UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA TACHIRA

CATEDRA DE SEMIOLOGIA MÉDICA

UNIDAD XI
EXPLORACIÓN FÍSICA DE OJO

Integrantes:

 Lamprea Gloria. V-21.417.704

 Lopez Shairi. V-21.001.796
 Maldonado David. V-18.631.816
 Martinez Irma. V-21.218.099
 Omaña César V- 20.628.640
 Vera Maria Isabel V- 20.627.965

San Cristóbal, 20 de Junio de 2014.

 EXPLORACIÓN DE LA PARTE EXTERNA DEL OJO: REGIÓN ORBITARIA, PÁRPADOS, PESTAÑAS,
CONJUNTIVA

La exploración de los ojos debe llevarse a cabo de manera sistemática, empezando por los
anejos oculares (cejas, pestañas y tejidos circundantes) hasta profundizar progresivamente. El
examinador se encuentra de pie frente al sujeto, que debe estar sentado en la mesa de
reconocimiento, para que ambos ojos queden a nivel similar. También puede efectuarse con el
explorador y el explorado sentados frente a frente. La exploración de pie no se realiza.

1. ESTRUCTURAS CIRCUNDANTES:
a. CEJAS: se disponen en forma de un arco de concavidad inferior. Están formadas
por pelos gruesos. En la vejez, tienden a ponerse borrascosas, también en el
hipercorticalismo suprarrenal, acromegalia, hirsutismo. Ambas cejas se
encuentran separadas por la glabela (que si es lampiña se llama espacio interciliar
o entrecejo), la sinofridia es la unión de ambas cejas por sus cabos internos.
Se inspeccionan las cejas comprobando su tamaño, extensión, y la textura del
pelo. Se observa si se extienden más allá del ojo. Si el pelo es áspero y la ceja no
rebasa el canto temporal, el paciente puede sufrir de hipotiroidismo. Si las cejas
parecen demasiado delgadas, se debe preguntar al paciente si se las depila o
arranca.
La pérdida de los pelos de la ceja (alopecia superciliar) puede ser total o parcial:
1. Alopecia superciliar total: se observa en hipopituitarismo,
insuficiencia tiroidea severa, hemiatrofia facial, periodo
secundario de la sífilis (acompañada de pérdida incompleta en las
regiones temporales y parietales), en la “pelada decalvante” con
pérdida simultánea del pelo en axilas, barba y cuero cabelludo.
También se observa en la agenesia pilar total.
2. Alopecia superciliar parcial: a expensas de las partes laterales
(filogenéticamente más jóvenes) se observa en el hipotiroidismo
(cae el pelo del 1/3 externo, “Signo de Hertoghe”), la sífilis, la
lepra (a veces signo precoz), la queratosis pilar y en intoxicación
por talio.
3. Tinte rojizo: en intoxicaciones por dinitrobenzol, trinitrotoluol y
urea.
b. PESTAÑAS: son pelos largos, dispuestos en una sola fila; se encuentran en el
borde libre o ciliar de los párpados. Están constituidas por sus folículos y
glándulas (Zeiss, Meibomio y Moll).
Examine el pestañeo espontáneo por varios segundos, para detectar si hay un cierre
completo de los párpados. Precise si existe cualquier otro movimiento anormal, ocular o palpebral.
 Las pestañas no deben curvarse hacia el globo ocular.
 La inflamación supurativa aguda del folículo de una pestaña puede
producir un nodulillo eritematoso o amarillo; generalmente, este orzuelo
está producido por una infección estafilocócica.
 La presencia de costras en las pestañas puede indicar una blefaritis
secundaria a una infección bateriana, seborrea, psoriasis, rosácea o
reacciones alérgicas.
 Su longitud aumenta en la diabetes mellitus, hipertrofia timinica, y
tuberculosis.
  La desaparición definitiva de las pestañanas (madarosis) se observa en
blefaritis ulcerosas graves, mixedema, hipopituitarismo y agenesia pilar
total
 Ocasionalmente se observan pestañas en dos hileras (distriquiasis) una se
implanta normalmente, y la otra se dirige hacia atrás y roza la córnea.
 La triquiasis es la inversión de un número variable de pestañas que rozan
la córnea (por orzuelos, quemaduras, traumatismos, cicatrices)
 En el albinismo, las pestañas son blancas (poliosis)

c. AREA ORBITARIA: Inspeccione el área orbitaria y periorbitaria en busca de edema,

tumefacción o tejido redundante bajo la órbita. Aunque la hinchazón puede
deberse a la pérdida de tejido elástico propia del envejecimiento, el edema
periorbitario siempre es anormal, tanto más cuando más acusado sea; su
aparición debe hacer pensar en una oftalmopatía tiroidea, alergias (sobre todo en
jóvenes) o la presencia de una enfermedad renal (síndrome nefrótico).
 A veces, en la zona periorbitaria se observan lesiones planas o levemente
prominentes de color amarillento y de forma irregular, que corresponden a
depósitos de lípidos, se denominan xantelasmas o placas sobreelevadas de
macrófagos llenos de colesterol, se observan con mayor frecuencia en la parte
nasal de los párpados superior o inferior.
 La inflamación aguda del saco lagrimal (dacriocitis aguda) y de los tejidps
que lo rodean (peridacriocistitis aguda) se manifiesta como un tumor por dentro
del ángulo interno de los párpados.
 El aumento de tamaño de las glándulas lagrimales, algunas leucemias y
tumores, produce tumoraciones blandas al tacto cerca del reborde orbitario
superoexterno
 El reborde óseo supraorbitario es prominente y engrosado en la
acromegalia, leontiasis ósea, lepra, traumatismo y la inflamación del periostio que
puede ser aguda o crónica. La inflamación del periostio aguda se presenta como
una tumoración dura, dolorosa a la presión y no movible.
 La peristitis tuberculosa, es más frecuente en niños, se localiza en la
porción externa. La periostitis crónica sifilíca, suele acaecer en adultos e interesa
todo el reborde óseo y se presentan dolores de cabeza.
 La región periorbitaria y suprerciliar, pueden verse:
 Seborreicas extendidas a veces al ala de la nariz y alrededor de
las orejas, en la avitaminosis del complejo B2
 Edematosas en la intoxicación saliciliada.
Infiltradas en la mononucleosis infecciosa.
 Cianóticas en la dermatomiositis, esta cianosis se difunde por el
resto de la cara (Facie lila o vilácea de Fanconi) acompañada de
edema duro y doloroso en los párpados.
 En las personas ancianas, es frecuente la presencia de arrugas “patas de
gallo” a nivel de la región supracigomática.

HALLAZGOS NORMALES EN LAS ESTRUCTURAS CIRCUNDANTES DEL OJO

  Simetría de los ojos y estructuras asociadas: la forma de los ojos varía de redondos a
almendrados. En los asiáticos, el pliegue de la piel sobre el canto interno (epicanto) causa
que la forma del ojo se vea más estrecha. Los ojos pueden parecer más abultados y
redondos en algunas personas negras, porque el globo ocular protruye ligeramente.
 Cejas: en las cejas sin modificar, no debe haber alopecia en ninguna de sus partes.
 Pestañas: curvas hacia afuera, alejándose de los ojos. No debe haber alopecia.

2. PÁRPADOS: La gran distensibilidad de los párpados y la laxitud de su tejido subcutáneo les

permiten acumular sangre extravasada, gas o serosidad. Pida al paciente que cierre los ojos sin
apretar y compruebe si hay fasciculaciones o temblores palpebrales, los cuales pueden denotar
un hipertiroidismo. Inspeccione si los parpados se pueden cerrar delo todo y abrirse
ampliamente. Debe haber pestañas en ambos párpados. Igualmente, debe observarse si hay
caspa y/o enrojecimiento.
o Observe si hay edema del borde palpebral; el edema se reconoce fácilmente por
inspección pues abulta el párpado superior, redondea su borde libre, borra los
pliegues cutáneos transversales y deja huella a la presión (fóvea).
 Edema palpebral unilateral: suele ser inflamatorio y obedecer a causas
locales. Entre las causas más frecuentes están:
1. Del propio párpado: absceso, orzuelo
2. Conjuntivales: conjuntivitis (aguda, neumocócica, alérgica)
3. Del aparato lagrimal
4. Del globo ocular: glaucoma agudo, iritis.
5. De la cavidad orbitaria y senos venosos: tumores, celulitis
orbitaria, aneurisma arteriovenoso, tromboflebities del seno
cavernoso.
6. De los senos nasales accesorios: sobretodo sinisitis frontal aguda.
 Edema palpebral bilateral: suele ser provocado por una inflamación de la
piel de la cara (erisipela, lupus eritematoso agudo); es frio, fofo, azulado o
blanquecino. Entre las causas que lo producen están:
1. Aumento de la presión hidrostática de filtración, (que puede ser
tanto en la vertiente artriolocapilar como en la venular) tos ferina,
compresiones mediasstínicas, enfisema, obesidad, insuficiencia
cardiaca congestiva, en ocasiones es más acentuada en la mañana
al levantarse y cede total o parcialmente en el transcurso del día.
2. Hiporpoteinemia: nefrosis, caquexia.
3. Retención de agua y sodio: nefritis, administración de corticoides,
síndrome de Cushing, síndrome de tensión premenstrual.
4. Perturbación de la permeabilidad capilar.
5. Parasitosis: triquinosis (80% de los casos), enfermedad de Chagas
(Signo de Romaña), filariosis
6. Mononucleosis infecciosa: afecta más al párpado superior (Signo
de Hoagland)
7. Intoxicación por arsénico
8. Dermatomiositis
9. Amilodiosis
o La presencia de grandes bolsas en los párpados inferiores es, a veces, estigma
familiar.
 o Con el ojo abierto, el párpado superior debe cubrir sólo una parte del iris, pero
dejando libre la pupila. Si un párpado superior cubre más iris en un ojo que en
otro o bien tapa parte de la pupila, existe una ptosis palpebral. Esta es indicativa
de debilidad congénita o adquirida del músculo elevador del párpado o de paresia
de una rama del IIIPC.
o Debe anotarse la diferencia en milímetros entre ambos párpados. Por término
medio, la posición del párpado superior está 2 mm por debajo del limbo (límite
entre la esclera y la córnea) y la del párpado inferior, a nivel del limbo inferior.
o Pida al paciente que cierre los ojos y compruebe si los párpados se unen
completamente, si el cierre palpebral no cubre completamente el globo ocular
(lagoftalmía), la córnea puede resecarse y contraer infecciones. Causas:
olfaltmopatía tiroidea, parálisis facial de Bell y la hipercorrección quirúrgica de una
ptosis.
BORDE LIBRE DE LOS PÁRPADOS: es el que contiene las pestañas. Se denomina blefaritis a las
afecciones inflamatorias de este borde, el cual aparece enrojecido, tumefacto y recubierto de una
gran cantidad de escamas blancas. En la forma ulcerosa, los bordes presentan costras amarillentas
que producen aglutinación de las pestañas, posteriormente al separar estas costras, quedan
úlceras pequeñas (en este caso, las pestañas que caen no son reemplazadas por otras nuevas, al
cabo del tiempo se han caído casi todas, a lo que llama madarosis). La blefaritis angular, es una
inflamación limitada solo a los ángulos. La blefaritis de curso prolongado hipertrofia y redondea el
borde ciliar, mientras que el párpado superior cae por su propio peso y motiva un aspecto
somnoliento “tilosis”. Las causas más frecuentes de blefaritis son:
1. Piel delicada
2. Mala higiene ocular
3. Alimentación pobre en vitaminas A y B
4. Mecánicas: como restregones
5. Empleo de productos cosméticos (blefaritis alérgica)
6. Presencia de pediculus pubis
El orzuelo: es la inflamación aguda estafilocócica, de las glándulas de Zeiss y Moll, se
manifiesta como una tumefacción roja, acompañada de dolor, sensibilidad y edema. A menudo
tiene un punto amarillento que indica supuración.
El calacio (chalación): o quiste meibomiano, resulta de la inflamación cróinica de las glándulas de
Meibomio, a consecuencia de la obstrucción del conducto. Llega a adquirir el tamaño de un
guisante, la tumoración es dura, no dolorosa. Rara vez supura.
o En circuntancias anómalas, el borde libre de los párpados puede evertirse con
exposición de la superficie conjuntival (ectropión), o invertirse (entropión).
Entonces es conveniente comprobar si los párpados están invertidos o evertidos.
El ectropión, puede asociarse a lagrimeo excesivo; el punto lagrimal inferior, no
está pegado al ojo y es incapaz de recoger las secreciones de la glándula lagrimal.
Cuando existe un entropión, las pestañas pueden producir irritación corneal y
conjuntival, lo que aumenta el riesgo de infección secundaria; el paciente lo
refiere como un cuerpo extraño.
o Por su parte, el ectoprión puede ser: cicatrizal (por cicatrices retráctiles del
reborde orbitario), mecánico (conjuntivitis y blefaritis crrónica), senil (en
ancianos), paralítico (afecciones del nervio facial), espasmódico (contracción
marginal del músculo orbicular)
HENDIDURA PALPEBRAL Limitada por los bordes de ambos párpados, termina sus extremos por
dos comisuras o cantos. La porción del ángulo interno tiene dos formaciones, la carúncula lagrimal
(pequeña eminencia rojiza de piel, tiene en su espesor glándulas lagrimales) y el pliegue semilunar.
El epicanto es un repliegue cutáneo de forma semilunar y dirección vertical situado sobre el
ángulo interno de la hendidura palpebral. Es normal en raza mongólica y se considera una
anomalía en la raza blanca.
Causas frecuentes de aumento del diámetro de la hendidura palpebral:
1. Causas congénitas: Microbléfaron (disminución del tamaño de los párpados),
Euribléfaron (agrandamiento simétrico de la apertura palpebral)
2. Hipertirioidismo: por retracción tónica del párpado superior o del inferior. Con
descubrimiento de una porción de la esclerótica situada por encima de la córnea
(Signo de Dalrymple) o por debajo (Signo de Von Koller) ; el signo de Glifford
corresponde a la exageración muy acentuada de estos dos signos.
3. Irritación unilateral de las fibras simpáticas oculopupilares.
4. Parálisis del músculo orbicular
5. Exoftalmos
6. Ectropión
Causas frecuentes de disminución del diámetro de la hendidura palpebral:
1. Disminución unilateral: en todos los procesos que aumentan el peso del párpado y
facilitan su caída, en atrofia del globo ocular, en parálisis de la rama del motor
ocular común, en blefarospasmo y síndrome de Horner (lesión de la via simpática
en el dilatador del iris y se caracteriza por miosis monolateral, enoftalmos y
estrechamiento de la hendidura palpebral homónima al foco)
2. Disminución bilateral: en caídas bilaterales de párpado.
Palpación de párpados:
o Palpe los párpados en busca de nódulos. También debe palparse el mismo ojo,
comprobando si está duro al tacto (tonometría por palpación digital) o puede
empujarse hacia la órbita sin molestias. El dolor a la palpación puede indicar
escleritis, celulitis orbitaria o torombosis del seno cavernoso. Si el ojo está duro y
doloroso a la palpación, podría haber un glaucoma grave o un tumor retrobulbar.
Anomalías del parpadeo: la frecuencia del parpadeo está aumentada en casos de irritación ocular,
en sujetos neuróticos (en ocasiones se trata de un verdadero “tic”), por el contrario, disminuye en
sujetos sanos atentos o perplejos, en el hipertiroidismo (signo de Stellwag), logoftalmos por
parálisis periférica, enfermedad de Parkinson, efectos secundarios de drogas psicoactivas
(cloropormaciona) y algunas esquizofrenias.

DISTANCIA INTERORBITARIA: Su aumento patológico se conoce como hipertelorismo (Grieg,

1924), representa una detención del desarrollo, en la que resta en mayor o menor grado una
tendencia a la posición lateral, a menudo se acompaña de estrabismo. Para evaluar su grado o
afirmar su existencia, se usa el índice de Romanus que se obtiene multiplicando por 100 el
cociente entre la distancia entre los dos bordes orbitarios externos y la existente entre los dos
ángulos internos de las hendiduras palpebrales, de ambos lados. Normalmente fluctúa alrededor
de 100.

3. CONJUNTIVA: las conjuntivas suelen ser transparentes. Pueden inspeccionarse fácilmente

pidiendo al paciente que mire hacia arriba mientras se tira hacia abajo del párpado inferior.
o Inspeccione la conjuntica tarsal superior solo si hay indicios de un posible cuerpo
extraño. Pida al paciente que mire hacia abajo mientras usted tira de las pestañas
 suavemente hacia abajo y adelante para eliminar la succión entre el párpado y el
globo ocular; luego evierta el párpado sobre un bastoncillo de algodón. Tras la
inspección y la extracción de cualquier posible del cuerpo extraño, devuelva el
párpado a su posición original, al mismo tiempo que pida al paciente que mire
hacia arriba mientras usted presiona el párpado hacia abajo.
o Observe si hay eritema o exudación conjuntival. El aspecto eritematoso o en
adoquinado, sobre todo en la conjuntiva tarsal, puede ser sugestivo de alergia o
de conjuntivitis infecciosa. Una macha roja intensa en un área bien delimitada
rodeada por conjuntiva sana indica hemorragia subconjuntival. La sangre se
mantiene roja por difusión directa de oxígeno a través de la conjuntiva.
o El terigión es un crecimiento anormal de conjuntiva, que cruza el limbo y se extiende sobre
la córnea. Normalmente aparece en el lado nasal, pero también puede crecer en la parte
temporal. Es más frecuente en personas muy expuestas a la luz UV. Si avanza sobre la
pupila, puede afectar la visión.

Cornea. Examine si la cornea esta transparente iluminándola tangencialmente. Como la cornea

normal es avascular, no deben verse vasos sanguíneos. La sensibilidad corneal, dependiente del PC
V (nervio trigémino), se explora tocando la cornea con una hila de algodón, lo que hará que el
paciente parpadee si no hay lesión de las fibras sensitivas del PC V ni de las fibras motoras del
PCVII (nervio facial). A menudo la hipoestesia corneal se asocia a infección por herpes simple.
Compruebe si existe un arco corneal (arco senil), compuesto de lípidos depositados en la periferia
de la cornea; con el tiempo puede formarse un circulo completo (circulo senil). Observe el área
transparente entre el limbo y el arco. El arco senil es muy frecuente en individuos mayores de 60
años; si aparece antes de los 40 años de edad, puede haber una trastorno de los lípidos. A veces
pueden coexitir diversas lesiones.

Iris y pupila. El patrón del iris debe ser claramente visible. En general, los dos iris son del mismo
color. Observe cualquier alteración de la forma de las pupilas, que deben ser redondas, regulares y
del mismo tamaño.

Calcule el tamaño de las pupilas y compare si son iguales. Puede haber diversas anomalías
del tamaño pupilar. La miosis es una contracción pupilar de menos de 2 mm; la pupila miotica no
se dilata en la oscuridad. Suele ser inducida por administración de narcoticos, como la morfina,
aunque fármacos como los empleados para el control del glaucoma también pueden producir
miosis. La dilatación pupilar mayor de 6 mm con ausencia de contracción a la luz se denomina
midriasis, la cual es un signo del coma (p. ej., diabético, alcohólico, uremio, por epilepsia o por
traumatismo cerebral) o bien puede deberse a algunos colirios (como algunos antiglaucomatosos,
atropina o tratamientos de ambliopía en niños). La anisocoria, o desigualdad del tamaño pupilar,
puede ser fisiológica o secundaria a gran variedad de enfermedades.

Explore la respuesta pupilar a la luz de forma directa y consensuada. Deje la habitación en

penumbra para que las pupilas se dilaten y enfoque directamente una linterna en un ojo para
comprobar si la pupila se contrae. Observe la respuesta consensuada de la otra pupila, que se
contraerá simultáneamente a la pupila iluminada. Repita la prueba iluminando el otro ojo.
 Para estudiar el estado del nervio óptico, busque si hay un defecto pupilar aferente
realizando la prueba de iluminación alternante. Alumbre un ojo y luego pase rápidamente la luz al
otro. Debería producirse una leve dilatación del segundo ojo mientras la luz atraviesa la raíz nasal,
seguida de una contracción similar a la del primer ojo cuando la luz entra en la pupila. Repita la
prueba en sentido inverso. Si la pupila sigue dilatándose en vez de contraerse, existe un defecto
pupilar aferente, como neuritis óptica, glaucoma, tumor del nervio óptico o esclerosis múltiple. A
veces un ojo con buena agudeza visual presenta un defecto pupilar aferente, situación que es
anormal y cuya causa debe investigarse

Explore también la respuesta pupilar a la acomodación. Pida al paciente que mire un

objeto alejado y luego el objeto de prueba (lápiz o dedo) situado a 10 cm de la raíz nasal. Las
pupilas deben contraerse cuando los ojos enfocan un objeto cercano. En algunos pacientes, sobre
todo con el iris muy oscuro, puede ser mas fácil observar la dilatación pupilar cuando pasan a
mirar de cerca a lejos. La exploración de la respuesta pupilar a la acomodación solo tiene interés
diagnostico si hay una reacción defectuosa a la luz. En algunos pacientes con diabetes o sífilis
puede existir ausencia de reflejo focomotor con conservación de la respuesta a la acomodación.
Cristalino. Inspeccione el cristalino, el cual debe ser tranparente. Al iluminarlo, puede verse gris o
amarillento, a pesar de que aun permita una buena transmisión de la luz. La exploración posterior
del cristalino con el oftalmoscopio servirá para valorar su transparencia.

Esclera. Al examinar la esclera, lo primero que hay que comprobar es su color blanco. La esclera
solo es visible por encima del iris si los parpados están muy abiertos. Si existe una hepatopatía o
una anemia hemolítica, las escleras pueden estar pigmentadas con un tono amarillento o verdoso.
Las placas hialinas seniles son manchas oscuras de color gris pizarra justo por delante de la
inserción del musculo recto medial; no son de carácter patológico, pero debe comprobarse su
presencia.

Aparato lagrimal. Inspeccione el área de la glándula lagrimal y palpe el reborde orbitario inferior
cerca del canto interno. Los puntos lagrimales deben verse como pequeñas elevaciones con una
depresión central en la parte nasal del borde palpebral superior e inferior. Si se palpa repleción de
la zona temporal del parpado superior, evierta el parpado e inspeccione la glándula. Las glándulas
lagrimales rara vez aumentan de tamaño, aunque puede suceder en enfermedades como tumores,
infiltraciones linfoideas, sarcoidosis y síndrome de Sjögren. A pesar de esta hipertrofia, el paciente
puede tener los ojos secos por que las glándulas no producen cantidad suficiente de lágrimas.

Músculos extraoculares. Todos los movimientos oculares están controlados por la función
integrada de los PCIII (motor ocular común), IV (troclear) y VI (motor ocular externo), y de los
músculos extraoculares. Sujete la barbilla del paciente para que no mueva la cabeza y pídale que
mire a su dedo mientras lo mueve por los seis campos cardinales de la mirada. A continuación,
pidle que mire a las posiciones laterales (temporales) extremas; no es raro observar algunos
movimientos horizontales rítmicos (batidas nistagmicas).
 En ocasiones hay un nistagmo permanente, con movimientos rítmicos e involuntarios de
los ojos de tipo horizontal, vertical, rotatorio o mixto. Los nistagmos en resorte se caracterizan por
los movimientos mas rápidos en una dirección, la cual define el nistragmo. Por ejemplo, si el ojo se
mueve rápidamente a la derecha y luego se desplaza lentamente a la izquierda, se dice que el
paciente tiene un nistagmo a la derecha.

Finalmente, pida al paciente que siga su dedo en el plano vertical, desde el techo al suelo.
Observe los movimientos coordinados de los ojos y los parpados superiores; los movimientos
deben producirse de forma continua y sin que haya exposición de la esclera. Un movimiento
completo indica integridad de la contracción muscular y de los PC. El retraso del parpado, con
exposición de la esclera por encima del iris cuando el paciente mira al dedo que se mueve a ritmo
constante desde el techo al suelo, puede indicar una oftalmopatia tiroidea.

Guíese por los reflejos luminosos corneales para comprobar el equilibrio de los músculos
extraoculares. Enfoque una luz a la altura de la raíz nasal y a unos 30 cm de distancia. Pida al
paciente que mire un objeto cercano (pero no a la luz), lo que estimulara la convergencia de los
ojos. La luz debe reflejarse simétricamente en ambos ojos. Si hay un desequilibrio en los reflejos
luminosos corneales, haga una prueba de tapar-destapar.

Para hacer la prueba de tapar-destapar, pida al paciente que mire al frente hacia un punto
cercano fijo. Cubra un ojo y observe si el que no esta tapado se mueve para enfocar el punto
elegido. Destape el otro ojo y observe si el que no esta tapado se mueve para enfocar el punto
elegido. Destape el otro ojo y compruebe si se mueve para fijar el objeto. Repita el proceso
tapando el otro ojo. Si el ojo que se explora tiene estrabismo (los dos ojos no miran al mismo
punto simultáneamente), este ojo se overa para fijar el objeto cuando se tape el “no desviado”,
siempre que tenga una visión suficientemente buena. Si se explora el ojo “no desviado”, no habrá
movimiento, porque ya está fijando. Según la dirección en que se desvía el ojo estrabico,
hablaremos de exotropia si la desviación es hacia afuera (temporalmente) o de esotropia si es
hacia dentro (nasalmente). Si el ojo tapado o el descubierto se mueve, hay que derivar al paciente
al oftalmólogo.

Exploración funcional del ojo

La excitación producida por la luz en los conos y bastones, cuando su longitud de onda e
intensidad son convenientes, es recogida por las células bipolares (primera neurona de la vía
óptica), cuya prolongación central se arboriza alrededor de las células ganglionares de la retina
(segunda neurona de la via óptica), cuyos cilindroejes constituyen el “nervio óptico”. Este se dirige
hacia atrás y adentro alcanzando el “quiasma óptico”. A este nivel, ocurre una semidecusacion de
sus fibras, de modo que las procedentes de la mitad externa de la retina continúan directamente
ocupando tal situación den la “cintilla óptica”, mientras que las procedentes de la mitad interna se
entrecruzan en la línea media del quiasma, pasando a ocupar la porción interna de la cintilla óptica
del lado opuesto. Observando el esquema vemos que el nervio óptico conduce los estímulos
visuales de un ojo mientras que la cintilla conduce los correspondientes a la mitad temporal del
 ojo del mismo lado y de la mitad nasal de la retina del ojo opuesto. Siguiendo la cintilla óptica, las
fibras de la segunda neurona alcanzan los centros “ópticos primarios”, que son el pulvinar del
tálamo óptico, los tubérculos cuadrigeminos superiores y el geiculado externo. A este nivel , los
cilindroejes de la segunda neurona (salvo unos pocos que van directamente a la corteza cerebral)
se resuelven alrededor de la tercera neurona de la vía óptica, cuyas fibras dormán el “haz óptico
de Gratiolet”, y luego se dirigen hacia atrás y se abren en abanico, constituyendo las “radiaciones
ópticas”, y terminan a uno y otro lado de la cisura calcarina. Las fibras procedentes de la macula
lútea (fóvea centralis) se entrecruzan parcialmente a nivel del quiasma, ocupando la porción
central de la cintilla óptica. En el cuerpo geniculado externo, estas fibras efectúan su sinapsis con
otra neurona. La vía óptica termina alrededor de la cisura calcarina, en una zona bilateral y difusa.

Agudeza visual. Como tal, entendemos la capacidad definidora que tiene la retina para diferencia
los estímulos que recibe. En la retina se forma la imagen, que se transmite al cerebro y nos da idea
de la percepción. La macula lutea (formada casi exclusivamente por conos) es en extremo sensible.
La agudeza visual difiere notablemente según los individuos. Existen sujetos en que es muy
superior al promedio normal. El medio debe saber que no guardan proporción la intensidad de las
lesiones del nervio óptico o de la retina y el estado de la función visual; una agudeza visual casi
normal puede observarse a pesar de ser aquellas muy importantes. Es posible que una agudeza
visual igual a la unidad sea patológica si se observa en una persona que la tenía superior al
promedio normal. La estancia prolongada al sol lleva a una disminución de la adaptación a la
oscuridad o a una iluminación débil.

Los defectos ligeros se descubren haciendo leer cifras o signos de diferente tamaño (escalas de
optotipos de Snellen, Blascovics, Marquez, Landolt, Casanovas, etc.) que se emplean a la distancia
de 5 m en nuestras clínicas y 6 m en las anglosajonas, con la mejor corrección óptica posible. En el
examen de la visión próxima, en la que interviene la acomodación, se utilizan los tipos de prueba
de Laeger, Nieden y Casanovas. Las alteraciones en un grado mayor se exploran pidiendo al
enfermo que nos diga cuantos dedos se le muestran. Si la visión esta abolida (amaurosis), el
paciente no puede distinguir la luz de la oscuridad. En el caso de que la opacidad del cristalino sea
completa, la integridad del resto del aparato se manifiesta por el perfecto estado de la
“percepción y localización luminosas”. Su ausencia, en caso de cataratas presupone la existencia
de otras enfermedades (glaucoma, etc).

 Tabla alfabética de Snellen: La tabla alfabetica Snellen se utiliza para el examen de la visión a
distancia para adultos y niños en edad escolar con capacidad lectora y verbal. La tabla contiene
letras de tamaños graduados, con números estandarizados al final de cada línea de letras. Los
números indican el grado de agudeza visual a una distancia de unos 6m. Otras tablas están
estandarizadas para ser usadas a una distancia de 3m.
Evalue la agudeza visual de cada ojo utilizando los números estandarizados de la tabla. La
agudeza visual se registra en forma de fracción, con un numerador de 20 (distancia en pies entre
el paciente y la tabla, equivalente a 6m) y un denominador que representa la distancia a la que
una persona con visión normal puede leer las tablas. Cuanto mayor sea el denominador peor es
la visión. El estándar para la visión normal es 20/20 (6/6). Las mediciones diferentes a 20/20
 (6/6) indican un error de refracción o un trastorno óptico. Registre la línea completa mas corta
que el paciente puede leer con precisión sin equivocarse en ninguna letra. Si el paciente puede
leer alguna de las letras pero no todas las de una línea de tamaño menor, indique el numero de
letras de dicha línea que el paciente lee correctamente, por ejemplo 20/25 +2. Ello indica que el
paciente lee todas las letras en la línea 20/25 y dos letras de la línea 20/20.
Para niños pequeños o adultos que no pueden utilizar la tabla de Snellen se dispone de otras
opciones. Debe probarse con el mayor grado de dificultad posible que un niño sea capaz de
resolver. En general, para niños de entre 3 y 5 años, suelen emplearse la tabla de las letras E o la
prueba HOTV, mientras que la tabla convencional de Snellen se utiliza para niños de 6 años o
mas. En pacientes pediátricos debe aplicarse un cartón o un parche que cubra el ojo no sometido
a prueba. Asegúrese de que el niño no utiliza ese ojo a hurtadillas mientras mira al panel. Los
niños suelen situarse a unos 10 pies (3m) de la tabla para minimizar los elementos de distracción
(una distancia estandarizada). Los niños de menor edad deben ser adecuadamente instruidos
antes de realizar la prueba.

Visión cromática. Sus trastornos pueden ser congénitos (daltonismo) o adquiridos. Los trastornos
congénitos de la visión cromática ocurren en un 8% de varones y 0.4% de hembras de raza blanca;
la incidencia es menor entre los varones de otras rezas. La ceguera cromática siempre afecta
subjetivamente la visión de dos colores primarios opuestos, el rojo y el verde o el amarillo y el
azul.

Prácticamente, todas las personas afectadas tienen una percepción defectuosa del rojo y
del verde. Esta anomalía es transmitida por herencia, según el mismo principio genético que la
hemofilia; las mujeres quedan casi siempre indemnes de el y transmiten la tara, mientras que los
hombres la reciben.

Solamente un número muy pequeño de personas, un 0.002% de la población tienen un

defecto hereditario para la percepción del amarillo y del azul; aún más rara es la ceguera total para
los colores o “acromastopsia”, defecto en el cual la visión se limita a tonos de claridad y oscuridad,
como la fotografía en blanco y negro.

Los trastornos adquiridos de la visión cromática son secuentes a diversos factores, sobre
todo los secundarios a aplicación local o ingesta de algunos fármacos, lo que puede causar
alteración de la visión cromática. Se encuentran en el 25% de los casos de intoxicación por digital,
junto con visión borrosa; también cuentan la quinina, quinolinas, fenotiacinas y las capaces de
causar neuropatías ópticas de origen toxico. Se usan dos tipos básicos de prueba para diagnosticar
los defectos de la visión cromática y determinar su grado. En las pruebas de Ishihara y de Hardy-
Rand-Rittler, se utilizan laminas seudoisocromaticas, y en las de Farnsworth y de Farnsworth-
Munsell, discos coloreados. En principio, las pérdidas de agudeza visual asociadas a alteración
cromática sugieren patología del nervio óptico. Si este esta indemne, el origen de la disminución
visual debería ser otro.
Campo visual. Representa los límites de la visión periférica o indirecta, en la que interviene toda la
retina excepto la fóvea. Es aquel en que puede verse un objeto mientras el ojo permanece fijo
mirando un punto determinado.

Exploración del campo visual

Se realiza con o sin aparatos. La primera, con el campimetro, es muy precisa y revela detalles
finos; la segunda, al alcance de todos los prácticos, comprende la “perimetria por confrontación” y
la “perimetria de contorno” de Kestenbaum.

1- Perimetria por confrontación.

El médico y el paciente se coloca frente a frente a una distancia de 50-70 cm. Se sugiere al
paciente que cubra con la palma de la mano izquierda el ojo izquierdo, y el medico hace lo mismo
con su ojo derecho o lo cierra simplemente. Luego se le ruega que mire fijamente nuestro ojo
izquierdo con su ojo derecho y acto seguido, el observador hace penetrar desde la periferia y en
un plano equidistante, sucesivamente en los meridianos horizontal y vertical y en medio de cada
uno de los cuatro cuadrantes, un indicador (bola blanca en un mango, la mano [moviendo o no el
extremo de los dedos doblados, cosa que ha de indicar el paciente] o un pequeño objeto
cualquiera). Normalmente debe ser percibido al mismo tiempo por el paciente y el medico
(considerando que este sea normal), pudiendo comprobarse fácilmente si existe un defecto en
algún sector.

Este método de confrontación no investiga en realidad la integridad del campo visual (la
periferia temporal no queda explorada), por lo que resulta mas segura la prueba siguiente.

2- Perimetria de contorno (outline perimetry de Kestenbaum)

Si un sujeto normal mira de frente con un ojo permaneciendo ocluido el otro, el contorno
orbitario delimitara el campo visual. Puede improvisarse como índice la punta de un lápiz, pluma,
dedo, etc., haciéndolo progresar a 2cm de distancia desde la periferia hacia el centro (punto de
fijación). En el momento en que el índice atraviesa dicho reborde, es percibido por el sujeto
normal. Si tenemos que progresar mas o menos, nos indicara que extiste un déficit en aquel
meridiano. Realizando la exploración en los seis meridianos principales, tendremos una nocion
bastante exacta de la extensión y defectos existentes.

Cuando la cooperación del paciente es muy escasa, podemos valernos del mismo proceder
pero no nos guiaremos entonces por las posibles respuestas del paciente, sino de los movimientos
ópticamente inducidos en los diversos meridianos al hacer avanzar el índice (presencia o ausencia
del reflejo palpebral a la amenaza).

Los limites habituales de la visión periférica están comprendidos dentro de un campo que se
extiende, en el lado temporal, 95-110° (mas de un angulo recto); en el lado nasal y hacia arriba
(interferencia de nariz y ceja), unos 60°, y hacia abajo 75°.
 3- Campimetria cinetica

Los estudios campimetricos cinéticos dan resultados muy exactos:

- 1. Pantalla tangente. Evalúa los 30° centrales del campo visual, colocando al paciente a 2m
de una pantalla negra e invitándole a fijar la vista en un punto central fijo. Exploramos el
campo visual mediante un puntero coloreado en su extremo.
- 2. Perimetro de Goldmann. Consiste en una cúpula hemisférica con apoyo para la barbilla
del paciente; mediante controles en la parte posterior de la cúpula podemos mover y
cambiar la intensidad y tamaño del estimulo luminoso; iremos anotando en cada
meridiano la percepción del estimulo por parte del paciente.
4- Campimetria estática.

Se obtiene por perímetros computarizados consisten en aparatos automáticos que presentan

tan índices a diferentes niveles de luminosidad (superior al umbral) en diversas zonas estratégicas
del campo visual. Tiene ventajas son respecto a las anteriores para detectar pequeños defectos
oculovisuales y su progresión (seguimiento de pacientes glaucomatosos)

Escotomas. Son espacios ciegos o lagunas que puede presentar el campo visual. Pueden ser de
aparición repentina, como los de origen vascular o i inflamatorio agudo, o insidiosa (tumores,
quistes, abscesos). Se clasifican en:

1. Positivos, cuando el enfermo los percibe como manchas negras en su campo visual.
Pueden ser fijos o movibles. En estos últimos el sujeto ve pasar por delante de su ojo una
mancha negra, que puede dar la impresión momentánea de un cuerpo que flota en el
espacio. Son causados por cuerpos extraños en el humor vítreo (restos de vítreo
embrionario, pequeñas hemorragias) o por alteraciones de la retina.
2. Negativos, los escotomas ignorados por el enfermo pueden ser absolutos, cuando el en
area afecta esta totamente abolida la percepción de la luz, o relativos, cuando existe
visión, pero como a través de un velo, por disminución de la visibilidad.
3. Periféricos, con reducción concéntrica del campo visual y visión central concervada. Los
enfermos miran como si lo hicieran a través de un tubo (visión en túnel), chocan con
objetos cuando caminan y tropiezan en los pisos irregulares. Se observa en la retinopatía
pigmentaria y en fases avanzadas del glaucoma
4. Son centrales cuando la persona es incapaz de percibir detalles finos. Se observan en la
hemorragia retiniana, neuritis o atrofia óptica y ambliopía toxica (tabaco, alcohol).
5. Paracentrales, fruto de la destrucción de cierto numero de fibras visuales en el borde
correspondiente a la excavación de la papila. En el glaucoma incipiente, se observa un
escotoma lineal que prolonga hacia arriba y abajo la mancha ciega hasta hacerse mas o
menos circular.
6. Irregulares. Retinitis, oclusión de la arteria central de la retina, glaucoma incipiente
(estrechez del sector inferior del campo nasal; mas tarde, estrechamiento concéntrico),
migraña oftálmica (escotoma centelleante).
Hemianopsia. Consiste en la perdida de la mitad del campo visual de cada ojo por causas que no
son enfermedades de la retina. Existen diferentes tipos.

1. Hemianopsia homónima. En ella la visión ha desaparecido en dos mitades con

correspondencia sensorial en la retina; por ejemplo, la mitad temporal de un lado y mitad
nasal del otro pudiendo ser derecha o izquierda, según que la mitad del campo visual de
uno u otro lado sea ciego. Se observa en los sindromes retroquiasmaticos (cintilla óptica,
capsula interna, radiaciones ópticas, corteza occipital sobre la cisura calcarina). Son motico
de mayores trastornos subjetivos que las heteronimas; la persona que las presenta (p. ej.,
del lado derecho) no ve la mano izquierda del medico situado frente a el, lee con dificultad
en dirección izquierda a derecha (no asi la escritura árabe, de derecha a izquierda) y choca
contra la jamba derecha de las puertas y ventanas; por ultimo, por alteración del sentido
de profundidad, tropieza muy a menudo cuando el suelo es irregular.
El síndrome quiasmatico (tumores hipofisarios, meningiomas, craneofaringiomas,
aneurisma, aracnoiditis optoquiasmaticas) suele traducirse por la hemianopsia homónima
bitemporal; la nasal es rara, y solo aparece cuando se afectan los dos bordes externos del
quiasma o ambos nervios ópticos (porción intracraneal) por rechazo y compresión por los
vasos de polígono de Willis que lo rodean. Entre los “sindromes retroquiasmaticos”, la
lesión de la cintilla óptica motiva la perdida del reflejo fotomotor al iluminar la hemiretina
ciega (reacción pupilar hemianopsica), cosa que no ocurre a la altura de la capsula (va
acompañada de hemiplejia y hemianestesia), radiaciones ópticas (se producen con mayor
facilidad defectos hemianopsicos parciales por conservación del haz macular, cuyas fibras
poseen una proyección cortical bilateral y difusa) y corteza occipital sobre la cisura
calcarina. Esta ultima suele ir acompañada de perturbaciones visuales de orden psíquico.
2. Hemianopsia heteronima. Es la pérdida de la mitad del campo visual de cada ojo
correspondiente a dos mitades de la retina que no se encuentran en correspondencia
funcional; por ejemplo, las dos mitades nasales y temporales.
3. Formas incompletas. Entre ellas, encontramos las hemianopsias en cuadrante, inferior o
superior; los escotomas hemianopsicos; la hemianopsia horizontal o en altura,
caracterizad por la ceguera de la mitad superior o inferior de ambos campos visuales; la
hemianopsia homónima doble, con conservación de la visión macular en forma de cañón
de escopeta; pueden ser también absolutas o relativas, según que la visión haya
desaparecido total o parcialmente en la mitad enferma ( a esta ultima, se la llama
tambien “hemiambliopia”); cuando la hemianopsia solo afecta la percepción de los
colores, recibe el nombre de “hemicromatopsia”.

OTRAS PATOLOGIAS OCULARES:

Epiescleritis.

El termino epiescleritis se aplica a la inflamación de la epiesclerotica, una capa fina de tejido

conjuntico situado entre la conjuntiva y la esclerotica. La epiescleritis remeda la conjuntivitis, pero
es un trastorno mas localizado y no produce secreción. La mayor parte de los casos es idiopático,
pero algunos acompañan a enfermedades autoinmunitarias. El termino escleritis se refiere a
inflamación mas intensa que a menudo acompaña a las conjuntivopatias como artritis reumatoide,
lupus eritematoso, policondritis recurrente. La inflamación y engrosamiento de la esclerotica son
difusos o nodulares. En las variedades anteriores de escleritis el globo ocular adquiere un tono
violeta y el paciente se queja de hipersensibilidad ocular intensa que a menudo acompaña a las
conjuntivopatias como artritis reumatoide, lupues eritematoso, poliarteritis nudosa,
granulomatosis con polivasculitis o policondritis recurrente. La inflamación y engrosamiento de la
esclerotica son difusos o nodulares. en las variedades anteriores de escleritis el globo ocular
adquiere un tono violeta y el paciente se queja de hipersensibilidad ocular intensa y dolor. En la
escleritis posterior, el dolor y enrojecimiento son menos pronunciados, pero a menudo se
acompaña de proptosis, derrame coroideo, motilidad reducida y capacidad visual reducida. El
tratamiento de la epiescleritis y escleritis consta de NSAID. En ausencia de respuesta se
administran glucocorticoides tópicos o incluso sistémicos, especialmente cuando la enfermedad
autoinmunitaria de fondo se encuentra activa.

Ulcera corneal

Defecto del epitelio y estroma corneal.

Fisiopatología: se asocia a conectivopatias, como artritis reumatoides, síndrome de Sjogren o una

vasculitis sistémica (como lupus eritematoso sistémico, granulomatosis de Wegener, panarteritis
nudosa) o se debe a infección vírica, infección bacteriana o desecación por cierre palpebral
incompleta o mala función de la glándula lagrimal.

Datos subjetivos:

 Las ulceras de origen vírico aparecen en un epitelio corneal previamente integró.

 Las ulceras bacterianas se originan tras lesiones traumaticasdel epitelio corneal

 El uso de lentes de contacto incrementa el riesgo de ulceración bacteriana

 Otros factores de riesgo serian traumatismos afección de la superficie y cirugía ocular.

Datos objetivos:

 Afectación variable de agudeza visual, según la localización de la ulcera

 Inflamación e hiperemia de parpados y conjuntiva

 Puede haber secreción purulenta

 La ulcera a menudo es redonda u ovalada, con el borde bien definido y la base irregular y
grisácea.

Atrofia del nervio óptico

Atrofia del nervio óptico (ONA) es un daño leve a severo en el nervio óptico que puede afectar
negativamente a la visión central, visión periférica y visión del color. Cuando se produce ONA en
un niño puede dar lugar a nistagmus (movimientos rítmicos involuntarios de los ojos).

Causas de ONA incluyen: tumor, trauma, disminución de perfusión sanguínea (isquemia)

o suministro de oxígeno (hipoxia), hereditarias, la hidrocefalia, toxinas, infecciones y raros
trastornos degenerativos. El inicio puede ser desde el nacimiento hasta la edad adulta

El médico puede observar una palidez deldisco óptico durante el examen oftalmoscópico.
Las pruebas generalmente incluyen la valoración de la agudeza visual, pupilas, visión periférica y
visión de los colores y con menos frecuencia la resonancia magnética, electrorretinograma (ERG),
potenciales visuales evocados (PEV) y tomografía de coherencia óptica (OCT). La edad y la
cooperación puede limitar las pruebas.

Exoftalmos

Es la propulsión notable del globo ocular de la cavidad orbitaria que lo contiene. Además de
la enfermedad de Graves-Basedow (el bocio exoftálmico) que provoca este síntoma, la exoftalmia
puede producirse por otras causas patológicas: lesiones traumáticas de las paredes
orbitarias, tumores o abscesos de la pared retroocular de la cavidad orbitaria (que empujan el ojo
hacia delante), aumento del volumen del globo ocular por causas diversas, etc. La exoftalmia
puede ser unilateral o bilateral:

 Exoftalmia unilateral. Es poco común y se ven en la enfermedad de Osler, adenoma

hipofisiario o una hendidura esfenoidal.

 Exoftalmia bilateral. Hace sospechar hipertiroidismo ya mencionado.

Edema de papila

El término edema de papila designa la existencia de hinchazón o tumefacción en la papila

óptica, debida generalmente a un aumento de la presión intracraneal. La papila óptica está situada
en el fondo del ojo y es el lugar por el cual el nervio óptico abandona el globo ocular e inicia su
camino hasta el cerebro. El edema de papila puede no presentar síntomas al comienzo de su
aparición, pero acaba por producir disminución de la visión, por el daño que causa a las fibras
nerviosas del nervio óptico, que son las que transmiten la información visual.

El edema de papila se produce por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo del
interior del cráneo (hipertensión endocraneal) que se transmite a través de la órbita hasta el globo
ocular.

El aumento de presión intracraneal está producido frecuentemente por la presencia de

masas o tumores, por ejemplo tumores cerebrales o hematomas cerebrales tras un traumatismo
craneal.

Puede ser una manifestación de la enfermedad de Wernicke.

En otros casos se debe a un incremento en la producción de líquido cefalorraquídeo o una

disminución en su reabsorción que puede estar originada por bloqueos en la circulación del
mismo. A veces es la secuela de un proceso infeccioso como la meningitis que crea adherencias
que impiden la adecuada reabsorción de este líquido.