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ANAMNESIS

I Antecedentes Personales:

Apellido paterno Apellido materno Nombres

F. nacimiento Edad Sexo Nº de hermanos Lugar entre hermanos

Domicilio

Comuna Nº Telefónico de contacto Otros Nº telefónicos

Datos proporcionados por:


Nombre Parentesco

Motivo de consulta

II Antecedentes Familiares:
Grupo Familiar:

Normalmente constituido Unión libre

Padres Separados Vive con otros familiares

Personas con quienes vive el menor

Nombre de la madre Edad Estudios Fono

Ocupación

Nombre del padre Edad Estudios Fono

Ocupación

Nombre cuidador/a Edad Estudios Fono

Ocupación

Nombre > 18 años Edad Sexo Estudios Ocupación

III Antecedentes Mórbidos


A. Pre- Natal

Embarazo Embarazo con medios Caídas,


deseado anticonceptivos traumatismos

Embarazo Ingestión de
Vómitos fuertes
controlado fármacos

Ingesta de
alcohol,
Madre expuesta a Rayos X Intento aborto
drogas,
cigarrillos

Pestes en el
Convulsiones Desnutrición Materna
embarazo

Enfermedades Maltrato
Hipertensión
venéreas familiar/físico/psicológico

Depresión
Anemia Diabetes
Gestacional

B. Peri-Natal

Parto:

De término Prematuro Espontáneo

Inducido Cesárea Fórceps

Recién nacido
Cordón Problemas Lloró Usó oxígeno
circundante respiratorios

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