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1 La relación interpersonal

INTRODUCCIÓN tos y manifestaciones, que poseen características bien definidas y me-

Es complejo abordar el conocimiento de las ciencias humanas sin tener en
cuenta los aspectos científico-tecnológicos que van surgiendo en las mismas,
especialmente teniendo en cuenta que los avances científicos han instaurado
y organizado la realidad actual.
Por ello, en el presente capítulo se va a tratar de reflexionar sobre los concep-
tos de ciencia y persona. Al hablar de ciencia en enfermería es necesario abor-
dar los distintos paradigmas y concepciones que la configuran o han ido
configurando, con el fin de dar respuesta a la situación en la que hoy en día
se encuentra. Viendo que los conceptos humanistas y de relación tienen cada
vez más entidad en los distintos modelos de enfermería, se abordará la rela-
ción enfermera-paciente en distintos modelos y se tratará de ver la relevan-
cia que este aspecto tiene en la ciencia enfermera.
dibles mediante el análisis, el razonamiento y la argumentación lógica.
Filosofías como la de Florence Nightingale estarían incluidas dentro de
este paradigma.
• Paradigma de la integración, en el que las orientaciones van dirigidas
hacia la globalidad del ser humano y la interacción constante con su
entorno. La mayor parte de los modelos de enfermería se han desarro-
llado con este prisma y entre ellos destacan las escuelas de las necesi-
dades (V. Henderson, D. Orem), de la interacción (H. Peplau), de los
efectos deseados (C. Roy) y de la promoción de la salud.
• Paradigma de la transformación, que ha inspirado nuevas concepcio-
nes de la disciplina que suponen una orientación de apertura al mundo.
Las escuelas principales basadas en esta corriente de pensamiento se-
rían la del ser humano unitario (M. Rogers) y la del cuidado humano (J.
Watson).

CIENCIA Y ENFERMERÍA: PARADIGMAS ACTUALES LA ENFERMERÍA COMO DISCIPLINA PRÁCTICA

La disciplina enfermera ha ido evolucionando con los acontecimientos histó-
ricos y las corrientes de pensamiento que se han ido sucediendo a lo largo de
la historia (Ver Tabla 1). Apoyada en esta base, y utilizando los saberes de
otras ciencias, ha ido describiendo distintos paradigmas o formas de pensa-
miento que de una forma u otra han guiado la actuación enfermera. Entre
ellos destacan:
• Paradigma de la categorización, que se desarrolló desde finales del s. XIX
y en el que la búsqueda de un factor causal es la base de sus elemen-
Estas tres grandes corrientes de pensamiento han influido en la elaboración
de los distintos modelos conceptuales, entre los que destacan los más cono-
cidos en el entorno enfermero (Ver Tabla 2), haciendo referencia a las rela-
ciones interpersonales en los mismos.
• F. Nightingale: aunque sus contribuciones al desarrollo teórico de la en-
fermería han sido muy importantes, la relación enfermera-paciente es,
tal vez, la peor delineada en sus escritos. No expuso abiertamente las
relaciones interpersonales que debían asumir las enfermeras, aunque

Tabla 1. Corrientes de pensamiento que orientan la disciplina enfermera

Paradigma Metaparadigma Campos de actuación
Persona Entorno Salud Rol Asistencia Docencia Gestión Investigación

Capaz de Elementos Utilización de Reglas Clínica/ Normas de Clínica/ Recoger datos:

Salud pública cambiar su externos la capacidad aprendidas Comunitaria salud e higiene Comunitaria observación
Categorización situación
Suma de las Independiente Ausencia de Suplencia de Cumplir tareas Memorización Enfermedades
Enfermedad partes de la persona enfermedad déficit delegadas de signos y Centralizada infecciosas
síntomas
Suma de las Método Búsqueda de Búsqueda de
Integración partes inter- Contexto de la Ideal a Actuar con la sistemático de principios que Trabajo en principios que
relacionadas persona conseguir persona trabajo orientan la equipo orientan la
disciplina disciplina
Comprensión Comprensión
Transformación Todo indivisible Coexiste con la Valor y Estar con la Cuidado global Base científica de procesos y de todos los
persona experiencia persona situaciones aspectos de la
personal individuales persona

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relación y comunicación: enfermería psicosocial

propone una necesidad de cooperación y colaboración para favorecer la
participación del paciente.
• V. Henderson: en los escritos de esta autora aparece la relación enfer-
mera-paciente dentro del rol de enfermería tratando los conceptos de
suplencia-ayuda (en el que la enfermera inicia, controla y es responsa-
ble de los cuidados básicos individualizados y dirigidos a la persona en
su totalidad), trabajo en equipo (en el que el paciente está incluido y es
visto como un sujeto activo y responsable de su propia salud) y relación
enfermera-paciente propiamente dicha, que es considerada como te-
rapéutica.
• H. Peplau: la base de este modelo y una de las grandes aportaciones que
esta autora ofrece a la enfermería es la interrelación. El centro de la in-
tervención de la enfermera consiste, por tanto, en la relación interper-
sonal enfermera-paciente en cualquiera de los roles que ésta ha de
cumplir (extraño, enseñante, líder, sustituto, asesor) en las distintas
fases de la intervención (orientación, identificación, explotación y reso-
lución).
• C. Roy: este modelo conceptual se orienta de forma preponderante hacia
las dimensiones psicosociales de la persona porque ésta se adapta
según cuatro formas, de las cuales tres tienen un carácter psicosocial y
de interrelación: autoconcepto, dominio de su rol e interdependencia.
La enfermera percibe al paciente como participante activo en el desem-
peño de sus funciones en cada una de las formas de adaptación, siendo
ella la guía en los momentos en que surgen dificultades.
• J. Watson: en este modelo el paciente y la enfermera son agentes de
cambio, están asociados, motivados y orientados hacia el crecimiento
mental y espiritual, buscando el sentido de su propia existencia, para
mantener la dignidad e integridad humanas. Los cuidados enfermeros
son el resultado de una continuación de estudios científicos y humanís-
ticos sobre los cuales se construye la relación terapéutica enfermera-pa-
ciente. El cuidado se inicia en el momento en que la enfermera entra en
el campo fenoménico de la persona y percibe, siente y responde a lo vi-
vido por ella permitiéndole exteriorizar los sentimientos y pensamientos.
Los modelos tratados son una materia conceptual sustentada en valores hu-
manistas. La enfermera en la relación con el paciente ha de buscar descubri-
mientos y plantearse reconsideraciones, sin olvidar que la intervención eficaz
de los cuidados depende de un cuestionamiento permanente.

Tabla 2. Descripción de la interrelación enfermera-paciente en los distintos modelos

Autora Paradigma Escuela Rol: interrelación enfermera-paciente

F. Nightingale Categorización No encuadrada en No específica. Propuesta de necesidad de cooperación y colaboración enfermera-paciente

ninguna concreta
Trata:
V. Henderson Integración Necesidades • Suplencia-ayuda: cuidados básicos
• Trabajo en equipo. Enfermera y paciente miembros del equipo multidisciplinar
• Relación terapéutica propiamente dicha
Proceso interpersonal y terapéutico, instrumento educativo, fuerza de maduración que se
H. Peplau Integración Interacción manifiesta en todas las fases de la relación enfermera-paciente y en los distintos roles en
los que la enfermera participa
Manipulación de los estímulos para poder colaborar en la adaptación de la persona a los
C. Roy Integración Efectos deseables distintos modos de adaptación: fisiológico, de autoconcepto, de desempeño del rol y de
interdependencia
J. Watson Transformación Cuidado humano Cuidado transpersonal que se inicia cuando la enfermera entra en el campo fenoménico de
la persona, permitiéndole exteriorizar sentimientos y pensamientos

BIBLIOGRAFÍA
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2 La enfermera en la relación

INTRODUCCIÓN Estilo pasivo

Los seres humanos se comunican con otras personas para poder sobrevivir.
De hecho, el lenguaje constituye una de las principales características que
distingue al ser humano de los demás animales. La capacidad humana para
la cultura, desde la tecnología a la religión, se basa exclusivamente en el
desarrollo del lenguaje y de sistemas de pensamiento basados en él. El len-
guaje está influido por la cultura y la clase social de los individuos y, a su
vez, éste influye sobre el pensamiento de quienes lo utilizan. De alguna ma-
nera, se podría decir que una persona es tanto lo que piensa como lo que
habla.
Independientemente del idioma que se emplee y de las características del
entorno en el que se esté, cada persona tiene tendencia a usar un sistema de
comunicación peculiar que depende de la visión que tiene del mundo.
Este sistema es lo que en psicología se denomina “estilos de comunicación
interpersonal”. Los estilos de comunicación que se emplean dependen, bási-
camente, de las características de personalidad y de las experiencias infanti-
les durante los procesos de socialización. Reflejan la opinión que se tiene de
uno mismo, principalmente la autoestima, de los demás y del mundo en ge-
neral.
No siempre se usa el mismo estilo y puede ocurrir que éste se modifique en
función de la persona con la que uno se comunique y, frecuentemente, según
la posición de poder respecto a él. Sin embargo, en general, todas las perso-
nas tienen un estilo comunicacional básico que se manifiesta siempre en si-
tuaciones de estrés o conflicto.
ESTILOS DE COMUNICACIÓN INTERPERSONAL
Las características fundamentales de cada uno de ellos y sus fundamentos
psicológicos aparecen resumidos en la Tablas 1 y 2.
Se caracteriza por los siguientes aspectos:
• Posición básica: “soy inferior a los otros”.
• Objetivo principal en la relación: evitar el conflicto con los demás en
todas las situaciones y a cualquier precio, generalmente, renunciando
a sus derechos.
• Consecuencia: incapacidad para expresar sus opiniones o sentimientos
porque no son valiosos.
• Reacción que produce en los demás: cuando se relaciona con indivi-
duos agresivos refuerzan su conducta mutuamente y pueden estable-
cer relaciones sólidas pero patológicas.
• Causas: surge en individuos que se han criado en ambientes familiares
autoritarios o hipercríticos, donde sus necesidades afectivas han sido
negadas.
Estilo agresivo
Se define por:
• Posición básica: “soy superior a los otros”. Este pensamiento se tiene
dentro del ámbito consciente, porque subconscientemente predomi-
nan sentimientos de inferioridad que son compensados mediante un
comportamiento agresivo.
• Objetivo principal en la relación: ganar a cualquier precio, aunque sea
saltando por encima de los derechos de los demás.
• Consecuencia: incapacidad de escuchar a los otros o de negociar.
• Reacción que produce en los demás: en personas que consideran que
no pueden responder a la amenaza produce miedo y en los que sí pue-
den responder puede provocar deseo de lucha.
• Causas: generalmente estos individuos se han criado en entornos fa-
miliares de cierta violencia psíquica o física.
• Perfil de las personas con este estilo: ocurre más en varones, aunque no

Tabla 1. Características psicológicas de los estilos de comunicación interpersonal

Características Pasivo Agresivo Manipulador Asertivo
Postura Se es inferior a los demás Se es superior a los demás No se puede confiar en otros Se es igual que los otros. Se
puede confiar en los demás
Objetivo Evitar conflictos Ganar a toda costa Que nadie sepa lo que uno Negociar con sinceridad. Llegar a
quiere acuerdos
Incapaz de expresar opiniones Incapaz de negociar. Expone Aparenta escuchar y negociar Expresa sinceramente
Consecuencias Acepta postura del otro o tiende rudamente su opinión pero manipula sentimientos. Escucha al otro
a la huida
Causa Entorno familiar autoritario o Entorno familiar agresivo Entorno familiar manipulador Generalmente aprendizaje
hipercrítico
Relación que produce Compasión inicial, indiferencia Miedo, ganas de pelear, ira Simpatía inicial, pero rechazo Respeto
posterior posterior

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relación y comunicación: enfermería psicosocial

Tabla 2. Características psicológicas de los estilos de comunicación interpersonal

Pasivo
Escucha al otro de forma activa
Es incapaz de decir que no por los
sentimientos de culpa
No puede expresar críticas
Cuando las recibe, su autoestima se
hunde
Agresivo
Nunca escucha al otro
Siempre dice “no” de forma ruda
Siempre expresa críticas no constructivas
No acepta recibir críticas
Manipulador
Aparenta que escucha
Nunca dice “no” de forma abierta: pone
excusas
Critica de forma encubierta, no directa
No acepta críticas, busca “chivos
expiatorios”
Asertivo
Escucha al otro
Dice “no” cuando quiere decirlo, sin
sentirse culpable
Critica de forma constructiva
Recive críticas constructivamente

es exclusivo. Son personas con dificultades para dialogar, razonar o ex- • Capacidad de escuchar al otro.
presar sentimientos, pero a quienes les resulta fácil insultar o amenazar. • Posibilidad de decir “no” cuando se quiera decir, sin sentirse culpable.
• Facilidad para dar y recibir críticas constructivas.
Estilo manipulador
Desarrollo de un estilo asertivo
Se explica basándose en los siguientes aspectos: Los fundamentos de la asertividad son:

• Posición básica: es peligroso que la gente sepa lo que uno quiere por-
que le impiden conseguirlo.
• Objetivo principal en la relación: obtener lo que se quiere pero sin que
el otro sepa qué es lo que se busca. Producir sensación de culpa en la
otra persona.
• Consecuencia: aparenta que escucha, pero no le interesan los senti-
mientos de los otros.
• Reacción que produce en los demás: inicialmente puede provocar sim-
patía porque aparenta preocuparse por los demás. Con el tiempo, todo
el mundo percibe que no es sincero, que intenta manipular la relación
continuamente y produce rechazo.
• Causas: surge en un entorno familiar donde nadie expresa abiertamente
sus sentimientos o necesidades.
• Perfil de las personas con este estilo: son individuos que nunca expo-
nen claramente sus valoraciones, por lo que nadie sabe qué opinan
exactamente sobre temas importantes.
Estilo asertivo
Se identifica por estas características:
• Una buena autoestima: “yo soy adecuado como persona aunque puedo
equivocarme y actuar a veces de forma inadecuada”.
• Respeto mutuo: “yo soy importante y tengo mis derechos. Los demás
son importantes y tienen sus derechos”.
• No hay que buscar vencedores ni vencidos porque esta dicotomía pro-
duce sentimientos de odio a largo plazo e impide que el estatus esta-
blecido se perpetúe.
• Uno puede elegir no ser asertivo: no hay que mostrarse compulsiva-
mente asertivos en todas las situaciones.
Sobre estas bases surgen lo que se podría llamar “derechos asertivos”:
• Tengo derecho a cometer errores: es humano y universal.
• Tengo derecho a tener mis propios sentimientos y opiniones, aunque los
demás no estén de acuerdo: proclamo mi independencia.
• Tengo derecho a expresar mis propios sentimientos.
• Tengo derecho a negarme a una petición.
• Tengo derecho a no justificarme ante los demás.
• Tengo derecho a no seguir los consejos de los demás.
• Tengo derecho a pedir lo que deseo.

• Posición básica: “mis opiniones y sentimientos son importantes, las de
los demás también. Seguro que se puede llegar a un acuerdo siendo
sinceros”.
• Objetivo principal en la relación: negociar con el otro de una forma
abierta y llegar a acuerdos cuando sea posible.
• Consecuencia: dice con sinceridad lo que piensa y lo que siente y espera
de los demás que hagan lo mismo.
• Reacción que produce en los demás: respeto.
• Causas: en situaciones ideales es consecuencia de un entorno familiar
en el que se respetan las opiniones de las personas, aunque sean dis-
crepantes, y donde se favorece el diálogo y la negociación.
• Perfil de las personas con este estilo: son personas satisfechas consigo
mismas y con su entorno, que respetan a los demás y con una visión del
mundo optimista y comprometida.
Características del estilo asertivo
El concepto de asertividad surge en Estados Unidos durante la década de los
60 en relación con el movimiento de integración laboral de la mujer.
Las características principales del estilo comunicacional asertivo son:
Escuchar activamente al otro
Existen una serie de consejos fundamentales para escuchar activamente que
las enfermeras deberían observar (Ver Tabla 3):
• Mantener el contacto ocular con la otra persona mientras se le habla.
• Indicar que se escucha mediante gestos verbales (p. ej.: “sí, entiendo,
ya”) o no verbales (asentir con la cabeza).
• No llenar los silencios del otro con intervenciones propias. Animar a
que siga hablando con gestos verbales o no verbales o formulando pre-
guntas sobre el tema que amplíen su discurso.
• Periódicamente, resumir lo que dice el otro para que vea que se le sigue
y para corregir posibles errores de comprensión.
• No mostrar acuerdo o desacuerdo en cada punto que el paciente ex-
prese, sino al final del todo, cuando haya terminado su exposición. Hasta
ese momento, es suficiente con indicar que se está entendiendo lo que
se dice.
• No desplazar la conversación del tema del que se está hablando mos-
trando desacuerdo (p. ej.: “yo no lo veo así por tal y tal razón”) o ha-
blando de uno mismo (“lo mismo me ocurrió a mí cuando estaba
haciendo…”).

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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

Tabla 3. Las ocho reglas básicas de la escucha activa desde la perspectiva de la asertividad
Objetivo Escucha incorrecta Escucha correcta
Evaluar el contenido Se desentiende si la expresión es deficiente Evalúa el contenido. No se preocupa de errores
de expresión
Escuchar ideas Escucha datos aislados Escucha lo esencial
Escuchar activamente Finge escuchar. No se esfuerza Se esfuerza en escuchar y se lo demuestra
al interlocutor
Evitar distracciones Se distrae fácilmente Sabe concentrarse, lucha contra las distracciones
Aprovechar la diferencia entre la velocidad de Dedica los intervalos libres a pensar en otras cosas Dedica el intervalo a resumir lo dicho y
pensamiento y la expresión oral al lenguaje no verbal
Tomar nota sin excesos Toma demasiadas notas Toma pocas notas
Mantener el contacto visual-facial No mira al paciente mientras escribe Pide permiso al paciente para escribir y
y sigue la conversación para conversar al rellenar la historia
No reaccionar ante palabras con carga emocional Reacciona No queda atrapado en las palabras, sino que
evalúa contenidos
Dominar los sentimientos Tiende a evaluar y discutir antes de que el otro termine No evalúa hasta haber entendido perfectamente
al interlocutor

Te conviene recordar...

✔ Se han resumido en este epígrafe los estilos comunicacionales interpersonales y los estilos de relación profesional, analizando
sus características diferenciales y dando pautas para desarrollar el modelo asertivo, que es la base de una adecuada relación
con el paciente. Este marco teórico es sólo orientador pero insuficiente, no basta con leer estas páginas, sino que hay que poner
en práctica estas enseñanzas de forma repetida. Primero, en entornos seguros, por medio del role-playing en grupos de pro-
fesionales que se reúnan para trabajar sobre el tema. Posteriormente, una vez que se está cómodo con estas técnicas, hay que
practicarlas con los pacientes reales e ir depurándolas y adaptándolas a la personalidad específica de cada uno y al tipo de pa-
cientes con los que se trabaja. La ventaja de desarrollar estas cualidades es que no sólo sirven desde el punto de vista profe-
sional, sino que mejorarán las relaciones interpersonales en general.

BIBLIOGRAFÍA
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MOTIVACIÓN Y BURNOUT: ACTITUDES
Los estudios relativos a la motivación son de gran interés para el conocimiento
del comportamiento humano y son numerosas las teorías de cómo instintos,
pulsiones, necesidades, impulsos o deseos explican el origen, la dirección, el
mantenimiento y el cese de la conducta motivada.
Se verá que hay razones que llevan a una persona a actuar y que pueden sur-
gir de fuentes tanto internas como externas, conscientes o inconscientes. Según
indica Chalifour (1994): “Nuestros comportamientos se inician ante todo desde
el interior y el entorno, de forma significativa, puede animar, desviar, bloquear
o perjudicar este movimiento vital, que busca continuamente expresarse a tra-
vés de la presencia de necesidades reales”. De esta forma, el patrón de motiva-

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ción que presente la enfermera en la elección y desarrollo posterior de su pro-
fesión estará muy relacionado con el tipo de cuidados que ofrezca.
Motivación
El término “motivo” proviene del vocablo latino movere, que significa “lo que
se mueve o tiene eficacia o virtud de mover”; la palabra “motivación” deriva
del latín motus, en referencia al ensayo mental preparatorio de una acción.
Por tanto, la etimología de la palabra motivación indica que se trata de algo
activo, que genera movimiento.
Actualmente se opta por utilizar el término motivación para designar un con-
junto de mecanismos que van a determinar:
• La puesta en marcha de un comportamiento.
• La orientación de un comportamiento: atracción hacia un fin o, al con-
trario, huida o rechazo.
• La intensidad de la movilización energética.
El comportamiento motivado
Las necesidades y el comportamiento motivado
El humanista Abraham Maslow (2007) propone una jerarquía de las necesi-
dades humanas que ayudan a la comprensión de las bases de la motivación.
Explica que los seres humanos poseen unas necesidades básicas jerárquica-
mente ordenadas en una pirámide que tendría ubicadas en la parte inferior las
necesidades primarias más básicas, que son imprescindibles para el equilibrio
corporal y la supervivencia. El resto de las necesidades (seguridad, amor, per-
tenencia, valoración y autorrealización) son de índole psicológica y social. Las
enfermeras, en la motivación profesional, se ubican en los últimos niveles.
• Nivel I: necesidades fisiológicas.
• Nivel II: necesidades de seguridad y protección.
• Nivel III: necesidad de amor y afiliación social.
• Nivel IV: necesidad de valoración y autoestima.
• Nivel V: necesidad de autorrealización.
Las necesidades guían la conducta humana. Todas las personas tienen una
serie de necesidades básicas que producen energía, configuran la personali-
dad y dirigen la conducta hacia su satisfacción. Dichas necesidades no siem-
pre se complementan, sino que pueden entrar en conflicto y generar tensión
en el individuo, que se expresa de distintas maneras, entre ellas con fuertes
reacciones emocionales que en muchos casos se dirigen al paciente, lo que im-
pedirá realizar los cuidados adecuadamente.
Objetivos del comportamiento motivado
Desde la psicología cognitiva de la motivación es importante conceptualizar
los procesos mentales como determinantes causales de la acción. Las metas,
los planes, las expectativas, los propósitos, lo que se quiere lograr, son cons-
tructos cognitivos que están implicados en el comportamiento motivado.
Las metas son todo aquello que las personas se esfuerzan en conseguir. Son
importantes porque alientan y están en la base del comportamiento motivado.
Las expectativas pueden ser una fuente importante de motivación, ya que
son el resultado de la evaluación subjetiva que un sujeto hace para poder al-
canzar una meta específica y está basada en experiencias previas.
Motivación extrínseca e intrinseca
La experiencia dice que hay dos formas de disfrutar de una actividad: intrín-
relación y comunicación: enfermería psicosocial
seca o extrínseca. Es decir, se puede abordar cualquier actividad desde una
orientación motivacional extrínseca o intrínseca. Si la persona desempeña
una actividad sin más razón que el propio hecho de desempeñarla, está par-
ticipando en una orientación motivacional intrínseca (p. ej.: estudiar para
aprender). Si una persona desempeña una actividad para satisfacer motivos
que no están relacionados con la actividad en sí misma, entonces participa en
una orientación motivacional extrínseca (p. ej.: dejar de beber porque si no le
echarán del trabajo; estudiar para aprobar, etc.).
La psicología social se ha preocupado en especial de cómo son interpretados
los incentivos y los frenos por aquellas personas a las que les son ofrecidos.
La motivación extrínseca
En el estudio de la motivación extrínseca se evidencia la importancia de las
recompensas, los castigos y los incentivos como favorecedores o inhibidores
de las conductas.
Cuando una persona realiza una tarea para conseguir un objetivo posterior o
porque espera recibir una recompensa se dice que está “extrínsecamente” mo-
tivada:
• La recompensa es un objeto ambiental atractivo que se consigue des-
pués de una secuencia de conducta y que aumenta las probabilidades
de ocurrencia de la misma (p. ej.: un sueldo, una buena nota, un agra-
decimiento, etc.).
• Un castigo es un objeto ambiental desagradable que se da después de
una conducta y que reduce las probabilidades de aparición de dicha
conducta (p. ej.: una crítica, un apercibimiento, rechazo, etc.).
• Un incentivo es también un objeto ambiental que facilitará que un in-
dividuo realice o repita una secuencia de conducta. A diferencia de la re-
compensa y el castigo, el incentivo se presenta antes de que ocurra la
conducta para promoverla.
La motivación intrínseca
La motivación intrínseca en la persona hace referencia a observar la conducta
como relevante en sí misma, vista como la satisfacción de una necesidad in-
terior, autoestima, logro, bienestar. El individuo es un organismo activo que
va a llevar a cabo una serie de conductas “intrínsecamente” motivadas, es
decir, va a obtener una satisfacción por el mero hecho de realizarlas.
El síndrome de burnout
La desmotivación en el trabajo y el cansancio emocional son algunos de los
grandes males de la sociedad actual.
Orígenes del burnout
Es Freudenberger , psiquiatra psicoanalista que trabajaba en EEUU, quien des-
cribe por primera vez este síndrome clínico a partir de la observación de las
respuestas que manifestaban los voluntarios que trabajaban con toxicómanos
después de un tiempo. Éstos mostraban una considerable pérdida de energía,
sintiéndose cansados y apáticos, habían perdido la motivación para el tra-
bajo, estaban fácilmente irritables y su trato con los pacientes era distante.
Lo definió como burnout (“quemarse”) en referencia a la relación que se es-
tablece entre el individuo y su trabajo.
Maslach, psicóloga social, adoptó también este término para describir las res-
puestas emocionales que presentaban los individuos que trabajaban en pro-
fesiones de ayuda.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Posteriormente se desarrollan trabajos desde la perspectiva de la psicología
social en los que se pone de manifiesto que el síndrome de burnout no es un
estrés psicológico, sino una respuesta a fuentes de estrés laboral crónico pro-
venientes de las relaciones de trabajo entre los profesionales de ayuda y sus
clientes. Este síndrome estaría integrado por un agotamiento emocional, una
sensación progresiva de despersonalización y una falta de realización personal.
Características
El síndrome de burnout (según la propuesta de Maslach, definición más acep-
tada) estaría integrado por tres dimensiones básicas:
• Agotamiento emocional: los profesionales tienen mermados sus recur-
sos emocionales y no pueden ofrecer apoyo o ayuda a los demás.
• Despersonalización: implicaría la aparición de actitudes negativas como
el distanciamiento en el trato con los pacientes y sus familias o la insen-
sibilidad hacia los problemas que presentan.
• Falta de realización personal: autoevaluación negativa que hace el pro-
fesional de su propio trabajo, lo que favorece una baja autoestima la-
boral.
Factores causales
Para que el síndrome se produzca es necesaria la interacción entre las res-
puestas individuales al estrés junto con la presión laboral en el ambiente de
trabajo.
Los rasgos de personalidad del profesional
Freudenberger consideraba personas con alto riesgo de “quemarse” a aquéllos
que eran “idealistas, optimistas e ingenuos” y que utilizaban el trabajo para ob-
tener una “buena opinión de sí mismos”.
Así, profesionales con rasgos de personalidad empática, sensibles, altruistas,
con preocupación por el trabajo y entusiastas, serían fácilmente susceptibles
de “quemarse”.
Las características del medio laboral
Un entorno físico de la actividad laboral con la temperatura inadecuada, so-
metido a ruido constante, con una iluminación inadecuada o artificial, ex-
puesto a peligros reales (contaminación, contagios, radiaciones, etc.), con
escasez de espacio físico o con olores molestos, puede generar situaciones al-
tamente estresantes.
También hay que tener en cuenta las demandas del medio laboral. Jornadas
laborales prolongadas (guardias, duplicación de turnos), sobrecarga laboral
por exceso de trabajo y escasez de personal impiden, en ocasiones, la satis-
facción por la realización del trabajo bien hecho.
Efectos del síndrome de burnout
Pueden producirse en los profesionales los siguientes efectos en los distintos
ámbitos:
• Ámbito emocional: se producen alteraciones emocionales como esta-
dos de ansiedad, cansancio emocional, miedo, irritabilidad, rabia, sen-
timientos de culpa y de frustración, tristeza, apatía, etc.
116
• Ámbito cognitivo: los procesos de pensamiento sufren un deterioro.
Pueden aparecer problemas de memoria, de concentración, con auto-
evaluaciones negativas y la consiguiente disminución de la autoes-
tima.
• Ámbito conductual: disminución del rendimiento laboral, aumento del
absentismo laboral por la presencia de una sensación de malestar per-
sistente como consecuencia de sintomatología psicosomática que va
asociada. Estas consecuencias no se circunscriben exclusivamente al
ámbito laboral, ya que también es frecuente que aparezca un deterioro
en las relaciones familiares.
• Ámbito organizacional: afectará, sin lugar a dudas, a las relaciones entre
profesionales, entre profesional-paciente/familia y a la dinámica orga-
nizativa.
Formas de afrontamiento
De forma genérica se pueden plantear dos aspectos fundamentales para la
prevención del burnout: la comunicación y el autoconocimiento.
Teniendo en cuenta los dos pilares fundamentales (comunicación y autoco-
nocimiento), las acciones preventivas y las estrategias de intervención debe-
rían efectuarse según un plan de acción que comportará tres dimensiones:
individual, grupal y organizacional.
Aspectos individuales
• Ser capaces de identificar el estrés ayuda a manejarlo mejor.
• Desarrollar recursos de afrontamiento de estrés o de reestructuración
cognitiva.
• Realizar actividades de ocio que resulten atractivas y ser capaces de
romper con la rutina.
• Aceptar las limitaciones personales.
• Conseguir el equilibrio personal y una buena aceptación de uno mismo
se traduce en una mejor relación con los demás.
Aspectos en relación al grupo laboral
• Favorecer una buena comunicación entre los distintos profesionales del
equipo.
• Facilitar la expresión emocional entre los miembros del equipo.
• Fomentar un buen clima laboral es un antídoto contra el estrés.
• Cambiar las luchas de poder y la competitividad por la solidaridad y la
eficacia.
• Organizar las tareas de manera razonable y asequible.
Aspectos relativos a la organización
• La organización deberá tener en cuenta la importancia del entorno fí-
sico como elemento estresante.
• Propiciar que los profesionales tengan la oportunidad de acceder a la
formación continuada.
• Fomentar unos canales de comunicación efectivos con y entre las dis-
tintas jefaturas.
• Participar de forma responsable en la elaboración de planes de trabajo.
• Educar a los profesionales en el manejo psicosocial de los pacientes.
• Establecer un sistema de “refuerzos” que aliente y motive a los profe-
sionales.
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relación y comunicación: enfermería psicosocial

Te conviene recordar...

✔ Como se ha visto a lo largo de este apartado, las expectativas y motivaciones que mueven a los profesionales van a marcar su
estilo y su vida profesional, la duración y la calidad de la misma. Una persona que quiera “gozar” con su trabajo deberá tener
muy en cuenta sus expectativas, motivaciones y limitaciones dentro de un entorno que también es limitado y que, en muchas
ocasiones, no es nada favorecedor.
✔ Hay muchas satisfacciones que el trabajo cotidiano puede aportar, pero es verdad que las mismas no son espectaculares y a
veces ni siquiera públicas, se quedan en el trabajo bien hecho y en la satisfacción del propio paciente y su familia. Desde ahí
se construye la satisfacción laboral sin dejar de aspirar, pero con medida, a otras satisfacciones de reconocimiento como equipo,
como unidad de cuidados, como institución o como profesión.
✔ Será importante no quemarse y no quemar a los demás pero, sobre todo, no permitir que nadie queme a nadie.

BIBLIOGRAFÍA
• Chalifour J. La relación de ayuda en los cuidados de enfermería. Una perspectiva holística-humanista. Barcelona: SG Editores; 1994.
• Freudenberger H, Staffburnout J. Soc Issues 1974; 30:159-165.
• Gil-Monte P, Peiró JM. Desgaste psíquico en el trabajo. El síndrome de quemarse. Madrid: Síntesis; 1997.
• Maslach C, Schaufeli W, Marek T. Professional burnout. Recent developements in theory and research. London: Taylor & Francis; 1993.
• Maslow A. El hombre autorrealizado: hacia una psicología del ser. Barcelona: Kairós; 2007.
• Pines A, Aronson E. Career burnout: causes and cures. New York: Free Press; 1988.

LA EMPATÍA Pérdida de la empatía durante el ejercicio profesional

La empatía es un concepto que ha fascinado a filósofos, críticos de arte, psi-
quiatras y psicólogos durante décadas. Fue empleado por primera vez en el
mundo de la pintura para significar los sentimientos que produce en el es-
pectador una obra de arte capaz de conmover a quien la contempla.
En el ámbito de las ciencias de la conducta, el primer autor que utilizó un tér-
mino similar fue el psicólogo alemán Theodor Lipps , quien introdujo la pa-
labra alemana einfüluhng para referirse a la posibilidad del conocimiento
interpersonal. La actual denominación de empatía es un neologismo de ori-
gen griego, acuñado para traducir el término alemán mencionado anterior-
mente.
Desde el punto de vista psicoanalítico y psicoterapéutico, el concepto de em-
patía presenta una gran importancia. Freud la define como “el mecanismo
por medio del cual somos capaces de comprender las circunstancias de otra
vida mental”.
Sin embargo, la definición psicoanalítica clásica es la que ofrece Fenichel,
quien considera que “la empatía consiste en dos actos: una identificación con
la otra persona y, posteriormente, la conciencia de los propios sentimientos
después de la identificación, que conduce a la conciencia de los sentimientos
del objeto”.
La empatía en las ciencias de la salud
Las enfermeras basculan entre dos extremos: la implicación personal al prin-
cipio de la profesión y las distancia terapéutica excesiva conforme se van des-
encantando de ella.
• El proceso de selección de los profesionales: actualmente son seleccio-
nados desde su formación por sus “victorias”. La motivación y las ca-
racterísticas de la personalidad o la capacidad de empatizar con un
paciente son elementos que para nada van a ser tenidos en cuenta.
• Insistencia en la técnica con desprecio de las humanidades: el currícu-
lum de enfermería todavía presente en muchas escuelas se encuentra
fuertemente polarizado hacia asignaturas eminentemente técnicas. Son
escasas las escuelas en las que se han instaurado materias humanísti-
cas del tipo de la antropología o la sociología.
• Modificaciones del estatus profesional y la relación con el paciente: el
rol de la enfermera no está reconocido socialmente, en parte debido a
que tampoco se encuentra suficientemente definido. Además, la rela-
ción con el paciente ha sufrido cambios sustanciales.
• Sobreexposición al sufrimiento humano: en una sociedad de individuos
sanos, las personas que presentan alguna enfermedad son aisladas de su
entorno y recluidas en hospitales. Sin embargo, las enfermeras se encuen-
tran continuamente en contacto con el sufrimiento humano y la muerte.
• Pérdida de valores en la cultura occidental: algunos autores piensan que la
pérdida de la empatía no es un problema que afecte exclusivamente a los
profesionales de la salud, sino que es una enfermedad de la cultura actual.

Carl Rogers fue el primer autor que enfatizó la comprensión empática, junto
a la congruencia y la aceptación incondicional, como requisitos imprescindi-
bles para poder establecer el clima psicológico adecuado dentro de una rela-
ción terapéutica. Entendía por comprensión empática “la captación precisa
de los sentimientos experimentados por el paciente y de los significados que
éstos tienen para él y, una vez captados, la capacidad de comunicárselos”.
El desarrollo de la empatía
La experiencia de la enfermedad
Se ha dicho que sólo los profesionales que han padecido una enfermedad
pueden entender a la persona enferma. En cualquier caso, parece demostrado
que la empatía requiere vivir y conocer y que, por lo tanto, la base fundamen-

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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

tal para el desarrollo de la empatía en cualquier situación humana la consti-
tuye la experiencia, ya sea propia o de otros, de situaciones similares.
En la relación enfermera-paciente, se requiere la experiencia del proceso de
enfermedad y de sus consecuencias.
Discusión e intercambio de experiencias y no sólo de
conocimientos
Junto a la experiencia, la conversación resulta también imprescindible, por-
que se aprende a compartir experiencias y sentimientos.
Énfasis en la comunicación
Convertir la entrevista y las habilidades de comunicación en uno de los aspec-
tos más importantes del currículum resulta una estrategia decisiva.
Importancia del trabajo en equipo y necesidad de formación
grupal
Mejorar la capacidad para las relaciones humanas está intensamente aso-
ciado al hecho de desarrollar un espíritu de equipo, lo que permite compar-
tir las continuas frustraciones y satisfacciones que se producen en el propio
desempeño profesional.

Te conviene recordar...

✔ En este tema se han resumido el concepto de empatía y su desarrollo histórico, enfatizando el papel clave que desempeña en
la práctica enfermera. También se han identificado los procesos que conducen a la pérdida de la empatía, analizando cómo esta
cualidad tiende a perderse durante el ejercicio profesional, asociado al desarrollo del “quemado profesional”.
✔ Por último, se han recomendado algunas medidas para evitar que se pierda la empatía en los profesionales de la salud y se ha
revisado la bibliografía sobre los intentos que se han hecho para medirla y habilidades que permiten mejorarlas.

BIBLIOGRAFÍA
• Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires: Libros Básicos; 1987.
• Branch WT, Arky RA, Woo B, Stoeckle JD, Levy DB, Taylor WC. Teaching medicine as a human experience. Ann Intern Med 1991; 114:482-489.
• Carkhuff RR, Pierce RM. Trainer’s guide. The art of helping. Massachussets: Human Resource Development Press; 1975.
• Fenichel O. Teoría psicoanalítica de las neurosis. Barcelona: Paidós; 1984.
• Flórez Lozano JA. Síndrome de “estar quemado”. Barcelona: Edikamed; 1994.
• Freud S. Group psychology and the analysis of the ego. In: Strachey J (ed.). The complete works of Sigmund Freud. Vol. 18. London: Hogarth Press; 1955.
• Gauss CE. Empathy. Dictionary of the History of Ideas II. In: Wiener PP (ed.). New York: Charles Scribner’s Sons; 1973. p. 85-89.
• Gil Monte PR, Schaufeli WB. Burnout en enfermería: un estudio comparativo. Psicol Trab Organ 1991; 7(19):121-130.
• Kleiber D, Enzmann D. Burnout: 15 years of research. An international bibliography. Göttingen: Hogref; 1990.
• Kleinman A. The illness narratives: suffering, healing and the human condition. New York: Basic Books; 1988.
• Lee V. The beautiful: an introduction to Psychological Aesthetics. Cambridge: Cambridge University Press; 1913.
• Lipps T. Leiftaden der Psychologie. Leipzig: Wilhelm Engelmann; 1903.
• Pellegrino ED. Educating the humanist physician: an ancient ideal reconsidered. JAMA 1974; 227:1288-1294.
• Rof Carballo J. La paradoja epistémica y el futuro de la medicina. Atlántida 1993; 14:132-141.
• Rogers C. El poder de la persona. México: El Manual Moderno; 2002.
• Spiro H. What is empathy and can it be taught? Ann Intern Med 1992; 116:843-846.
• Spiro H, McCrea MG, Peschel E, St James D. Empathy and the practice of medicine. New Haven: Yale University Press; 1993.

LA ESCUCHA ACTIVA
Uno de los aspectos más influyentes en la mejora de la comunicación es el
desarrollo de los hábitos de escucha. Sin embargo, escuchar no es algo tan fácil
y automático como oír y, por experiencia, se sabe que muchas veces se oye
pero no se escucha.
El proceso de escuchar empieza primero como algo fisiológico y enseguida
se convierte en proceso psicológico, como define Alemany (1995): “Escu-
char es un proceso psicológico que, partiendo de la audición, implica otras
variables del sujeto: atención, interés, motivación, etc. Es un proceso mucho
más complejo que la simple pasividad que asociamos al dejar de hablar”
(Ver imagen 1).
Sin embargo, la escucha activa no es sólo una técnica, se trata de una actitud
que exige de la enfermera una competencia especial: consiste en ayudar al pa-
ciente a exponer su situación y saber detectar lo que el paciente no ha dicho
(Ver Imagen 2).
La hipótesis de la que se parte es que la mayoría de las personas son capa-
ces de resolver sus propios problemas si se les da la oportunidad (Rogers,
1995).
Factores que dificultan la escucha
Ambientales
• Ruidos del entorno.

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relación y comunicación: enfermería psicosocial

• Decoración inadecuada. • Creencias profesionales.

• Teléfono, personas que entran, salen, etc. • Distracciones.

Personales Área social

Área física • Diferencias de carácter sociocultural.
• Cansancio, somnolencia, etc.
Habilidades de escucha
Área emocional
• Ansiedad. Escuchar de forma activa supone un gran esfuerzo y una preparación previa
• Distancia emocional. sobre las que se asientan las habilidades (Ver Tabla 4).
• Impulsividad.
• Irritabilidad. Preparación del entorno
• Miedos. • Espacio cálido, agradable en su decoración, limpio.
• Suficientemente amplio y bien ventilado.
Área cognitiva • Distancia adecuada entre el profesional y el paciente.
• Prejuicios. • Sillas a la misma altura.
• Ideas irracionales. • Alejado lo máximo posible del ruido.
Personales
• Estimular la motivación por la que se se escucha.
• Evitar el juicio personal.
• Resistir las distracciones.
Además de ello, una serie de presunciones respecto al paciente facilitarán el
camino de la escucha:

• Cada paciente es único.

• El paciente es honesto.
• El paciente desea curarse.
• El paciente posee ciertas habilidades y potencialidades.
• El paciente debe compartir la responsabilidad con el profesional.
• Sobre la premisa de la responsabilidad, la única forma de relación es la
escucha.
• Las expectativas de salud de cada paciente son distintas y deben respetarse.
• Una observación adecuada de la conducta no verbal puede tener una impor-
tancia fundamental para la elaboración de una respuesta de escucha activa.
– ¿Qué postura tiene el paciente?
– ¿Mantiene el contacto ocular?
– ¿A qué distancia se coloca?

• Escuchar el tono emocional.

• Mantener el contacto ocular.
Imagen 1. Escucha activa

Tabla 4. Habilidades para desarrollar la escucha

activa
Comunicación no verbal
Estimula la confianza
Ayuda a pensar Clarifica
Escuchar con tono emocional
Mantener contacto ocular
Elementos facilitadores
Da seguridad Coopera
¿ E s c u c h a r ?
Adoptar una postura adecuada
Evita problemas Aúna criterios Expresión facial empática y sintónica
Comunicación verbal
Enseña Toma decisiones
Reduce la tensión
No interrumpir salvo concreción
Sintetizar los puntos clave del mensaje
Repetir la idea central
No manifestar juicio sino comprensión
Saber estar en silencio
Imagen 2. Razones principales para escuchar

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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

• Indicar que se escucha diciendo “sí” y acompañando con movimientos
de cabeza.
• La postura del cuerpo ha de ser relajada, confortable, cerca del otro pero
no encima.
• La expresión facial será de empatía y comprensión.
En relación a la comunicación verbal:
• Nunca interrumpir, ni cambiar de tema sin hacer mención a lo que está
diciendo el paciente.
• Captar el contenido específico del mensaje verbal.
• Repetir la idea central que ha dicho el paciente.
• Preguntando también se escucha.
• No expresar inicialmente el propio acuerdo o desacuerdo, sino ma-
nifestar simplemente que se ha comprendido lo que se está di-
ciendo.
• Saber estar en silencio.
Errores más comunes en la escucha activa
Entre los errores más habituales cometidos por las enfermeras se encuentran
los siguientes:
• Interrumpir al paciente sin poder esperar a que termine su intervención.
• Escuchar sólo la comunicación verbal, pero no “escuchar” la comunica-
ción no verbal.
• Adelantarse a la información que dan los pacientes y dar por supuesto
lo que van a decir.
• Sentirse muy impactado por algo que el paciente dice (puede bloquear).
• Cambiar de tema bruscamente.
• Llegar a conclusiones con poca información rellenando la que falta por
no pedir más información.
• Atender exclusivamente a los datos objetivos.
• Evitar cuestiones difíciles.
• No diferenciar las ideas importantes de las que no lo son.
• Intentar hacer coincidir la información del paciente con la que la enfer-
mera ya conoce.
• Fingir atención hacia el paciente para finalmente imponer los propios
criterios o dar siempre la razón al enfermo.
• No comprobar la asimilación de la información que se ha dado.
• Desaprovechar la ventaja que da la velocidad del pensamiento.
• La tendencia a aconsejar, incluso a moralizar y a imponer las ideas propias.
¿Qué se dice al otro cuando no se le escucha?
• Se impone: “Tienes que dejar de…”
• Se culpabiliza: “Si no hubieras hecho esto…”
• Se moraliza: “No está bien que…”
• Se seduce: “¿No harías esto si yo te lo pidiese?”
• Se discute: “Usted no tiene razón”.
• Se aconseja: “Lo mejor es que…”
• Se critica: “Esto no lo has hecho bien”.
• Se alaba: “Pero si tienes una familia fantástica”.
• Se evita: “Prefiero no hablar de eso en este momento”.
Actitudes que favorecen la escucha activa
Establecer un clima agradable
• Calidez: la calidez no es más que el clima que rodea la comunicación.
Por todo ello, la enfermera debe crear una atmósfera en la que el que
habla se encuentre a gusto, lo que implica naturalidad, muestras de in-
terés por el interlocutor y el tema y evitar la impresión de urgencia y
escasez de tiempo.
• La autenticidad: ser auténtico supone ser capaz de expresar de manera
abierta, clara y sincera las opiniones en relación a la situación.
• La comprensión empática.
• Tolerancia: ser comprensivo con las circunstancias del paciente.

Te conviene recordar...

✔ Se han ido viendo a lo largo del presente apartado todos los aspectos que van configurando la escucha activa. Quizá sea una
de las “técnicas” más complicadas de comunicación porque exige al profesional poner mucho de su parte (control del entorno,
actitudes y habilidades), dentro de un profundo autoconocimiento que le permita reconocer su situación emocional para poder
controlar aquellas conductas que interfieran la escucha del paciente.
✔ Cuesta más escuchar que hablar y quizá lo que no se tenga del todo claro es que en todas las situaciones lo primero es escu-
char: para hablar es imprescindible escuchar y, a veces, sólo hay que escuchar. Después de analizar cada uno de los factores que
interfieren la escucha, cada profesional se deberá preguntar dónde radica su dificultad para escuchar y entrenarse en las ha-
bilidades para mejorarla.

BIBLIOGRAFÍA
• Alemany C. El difícil arte de escuchar: un arte complejo. Santander: Sal Terrae; 1995. p. 55.
• Bermejo JC. Apuntes de relación de ayuda. Cuaderno del centro de humanización de salud. Madrid: San Pablo; 1996.
• Borrel i Carrió F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: semFYC; 2004.
• Cibanal L. Interrelación del profesional de enfermería con el paciente. Barcelona: Doyma; 1991.
• Rogers C. El camino del ser. Barcelona: Kairós; 1995.
• Ruiz Fernández MA, Villalobos Crespo A. Habilidades terapéuticas. Terapia de conducta y salud. Madrid: UNED; 1994.

120
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3 El paciente en la relación
ASPECTOS ANTROPOLÓGICOS Y SOCIOLÓGICOS DEL
PROCESO DE ENFERMAR
Son múltiples las aportaciones de la sociología en el campo de las ciencias
de la salud. Estas contribuciones incluyen desde perspectivas epidemiológi-
cas, que tratan de analizar las causas sociales de la enfermedad y de su dis-
tribución en la población, hasta el significado social de la enfermedad, sobre
todo de los procesos estigmatizantes o invalidantes, pasando por la estruc-
turación social de los profesionales y de las propias instituciones de la salud.
Se resumirán algunos aspectos concretos de la sociología de la salud que tie-
nen que ver con la relación enfermera-paciente y que pueden ayudar a enten-
der ciertos aspectos de su funcionamiento. En este sentido, parecen
destacables dos elementos: el rol de enfermo en la sociedad occidental y el
proceso de búsqueda de ayuda para la recuperación de su salud.
Situación del enfermo en la sociedad occidental
El rol del enfermo
Según Parsons (1951), el rol del enfermo en las sociedades occidentales des-
arrolladas incluye las siguientes características (Ver Tabla 1):
• Desviación de la norma social: estar enfermo es una situación que ha de
ser minoritaria para la propia supervivencia de la sociedad.
• Disfuncional: la enfermedad es disfuncional, tanto para el individuo
como para el grupo.
• Limitado: se pretende que la situación de enfermedad sea lo más limi-
tada posible en el tiempo.
• Sancionado por la sociedad: se requiere legalmente un diagnóstico mé-
dico para poder ser considerado enfermo.
• Aceptable: como consecuencia de todo lo anterior y, pese a la existen-
cia de controles por parte del grupo, la situación de enfermedad se con-
sidera socialmente aceptable.
Deberes y derechos del enfermo
Sobre la base del concepto de rol de enfermo descrito por Parsons, los dos
principales derechos que la situación de enfermo otorga a la persona en la
sociedad occidental son los siguientes:
Tabla 1. Rol del enfermo en las sociedades occidentales desarrolladas
Desviación de la norma social
La sociedad reducirá la prevalencia de la enfermedad
Disfuncional
Limitado
Sancionado por la sociedad Los profesionales de la salud designados por la sociedad constatarán la enfermedad
Aceptable
Existen derechos y deberes que el enfermo debe cumplir
• Exención de obligaciones: el individuo es descargado de todas sus res-
ponsabilidades para con la sociedad. Esto incluye, principalmente, la
obligación de trabajar.
• Exención de culpa: es absuelto de toda responsabilidad o culpa por su
condición de enfermo.
La sociedad exige, por otra parte, dos deberes a los individuos que quieren ser
considerados enfermos:
• Consultar con expertos: el paciente y/o las personas responsables de
él, si éste no se encuentra en condiciones de poder hacerlo, deben bus-
car ayuda competente para sobreponerse a su enfermedad.
• Colaborar en la recuperación: el individuo ha de reconocer que la con-
dición de enfermo es indeseable y que, por tanto, tiene la obligación de
restablecerse.
Críticas al modelo de Parsons
• Visión excesivamente etnocéntrica: estos estudios surgen en Nortea-
mérica en los años 50, es decir, en un país occidental, rico e hipercapi-
talista. Esto implica que resulta difícilmente aplicable en países no
occidentales.
• Se parte de un rol “pasivo” del enfermo: el modelo se desarrolla en una
época en que la relación profesional de la salud-paciente estaba im-
pregnada de un gran paternalismo y de cierta dependencia por parte
del paciente. Actualmente existe una tendencia a que estos paráme-
tros cambien.
• Aplicable a un modelo de sanidad privado: Parsons describe un
sistema sanitario privado y muy centrado en una relación individual
profesional-paciente. La estructura sanitaria en Europa, sin em-
bargo, es básicamente pública y con una relación comunitaria u
hospitalaria. Esto no invalida completamente el modelo, aunque se
encuentra matizado por ciertas características propias del sistema
público.
Proceso de búsqueda de ayuda para la enfermedad
La “gravedad percibida” de la enfermedad es uno de los principales determi-
nantes del proceso de solicitud de asistencia.
Estar enfermo debe ser minoritario
La enfermedad es negativa para el
individuo y para la sociedad
Control de bajas por enfermedad
Acciones para curar con rapidez
La enfermedad se considera socialmente aceptable
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

Etapas en el proceso de búsqueda de ayuda para la
enfermedad (Ver Tabla 2)
• Experimentación de los síntomas: aproximadamente, el 80% de los in-
dividuos sanos experimentan síntomas somáticos en el transcurso de
una semana. Las principales causas que producen esta clínica sutil pero
frecuente son las infecciones víricas subclínicas, excesos en la dieta o
falta de ejercicio y la disforia que acompaña, de forma natural, a los su-
cesos vitales estresantes. Sin embargo, de este 80% de la población
que padece semanalmente molestias físicas o psicológicas, sólo el 25%
acude a una consulta.
• Validación personal: en el momento en que un individuo experimenta
algún tipo de malestar psíquico o somático intentará atribuir dichas
molestias a alguna causa concreta. Cuando los síntomas, a juicio del
sujeto, son fácilmente explicables por alguna circunstancia, la enfer-
medad es negada y la preocupación desaparece. Sin embargo, cuando
los síntomas no guardan relación con un desencadenante claro o no
pueden ser explicadas convenientemente por el individuo, éste se ca-
taloga a sí mismo como enfermo y actuará en consecuencia.
• Validación del entorno: la persona que experimenta síntomas de ma-
lestar y les ha atribuido alguna connotación negativa, antes de deci-
dirse a consultar, tiende a comunicar su situación a otras personas
“significativas”. El tipo de consejo que dichas personas “de referencia”
ofrezcan al enfermo será fundamental a la hora de decidir consultar o
no al médico.
• Sanción social: si el individuo ve reforzada su convicción de enferme-
dad por el entorno, el siguiente paso será el intento de obtener el reco-
nocimiento social de su estado de enfermedad mediante la legitimación
por parte de un profesional.
Factores que influyen en la decisión de consultar sobre la
enfermedad
Dependientes de los servicios de salud
• Accesibilidad.
• Gratuidad.
Dependientes del individuo
• Gravedad de los síntomas físicos: la intensidad de los síntomas no
guarda relación con la frecuencia con la que los individuos consultan
sobre su estado.
• Factores psicológicos: se demuestra que los pacientes que consultan al
profesional de la salud, aunque sea exclusivamente por problemas fí-
sicos, presentan mayor malestar psíquico de forma significativa que los
que no lo hacen.
• Factores sociales:
– Sexo: parece demostrado que las mujeres no sólo muestran mayor
número de síntomas que los hombres, sino que tienden a acudir
al médico por trastornos de menor entidad que los de los varo-
nes.
– Apoyo social: los hombres y mujeres solteros presentan una mayor
frecuencia de consultas médicas.
– Acontecimientos vitales: existe una correlación significativa entre
malestar psicológico y situaciones vitales estresantes.

Tabla 2. Etapas en el proceso de búsqueda de ayuda para los problemas de salud

Esperimentación de los síntomas Del 80% de población que padece frecuentemente molestias leves sólo consulta el 25%
Validación personal El individuo atribuye los síntomas a alguna causa concreta, si no la encuentra se considera enfermo
Validación del entorno Comunica los síntomas a familiares o amigos para contrastar con su propia opinión,
obtener más información y pedir consejo
Sanción social Si el individuo refuerza su enfermedad con el entorno, acudirá al profesional de la salud para legitimar
su enfermedad

Te conviene recordar...

✔ A lo largo de este epígrafe se han destacado, desde la sociología de la salud, dos aspectos significativos en el proceso de en-
fermar: el rol de enfermo en la sociedad de hoy en día y el proceso de búsqueda de ayuda para solucionar el problema de salud.
✔ En ambos elementos existen factores socioculturales y personales que influyen decisivamente y que han ido cambiando a lo
largo del tiempo. Desde las creencias primitivas por las cuales el enfermo y la enfermedad eran rechazados y estigmatizados,
hasta la actualidad, donde se considera el hecho de enfermar como una situación fortuita, de la cual se exculpa al enfermo y
en la cual la sociedad proporciona el apoyo necesario para solucionar cualquier problema de salud.

BIBLIOGRAFÍA
• Horwitz A. The pathways into psychiatric treatment. Some differences between men and women. J Health and Soc Behav 1977; 18:169-178.
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• Reidenberg MM, Lowenthal DT. Adverse non-drug reactions. N Eng J Med 1986; 279:678-679.

122
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relación y comunicación: enfermería psicosocial

LA ADAPTACIÓN Y EL AFRONTAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD
La vida del ser humano está asociada, por definición, a múltiples cambios. Algunos
de ellos son normales y esperables, ya que se encuadran dentro del ciclo vital de la
persona e incluyen aspectos como la incorporación laboral, el establecimiento de
pareja, la crianza de los hijos, su posterior abandono del hogar o la jubilación. Pese
a que todos ellos conforman la evolución del funcionamiento del individuo, pue-
den asociarse a estrés. Por otra parte, existen otro tipo de situaciones, también muy
frecuentes en la vida humana, como los accidentes y las enfermedades, que pro-
ducen estrés de forma sistemática y a los que el individuo tiene que adaptarse.
El proceso de adaptación
Cada vez que sucede una situación estresante, el ser humano suele tardar algún
tiempo en adaptarse y volver al estado de funcionamiento previo. Esta situa-
ción, que produce limitaciones parecidas a las que ocurren en una enfermedad,
es tan frecuente en el ser humano que las clasificaciones psiquiátricas actuales
la han descrito como un trastorno psicológico específico, el trastorno de adap-
tación, que se define como la respuesta a una situación de estrés identificable y
se caracteriza por los aspectos que se detallan a continuación y que se muestran
en la Tabla 3.
Características del estrés
Debe constituir una situación que la mayoría de las personas considerarían
estresante. Las principales circunstancias incluidas en esta definición son:
• Problemas de salud.
• Situaciones de duelo.
• Alteraciones significativas en las relaciones conyugales, familiares o in-
terpersonales.
• Problemas laborales y/o económicos.
• Dificultades con la justicia.
• Reversibilidad: es más difícil asumir los cambios irreversibles (enfer-
medad crónica) que las situaciones reversibles (enfermedad aguda).
• Rapidez: los cambios que surgen de forma rápida no dan tiempo a que
aparezcan mecanismos adaptativos y tienden a producir un gran im-
pacto emocional.
• Anticipación: independientemente de la rapidez de aparición, si el su-
ceso era anticipado por el individuo es más fácil adaptarse.
Circunstancias del individuo
• Vulnerabilidad del individuo: su personalidad influirá en el impacto que
un suceso concreto le produzca y que será diferente al que producirá en
otras personas.
• Apoyo social: la posibilidad de contar con una red social con la que com-
partir el suceso y que se movilice para ayudar al individuo, amortiguará
el efecto del hecho estresante.
• Significado simbólico del suceso: a veces, y dependiendo de las circuns-
tancias personales, el significado manifiesto que el suceso tiene para
el paciente es diferente del que posee para el resto de los individuos (p.
ej.: una enfermedad leve, cuando se tiene un trabajo poco gratificante,
puede resultar más beneficiosa que perjudicial para el paciente porque
le librará del trabajo mientras dure la baja laboral).
El concepto de adaptación y sus tipos
La palabra “afrontamiento” (en inglés coping) define los esfuerzos, general-
mente pensamientos y acciones, que realiza un individuo para adaptarse a
una situación negativa. En la mayoría de los casos, sin embargo, el paciente
no sólo tiene que adaptarse a la enfermedad, sino también a las consecuen-
cias de la misma.
Tipos de afrontamiento
Según las características que tenga el afrontamiento se consideran los si-
guientes tipos que se observan en la Tabla 4.

Características de los síntomas Afrontamiento centrado en el problema frente al centrado en la

La historia clínica que presenta el individuo con trastorno de adaptación in- emoción
cluye síntomas emocionales (ansiedad, depresión u otras emociones) y/o al- Ante una enfermedad el individuo puede intentar resolver el problema bus-
teraciones de conducta, incluidas conductas anormales de enfermedad (p. cando ayuda de distintos profesionales o yendo a los mejores hospitales, aun-
ej.: somatización del malestar psicológico). que se encuentren en el extranjero.

Circunstancias que influyen en el proceso de adaptación Otras personas pueden dar por imposible resolver la situación; en este caso la
La intensidad de este trastorno depende de: enfermedad, y lo que intentan es adaptarse a la emoción negativa (general-
mente depresión) que la acompaña.
Circunstancias del factor estresante
• Intensidad: cuanto más afecte a la vida diaria del individuo resultará Afrontamiento cognitivo frente al conductual
más complejo adaptarse. El afrontamiento cognitivo consta, exclusivamente, de pensamientos (p. ej.: espe-

Tabla 3. Tipos de trastornos de adaptación

Según la duración de la sintomatología
• Agudo: la sintomatología no persiste durante más de seis meses
• Crónico: los síntomas persisten seis meses o más
Según la sintomatología predominante
• Con estado de ánimo deprimido: los síntomas predominantes son los de una depresión menor (p.ej.: ánimo deprimido, llanto y desesperanza)
• Con estado de ánimo ansioso: los síntomas predominantes son los de un trastorno de ansiedad (p. ej.: preocupación, nerviosismo, inquietud)
• Con síntomas emocionales mixtos: combina los rasgos de depresión, ansiedad u otras emociones
• Con alteración de la conducta: los síntomas predominantes son unas conductas que violan las normas sociales o los derechos de los demás (p. ej.: peleas,
vandalismo, conducción irresponsable, indigencia)
• Con alteración mixta de las emociones y la conducta: combina síntomas afectivos y conductuales
• No especificado: es un diagnóstico residual que se emplea cuando los síntomas no pueden clasificarse dentro de ninguno de los tipos específicos anteriores

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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
Tabla 4. Tipos de afrontamiento según sus
características
Afrontamiento centrado en<el problema frente al centrado
en la emoción
Afrontamiento cognitivo frente al conductual
Afrontamiento activo frente al pasivo
Afrontamiento atencional frente al evitativo
rar que las cosas cambien o que ocurra un milagro por intervención divina).
Por el contrario, el conductual es el que consta de actividades, de conductas
(p. ej.: ir en busca del mejor hospital para que traten la enfermedad).
Afrontamiento activo frente al afrontamiento pasivo
Los afrontamientos activos son estrategias activas que inicia la persona con in-
tención de disminuir su malestar. Por el contrario, los afrontamientos pasivos con-
sisten en evitar el dolor o el malestar que produce la enfermedad o en intentar
controlarlo mediante fuerzas externas a uno mismo (p. ej.: tomar medicación).
Afrontamiento atencional frente al evitativo
Los afrontamientos atencionales son aquéllos que focalizan la atención en la
enfermedad, en la sensación molesta o el dolor que producen (p. ej.: estirar
la zona afectada o masajearla). Las evitativas son los abordajes que buscan no
pensar o no actuar frente a la enfermedad (p. ej.: distracción de la atención
hacia cosas agradables, negarse a sí mismo la sensación de dolor, etc.).
Afrontamientos específicos ante situaciones de enfermedad
Los afrontamientos más frecuentemente utilizados en el caso de tener que
adaptarse a una enfermedad son los siguientes:
Afrontamientos cognitivo-atencionales
Son estrategias consistentes en pensamientos (cognitivas) que focalizan la
atención en los síntomas de la enfermedad (atencionales). Las más importan-
tes son:
Activas
• Inoculación de estrés: se trata de sumergirse poco a poco en la situación
temida hasta llegar a soportarla por costumbre.
• Racionalizar: el paciente intenta explicarse a sí mismo por qué ocurre la
enfermedad en el contexto de sus creencias.
• Reinterpretar: en el caso de dolores crónicos y no muy intensos, esta
técnica consiste en, mediante ejercicios de visualización y repetición,
llegar al convencimiento de que el individuo está siendo masajeado o
estimulado desde fuera.
• Focalizarse en el dolor: es una técnica compleja que consiste en incre-
mentar la atención en el dolor durante unos minutos. La sensación sub-
jetiva de dolor disminuye por acostumbramiento.
Pasivas
• Rezar: esperar que ocurra un milagro.
• Autoculpabilizarse: es una estrategia en la que el individuo busca razo-
nes que justifiquen la enfermedad revisando su pasado de forma cul-
pabilizante.
• Catastrofizar: pensar, de forma repetida y resistente a la crítica, que lo
que ocurre es horrible, que nunca va a mejorar y que, por tanto, no me-
rece la pena vivir así.
Afrontamientos conductuales-atencionales
Son estrategias consistentes en actividades (conductuales) que centran la
atención en los síntomas (atencionales).
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Todas ellas son activas:
• Buscar información de lo que ocurre, en los profesionales o en otras
personas.
• Llamar la atención y despertar la compasión de los profesionales sani-
tarios o de otras personas (Ver Imagen 1).
• Buscar apoyo social: consiste en expresar el malestar sin buscar compasión.
• Realizar conductas que aumenten el dolor para acostumbrarse a él.
Afrontamientos cognitivo- evitativos
Son estrategias mentales basadas en pensamientos (cognitivas) que desplazan
la atención lejos de los síntomas (evitativas). Pueden ser activas y pasivas:
Activas
• Imaginería: consiste en visualizar circunstancias agradables, para dis-
traer la atención hacia esas imágenes y contrarrestar el dolor.
• Distraerse con otras actividades mentales: tendría el mismo funda-
mento.
Pasivas
• Ignorar la sensación de malestar o dolor: no se distrae la atención con
otros objetos de pensamiento (como en la imaginería) sino que, sim-
plemente, se opta por no atender a la sensación de dolor.
• Negar el dolor: repetirse a sí mismo que no le duele, que no está sin-
tiendo nada.
• Desear que desaparezca: hacer promesas (a la divinidad o a sí mismo)
“negociando” para que remita el dolor. Este mecanismo es muy habi-
tual en enfermedades crónicas y terminales.
Afrontamientos conductuales-evitativos
Son estrategias consistentes en actividades (conductuales) que desplazan la
atención lejos de los síntomas (evitativas). También pueden ser activas y pasivas.
Activas: consisten en realizar actividades que distraigan la atención de la en-
fermedad.
• Descansar, relajarse: reduce la acción del sistema nervioso vegetativo y
la tensión muscular.
• Actividades de ocio de cualquier tipo: disminuyen el componente aten-
cional del dolor.
• Socializar: la actividad social con otras personas impide utilizar estra-
tegias maladaptativas como la catastrofización o la evitación.
• Aumentar las actividades físicas.
• Mantenerse ocupado.
Imagen 1. Las personas buscan diferentes estrategias de afrontamiento
conductual-atencional
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relación y comunicación: enfermería psicosocial

Pasivas • Disminuir actividades físicas: el objetivo es reducir cualquier estímulo

• Tomar medicación: no se refiere al tratamiento que pauta el médico ha- físico que pueda producir dolor o malestar.
bitualmente, sino al hecho de emplear la medicación como única fuente • Aislarse de la gente: su finalidad es similar a la anterior y consiste en re-
para evitar el malestar que produce la enfermedad, sin otro afrontamiento. ducir cualquier estímulo que pueda aumentar el dolor.

Te conviene recordar...

✔ Se han revisado las principales formas que tienen los seres humanos de adaptarse y afrontar situaciones negativas y, concre-
tamente, la enfermedad. Las características de estos afrontamientos son muy distintas, pero lo más importante es el hecho de
que resulten adaptativos, que supone toda la actividad que ayude a mejorar la calidad de vida del individuo. Los estudios ac-
tuales permiten saber cuáles de estas estrategias son adaptativas (Ver Tabla 5), porque mejorarán el pronóstico del paciente,
y cuáles no (Ver Tabla 6).

Tabla 5. Principales afrontamientos adaptativos Tabla 6. Principales afrontamientos no adaptativos

Inoculación de estrés Expresión emocional de los Autoculpabilizarse
Racionalizar sentimientos Catastrofizar
Reintrepretar Relajación Buscar llamar la atención (manipular)
Imaginería Actividades de ocio Disminuir las actividades físicas
Buscar información Mantener las actividades Aislarse de la gente

BIBLIOGRAFÍA
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son; 1996. p.177-187.
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• García Campayo J, Sanz Carrillo C, Lasa G. La enfermedad y el sentido del sufrimiento. Cuadernos de Bioética 1996; 7:50-57.
• Holmes TH, Rahe RH. The social readjustment rating scale. J Psychosom Res 1967; 11:213-218.
• Kübler-Ross E. Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo; 1989.
• Meichenbaum D. Manual de inoculación de estrés. Barcelona: Martínez Roca; 1987.
• Pargament KI. The Psychology of religion and copying. New York: Guilford Press; 1997.
• Vega Vega JL. Psicología evolutiva. Madrid: UNED; 1984.
• Zedner M, Endler OS. Handbook of copying. Theory, research and applications. New York: John Wiley & Sons; 1996.

EXPECTATIVAS Y TEMORES DEL PACIENTE Que lo cuiden y lo curen

Los temores de los pacientes proporcionan información sobre los mismos y los
profesionales deben tomar buena nota de ello.
Una actitud adecuada por parte de la enfermera es que sea capaz de compren-
der esos temores, que a menudo se traducen en desconfianza, sin sentirse
herida o humillada y, por el contrario, permita al paciente expresarlos a lo
largo de la relación. Partiendo de situaciones cotidianas de la práctica diaria,
se analizarán las expectativas más habituales de los pacientes respecto a los
profesionales para pasar posteriormente a exponer los temores que surgen
de ellas (Ver Tabla 7).
Expectativas del paciente
Basándose en la práctica diaria y en las referencias de otros autores las espe-
ranzas más frecuentes que tiene el paciente son:
La motivación básica de toda persona que enferma es la curación y, en caso
de que ésta no sea posible, el alivio del dolor y de las molestias.
No hay que olvidar que el paciente “tiene derecho” a pedir su curación, pero
hay que ajustar las expectativas lo más posible a la realidad sin, por ello, tener
que abandonarlo.
Que lo escuchen y lo comprendan
Si se preguntara a los pacientes, seguramente preferirían curarse más lenta-
mente pero sentirse comprendidos y aceptados tal como son y no como gus-
taría que fueran. Se debe entender que muchas veces el enfermo no quiere
soluciones y simplemente el hablar de su situación lo libera y eso ya es ser útil.
La forma de mostrar comprensión es empatizar, es decir, entender la situación
en la que se encuentra el paciente, no banalizarla, ni quitarle importancia,
poder escuchar y responder, actuar parca y prudentemente o, incluso, no poder
responder en ese momento.

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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

Tabla 7. Expectativas y temores del paciente

Expectativas Reacciones del paciente Reacciones inadecuadas del profesional
• Pseudoexplicaciones • Actuaciones
• Que lo cuiden y curen • Pasividad • Falsas expectativas precipitadas
• Dependencia • Implicación • Distanciamiento
• Exigencia de soluciones rápidas • Favorecer • Huida
dependencias
• Que lo escuchen y comprendan • “Evacuación” • Seducir
• Seducción • Aconsejar
• Dar soluciones
• Que acepten su papel de enfermo • Ausencia de culpa/responsabilidad • Culpar
• Quejas reiteradas • Juzgar
• Aceptar toda la responsabilidad de la situación
• Que lo informen sobre su enfermedad • Exige información • Hiperprofesionalidad
• Opina • Evitación
• Toma parte activa en sus cuidados • Paternalismo

Temores Reacciones del paciente Reacciones inadecuadas del profesional

• Que le encuentren algo incurable • Evita pedir ayuda • Minimizar la situación
• Bloqueo de la capacidad de pensar y decidir • Negar
• Negación • Falsas expectativas
• Irritabilidad
• Que lo consideren culpable de su problema y lo • Ocultar o deformar información • Culpabilizar
juzguen • Comportamientos defensivos • Juzgar
• Culparse o culpar a otros • “Engancharse” en una discusión
• Bloquearse emocionalmente
• Que le hagan daño • Incumplimiento de cuidados • Conductas “tranquilizadoras”
• Evitación de acudir a las consultas • Actitudes irónicas, despectivas, invasivas,
• Aumento de las demandas distantes
• Que lo abandonen • Anulación de capacidades adultas • Paternalismo
• Aumento de demandas • Favorecer dependencias
• Asumir toda la responsabilidad
Fuente: modificada de Tizón (1988) • Manipular al paciente

Que acepten su papel de enfermo lignidad de su situación, bloqueándose, disminuyendo su capacidad para
Una expectativa clave es que la sociedad acepte el hecho de que se está en- pensar y modificando sus comportamientos. Otros tienden a actuar siempre
fermo. Una de las características de ese rol es la exención de culpa y otra, la como si su afección fuera banal, incluso en el caso de afecciones graves, ne-
posibilidad de poder expresar el sufrimiento de forma reiterada. gando su situación.

Que lo informen sobre su enfermedad Lo fundamental en este caso es que los temores del paciente puedan ser ex-
Una de las quejas más frecuentes de los pacientes es que nadie les explica en cada presados y la enfermera no los haga suyos, sino que ayude al paciente a ela-
momento cuál es su situación. Esta expectativa, que se traduce en un derecho, borarlos.
chocará normalmente con aquellos profesionales que mantienen el modelo pa-
ternalista en el que el profesional sabe qué es lo mejor o peor para el paciente y Que lo consideren culpable de su problema y lo juzguen
lo que éste debe o no saber. Es necesario ser coherentes y armonizar toda la infor- Entre los temores se deben incluir sentimientos de culpa relacionados
mación que se emita. Quizá muchos profesionales estarán pensando al leer estas con acciones u omisiones y que el paciente considera la causa de lo que
líneas que muchos pacientes no quieren información, y en ocasiones es verdad. ahora le está sucediendo: “si no hubiera fumado”, “si me hubiera puesto
Sin embargo, un profesional que detecta que el paciente no puede o no quiere re- el casco”.
cibir cierta información es porque está dispuesto a darla si es necesario.
Ante estas situaciones conviene:
Temores del paciente
• Conocer las expectativas y los temores del paciente.
Los temores más habituales que surgen como motivo de la situación de • Reconvertir las ideas erróneas.
enfermedad son, entre otros, los siguientes: • Mostrar empatía.
• Informar sobre su situación.
Que le encuentren algo incurable • Tolerar la angustia.
En cualquier situación de enfermedad surge la amenaza de tener algo incurable. • No actuar precipitadamente.
• Establecer límites.
Ante este hecho los pacientes pueden reaccionar de diferentes maneras. Hay • Ser asertivo.
personas que, frente a cualquier enfermedad, tienden a pensar más en la ma- • Transmitir responsabilidad.

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relación y comunicación: enfermería psicosocial

• Hacerlo partícipe de los cuidados.
• Mantener la confidencialidad y el respeto.
Que le hagan daño
Se sabe que muchas de las exploraciones y técnicas que se utilizan en el queha-
cer diario son dolorosas o, como mínimo, molestas. Por lo tanto, el temor al dolor
y al sufrimiento por parte del paciente es real y está omnipresente en la práctica
diaria. Todos tienen la experiencia de que, aunque el dolor asusta, cuando se in-
forma de que una técnica es dolorosa el paciente se prepara mejor para sopor-
tarla, mientras que si no lo avisan se tolera mal. Otra de las ansiedades habitua-
les entre los pacientes es que, si no están de acuerdo con los profesionales, si se
quejan a una enfermera o le dicen que no le ha gustado algo de lo que ha hecho
supondrá que luego pueda castigarle y producirle más dolor.
Que lo abandonen, que no lo aprecien
El paciente se siente vulnerable, dependiente y se pone en manos de los pro-
fesionales para que lo cuiden, anulando sus capacidades adultas y cediéndo-
selas al profesional.

Te conviene recordar...

✔ A lo largo de los epígrafes anteriores se han podido analizar todos los aspectos que inciden e influyen en el proceso y vivencia
de la enfermedad. Todos esos factores hacen que cuando las personas enferman se pongan en marcha una serie de pensamien-
tos sobre lo que debe ser un profesional y lo que se puede esperar de él. Muchas de esas expectativas tienen que ver con lo es-
tablecido socialmente y otras con la personalidad del individuo que enferma, con su enfermedad, etc.
✔ En cualquier caso, los profesionales no pueden olvidar que deben trabajar con dichas expectativas, conociéndolas, convirtién-
dolas si son erróneas y ajustándolas lo más posible a la realidad. De esa forma se podrán prevenir muchos de los temores que
se derivan de las mismas y, si no es posible, entender los miedos de los pacientes e intentar que éstos puedan expresarlos para
poder superarlos. Tampoco hay que olvidar que los profesionales también tienen expectativas y temores respecto a los enfer-
mos, muchos de los cuales no son tan diferentes e, incluso en algunas ocasiones, se complementan con los mismos, llegán-
dose a confundir las necesidades de unos y otros.

BIBLIOGRAFÍA
• Borrell F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: semFYC; 2004.
• Cibanal L. Interrelación enfermera-paciente. Barcelona: Doyma; 1991.
• Tizón JL. Componentes psicológicos de la práctica médica. Barcelona: Doyma; 1988.
• Tizón JL, Bermejo J, Garre A. Una investigación a propósito de dos años de experiencia en consultas de neuropsiquiatría de zona del Insalud (I). Descripción de las con-
sultas. Inform Psiquiat 1981; 83(2):143-169.

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4 Comunicación con el paciente y la familia

COMUNICACIÓN NO VERBAL
En este capítulo se plantean los elementos básicos de comunicación que pue-
den resultar útiles para entender el proceso emocional del paciente. En primer
lugar se han estructurado estos conocimientos de manera que se sepa qué in-
formación hay que buscar basándose en los diferentes aspectos de la actitud
no verbal: disposición básica, estado de ánimo, descalificaciones entre len-
guaje verbal y no verbal y fiabilidad del discurso, todo ello (y de forma para-
lela) reflexionando sobre la imagen no verbal que ofrece el profesional
sanitario.
Concepto
Knapp (1997) definió la comunicación no verbal como aquella clase de even-
tos comunicativos que trascienden la palabra hablada o escrita. El lenguaje no
verbalse diferencia del verbal por ser el más importante desde el punto de
vista comunicativo. Hasta el 65-70% del total de la información transmitida
en cualquier conversación entre dos personas es de tipo no verbal.
suele ser consciente de lo que está expresando gestualmente. A menudo exis-
ten contradicciones entre el mensaje verbal y no verbal de la comunicación y
siempre se tiende a dar mayor crédito a la información no verbal.
Equívoco
El lenguaje no verbal admite múltiples interpretaciones, en función del re-
ceptor, de la situación y de las coordenadas culturales en las que se desarro-
lle la comunicación.
Clasificación del lenguaje no verbal
Knapp sugiere siete dimensiones de conducta no verbal en relación con la co-
municación que se muestran en la Tabla 1.
Clasificación de los actos no verbales
Existen múltiples clasificaciones de los actos no verbales, basadas en diferen-
tes criterios (Ver Tabla 2).

Características Guía básica para la interpretación del lenguaje no

Afectivo
Con el lenguaje no verbal se transmiten los sentimientos, es decir, el tipo de
relación que se mantiene con el interlocutor y las reacciones emocionales que
produce aquello que se está comunicando.
Inconsciente
Resulta difícilmente controlable por la voluntad y, en general, la persona no
verbal
• No debe interpretarse un gesto corporal aislado y desconectado del len-
guaje no verbal del resto del cuerpo.
• No puede entenderse el lenguaje no verbal fuera del contexto del len-
guaje verbal y del entorno comunicativo global de las personas que
interactúan.
• No hay que obviar las diferencias transculturales que modifican las in-

Tabla 1. Clasificación del lenguaje no verbal según Knapp

Dimensiones Definición/Características

Kinésica Es el estudio del movimiento corporal. Incluye el significado asociado a los movimientos de las manos, la cabeza, las
piernas o cualquier otra parte del organismo, así como a las expresiones faciales, la mirada o la postura general del
cuerpo
Tactésica Se define como el estudio sistemático del contacto corporal. Analiza qué partes del cuerpo se utilizan para tocar a
otras personas, con qué frecuencia e intensidad, en qué contexto y con qué finalidad
Proxémica Constituye el análisis de las características espaciales de la interacción social. Estudia las distancias sociales que se
adoptan en diferentes entornos, cómo se marca y protege el territorio personal, la elección de la postura de sentado
o de pie y el ángulo en que se sitúa el cuerpo al interaccionar con otras personas
Paralingüística Se refiere a la forma en que son dichas las palabras, puesto que el contenido del lenguaje como tal se considera
comunicación verbal. Incluye aspectos como el timbre, el tono, el volumen de voz, el acento, las pausas silenciosas o
rellenas con contenido (p. ej.: “¡ah!”), las alteraciones en la fluidez del lenguaje o el tartamudeo, la latencia de
respuesta y la velocidad de vocalización (número de palabras emitidas por unidad de tiempo)
Características físicas del interlocutor Se refiere al color de la piel, forma y olor corporal y el atractivo físico general de la persona que habla
Artefactos Todos los objetos (ropa, joyas, perfume, peluca, etc.) o adornos corporales (cabello, barba, bigote) que el individuo
utiliza para modificar su aspecto físico
Factores ambientales del proceso comunicativo Describe las características del entorno donde tiene lugar la comunicación

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relación y comunicación: enfermería psicosocial

Tabla 2. Clasificación de los actos no verbales

Dimensiones Características
Emblemas Son actos no verbales que presentan una traducción verbal directa y pueden ser sustituidos por palabras. Se originan
basándose en el aprendizaje social y su significado es bien conocido para los miembros de un determinado entorno
cultural. Algunos ejemplos son mover las manos en señal de despedida o fruncir la frente para indicar desaprobación
Existen diferencias sustanciales respecto a la interpretación de los emblemas, no sólo en diferentes países, sino incluso
entre diferentes comunidades culturales dentro del mismo país
Ilustradores Son movimientos directamente asociados al lenguaje verbal y sirven para ilustrar lo que se verbaliza. También se
adquieren por aprendizaje social. Un ejemplo es ilustrar con la distancia entre las manos el tamaño de un objeto (p. ej.:
un pez que se ha capturado, etc.)
Los ilustradores son más frecuentes cuanto más seguro se encuentra el individuo ante las personas con las que se
comunica y prácticamente desaparecen ante auditorios que atemorizan
Reguladores Son actos no verbales que se utilizan para regular el flujo de conversación entre las personas. Suelen ser específicos de
cada cultura y tienden a ser señales sutiles del tipo de contacto ocular, movimientos de cabeza o cambios en la posición
corporal. Debido a sus características, sutileza y gran influencia cultural, pueden ser fácilmente mal interpretados y
originar errores en la comunicación. Por ejemplo, una afirmación con la cabeza por parte del que escucha puede
interpretarse como una indicación para que el interlocutor siga hablando o como una expresión de que él mismo quiere
empezar a hablar, con lo que puede producir confusión en quien habla
Adaptadores Son manipulaciones que el individuo efectúa con objetos o con alguna de las partes del cuerpo. La persona los aprende
durante la infancia para satisfacer necesidades corporales inmediatas y, posteriormente, en la edad adulta, cuando surgen
circunstancias que se asemejan a las que desencadenaron originalmente el adaptador, el individuo vuelve a utilizarlo
aunque de forma modificada y compatible con el entorno social. Los adaptadores surgen ante circunstancias
comunicacionales desagradables (típicamente, cuando no se está de acuerdo con el interlocutor pero no se puede
expresar). Pueden ser movimientos con objetos (ciertos gestos mientras se fuma o el tableteo con un bolígrafo sobre la
mesa) o con el cuerpo (hacer crujir los dedos de las manos, hurgarse la nariz o ciertos movimientos con las extremidades
superiores que denotan retirada o búsqueda de protección)
Expresiones emocionales En el ser humano las emociones se expresan básicamente mediante gestos faciales y constituyen un lenguaje universal.
Se ha demostrado que los individuos de diferentes culturas están de acuerdo cuando realizan juicios sobre las emociones
primarias que experimenta un individuo basándose en sus expresiones faciales, sin embargo, puede haber discrepancias
respecto a la intensidad de dicha emoción. Por otra parte, cuanto más desarrollada se encuentra una cultura, las
emociones tienden a ser enmascaradas en entornos sociales para adaptarse a conductas más aceptables en dicho entorno

terpretaciones de los textos ni las características personales de cada in-
terlocutor a la hora de interpretar un mensaje no verbal.
• En el caso de la comunicación entre paciente y enfermera, no han de
omitirse las implicaciones en el lenguaje no verbal que producen cier-
tas enfermedades y que no presentan significado comunicacional: in-
expresividad facial en la enfermedad de Parkinson, alteraciones
paralingüísticas en enfermedades neurológicas o psiquiátricas, etc.
Dimensiones de la conducta no verbal
Se van a seguir cada una de las siete dimensiones descritas por Knapp:
duo experimenta una situación de alarma o que le suscita un gran in-
terés.
Expresiones faciales
• Sonrisa: se asocia a situaciones de bienestar y sentimientos positivos.
• Depresión de la comisura bucal: expresa tristeza.
• Contracciones de los músculos faciales: la frente arrugada o la contrac-
ción de los labios son movimientos que sugieren preocupación o có-
lera.
• Abrir la boca sin hablar: implica la supresión consciente de un bostezo.
Se asocia a sorpresa o fatiga.

Kinésica Postura general del cuerpo

Mirada
• Contacto ocular: el contacto ocular con la otra persona expresa deseo de
comunicarse e interés.
• Movimiento de los ojos: mover rápidamente los ojos, parpadear o frun-
cir las cejas suele ocurrir en situaciones de excitación o ansiedad. Por el
contrario, el movimiento lento de los ojos tiende a indicar que el indi-
viduo está rememorando o reflexionando sobre algún tema.
• Humedecimiento ocular: es un gesto ambiguo que, dependiendo
del contexto comunicacional, puede indicar tanto tristeza como ale-
gría.
• Dilatación pupilar: es uno de los mejores indicadores de que el indivi-
• Adelante/atrás: la postura del cuerpo inclinada hacia adelante, en po-
sición de sentado, se asocia a apertura a la comunicación y atención al
tema. La postura hacia atrás, por el contrario, expresa desconfianza o
desagrado.
• Rigidez/flacidez: sentarse de forma rígida, sobre todo en el borde de la
silla, con las manos agarradas al asiento, implica que el individuo quiere
acabar la comunicación. Por el contrario, la flacidez extrema o el “re-
panchingarse”, frecuente en niños y jóvenes, indica desinterés por el
tema que se trata o falta de respeto hacia el interlocutor.
• Cerrada/abierta: las posturas cerradas como brazos y/o piernas cruza-
das expresan desagrado o ansiedad, así como deseos de evitar la rela-

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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
ción. Sin embargo, las posturas corporales abiertas, cómodas y relaja-
das indican apertura hacia la relación.
Movimientos corporales
• Movimiento continuo: cruzar y descruzar las piernas o brazos de forma
rápida o persistente, mecerse o revolverse en el asiento, junto a la pre-
sencia de adaptadores, son actitudes que indican ansiedad o desacuerdo
con el interlocutor.
• Frecuencia de gesticulación, sobre todo ilustradores: implica relajación
y apertura hacia la comunicación.
• Encogimiento de hombros: se asocia a incertidumbre o ambivalencia.
Tactésica
La tactésica es la dimensión de la conducta no verbal que presenta mayores
diferencias culturales. Por ejemplo, gestos como un beso en la cara o incluso
en la boca entre varones con función de saludo, que resulta frecuente en al-
gunos países eslavos y árabes, es considerado claramente inadecuado en las
naciones occidentales.
En entornos sanitarios, el tacto es usado con dos funciones:
• Instrumental: presenta un objetivo concreto, distinto al comunicativo,
como, por ejemplo, mover al paciente, explorarlo o realizar alguna téc-
nica instrumental.
• Expresivo: la función es exclusivamente comunicativa. El tacto puede
servir, por ejemplo, para expresar confianza, empatía y apertura hacia
la comunicación.
Proxémica
Hall (1959, 1966) propuso cuatro categorías básicas de distancia interperso-
nal que implican diferentes tipos de comunicación:
• Distancia íntima: abarca desde los 15 a los 45 cm entre los interlocuto-
res. Las interacciones que tienen lugar a esta distancia son: tener rela-
ciones sexuales, luchar y proteger o acariciar.
• Distancia personal: entre los 45 cm y 1,25 m. Implica relaciones perso-
nales cercanas.
• Distancia social o profesional: es la que ocurre entre 1,25 y 3,5 m. Se em-
plea para interacciones con personas con las que no existe una relación
íntima, como las relaciones laborales o la comunicación con clientes y
pacientes.
• Distancia pública: abarca más allá de los 3,5 m y se utiliza para confe-
rencias, charlas en público y todas aquellas situaciones en que no se
requiere reconocer a las personas a las que se habla.
Paralingüística
En cuanto a los principales significados de los actos paralingüísticos hay que
destacar los siguientes:
• Tono: un tono de voz bajo, como un susurro, suele utilizarse cuando
existen dificultades para hacer revelaciones personales.
• Velocidad: el habla rápida y espasmódica se asocia a ansiedad,
mientras que el habla excesivamente lenta indica preocupación o
tristeza.
• Tartamudeos y lapsus verbales: los tartamudeos, dudas y errores en la
pronunciación ocurren cuando el tema de comunicación produce in-
tensa ansiedad.
• Silencio: los silencios en el curso de la conversación son una de las po-
sibles respuestas a temas que producen gran ansiedad.
130
Apariencia física y artefactos
La apariencia física y el atractivo son muy importantes en la comunicación
humana. El aspecto más importante a analizar dentro de esta categoría son
los estereotipos respecto a la apariencia.
Entre ellos, el atractivo físico es el más importante. Obviamente, el atractivo
incluye más que sólo el aspecto físico y se encuentra modulado por caracte-
rísticas psicológicas y sociológicas.
Factores ambientales del proceso comunicativo
Desde el punto de vista de la relación con el paciente hay que resaltar exclu-
sivamente estos dos aspectos:
• No comunicarse con pacientes encamados o sentados en sillas de rue-
das desde una posición erguida, sino sentados a la misma altura que
ellos.
• En la consulta, pese a que no sea habitual, parece que es más efectivo
entrevistar al paciente sin una mesa de despacho entre ambos, porque
se incrementa significativamente la comunicación.
Aspectos específicos del lenguaje no verbal en la
relación con el paciente
Desde el punto de vista de la comunicación se puede considerar que la prin-
cipal ayuda del lenguaje no verbal consiste en:
Conocer la disposición básica
Cooperadora
Es la habitual en los pacientes que han pedido voluntariamente ser vistos por
la enfermera. Estos pacientes se caracterizan porque mantienen el contacto
ocular que suele acompañarse de una sonrisa como saludo. El aspecto gene-
ral es relajado, con predominio de posturas abiertas y tendencia a estrechar
la mano con energía. El habla es atenta y existe continua sincronía entre pro-
fesional y paciente.
Evitativa
Son pacientes que no solicitan la atención voluntariamente.
Este tipo de individuos tiende a evitar el contacto visual (prefiere mirar al suelo
o a la pared), no suele estrechar la mano y, si lo hace, es siempre con escasa
energía. Durante la conversación mira hacia todas partes, ventanas y puertas
principalmente, como si se plantease escapar. En el caso de atención prima-
ria se sienta en el lado más lejano al del profesional tras rodear el asiento por
detrás. La distancia al profesional durante la entrevista es excesiva o se pro-
tege detrás de algún objeto del escritorio. Su postura en la silla, con las manos
agarrando el asiento y pies en posición avanzada, da la impresión de que va
a levantarse en cualquier momento.
Agresiva
Suelen solicitar o acudir a la enfermera para protestar por alguna razón o para
exigir cuidados.
Presentan una mirada directa, mantenida más tiempo del habitual y con cierto
tono desafiante. El ceño aparece fruncido, con labios y mejillas apretados y
cabeza hacia adelante (como “embistiendo”). Predominan las posturas cerra-
das, con puños apretados y gran tensión muscular. El habla es rápida, a me-
nudo en tono elevado y en forma de ráfagas.
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relación y comunicación: enfermería psicosocial

Indiferente Sustitución: una conducta no verbal ocupa el lugar de un mensaje verbal.

Indica que no se ha solicitado la atención de forma voluntaria, sino a instan- Se realiza mediante los emblemas, p. ej.: utilizar el emblema “OK” con el pul-
cias de algún familiar. En los adultos, excepto en los individuos claramente gar.
antisociales, la postura no suele ser muy evidente. Sin embargo, los niños y
adolescentes tienden a expresar este sentimiento con claridad. Repetición: la conducta verbal y no verbal transmiten idéntica información.

Determinar si presenta algún tipo de malestar psicológico
Ansioso
En el ámbito de lo paralingüístico se demuestra por un incremento de la ve-
locidad de vocalización, disminución del tiempo de reacción, habla entrecor-
tada, errores de pronunciación y, en los casos más extremos, tartamudeo.
Kinésicamente se observa una mirada con tendencia a la movilidad y al par-
padeo, ojos muy abiertos y sensación general de alerta. El cuerpo se encuen-
tra tenso y estirado y predominan posturas rígidas y cerradas.
Deprimido
Analizando los aspectos paralingüísticos se observa un habla lenta y monó-
tona, tono bajo y uniforme, aumenta el tiempo de reacción y la frecuencia y
duración de los silencios, con una pronunciación poco clara y prolongada.
Desde el punto de vista kinésico se percibe una mirada baja con evitación del
contacto visual, rostro inexpresivo y tendencia al humedicimiento de los ojos.
Puede existir la denominada “máscara facial” consistente en la disociación
entre la expresión triste de los ojos (difícilmente manipulable de forma volun-
taria) y el gesto más alegre de la boca, más fácilmente modificable. La ca-
beza y los brazos están caídos y los hombros hundidos.
Acentuación: los mensajes verbales se enfatizan mediante actos no verba-
les. Se utilizan sobre todo ilustradores y expresiones de emociones.
Complementación: una conducta no verbal complementa otra verbal mo-
dificándola, terminándola o elaborándola de algún modo. Se emplean sobre
todo ilustradores y expresiones emocionales, p. ej.: ante una pregunta sobre
la relación con un compañero, a la respuesta verbal “bien” se añade un enco-
gimiento de hombros. Implica que la relación no es del todo satisfactoria.
Regulación: la conducta no verbal contribuye a regular el flujo de la verbal.
Para ello se emplean reguladores, p. ej.: en una conversación de pie en la calle,
se sabe que la otra persona quiere terminar la charla cuando se separa, deja
de situar su cuerpo enfrente del de la enfermera y sus pies apuntan hacia
fuera, como si fuese a empezar a andar.
Contradicción: la puntuación de ambos niveles de la comunicación son
congruentes cuando las informaciones que transmiten los lenguajes verbal y
no verbal no entran en conflicto y son incongruentes cuando se contradicen.
Esta incongruencia se conoce como descalificación. Un ejemplo típico consiste
en decir que todo va bien mientras el lenguaje no verbal expresa depresión.

Contradicciones respecto al mensaje verbal
El tercer axioma de la comunicación humana descrito por Watzlawick, Be-
avin y Jackson (1967) afirma que “la naturaleza de una relación depende
de la puntuación de las secuencias de comunicación entre los interlocuto-
res”.
En este contexto, se denomina “puntuación” a la relación que mantienen entre
sí el lenguaje verbal y el no verbal. Según Knapp , existen seis tipos básicos de
relación que pueden mantener ambos tipos de lenguaje y que son:
Confirmar la fiabilidad del mensaje verbal: cuando un individuo no
dice la verdad existen una serie de signos no verbales que suelen delatarlo y
que son los siguientes:
• Evita mantener el contacto visual.
• Utiliza menos ilustradores de los habituales.
• Emplea un gran número de adaptadores al hablar.
• Presenta una gran tensión y rigidez corporal y escasa expresividad fa-
cial.

Te conviene recordar...

✔ La comunicación no verbal supone el 70% de toda la información que se puede transmitir a otra persona y, además, es la parte
de la comunicación más fiable para el interlocutor, porque apenas puede manipularse voluntariamente.
✔ Los conocimientos actuales sobre el tema, resumidos en este apartado, permiten tomar conciencia de los mensajes no verba-
les que emite inconscientemente el profesional y que el paciente va a percibir. Estos conocimientos facilitarán la adecuación
de los mensajes a las circunstancias del paciente.

BIBLIOGRAFÍA
• Borisoff D, Merril L. Gender issues and listening. In: Borisoff D, Purdy M (eds.). Listening in everyday life. Maryland: University Press of America; 1997.
• Borrell i Carrió F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: semFYC; 2004.
• Ekman P. Are there basic emotions? Psychol Rev 1992; 99:550-553.
• Ekman P. Darwin and facial expression. New York: Academic Press; 1973.
• Ekman P. Facial expressions of emotions: new findings, new questions. Psychol Science 1992; 3:34-38.
• Ekman P. Strong evidence for universals in facial expressions: a reply to Russell’s mistaken critique. Psychol Bull 1994; 115:268-287.
• Ekman P, Friesen WV. The repertoire of non-verbal behavior: categories, origin, usage and coding. Semiotics 1975; 1:49-98.
• Ekman P, O’Sullivan M, Friesen W, Scherer K. Face, voice and body in detecting deception. Journal of nonverbal behaviour 1991; 15:125-135.

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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

BIBLIOGRAFÍA (continuación)
• Hall ET. The hidden dimension. New York: Doubleday; 1966.
• Hall ET. The silent language. New York: Doubleday; 1959.
• Hargie ODW. The handbook of communication skills. London: Routledge; 1997.
• Knapp ML. Non verbal communication in human interaction. 4th ed. New York: Holt, Rinehart & Winston; 1997.
• Payrato L. A pragmatic view on autonomous gestures: a first repertoire of catalan emblems. Journal of Pragmatics 1993; 20:193-216.
• Perret DI, May KA, Yoshikawa S. Facial shape and judgements of facial attractiveness. Nature 1994; 368:239-242.
• Vander Zanden JW. Manual de psicología social. Buenos Aires: Paidós; 1986.
• Watzlawick P, Beavin J, Jackson DD. Pragmatics of human communication. New York: Norton; 1967.

COMUNICACIÓN VERBAL: LA ENTREVISTA (EIR 96-
97, 27)
Las enfermeras realizan, tanto en hospitales como en los centros de salud,
dos tipos de entrevista según los objetivos de la misma sean previamente co-
nocidos o no. Cuando los objetivos no están previamente pactados, se habla
de consulta a demanda. Este tipo de consultas son habituales en la sala de
curas, la llamada al timbre de un paciente o en el servicio de urgencias, así
como en la atención en programas de salud (p. ej.: las consultas a demanda
que hacen las gestantes a las matronas). Otras veces, los objetivos de la con-
sulta están predefinidos, como en la realización de determinadas actividades
técnicas y en el ámbito de las visitas de seguimiento en los programas de
salud. Este tipo de consultas son las programadas.
La mayoría de las consultas de enfermería son programadas pero, a pesar de
que pacientes y profesionales “saben a qué van”, la experiencia advierte de lo
absurdo que es pensar que aquéllos no habrán tenido dudas o preocupacio-
nes que los inciten a consultar, a pedir consejo o simplemente a desahogarse.
Por todo ello, parece válido el esquema general de la entrevista semiestruc-
turada, tanto para las consultas programadas como para las que vienen mar-
cadas por la demanda del paciente según sus necesidades.
Indicaciones generales
En la entrevista semiestructurada el profesional lleva determinados conteni-
dos de la misma, pero da espacio al paciente para que incluya otros surgidos
de sus propias inquietudes.
Puntos clave:
• Aunque la entrevista sea programada, no se debe despreciar el hecho
de que los pacientes puedan traer diversos motivos de consulta.
• El esquema de la entrevista semiestructurada es válido para trabajar en
casi cualquier tipo de consulta en atención primaria y entrevista hospi-
talaria.
• Ordenar la entrevista es, quizás, la primera tarea básica.
• Separar los tipos de comunicación es un ejercicio puramente docente y
por eso no se puede evitar que se mezclen de alguna manera.
Empezar con buen pie. Primer contacto
• Si se dispone de tiempo, conviene leer previamente a la entrevista un
resumen de la historia o lista de problemas. Es una forma de conocerlo
mejor.
• Saludar cordialmente al paciente y a sus acompañantes, llamándolos
por sus nombres.
• Presentarse (nombre y cargo que se representa) si el paciente no lo co-
noce y presentar a cualquier alumno o colaborador que esté en la en-
trevista, adecuando dicha presentación a la demanda del paciente. Si
tiene una demanda urgente, se atenderá antes que nada.
• Ser uno mismo, tratando de ser cordial pero no más allá de lo natural
en cada persona.
• Según el contexto cultural será conveniente, o no, saludar dando la
mano. Puede bastar con una mirada, una sonrisa, una invitación a sen-
tarse o un tono de voz adecuado.
• Concentrarse en mirar (contacto ocular) y atender al paciente sobre
todo en el primer minuto de entrevista (Ver Tabla 3).
• Mostrar disponibilidad.
¿Cómo suelen estropearse los momentos iniciales de la
entrevista?
• No mirando al paciente.
• Realizando una técnica mientras habla el enfermo, buscando datos en
la historia, mirando papeles o entreteniéndose en el ordenador.

Tabla 3. Resumen de elementos de la comunicación que ayudan a conectar

Elementos
Importancia de no interrumpir la introducción
del paciente
Saber captar lo que el paciente no dice
Identificar el sistema de representación sensorial
preferido del paciente, que puede ser anecdótico
Señales no verbales, que son las más
importantes
Puntos clave
Recordar que, como mínimo, el primer minuto de la entrevista pertenece al paciente
Dejarlo empezar: “el paciente siempre juega con blancas”
Dejar que introduzca la consulta
Observar su discurso, ¿hay algo que no dice? Anotarlo para intentar que aflore, sin insistencia si el paciente no quiere
Identificar el sistema de representación sensorial preferido del paciente para usarlo posteriormente. Comprobar las
reacciones de los pacientes cuando se haga
Atender a la comunicación no verbal, especialmente al sistema de aprobación, que indicará si se sigue por buen
camino

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relación y comunicación: enfermería psicosocial

• Hablando en vez de escuchar o aplicando protocolos sistemáticamente.
• Con distintos ruidos en la comunicación (teléfono, otros pacientes que
hablan, gente que entra y sale, etc.).
Delimitar los motivos de consulta y negociar contenidos
Tampoco es infrecuente que en una consulta programada el profesional tome
la iniciativa y se presuponga que no existen otros motivos de consulta que los
previamente conocidos. Incluso en consulta programada conviene dejar la
iniciativa al paciente con una pregunta abierta del tipo: “¿Hay algo que quiera
comentar o consultar, antes de empezar?”. No es raro que digan “sí, mi ma-
rido...” o “ya que he venido, que si me podían dar las agujas de insulina”, etc.
Técnicas que favorecen la elaboración de percepciones,
emociones o ideas
• Frases por repetición: es una técnica sencilla basada en la repetición de
una palabra o frase que orienta la atención hacia un contenido con-
creto.
• Clarificación: solicitar con una pregunta que el paciente aclare algún
término, mediante, por ejemplo, “¿qué entiende usted por…?”. No
debe abusarse de la clarificación para no dar la impresión de interroga-
torio.
• Señalamiento: técnica que muestra al paciente emociones o conductas,
profundizando en sus motivaciones o evidenciando conflictos o áreas de
estrés psicosocial (p. ej.: “lo noto preocupado”).

Apoyo narrativo (Ver Tabla 4) Obtención de información específica

• Al paciente ya le habrá dicho algún familiar o amigo esas mismas pa- • Si se ha hecho un buen proceso de conexión y apoyo narrativo, la etapa
labras y él viene buscando ayuda profesional: es mejor ahorrarse la oca- de obtención de información específica será más fácil.
sión de aparentar poca profesionalidad. • Conviene formular las preguntas de una manera abierta.
• Si no se dispone del tiempo necesario en ese momento, se debe nego- • Hay que formular las preguntas correctas para abordar los aspectos psi-
ciar otro momento para tratar el problema “como merece”. cosociales.
• Los problemas que tienen difícil solución (como las enfermedades cró-
nicas, degenerativas, que producen secuelas) conviene tratarlos desde
la perspectiva del afrontamiento y la adaptación, en lugar de buscar
soluciones imposibles. Tabla 4. Apoyo narrativo
• Explorar las expectativas, creencias y temores del paciente siempre será
más tranquilizador que una optimista visión imposible. ¿Alguien se Técnicas que favorecen el relato del paciente:
puede creer que todos sus problemas se solucionarán sólo porque lo • Baja reactividad
• Silencio funcional
dice un extraño? • Facilitación
• Empatía
Técnicas de apoyo narrativo que facilitan el relato del Técnicas que favorecen las elaboraciones de emociones o
paciente pensamientos:
• Baja reactividad y silencios funcionales. • Frases por repetición
• Facilitación verbal o no verbal. • Clarificación
• Empatía verbal y no verbal. • Señalamiento

Te conviene recordar...

✔ El esquema de la entrevista semiestructurada es válido para trabajar en casi cualquier tipo de consulta.
✔ Los momentos iniciales de la entrevista son cruciales para el desarrollo de la misma.
✔ Para conectar adecuadamente con el paciente se recomienda dejarle hablar primero a él, estar atento a lo que no se dice y aten-
der a los signos no verbales de aprobación.
✔ Cuando se sepa todo lo que el paciente quiere, hay que tratar de negociar los contenidos de la consulta, dejando oportunidad
para abordar en otro momento los asuntos que queden pendientes.
✔ Las técnicas de apoyo narrativo pueden ser útiles para facilitar el relato del paciente (baja reactividad, silencio funcional, faci-
litación, empatía) o para favorecer la elaboración de percepciones, emociones o ideas (frases por repetición, clarificación, se-
ñalamiento, interpretación).
✔ La información específica se obtiene de forma más fiable siguiendo un proceso desde preguntas abiertas a preguntas cerra-
das. Cuanto más tenga que pensar la respuesta el paciente, más fiable será ésta.

BIBLIOGRAFÍA
• Borrell i Carrió F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: semFYC; 2004.
• McWhinney IR. Comunicación médico-paciente. En: Medicina de familia. Barcelona: Doyma; 1995. p. 89-113.
• Neighbour R. La consulta interior. Esplugues de Llobregat: J & C; 1998.

133
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

INFORMAR EN LA ENTREVISTA El paciente deja de ser un mero receptor de información para poder interrum-
pir y opinar en cualquier momento, una vez creadas las condiciones necesa-
Llega el turno de informar al paciente sobre su enfermedad, los cuidados y sus tra- rias para que lo haga.
tamientos. Es entonces cuando surgen las preguntas: “¿seré capaz de transmitir
todo lo que quiero decir?, ¿me entenderá el paciente?, ¿cumplirá los cuidados?”. Otra de las técnicas que va a permitir reforzar la información sobre la enfer-
medad, transmitiendo cuestiones que inicialmente pueden ser complicadas
El resultado de cualquier interacción nunca puede ser neutro ni para el paciente de entender por el paciente a un coste mínimo, es la ejemplificación.
ni para el profesional.
Informando de la conducta terapéutica o preventiva
En cualquier caso, una buena información, que se conseguirá interactuando
con el paciente y manejando unas sencillas técnicas que se verán a continua- Una vez que los pacientes saben lo que les ocurre y lo han entendido (aspecto
ción, permitirá obtener más éxito y una mayor satisfacción por parte del pa- principal), se llega al importante momento de explicarles los cuidados, el tra-
ciente y, por supuesto, del profesional. tamiento o normas preventivas y asegurarse de que las entiendan (Ver Tabla
7).
Considerando los problemas del paciente
Errores frecuentes al dar una información (Ver Tabla 8)
Después de la exploración, ya sea verbal, física o ambas, el paciente esperará
explicaciones sobre su estado y las recomendaciones pertinentes. Informando a niños y ancianos
Las normas básicas para transmitir impresiones y recomendaciones, serán: Hay que adoptar determinadas actitudes a la hora de informar a estos grupos
tan diferentes:
• Enunciar el problema o problemas hallados.
• Informar sobre su naturaleza. • A partir de los cinco años, el niño tiene una importante maduración
• Acordar un plan de cuidados, preventivo o curativo, según corresponda. cognitiva que le permite expresar sus emociones. Aunque no se puede
• A la hora de informar se deberán tener en cuenta las siguientes consi- olvidar la colaboración de los padres, siempre hay que intentar dar la
deraciones: oportunidad a los menores.
– Una correcta información no garantiza una conducta saludable. • Conviene utilizar la misma tonalidad de voz y la manera habitual de
– Una persona no modifica sus hábitos de vida simplemente porque hablar, pese a que la tendencia suele ser a cambiar el tono pensando
se le informe de que son tóxicos o perjudiciales. que van a entender mejor. Lo que sí se debe hacer es usar la empatía
– Una persona que no hace caso a las recomendaciones no tiene adaptada a su edad con frases del tipo “vaya juguete más chulo tienes”,
por qué ser una persona que no haya comprendido o haya sido “llevas un vestido muy bonito”, etc.
mal informada.
– Muchas personas a las que se ha informado correctamente decla-
rarán que no ha recibido ningún tipo de información sobre su pa- Tabla 5. Tipos de vocabulario frente al paciente
decimiento. Neutro Emocional
• Existe una tendencia a dar menos información a las personas de nivel Tumor Cáncer
socioeconómico más bajo, simplemente porque no suelen mostrar des- Permanente Crónico
acuerdos con los profesionales. Maligno No se cura
Nervioso Neurótico
Enunciando el problema Aprensivo Hipocondríaco
Enfermo mental Loco
Las características formales de la emisión de mensajes informativos son: Anticuerpos SIDA

• Utilizar frases cortas.

• Vocabulario neutro (Ver Tabla 5). Tabla 6. Términos técnicos y populares para
• Dicción clara y entonación adecuada. designar síntomas o enfermedades
• Evitar términos técnicos (Ver Tabla 6). Popular Técnico
Alta (tensión) Sistólica
Complemento visual-táctil: bidireccionalidad Lavativa Enema
Esto supone saltar de la unidireccionalidad a la bidireccionalidad, del “yo soy Almorranas Hemorroides
el que sé y expongo mi discurso”, a la participación del paciente en el proceso Flemas Esputos
asistencial. Hernia de estómago Hernia de hiato
Curcusilla Cóccix
Informando de la naturaleza del problema Culebrilla Herpes Zóster
Ardor de estómago Pirosis
A estas alturas ya se ha enunciado lo que se va a tratar durante la entrevista y Uñero Uña incarnata
ya se conoce una técnica fundamental en entrevista clínica: la bidireccionalidad. Juanete Hallux Valgus
Carne despegada Rotura fibrilar

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relación y comunicación: enfermería psicosocial

• Las sesiones informativas tienen que ser cortas e intensas y procurar no
repetir pensando que no lo han entendido.
• Apoyarlos afectivamente.
• Enseñar jugando, pero en un clima de máxima concentración.
• Tener especial cuidado con todos los mensajes que puedan repercutir
en su autoimagen.
En cuanto a los adolescentes, se recomienda orientar mejor que aconsejar. En
caso necesario, se puede mostrar una actitud abierta de oposición y crítica, re-
saltando modelos de comportamientos positivos y apoyándolos en modelos
de identificación valorados por los adolescentes.
A los adolescentes no suelen preocuparles los efectos a largo plazo (p. ej.: en
el caso de recomendaciones preventivas), por lo que hay que insistir en los
efectos a corto plazo.
En cuanto a los ancianos, es necesario plantearse una serie de cuestiones
inicialmente: ¿está preparado el anciano para asimilar nueva informa-
ción?, ¿tiene algún déficit cognitivo? Es conveniente que venga acompa-
ñado de un familiar si se tiene que dar información, para que no quede la
duda de su asimilación. El proceso debe seguir siendo bidireccional y, aún
con más intensidad, es necesario asegurarse de que entienden toda la in-
formación.

Tabla 7. Elementos conceptuales en la emisión de mensajes informativos

Elementos Desarrollo
Enunciación Concepto: anunciar los contenidos que se explicarán, por ejemplo el/los problema/s de salud encontrados, o el plan
terapéutico
P. ej.: “Usted tiene dos problemas: uno la diabetes y otro la obesidad. Primero hablaremos de la relación entre los dos y
luego de los hábitos a modificar”
Ejemplificación Concepto: explicar un concepto mediante un ejemplo de fácil comprensión
P. ej.: “La tensión arterial es similar a la presión que existe en una cañería”
Racionalidad Concepto: explicar el fundamento o actuación de la conducta terapéutica o diagnóstica propuesta
P. ej.: “El ejercicio aumentará el consumo de energía y calorías, por lo tanto le ayudará a perder peso”
Detallar cambios y escribirlos Concepto: utilizar rutinas diarias para relacionarlas con cambios terapéuticos prescritos. Dar las recomendaciones por
escrito, sobre todo si son complejas o en pacientes con gran cantidad de cuidados y tratamientos
P. ej.: “¿Cuándo cena usted? Pues entonces será cuando tome estas pastillas”
Comprobar asimilación Concepto: cerciorarse de la exacta comprensión de los mensajes
P. ej.: “¿Lo ha entendido todo? ¿Podría repetírmelo?”

Tabla 8. Errores frecuentes al informar

• Mezclar la explicación de los problemas del paciente con
recomendaciones o instrucciones propias de la fase resolutiva
• Dar al paciente instrucciones sin antes haberle indicado cómo el
profesional orienta su problema
• Expresarse con términos técnicos, sin clarificar conceptos complejos
• No tolerar las opiniones de los pacientes o acogerlas con recelo
• Utilizar una voz monótona e inaudible, con escasa concentración, hasta el
punto de que dificulte el seguimiento de las explicaciones
• Unidireccionalidad, imposibilitando al paciente que pregunte o interrumpa
• Demasiados conceptos por unidad de tiempo
• Frases ligadas sin periodos para asimilarlas
• Mezcla de diferentes problemas sin distinguir una explicación específica
para cada uno de ellos
• Interrumpir al paciente cuando va a preguntar u opinar
• Consumir excesivo tiempo con pacientes que no acaban de estar
convencidos de las recomendaciones, o tienen ideas propias, sin explorar
lo que piensan realmente

Te conviene recordar...

✔ Al encontrarse delante del paciente y tener que darle información precisa sobre su proceso, cuidados y/o tratamiento hay que
comenzar con la enunciación del/los problema/s por los que viene a la consulta.
✔ Cuando se tenga que informar sobre la naturaleza del problema, aparte de la enunciación, y respetando siempre la bidireccio-
nalidad, se podrá ejemplificar para dar una información más clara gracias al empleo de ejemplos de fácil compresión.
✔ También se podrán dar los cambios por escrito para evitar el olvido (frecuente) de las medidas pactadas.
✔ Finalmente se verificará la asimilación, para cerciorarse sobre la comprensión de los mensajes.
✔ Las edades extremas de la vida (niños y ancianos) suponen una dificultad añadida para dar información, por lo que se deben
tener en cuenta unos simples consejos que ayudarán al objetivo final. Conviene, por ejemplo, valorar los déficit cognitivos,
siempre utilizando la bidireccionalidad y creando un clima de apoyo afectivo aún más intenso.

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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •
BIBLIOGRAFÍA
• Borrel i Carrió F. Entrevista Clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: semFYC; 2004.
• Castro Gómez JA, Quesada Jiménez F. Cómo mejorar nuestras entrevistas clínicas. Aten Prim 1996; 18:399-402.
• Guía de la salud infantil y de adolescentes. Madrid: Consejería de Salud; 1999.
• Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria. Barcelona: Doyma; 1998.
• Torío Durántez J, García Tirado MC. Relación médico-paciente y entrevista clínica (I): opinión y preferencias de los usuarios. Aten Prim 1997; 19:18-26.
• Torío Durántez J, García Tirado MC. Relación médico-paciente y entrevista clínica (II): opinión y preferencias de los médicos. Aten Prim 1997; 19:27-33.
DAR MALAS NOTICIAS
Las malas noticias representan una de las situaciones más frecuentes, inevi-
tables y estresantes de la práctica diaria. Sus repercusiones para el paciente,
la relación y el propio profesional pueden ser muy importantes y dependen,
en gran medida, de la sensibilidad y capacidad para abordarlas (Ver Tabla 9).
Este hecho, unido a la falta de formación en estos temas, provoca en la reali-
dad situaciones innecesariamente desagradables que todo profesional de la
salud ha vivido en su entorno o en el que, en el peor de los casos, ha estado
implicado directamente.
El hecho de que una información sea mala o no parte de una perspectiva que
no es la del profesional sino la del propio paciente, y aunque hay situaciones
muy claras (p. ej: una enfermedad crónica o terminal, una muerte de un fa-
miliar, etc.) se debe tener una sensibilidad (o actitud adecuada para captar los
mensajes no verbales del paciente que hablen de un impacto emocional im-
portante) que avise de que una situación determinada ha de ser abordada
como si de una mala noticia se tratara, aunque para el profesional no lo sea.
Decir o no decir las malas noticias
Existe todavía cierta controversia sobre si un paciente debe o no conocer su diag-
nóstico cuando éste no es bueno. En los años 50 y 60 más del 90% de los pro-
fesionales ocultaban la verdad a sus pacientes, pero este hecho ha cambiado de
forma importante por distintos condicionantes: aspectos legales, aumento de
la responsabilidad del paciente en el proceso, métodos diagnóstico-terapéuticos
más agresivos, etc. (Ver Tablas 9 y 10). Aún hoy es frecuente observar situacio-
nes en las que la familia ha sido informada en primer lugar y ésta, con muy
buena intención, fuerza al profesional a ocultar la verdad al propio paciente.
Errores más frecuentes
Algunos expertos identifican varios errores comunes:
• Tecnicismos: en las malas noticias el profesional puede perder la segu-
ridad y ampararse, como consecuencia, en el lenguaje técnico, que es
el que más seguridad le proporciona.
Tabla 9. Malas noticias
¿Por qué preocupa más este tema?
Mayor protagonismo del paciente en el proceso de su enfermedad
Tendencia de los profesionales a implicar al paciente en la toma de decisiones
sobre su propia enfermedad
Técnicas, cuidados y tratamientos agresivos que requieren información para ser
aceptadas
Ejercicio profesional defensivo por parte de las enfermeras
136
• Seguridades prematuras: se despierta en el profesional el deseo de con-
solar, lo que se traduce, a veces de forma errónea, en seguridades tem-
pranas que no conducen sino a falsas esperanzas.
• Silencios disfuncionales: se producen cuando el paciente espera alguna
información o actitud determinada por parte del profesional y éste se
queda bloqueado sin saber cómo seguir o qué decir.
• Alta reactividad: como signo inequívoco de nerviosismo el profesional
comienza a rellenar silencios, interrumpiendo al paciente, no permi-
tiendo que se exprese o limitándolo lo más posible.
• Evitaciones: en el extremo, la incomodidad que provocan estas situacio-
nes lleva a evitar el contacto con estos pacientes.
• Uso de palabras de alto contenido emocional: existen palabras que pue-
den ser usadas con igual significado y menor impacto emocional (cán-
cer/tumor; diabetes/azúcar; crónica/larga, etc.).
“Guía” para dar malas noticias (Ver Tabla 11)
Borrell y Prados (1995) describen tres fases en las malas noticias: aclimata-
ción, notificación y acomodación.
• En la aclimatación se prepara al paciente y a la familia para recibir la
noticia.
• En la fase de notificación el profesional aporta por canales verbales y no
verbales la noticia.
• La fase de acomodación incluiría asumir las reacciones, motivar, discu-
tir las creencias erróneas, recalificar los valores del paciente y aprovechar
los recursos del propio enfermo y de su entorno.
Faulkner (1992), en la misma línea, establece cuatro pasos:
• Avisar al paciente de que va a recibir una mala noticia.
• Dar la mala noticia con un lenguaje conciso y claro, preferentemente
con mensajes cortos.
• Dejar tiempo para que el paciente asimile la información recibida me-
diante silencios.
• Atender a las reacciones del paciente consensuando las acciones que se
deberán realizar.
¿Por qué se ha de aprender a dar malas noticias?
No se puede evitar tener que darlas
Si se dan mal su impacto sobre el paciente y su familia puede ser muy
negativo
Su manejo inadecuado propicia demandas legales
Al darlas correctamente, el profesional se siente más satisfecho
El saber cómo darlas aumenta la tranquilidad y asertividad del profesional
El paciente se siente más comprendido y aumenta su satisfacción
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relación y comunicación: enfermería psicosocial

Tabla 10. Elementos a valorar antes de decidir dar

una mala noticia
Elementos del paciente
• Personalidad
• Otras enfermedades
• Limitaciones físicas o psíquicas
Elementos del entorno sociofamiliar
• Apoyo familiar
• Apoyo social
• Situación laboral
• Situación económica
Elementos del profesional
• Distancia terapéutica
• Experiencias previas
• Formación

Buckman (1992), por su parte, estipula seis pasos:

Imagen 2. Identificar lo que sabe el paciente facilita la labor de dar malas noticias
• Preparar la mala noticia.
• Identificar qué sabe el paciente (Ver Imagen 2).
• Saber qué quiere saber.
• Aportar la información.
• Asumir reacciones.
• Planificar el futuro.

Reacciones emocionales ante una mala noticia

Las reacciones que una mala noticia puede desencadenar son bastante impre-
visibles y oscilan entre el estupor, la ansiedad, el miedo, la tristeza extrema o
incluso la agresividad. El papel del profesional pasa por un adecuado autocon-
trol emocional (Ver Imagen 3).

Es en esta fase donde la enfermera puede realizar una labor importante. Su

cercanía afectiva y el conocimiento más profundo que tiene del paciente la
pueden ayudar a aportarle el consuelo que necesita, comprobando la asimi-
lación de la información, acompañándolo en el proceso de su enfermedad,
siendo eslabón con otros profesionales y activando los apoyos sociofamilia-
res que el paciente tenga. Imagen 3. El profesional debe permanecer atento a las reacciones del paciente ante
una mala noticia

Tabla 11. “Guía” para dar malas noticias

Interrogantes Interpretación
¿Qué decir? Se debe tener toda la información que hay que dar al paciente y toda la que él puede necesitar o requerir
¿Dónde darla? Es uno de los detalles menos cuidados. A menudo, todavía se dan malas noticias en una habitación de un hospital con otro
enfermo al lado o, incluso, en mitad de un pasillo
¿Cuándo darla? Se debe indagar sobre cuál es el momento más idóneo para darlas cuando sea posible elegir. Hay que buscar en qué momento
el paciente tiene más intimidad y se encuentra mejor acompañado o cuál es el mejor momento emocionalmente hablando (p.
ej.: no se debe dar cuando el paciente acaba de pasar por una exploración difícil o molesta)
¿Por qué vía (canal de comunicación) No se han de dar malas noticias por teléfono si se puede evitar, ya que es imposible controlar las reacciones que se
puedendespertar en la persona que las recibe
Si esto fuera inevitable, se debe intentar que el paciente o familiar al que se le dé, al menos, no se encuentre solo
¿A quién dársela? Es importante decidir si el paciente va a estar solo o es mejor que esté con algún familiar o allegado y cuál es el adecuado
¿Quién debe darlas? ¿Irá el médico y la enfermera?, ¿o bien uno solo de los dos? ¿Hay que estar pendientes para cuando salga el médico entrar
para apoyar al paciente o al familiar?
Como se comentaba al principio, lo adecuado sería que en el proceso de dar malas noticias intervinieran en distintos
momentos los distintos profesionales que están cuidando al paciente
Por ello, será necesario que todas estas preguntas las conozcan todos los miembros del equipo
¿Cómo hacerlo? Es necesario valorar qué tipo de estrategia se va a seguir y qué cantidad de información se debe dar en ese momento

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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

Coaliciones con la familia
La familia es, indudablemente, el principal cuidador de la sociedad. Sin em-
bargo, en ocasiones, se transforma en enemigo de la verdad colocando al pro-
fesional en la obligación de engañar al paciente o perder la relación con ellos.
Conseguir convencerlos de que lo mejor y más adecuado para el paciente es
conocer la información supone un reto para el que se requiere paciencia y
unas adecuadas técnicas de negociación.
En primer lugar es necesario ganarse su confianza. Además se puede inten-
tar crear espacios de comunicación sobre la enfermedad en otro entorno sem-
brando la duda sobre si el paciente ya sabe o sospecha el diagnóstico. Otras
estrategias pueden incluir el abordaje psicosocial de la familia. A veces puede
ser necesario incluso facilitar el diálogo entre el familiar y el paciente.
Manejo de la incertidumbre
Algunos pacientes manejan muy mal la incertidumbre y presionan al profe-
sional con la intención de obtener respuestas que nadie puede darle. Si se
pierde el control se tiende a dar una respuesta fácil que lo único que puede
hacer es generar falsas esperanzas en el paciente pudiéndose sentir después
traicionado en su confianza.

Te conviene recordar...

✔ Informar sobre malas noticias es una situación frecuente e inevitable de la práctica diaria y muy compleja desde el punto de
vista comunicacional, dado el impacto que para el paciente puede tener su mala elaboración y el impacto emocional que tiene
en el propio profesional.
✔ Debe entenderse como un proceso y tendría que tener un abordaje multidisciplinar. El objetivo de manejar las habilidades co-
municacionales es crear el mínimo impacto necesario y para ello se detallan algunas estrategias entre las que hay que desta-
car la de Buckman. Esta estrategia conforma seis pasos: preparar la mala noticia, saber qué sabe, saber qué quiere saber,
aportar la noticia en pequeñas dosis (lo que sea capaz de asimilar), asumir las reacciones y planificar los cuidados.

BIBLIOGRAFÍA
• Borrell F, Prados JA. Comunicar malas noticias. Estrategias sencillas para situaciones difíciles. Barcelona: Italfármaco; 1995.
• Buckman R. How to break bad news. A guide for health care professionals. Baltimore: John Hopkins; 1992.
• Faulkner A. Effective interaction with patients. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1992.

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5 Intervenciones terapéuticas
ABORDAJE COGNITIVO-CONDUCTUAL
La teoría cognitiva surge a finales de los años 60 del s. XX con los trabajos de
Beck, donde se sientan las bases de este sistema psicoterapéutico. La teoría cog-
nitiva de los trastornos emocionales considera que la respuesta emocional del in-
dividuo ante cualquier suceso viene determinada no por el suceso en sí, sino por
el significado consciente que se le atribuye. Es decir, no son los acontecimientos
externos los que hacen felices o desgraciados a los individuos, sino lo que se
piensa de ellos, así como las interpretaciones y las expectativas que se desarro-
llan como consecuencia. Sin embargo, analizando con mayor profundidad el
problema, se comprueba que entre el suceso externo que le ocurre a un indivi-
duo y el sentimiento que experimenta existe siempre un factor clave en el pro-
ceso, al que se denomina diálogo interno. Este diálogo puede entenderse como
una conversación mental que un individuo mantiene continuamente consigo
mismo y que etiqueta cada suceso externo que ocurre y cada emoción o pensa-
miento interno que se experimenta. Si este diálogo interno contiene pensamien-
tos positivos se desarrollarán sentimientos positivos. Por el contrario, si
predominan pensamientos negativos se favorecerán los sentimientos negativos.
Abordajes cognitivos
La psicoterapia cognitiva es un tipo de psicoterapia reglada, cuyos fundamen-
tos científicos se encuentran sólidamente demostrados y cuya efectividad ha
sido ratificada en múltiples estudios controlados randomizados. Por otra parte,
la psicoterapia cognitiva también es útil tanto para el autoconocimiento como
para el bienestar psicológico de los individuos sanos.
El problema: los pensamientos negativos
Introducción teórica
Los pensamientos automáticos negativos son pensamientos e imágenes que
un individuo presenta en situaciones específicas cuando está experimentando
una emoción negativa. Este tipo de pensamientos se caracterizan por ser:
• Automáticos: aparecen en la conciencia sin ningún esfuerzo.
• Involuntarios: no se eligen voluntariamente ni se han seleccionado me-
diante el razonamiento.
• Plausibles: se aceptan como hechos consumados y no se piensa en
cuestionarlos.
• Negativos: están constituidos por juicios negativos y críticos respecto a
las características, acciones, pensamientos o sentimientos personales.
• Distorsionados: no tienen en cuenta todos los factores que inciden en
el problema, porque se basan en una lógica errónea.
Las principales conclusiones respecto a la forma de pensar, según la teoría
cognitiva de las emociones, son:
• El ser humano siempre está pensando sobre aquello que le ocurre y
continuamente mantiene un diálogo interno que evalúa su mundo ex-
terno e interno. Este diálogo sólo puede eliminarse mediante ejercicios
especiales durante largo tiempo que, de hecho, son el objetivo básico
de la meditación en las religiones orientales. Si no se tiene este tipo de
entrenamiento, siempre se estará pensando, puesto que ésta es la fun-
ción de la mente.
• El diálogo interno contiene pensamientos positivos y negativos. Los po-
sitivos producen emociones agradables y los negativos emociones des-
agradables. Siempre existe un pensamiento antes de una emoción, por
lo que es imposible que exista una emoción sin un pensamiento previo.
La solución
El primer paso para controlar los pensamientos negativos es ser consciente
de cómo se producen y del efecto que tienen sobre cada uno.
¿Cómo hacerlo?
Puede hacerse en un registro de pensamientos disfuncionales. En él se ano-
tarán:
• La fecha.
• La emoción que se siente. Describirla (ansiedad, tristeza, irritabilidad,
miedo, etc.) y cuantificarla en una escala de 0 a 100. En esta escala, 0
significa que no hay emoción, 50 sería una intensidad media y 100 la
intensidad más fuerte que se puede experimentar. Es necesario pun-
tuar cualquier cifra en esta escala.
• La situación. ¿Qué se hacía cuando comenzaron los sentimientos nega-
tivos? Esto incluye, en general, lo que se estaba pensando en ese mo-
mento. Apuntar sólo la idea global (p. ej.: “pensaba en lo dura que es
la vida”), ya que el pensamiento específico de ese instante irá en la si-
guiente columna.
• El pensamiento automático. ¿Qué pensamientos había en ese momento?
Hay que intentar registrarlos tan exactamente como sea posible, palabra
por palabra. A veces, lo que predominan son imágenes más que pensa-
mientos (p. ej.: imaginarse a uno mismo incapaz de afrontar una situa-
ción en el futuro). En ese caso hay que describir la imagen.
Dificultades
• El momento: idealmente es mejor registrar los pensamientos negativos
inmediatamente después de que ocurran.
• No escribir los pensamientos: se deben evitar las excusas que impiden
centrarse en los pensamientos negativos. No es fácil mirar estos pensa-
mientos “a la cara”.
Rebatir los pensamientos negativos
Introducción teórica
Una vez que se es consciente de los pensamientos negativos, el siguiente paso
consiste en evaluarlos y buscar alternativas más realistas y útiles.
• ¿Cuál es la evidencia? Se debe evaluar objetivamente si los hechos que
rodean la situación que se está analizando apoyan lo que se piensa o lo
contradicen.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

• ¿Qué visiones alternativas existen? Existen muchas formas diferentes
de contemplar cada experiencia. ¿De qué otra forma podría interpretarse
lo que ocurre? ¿Cuál es la alternativa que tiene más probabilidades de
ser correcta?
• ¿Cuál es la consecuencia de pensar de esta forma? ¿Cuál es la influen-
cia de lo que se siente y lo que se hace? ¿Cuáles son las ventajas y las
desventajas de pensar de esta forma? ¿Se pueden encontrar alternati-
vas que sean más útiles para uno mismo?
• ¿Qué errores de razonamiento se están cometiendo? Los principales
errores de razonamiento se reflejan en la Tabla 1.
Ejercicio práctico
• Respuesta racional: se han de escribir todas las respuestas que parez-
can posibles ante cada pensamiento.
• Evolución: hay que retomar el pensamiento automático negativo origi-
nal. Una vez respondido hay que plantearse la intensidad con la que se
cree en él y valorarlo de nuevo. No se puede esperar que la creencia en
los pensamientos negativos desaparezca completamente. Llevará
tiempo, ya que estos pensamientos suelen estar muy interiorizados por
la persona, mientras que las respuestas son muy recientes.
• Valorar la emoción: hay que dirigirse a la columna de emociones del
diario y comprobar los sentimientos existentes antes de responder a los
pensamientos negativos.
• Diseñar un plan de acción. ¿Qué se puede hacer tanto para cambiar las
situaciones a mejor como para poner a prueba las respuestas a los pen-
samientos negativos? ¿Cómo se puede manejar la situación de forma
diferente cuando ocurra la próxima ocasión? ¿Qué se ha de hacer si se
piensa y se siente de la misma forma la próxima vez?
Dificultades
Problemas frecuentes a la hora de rebatir los pensamientos negativos:
• La necesidad de práctica: cuestionar, evaluar y responder los pensa-
mientos negativos no es algo que se haga normalmente.
• Rebatir en situaciones extremas: resulta particularmente difícil encon-
trar respuestas racionales a los pensamientos negativos cuando la per-
sona se encuentra hundida.
• Imponerse exigencias desmedidas/perfeccionistas: los registros no tie-
nen que estar perfectamente escritos ni hay que encontrar la mejor res-
puesta o la que se piensa que otras personas considerarán adecuada.
• Autodespreciarse: se debe vigilar la posibilidad de realizar autocríticas
mientras se están escribiendo los pensamientos.
• Necesidad de práctica: no hay que desanimarse si se descubre que los
mismos pensamientos se repiten una y otra vez ya que, tras años pen-
sado de forma negativa, es normal que se hayan desarrollado como un
auténtico hábito.
Poner a prueba los pensamientos
Introducción teórica
Los seres humanos tienden a ser científicos aficionados. Realizan prediccio-
nes (p. ej.: “si aprieto el interruptor, se encenderá la luz”, “si me quedo bajo
la lluvia, me resfriaré”) y actúan en consecuencia, utilizando la información
sobre lo que ocurre y lo que hacen para confirmar las predicciones o modi-
ficarlas. La depresión y la ansiedad hacen que sea difícil hacer predicciones
realistas o ponerlas a prueba. Cuando una persona deprimida se dice a sí
misma “no seré capaz de realizar tal o cual cosa”, “todo el mundo debe de
pensar que soy estúpido/incapaz/inseguro”, “si no hago todo lo que me
piden, no me querrá nadie”, etc., tiende a considerar estos pensamientos
como hechos inmutables, no como predicciones que pueden o no ser co-
rrectas.
Ejercicio práctico
Para poner a prueba las predicciones contenidas en los pensamientos nega-
tivos son necesarios una serie de pasos:
• Especificar claramente la predicción, es decir, el pensamiento negativo
automático.
• Revisar las evidencias existentes a favor y en contra.
• Desarrollar un plan de acción que permita poner a prueba las prediccio-
nes y comprobar si son correctas o no.
• Tomar nota de los resultados, para lo que hay dos posibilidades:
– La predicción no se cumple: esto permite demostrar mediante la
experiencia que los pensamientos negativos son incorrectos y
están distorsionados.

Tabla 1. Principales errores de razonamiento

Pensamiento de todo o nada:
• Mirar los sucesos en forma de todo o nada. P. ej.: “El examen ha sido un fracaso porque sólo he sacado un 8 y todo lo que no sea obtener un 10 es una decepción”
Sobregeneralización:
• Considerar cualquier efecto negativo como un patrón consistente y permanente en el tiempo (p. ej.: “Si he suspendido hoy el carné de conducir, indica que nunca
podré aprobarlo”)
Filtro mental:
• Insistir en los aspectos negativos olvidando los positivos (p. ej.: “Este trabajo que me han ofrecido está mal pagado, implica muchas horas de dedicación y no tiene
perspectivas”) sin embargo es la primera oferta que se le ha hecho y le permite su inserción laboral. Es un trabajo adecuado a su formación)
Saltar a conclusiones (tiene dos versiones):
• Leer la mente de otros: pensar basándose en la deducción de lo que otros hacen sin haberlo comprobado con la persona en cuestión (p. ej.: el marido se ha ido hoy
de casa sin despedirse y su esposa piensa que está enfadado con ella. Él tiene hoy una importante reunión de trabajo en la que se juega su futuro laboral)
• Pitonisa: predecir el futuro sin bases lógicas para hacerlo (p. ej: “Seguro que mañana el examen me sale mal, siempre tengo mala suerte en todo”)
Razonamiento emocional:
• Pensar que lo que se siente es lo que ocurre (p. ej.: “Me siento un estúpido, luego debo de ser un estúpido y todo el mundo debe de pensar que lo soy”)
Etiquetar globalmente:
• Confundir una acción con el valor general de la persona (p. ej.: cuando se comete un error no decir, por ejemplo, “he cometido un error, he realizado una acción
estúpida”, sino llevar a cabo juicios globales de la persona del tipo “soy estúpido” o “soy un fracaso”)
Personalización y culpa:
• Culparse a sí mismo por situaciones que no son totalmente achacables a uno (p. ej.: “No me han dado el empleo porque soy un estúpido”, sin tener en cuenta que se
han presentado decenas de personas para un puesto y que objetivamente había pocas posibilidades de ser contratado)

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– La predicción se cumple: se demuestra por la experiencia que el
pensamiento negativo es correcto. No hay que desesperarse, por-
que esto constituye una información valiosa que habrá que ana-
lizar para ver qué posibilidades hay de manejar la situación de otra
manera para modificarla.
Dificultades
Las más importantes son:
• Concisión: a veces resulta difícil concretar el problema y se tiende a
aceptar frases generales del tipo “ninguna chica querrá salir conmigo
nunca”.
• Pereza: poner a prueba los pensamientos negativos requiere un impor-
tante esfuerzo, porque se da por hecho que son absolutamente ciertos
y que no vale la pena intentar demostrar lo contrario.
Identificar las asunciones disfuncionales
Introducción teórica
Una gran ventaja de la terapia cognitiva es que permite reducir el riesgo de re-
caídas al enseñar una serie de habilidades que modifican la forma de pensar
del individuo. Una vez que se desarrolla la capacidad de identificar y desafiar
los pensamientos negativos automáticos, el foco de atención se desplaza hacia
las asunciones negativas. Éstas constituyen una serie de normas básicas que
rigen la vida y que se han desarrollado a lo largo de la misma como conse-
cuencia de las experiencias biográficas.
Tienen las siguientes características:
• No reflejan la realidad de la experiencia humana. La mayoría son irrea-
lizables para cualquier ser humano porque olvidan sus limitaciones.
• Son rígidas, extremas y tienden a la generalización. No valoran de forma
flexible y específica cada situación y suelen incluir frases del tipo de
“siempre” o “nunca”.
• Impiden más que facilitan la consecución de cualquier meta, porque
implican exigencias tan perfeccionistas que producen una elevada an-
siedad que limita la realización.
• Su violación o cumplimiento se asocia con emociones extremas. Cuando
se violan, el individuo suele presentar enormes sentimientos de culpa
o incapacidad, en vez de simple malestar.
• Su identificación y desafío resulta difícil. Identificarlas es complejo por-
que, normalmente, no se encuentran perfectamente formuladas al ser
mayoritariamente inconscientes, aunque el individuo actúe como si
fuesen ciertas.
Estas asunciones se pueden agrupar en tres temas principales de preocupa-
ción:
• Éxito y perfección: la necesidad de tener éxito, de realizar con perfección
todas las actividades que uno desempeña.
• Aceptación: la necesidad de ser querido, amado, de no ser abandonado
por los demás.
• Control: la necesidad de ser fuerte y controlar todo lo que pasa alrede-
dor.
Tabla 2. Ejemplo de la técnica “flecha hacia abajo”
El sujeto es un médico perfeccionista que considera un fracaso no curar a todos los pacientes que acuden a su consulta. Además, aunque los cure no es
suficiente: el enfermo debe irse tras la entrevista absolutamente satisfecho en todos los casos
relación y comunicación: enfermería psicosocial
Ejercicio práctico
Identificar asunciones disfuncionales resulta más difícil que capturar pensa-
mientos negativos porque, más que sucesos puntuales que ocurren en el ám-
bito de lo consciente, son reglas generalizadas que rigen la vida pero que
nunca han sido formuladas con palabras. Los aspectos que pueden resultar úti-
les para identificarlas son:
• Temas que emergen, de forma repetitiva, durante la identificación de
pensamientos negativos.
• Errores lógicos: ocurren en los pensamientos automáticos y reflejan
errores similares en las asunciones disfuncionales.
• Autoevaluaciones globales: lo que uno se dice a sí mismo como crítica
global suele resumir las asunciones básicas de las personas (p. ej.: in-
fantil, estúpido, débil). Lo mismo se aplica para las evaluaciones globa-
les que se hacen sobre otras personas.
• Memorias biográficas, dichos de familia: las asunciones surgen en un
momento precoz de la vida, normalmente, hacia los ocho años.
• Ánimo elevado: del mismo modo que el ánimo deprimido indica que una
asunción ha sido violada, el ánimo elevado significa que ha sido cumplida.
• La flecha hacia abajo: es una técnica que permite identificar una situa-
ción problemática y las emociones y pensamientos negativos que ro-
dean dicha situación (Ver Tabla 2).
Rebatir las asunciones básicas
Introducción teórica/ejercicio práctico
Una vez que las asunciones disfuncionales han sido identificadas hay que sus-
tituirlas por reglas más equilibradas y realistas. Para ello, se deben seguir los
siguientes pasos:
• Identificar el origen de la asunción.
• Evaluar la lógica y la racionalidad de la asunción. Se pide valorar dos he-
chos en relación a dicha asunción: ¿se ajusta a la forma de funcionar del
mundo?, ¿refleja la realidad de la experiencia humana?
• Desarrollar alternativas realistas. Las asunciones disfuncionales son ex-
tremas en sus demandas. Este hecho se refleja en que utilizan en su
lenguaje expresiones como “tendría”, “debería”, “nunca”, siempre”, etc.
Estas asunciones convierten al individuo en pasto fácil para la depresión,
ya que, como debido a su estructura son muy difíciles de cumplir para
cualquier ser humano, la mayoría de las veces obligan a fracasar (según
los niveles de exigencia de las propias asunciones) y producen depre-
sión. Los métodos para intentar modificar las asunciones son similares
a los empleados para los pensamientos negativos:
– Recoger información sobre los niveles de exigencia (o asuncio-
nes) de otras personas y observar cómo los cumplen.
– Analizar las ventajas e inconvenientes de estas asunciones.
– Actuar contra las asunciones de forma voluntaria y comprobar las
consecuencias.
• Confrontarlas con los objetivos vitales. Normalmente, las personas no
definen ni expresan de forma clara cuáles son sus objetivos en la vida.
Pese a la dificultad, sería recomendable, resumir los principales objeti-
vos vitales para conseguir relativizar otros aspectos que no van a poder
ser alcanzados.
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

Tabla 2. Ejemplo de la técnica “flecha hacia abajo” (continuación)

Los sentimientos que predominan en el sujeto son de depresión y culpa. El pensamiento básico es que los pacientes se están yendo descontentos de la consulta, algo para
lo que no hay evidencia. Sin embargo, aquí no se entra a evaluar la evidencia, sino que se quiere llegar a la asunción básica, por lo que hay que profundizar hasta ver qué
significa esto para el sujeto.
TERAPEUTA: – Suponiendo que fuese verdad que los pacientes no se van contentos de la consulta, ¿qué significa eso para usted?
PACIENTE: – Que no volverán más a mi consulta
TERAPEUTA: – Suponiendo que fuese cierto que no van a volver, ¿qué significa eso para usted?
PACIENTE: Que he hecho un mal trabajo
TERAPEUTA: – Suponiendo que fuese verdad que ha hecho un mal trabajo, ¿qué significa eso para usted?
PACIENTE: – Que soy un pésimo médico
TERAPEUTA: – Suponiendo que fuese verdad que es un médico pésimo, ¿qué significa eso para usted?
PACIENTE: – Que tarde o temprano seré descubierto
TERAPEUTA: – ¿Qué quiere decir con que “será descubierto”?
PACIENTE: – Todo el mundo sabrá que no soy bueno profesionalmente, que mis éxitos laborales hasta ahora son pura casualidad y, por tanto, nadie me querrá nunca más

Te conviene recordar...

✔ Muchos de los pacientes que llegan a los hospitales o a las consultas de enfermería traen una serie de expectativas y pensa-
mientos que, de una forma u otra, influyen en el proceso de su recuperación y que, en muchos casos, producen una serie de
problemas adicionales a su situación de enfermedad. Todo ello forma parte del malestar psicosocial del paciente ante el cual
la enfermera deberá intervenir.
✔ En el presente apartado se ha presentado un programa de habilidades cognitivo-conductuales que, con el entrenamiento ade-
cuado, la enfermera podrá poner en marcha en el abordaje de los problemas psicosociales del paciente, mejorando así la ca-
lidad de los cuidados y favoreciendo su recuperación y su calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA
• Beck AT, Rush AJ, Shaw B, Emery G. Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desclée de Brouwer; 2006.
• Burns DD. The feeling good handbook. New York: Plume Books; 1999.
• Clark DM, Fairburn CG. Science and practice of cognitive behaviour therapy. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2003.
• Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J, Clark DM. Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. Oxford: Oxford University Press; 1991.
• Hirschberger J. Historia de la filosofía. Barcelona: Herder; 1989.
• Marks I. Tratamiento de las neurosis. Teoría y práctica de la psicoterapia conductual. Barcelona: MR Ediciones; 1986.
• Panikkar R. El silencio del Buddha. Una introducción al ateísmo religioso. Madrid: Siruela; 2005.
• Salkovskis PM. Frontiers of cognitivie therapy. New York: The Guilford Press; 1996.
• Tizón JL. La hora de las terapias psicológicas. Arch Neurol 1999; 62:185-188.

MANEJO DEL DUELO
El presente epígrafe pretende mostrar los aspectos más importantes del duelo
y exponer una intervención sobre el manejo del paciente en proceso de duelo.
Con ello, se quiere dar un instrumento a los profesionales para la mejora de
la actuación sobre sus pacientes aquejados de un sufrimiento de origen psí-
quico que permita incrementar su calidad de vida.
Concepto de duelo
El duelo se refiere al conjunto de procesos psicológicos y psicosociales que si-
guen a la pérdida de una persona con la que el sujeto estaba vinculado afec-
tivamente.
Existen una serie de conceptos relacionados:
• Luto: representa el proceso mediante el que se resuelve el duelo.
• Sentimiento de pérdida: es la situación afectiva predominante en las
situaciones de duelo.
• Elaboración del duelo: agrupa una serie de procesos psicológicos que
conducen a aceptar la nueva realidad del sujeto.
Características del duelo
• Estrés desencadenante. La situación estresante es la pérdida de un ser
querido.
• Periodo de tiempo entre la aparición del estrés y el inicio de la sintoma-
tología. La razón de exigir un tiempo límite es la necesidad de demostrar
que la sintomatología no está producida por un factor desencadenante
anterior en el tiempo. En el caso del duelo, el malestar psicológico siem-
pre empieza en los primeros días tras el fallecimiento del familiar.

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• Características de los síntomas. La clínica que presenta el individuo con
duelo incluye síntomas emocionales (ansiedad, depresión, irritabilidad)
y/o alteraciones de conducta, generalmente antisocial, aunque tam-
bién puede presentar conductas anormales de enfermedad (p. ej.: so-
matización del malestar psicológico).
• Duración máxima. Las clasificaciones psiquiátricas exigen un tiempo
máximo al trastorno de adaptación de 6 meses. Si el paciente sigue
presentando malestar después de este periodo, implica que no se ha
adaptado a la situación y entonces cumplirá criterios de trastorno de-
presivo, de ansiedad o de algún otro trastorno psiquiátrico. El duelo, sin
embargo, se considera que normalmente dura entre 6 y 12 meses.
Factores que predicen la intensidad del duelo
Circunstancias del factor estresante
• Intensidad: cuanto más afecte a la vida diaria del individuo resultará
más complejo adaptarse. Es decir, cuanto más cercano afectivamente
sea el familiar fallecido mayor es el impacto.
• Rapidez: los cambios que surgen de forma rápida no dan tiempo a que
aparezcan mecanismos adaptativos y tienden a producir un gran impacto
emocional. Por el contrario, si el suceso era anticipado por el individuo (p.
ej.: el fallecimiento de un familiar con una enfermedad terminal conocida)
se ha podido realizar un proceso de duelo que facilitará la resolución.
Circunstancias del individuo
• Vulnerabilidad del individuo: la principal causa de vulnerabilidad del
sujeto es la existencia de historia psiquiátrica previa.
• Apoyo social: la posibilidad de contar con una red social con la que com-
partir el suceso, y que ésta se movilice para ayudar al individuo, amor-
tiguará el efecto estresante.
• Significado simbólico del suceso: a veces, dependiendo de las circuns-
tancias personales, es diferente el significado manifiesto que el suceso
tiene para el paciente del que posee para el resto de los individuos.
• Responsabilidad respecto al suceso: si el sujeto piensa que ha tenido
alguna responsabilidad respecto al fallecimiento, el duelo se hace cró-
nico por los sentimientos de culpa.
Componentes del duelo normal (EIR 94-95, 31)
• Shock: aparece en los momentos iniciales y su duración es mayor
cuando el suceso es imprevisto. Se asocia con apatía y sensación de
estar fuera de la realidad.
Tabla 3. Diferencias de manifestación de duelo normal y patológico
Duelo normal
Momento de aparición A los pocos días del fallecimiento
Intensidad Incapacitante durante días
Negar aspectos de la muerte: circunstancias, características del
fallecido (idealización)
Identificarse con el fallecido (imitando rasgos, atesorando
pertenencias)
Características Oír la voz, ver u oler al fallecido de forma efímera y momentánea.
Reconocer que no es real
Padecer síntomas somáticos similares a los que causaron la muerte
del difunto (identificación)
Desarrollar conductas en relación con el muerto culturalmente
aceptables (luto temporal, etc.)
relación y comunicación: enfermería psicosocial
• Desorganización: ocurre también al principio. Se acompaña de deses-
peración y absoluta desestructuración del funcionamiento del individuo
en cualquiera de los ámbitos vitales.
• Negación: es una forma frecuente de reacción ante sucesos inesperados.
El individuo espera la llegada o la llamada de la persona desaparecida
y actúa como si nada ocurriese.
• Depresión: representa la progresión a una fase adaptativa más realista.
Confirma que el proceso del duelo se está llevando a cabo de forma
adecuada.
• Culpa: consiste en pensamientos recurrentes, casi obsesivos, en rela-
ción con lo que se podría haber hecho para evitar el suceso. También son
más frecuentes si no se ha podido despedir del fallecido y si las relacio-
nes con él no eran buenas.
• Ansiedad: surge ante el miedo, generalmente realista, de los cambios
que ocurrirán en la vida del paciente después del suceso (p. ej.: soledad,
dificultades económicas, etc.). Es el temor a tener que sobrevivir sin la
persona fallecida porque satisfacía una serie de necesidades.
• Ira: puede ir dirigida hacia familiares o amigos que no han “ayudado” du-
rante el suceso o hacia personas que todavía disfrutan de lo que el pa-
ciente ha perdido (p. ej.: otras personas que conservan sus cónyuges o
sus hijos). También es habitual que la ira se dirija hacia el personal sa-
nitario (reacción frecuente en plantas oncológicas y en urgencias) o in-
cluso hacia el fallecido por haber abandonado a los supervivientes.
• Resolución y aceptación: ocurre cuando el paciente ha podido adaptarse
a la pérdida de la persona y asumir las modificaciones que producirá este
suceso en su vida. No siempre se alcanza esta fase (EIR 02-03, 25).
Como norma general se acepta que el duelo normal dura entre 6 y 12 meses.
Algunos síntomas perduran durante más de 2 años y ciertos sentimientos y
conductas pueden persistir toda la vida. Desde el punto de vista biológico, el
duelo se asocia a alteraciones en los ritmos biológicos, principalmente el del
cortisol (disminución en la proliferación de leucocitos y deterioro del funcio-
namiento de los linfocitos killer o células agresoras).
Duelo normal y duelo patológico (Ver Tabla 3)
Otros tipos de duelo
Duelo anticipatorio
Es el que se expresa por adelantado cuando una pérdida se percibe como in-
evitable, a diferencia del duelo normal, que ocurre después de la pérdida. Un
ejemplo sería el duelo de los familiares ante una persona con cáncer terminal.
Duelo patológico
Semanas o meses después (duelo retrasado)
No aparición del duelo (negación del duelo)
Incapacitante durante semanas
Negar la muerte del fallecido, creer que vive
Creer que se es el fallecido
Alucinaciones complejas y estructuradas
Pensar que se va a morir de la misma enfermedad
Acudir continuamente al médico por esa causa
Establecer conductas anormales (conservar cenizas, poner altares,
visitar el cementerio diariamente)
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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

Duelo en los padres
La muerte de un hijo es considerada en todas las culturas como algo antina-
tural, la inversión del ciclo biológico normal. Suele acompañarse de senti-
mientos de culpa paterna (por no haber sabido cuidar suficientemente bien
al hijo) y de sentimientos de desesperanza (al destruirse las ilusiones pues-
tas en la siguiente generación). Por esta razón, el duelo puede perdurar toda
la vida. Es el caso del duelo crónico.
Evolución del duelo
Se acepta que, en alrededor del 90% de los individuos con duelo, éste va a re-
mitir espontáneamente, incluso sin ninguna intervención. El resto acaban
desarrollando cuadros de depresión, a veces con riesgo de suicidio y, menos
frecuentemente, trastornos de ansiedad por consumo de tóxicos, trastornos de
conducta u otros.
Factores que favorecen la cronificación en el duelo
La principal razón que explica que un duelo se haga crónico es el tipo de re-
lación que se mantenía con el fallecido. Los tipos de relación que se asocian
al duelo crónico son (Gamo, 1999).
• Ambivalencia afectiva: cuando ante una misma persona coexisten sen-
timientos de amor y odio hay que resolver esa contradicción durante el
duelo sin generar sentimientos de culpa. La culpa es la emoción más
destructiva y suele estar en la base de la mayoría de los duelos cróni-
cos.
• Extrema dependencia: individuos con escasa autonomía afectiva y fun-
cional que han depositado una gran parte de sus gratificaciones en una
persona son incapaces de sobrevivir a su fallecimiento.
• Imposibilidad de despedida: la despedida es importante ante cualquier
separación pero, lógicamente, es clave ante el fallecimiento, que cons-
tituye una despedida definitiva. Si no se ha podido realizar, el supervi-
viente fantasea con todo aquello que le hubiese gustado decir al
fallecido (a veces, desahogo de sentimientos negativos entre ambos) y
que quedará pendiente para siempre. La única forma de resolver este
conflicto es repararlo con el profesional.

Te conviene recordar...

✔ Después de leer este apartado parece fácil percatarse, por un lado, de cómo el duelo en sus diferentes grados de severidad
constituye una cuestión de salud de gran trascendencia y, por otro, de la gran importancia que los profesionales de atención
primaria cobran en la resolución de los problemas a nivel psicosocial.
✔ En este sentido, los profesionales de atención primaria juegan un papel fundamental en la detección y manejo de dichas si-
tuaciones, que producen un importante sufrimiento psíquico. Además, dada la magnitud y trascendencia de los problemas de
salud mental se cree que, de cara al futuro, cabe esperar que la responsabilidad de los profesionales de atención primaria irá
creciendo en este campo.

BIBLIOGRAFÍA
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