Introducci�n

La histiocitosis de c�lulas de Langerhans (LCH) es una enfermedad granulomatosa de

etiolog�a desconocida1. La prevalencia es de 3-4 casos por mill�n en ni�os y
significativamente menor en adultos2. En los adultos, la infiltraci�n histiocitaria
afecta frecuentemente a hueso, pulm�n y piel, y presenta especial predilecci�n por
el eje hipot�lamo- hipofisario con diabetes ins�pida hasta en el 50% de los casos3.
Describimos el caso de un paciente adulto que consult� por cl�nica compatible con
diabetes ins�pida central y result� ser secundaria a LCH.
Caso cl�nico
Var�n de 51 a�os, exfumador y diagnosticado de EPOC, que consult� por poliuria y
polidipsia intensa con nicturia de inicio brusco de un mes de evoluci�n. No refer�a
cefaleas ni otra sintomatolog�a acompa�ante. Se cuantific� una diuresis de 15 l/d�a
con osmolaridad baja e hipernatremia con osmolaridad elevada en plasma, por lo que
no se realiz� un test de deshidrataci�n. Con desmopresina oral present� clara
mejor�a de los s�ntomas. La RM de silla turca demostr� una hip�fisis aumentada de
tama�o sin imagen de tumor delimitable, con el tallo engrosado y ausencia de se�al
hiperintensa en T1 de la neurohip�fisis, indicativo de hipofisitis (fig. 1). La
funci�n adenohipofisaria y la campimetr�a fueron normales. En ese momento se
desestim� la realizaci�n de una biopsia hipofisaria.

Figura 1: Imagen izquierda y central: tallo engrosado y ausencia de se�al

hiperintensa en T1 de la neurohip�fisis, indicativo de hipofisitis. Imagen derecha:
n�dulos subcorticales de 10 y 15 mm con edema perilesional.
A los 4 meses se objetiv� probable d�ficit de hormona de crecimiento con factor de
crecimiento insul�nico tipo 1 44,7 ng/ml (normal para su edad y sexo 92-245 ng/ml)
e hipogonadismo hipogonadotr�fico: hormona fol�culo estimulante 0,5 U/l (1,7-11),
hormona luteinizante 0,2 U/l (0,5-6) y testosterona total 0,17 ng/ml (2,4-10,7),
que se trat� con undecanoato de testosterona trimestral.
Al a�o del diagn�stico, en la RM de control se observ� una disminuci�n de tama�o de
la hip�fisis y del tallo, pero en la regi�n temporal derecha se observaban 2
n�dulos subcorticales de 10 y 15 mm con edema perilesional que no se apreciaban en
la RM previa (fig. 1). El paciente fue intervenido por el servicio de Neurocirug�a
y el estudio anatomopatol�gico de dichas lesiones confirm� la proliferaci�n de
histiocitos de Langerhans con inmunohistoqu�mica positiva para CD1a, S100 y CD68,
todo ello compatible con una LCH (fig. 2).

Figura 2: Proliferaci�n de histiocitos de Langerhans en hematoxilina eosina e

inmunohistoqu�mica positiva para CD1a.
Evaluado por los servicios de Hematolog�a, Dermatolog�a y Neumolog�a, se confirm�
la afectaci�n cut�nea y pulmonar, y se descart� infiltraci�n �sea, ganglionar y de
m�dula �sea. Se administr� un �nico ciclo de vinblastina, mercaptopurina y
prednisona, con buena tolerancia al tratamiento.
A los 2 a�os, consult� por dolor en la cadera y se observ� afectaci�n �sea a nivel
de hueso il�aco, que se trat� con radioterapia, con buena respuesta anti�lgica.
Actualmente, a los 5 a�os del diagn�stico, el paciente se encuentra asintom�tico,
no ha habido progresi�n de la enfermedad y sigue tratamiento con desmopresina y
testosterona. Mantiene intactos los ejes hipot�lamo-hip�fiso-tiroideo y adrenal.
Discusi�n
La LCH es una enfermedad granulomatosa caracterizada por la proliferaci�n de
c�lulas dendr�ticas espec�ficas, las c�lulas de Langerhans, que derivan del sistema
macr�fago-monoc�tico1. Dichas c�lulas pueden infiltrar cualquier tejido u �rgano
sin producir disfunci�n necesariamente. La edad de presentaci�n m�s habitual es la
infancia, entre 1-3 a�os, aunque puede manifestarse a cualquier edad2. En adultos
la edad media al diagn�stico es de 33 a�os, con predominio del sexo masculino
(2:1)2. El diagn�stico requiere la demostraci�n de gr�nulos de Birbeck mediante
microscopia electr�nica y la presencia de CD1o langerina en la superficie celular4.
El curso de la enfermedad es impredecible, pudiendo resolverse espont�neamente o
manifestarse como enfermedad diseminada3. Seg�n la edad, se observan 2 fenotipos
distintos; en adultos afecta a pulm�n, hueso, piel y regi�n hipot�lamo hipofisaria,
mientras que en los ni�os a h�gado, bazo, ganglios linf�ticos y m�dula �sea5.
La diabetes ins�pida es la manifestaci�n endocrina m�s frecuente3-6. Dependiendo de
las series publicadas, la prevalencia puede llegar hasta el 50% si se incluyen
pacientes con enfermedad sist�mica3-7. Aunque se suele desarrollar durante el
primer a�o del diagn�stico puede preceder a este8, como ocurri� en nuestro caso, o
bien desarrollarse a lo largo del curso de la enfermedad7. La diabetes ins�pida
habitualmente es irreversible5,7. Los hallazgos radiol�gicos en la RM,
engrosamiento del tallo hipofisario con ausencia de la mancha blanca
neurohipofisaria, hacen dif�cil el diagn�stico diferencial entre germinoma,
neurosarcoidosis, hipofisitis, tuberculosis e incluso diabetes ins�pida
idiop�tica6,9. Si hay afectaci�n adenohipofisaria, la hormona de crecimiento es la
primera en afectarse seguida de las gonadotrofinas y la tirotrofina5,7. El d�ficit
glucocorticoide se ha descrito tan solo en el 1-2%, la mayor�a en contexto de
panhipopituitarismo5,7. Existen otras manifestaciones endocrinas descritas, como la
infiltraci�n tiroidea, paratiroidea, adrenal o pancre�tica, siempre en pacientes
con enfermedad diseminada5.
Actualmente existe una gu�a para el manejo de la LCH en ni�os y recientemente se
han publicado unas recomendaciones realizadas por un grupo de expertos para
adultos4. Si existe afectaci�n hipot�lamo hipofisaria, el tratamiento hormonal
sustitutivo ser� el est�ndar, dependiendo del d�ficit encontrado. No hay estudios
sobre el tratamiento con hormona de crecimiento en adultos. Si hay afectaci�n �sea,
recomiendan tratamiento con corticoides intralesionales o radioterapia. En cambio,
si la enfermedad est� diseminada, tratamiento quimioter�pico con vinblastina y
glucocorticoides, como se hizo en nuestro caso.
En conclusi�n, la LCH debe considerarse en el diagn�stico diferencial de pacientes
con diabetes ins�pida central, d�ficit anterohipofisario y patolog�a selar. Aunque
inicialmente no tengan alteraci�n hormonal, lo pueden desarrollar en el curso de la
enfermedad, por lo que la monitorizaci�n por parte del endocrin�logo debe ser
obligatoria. Dada la posible afectaci�n de diferentes �rganos o tejidos, es
fundamental el seguimiento multidisciplinario de estos pacientes para el correcto
manejo y tratamiento.