ENCUESTA

PERSONAS ALCOHOLICAS EN LAS CALLES, LAS CAUSAS Y FACTORES

Edad: ________________ Sexo: ______________

1. Consumes alcohol
a. Si ( )
b. No ( )
2. ¿Qué tipo de bebida consumes?
a. Cerveza ( )
b. Vino ( )
c. Ron ( )
d. Aguardiente ( )
3. ¿Cuántas veces consumes?
a. Todos los días ( )
b. 1 vez al mes ( )
c. 2 veces por semana ( )
d. 1 vez por semana ( )

4. ¿Dónde?
a. En fiestas familiares ( )
b. En fiestas de amigos ( )
c. En la calle ( )
d. En la escuela ( )
5. ¿Por qué consumes alcohol?
a. Porque mis padres consumen( )
b. Me identifico con un grupo ( )
c. Efectos que siento en mi ( )
 d. Mis amigos consumen( )
6. ¿Con quién consumes licor?
a. Solo ( )
b. Con amigos del colegio ( )
c. Amigos de la comunidad ( )
d. Con mi familia ( )
7. ¿Qué sientes al consumir licor?
a. Independencia ( )
b. Relajación ( )
c. Excitación ( )
d. Recreación ( )
8. ¿Por qué comenzaste a ingerir alcohol?
a. Para sentirme mejor ( )
b. Encontrarme a mi mismo ( )
c. Elevar mi autoestima ( )
d. Resolver mis problemas ( )
9. ¿El consumo de alcohol te trae algunas consecuencias?
a. Problemas con tus padres ( )
b. Con tus amigos ( )
c. Falta de recursos económicos ( )
d. Bajo rendimiento escolar ( )
10. ¿Con quienes vives?
a. Con tus padres ( )
b. Sólo con tu madre ( )
c. Sólo con tu padre ( )
d. Con algún familiar ( )
11. Recibes alguna información sobre el no consumo del alcohol.
a. Siempre ( )
b. Algunas veces ( )
c. Rara vez ( )
d. Nunca ( )