Aportantes con menos de 200 cotizantes

DEPARTAMENTO
CIUDAD
ADMINISTRADORA DE RIESGOS* AXXA COLPATRIA SURAMERICANA

COLMENA SEGUROS SEGUROS BOLIVAR

CAJA DE COMPENSACIÓN*

APORTANTE EXONERADO DE PAGO DE APORTE A SALUD, SI NO

SENA E ICBF