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ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTRO ESOFAGICO (ERGE)
¾ Constituye del 65 - 75% de la patología
esofágica

¾ Muchos pacientes tienen síntomas durante

meses o años antes de consultar

¾ La gravedad de los síntomas no

correlaciona con los hallazgos endoscó
endoscópicos

ERGE
Acuden a consulta por síntomas

¾ 8% En los primeros meses

¾ 18% Después del 1er. Año

¾ 50% En los siguientes 3 años

¾ 24% Hasta después de 10 años

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ERGE
DIAFRAGMA

- ESOFAGO PASA DE TORAX AL ABDOMEN

POR APERTURA EN EL PILAR DERECHO
DEL DIAFRAGMA LLAMADO HIATO
ESOFAGICO
- CUANDO EL DIAFRAGMA SE CONTRAE,
CONSTRIÑE AL ESOFAGO DISTAL
- EL DIAFRAGMA SIRVE COMO ESFINTER
ESOFAGICO EXTERNO E IMPIDE REFLUJO

ERGE
FISIOLOGIA DEL EEI

¾ Presión de reposo de 12mm Hg mas alta que

la presión intrag
intragáástrica
¾ Se relaja por la onda peristáltica iniciada por
l d
la deglución
l ión ffarí
faríngea
n
¾ Peristalsis del cuerpo esofágico desaloja
hacia el estomago el jugo gástrico

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ERGE
ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR

„ SEGMENTO DE MUSCULO CIRCULAR

„ DE 1.5 A 4.5 CM DE ANCHO
„ PRESION EN REPOSO 10 A 45 mmhg POR
ARRIBA DE LA PRESION INTERNA DEL
ESTOMAGO

ERGE
ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR

DISFUNCION DEL EEI

- PRESION DEBIL EN REPOSO
- RESPUESTA INADECUADA AL DE
PRESION ABDOMINAL (TOS, ESTORNUDO)
- RELAJACION
J TRANSITORIA DEL EEI

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ERGE
ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR

RELAJACION TRANSITORIA DEL EEI

- PERISTALSIS ESOFAGICA 1a. EL EEI SE

RELAJA DURANTE 3 A 10 SEG.
- HAY RT EEI NO PRECEDIDAS DE
SECUENCIAS PERISTALTICA Y DURAN MAS
DE 45 SEG.

ERGE
RELAJACION TRANSITORIA EEI
¾ Puede ser transitoria y no relacionada
actividad motora
¾ Puede ocurrir después de peristalsis normal
o una contracción en cuerpo esofágico
¾ 65% De
D pacientes
p i nt con n ERGE estuvo
t
asociado el Reflujo con RTEEI

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ERGE
REFLUJO NOCTURNO

¾ El período de producción gástrico BASAL

no neutralizado ocurre en la noche
¾ El sueño reduce salivación y la mo
motilidad
esofágica
¾ Estudios de PH metria muestran que la
mayoría de pacientes presentan reflujos en
períodos posprandiales

ERGE
UNA O MAS ANORMALIDADES PUEDEN
PREDOMINAR EN LOS PACIENTES

¾ Integridad EEI
¾ Vaciamiento esofágico deteriorado
¾ Reflujo nocturno
¾ Aumento del volumen o acidez intragastrico
¾ Resistencia epitelial
¾ Reflujo duodeno gástrico
¾ Hernia Hiatal

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ERGE
PRUEBA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Terapéutica con IBP 68-

68-86 24-
24-73
Endoscopia 68 96
Phmetria de 24 horas 96 96
Esófago grama 40 86
Gamagrama esofágico 14--86
14 76
Prueba Berenstein 42
42--84 50-
50-86

ERGE
MANOMETRIA ESOFAGICA
UTILIDAD CLINICA

¾ Detección de m
mo
otilidad esofágica inefectiva

¾ Incompetencia del EEI

¾ Presión basal < de 10 mm Hg

¾ Otros Trastornos motores

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ERGE
MOTALIDAD ESOFAGICA INEFECTIVA

¾ Definida como >30% de contracciones

simultááneas o no propagadas y con amplitud
simult
promedio < de 30m30mm Hg de las contracciones
en tercio inferior de esófago
¾ E ell trastorno mas ffrecuente en ERGE
Es
¾ Su frecuencia aumenta con la gravedad de
ERGE

ERGE
RECOMENDACIONES PARA EL
USO DE MANOMETRIA ESOFAGICA
1.- No indicada para confirmar ERGE
2.- No indicada para estudio inicial dolor retroesternal
3.- Establecer diagnóstico de Acalasia o espasmo difuso del
esófago
4.- Detectar trastornos motores en enfermedades sistémicas
5.- Localización del borde superior del EEI
6.- Evaluación pre
pre--operatoria de la función peristáltica
esofágica

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ERGE
MOT
OTIILIDAD ESOFAGICA INEFECTIVA

9 No es factor que predice desarrollo de

disfagia post-
post-operativa

9 No ayuda a decidir el tipo de

Funduplicatura ( Toupet o Nissen)

ERGE
ENDOSCOPIA

¾ Evalúa la presencia y grado de esofagitis

erosiva y documenta esófago de Barrett
¾ Falsos positivos por lesiones inducidas por
medicamentos e infecciones
¾ La forma erosiva incluye del 40-
40-50%
50%,, una
endoscopia negativa no excluye el
diagnóstico de ERGE

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ERGE
ENDOSCOPIA
INDICACIONES ABSOLUTAS

¾ Pacientes con síntomas de alarma

¾ Evaluar secuelas de la ERGE
¾ Pacientes sin respuesta al tratamiento
¾ Escrutinio del esófago Barrett

ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTRO ESOFAGICO (ERGE)
CLASIFICACION DE LOS ANGELES
GRADO A EROSIONES MENORES DE 5 mm NO
CONFLUENTES.
GRADO B EROSIONES MAYORES DE 5 mm NO
CONFLUENTES.
GRADO C EROSIONES MAYORES DE 5 mm
CONFLUENTES EN DOS CRESTAS EPITELIALES SIN
OCUPAR MAS DEL 75 % DE LA CIRCUNFERENCIA.
GRADO D EROSIONES MAYORES DE 5 mm
CONFLUENTES EN DOS O MAS CRESTAS EPITELIALES
QUE OCUPAN MAS DEL 75% .

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ERGE
ENDOSCOPIA DE MAGNIFICACIÓN

¾ Identifica lesiones en mucosa denominada

como “Esofagitis de Cambios Mí Mínimos”.
En pacientes clasificados como ERNE en el
estudio
di endoscopico
d i convencional
i l

ERGE
BIOPSIA

¾ Esófago Barrett (metaplasia Intestinal

especializada)
¾ Hallazgos asociados a exposición de ácido sin
esofagitis ( Engrosamiento de la capa basal
epitelial, elongación de papilas, dilatación
vascular en las papilas de la lamina propia y
abalonamiento celular).

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ESOFAGO DE BARRETT
GRADO DE SEGUIMIETO % PACIENTES
DISPLASIA AÑOS CON CÁNCER

Ninguno 36 - 10 3

De bajo grado 15 - 43 18

De alto grado 0.2 - 9.5 28

VIGILANCIA EN PACIENTES CON ESOFAGO

BARRETT
Sin Displasia Displasia de Displasia de
Bajo Grado Alto Grado

Vigilancia Vigilancia Cantidato No QX

Cada 2 – 3 años Cada 6 meses x2 Cirugia
Después a 12 meses

Nomas Displasia Esofagectomia

Displasia Bajo Grado
Persistente

Vigilancia Vigilancia Terapia

2-3 años 12 meses de ablación
o vigilancia
3-6 meses

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ERGE
PHMETRIA ESOFAGICA

¾ Cateter con sensor de pH colocado 5cm.

por arriba del borde superior del EEI
¾ Cada 8 seg. mide el pH y permite identificar
los sintomas y su rellación con alimentos.
¾ Cambios de posición y toma de
medicamentos
¾ Los datos son transferidos para su análisis

ERGE
PHEMTRIA ESOFAGICA
¾ Los parametros que se analizan son:
¾ Número de episodios de reflujo

¾ Duración

¾ Porcentaje de exposición esofágica al ácido

¾ Indice de Johnson – De Meester

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INDICACIONES PARA USO DE

PHMETRIA ESOFAGICA
¾ Documentar exposición esofágica anormal
all áácido
id en pacientes
i con endoscopía
d í normall
¾ Evaluación de síntomas sugestivos de
ERGE después de cirugía antirreflujo
¾ Detección de ERGE en pacientes con dolor
torácico no cardiaco
¾ Evaluación de pacientes con manifestación
atípica de ERGE

ENFERMEDAD POR REFLUJO NO

EROSIVA

GRUPO HETEROGENEO DE PACIENTES

¾ PHmetria anormal: ERNE

¾ PHmetria normal pero síntomas positivos en
más del 50% a episodios de reflujo:
¾ E f
Esofago hi
hipersensible
ibl
¾ PHmetria normal y sin síntomas asociados
con reflujo: Pirosis funcional

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Actividad antisecretora Día 1 (cont'd)

4.0 *
* R abeprazol 20 mg
3.5
Lan soprazol 30 mg
3.0 Pan toprazol 40 mg
Promedio2.5 †
† * † O meprazol M U Ps 20 mg
pH †
O meprazol 20 mg
2.0
G ástrico Placebo
1.5
1.0
0.5
0.0 N = 17
Diurno Nocturno

SUMT = Sistema de Unidades Múltiples de Tabletas

*P ≤0.03 vs pantoprazol; P ≤0.02 vs omeprazol; P ≤0.04 vs omeprazol SUMT y placebo
†P ≤0.04 vs placebo

Pantoflickova D et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:1507-1514.

Efecto de los IBPs sobre el pH gástrico >4

Manteniendo los tiempos

Rabeprazol
R b l 20 mg qd
d
80 Omeprazol 20 mg qd
70
60
60.3*
50
Tiempo 51.4
40 44.1*
pH >4 (%)
30
20 24.7
10
0
Día 1 Día 8

*P <0.001 vs omeprazole.
Williams MP et al. Aliment Pharmacol Ther. 1998;12:1079-1089.

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Rabeprazol vs Esomeprazol:
Manteniendo el pH intragástrico en el tiempo
N = 24
50 * N = 27

40
N = 30
Tiempo 30
pH > 4
(%) 20

10

0
RAB ESO RAB ESO RAB ESO
10 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 40 mg

ESO = esomeprazol; RAB = rabeprazol

*P ?0.001 vs esomeprazol.
Warrington S et al. Am J Gastroenterol. 2001;96(suppl):S79. Abstract 247.
Warrington S et al. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1301-1307.
Baisley KJ et al. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(suppl):A845.

Rabeprazol 10 mg vs Omeprazol 10 mg
Perfil de pH de 24-Hour pH Día 1
50
Rabeprazol
Omeprazol
40
Placebo

Periodo 30
24 horas
(%) 20

10

0
pH >3 pH >4

Bruley des Varannes S et al. Gastroenterology. 2002;122:A-201. Abstract S1300.

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Alivio de la pirosis severa

Rabeprazol vs doble dosis de Omeprazol
Rabeprazol
p 20 mg
g Omeprazol
p 40 mg
g

20 Diurna 20 Nocturna
‡
Pacientes
15 15
con pirosis
severa (%) * N = 230
10 † 10

5 5

0 0
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
Day D ay
*P = 0.0457.
† P = 0.0294.
‡ P = 0.0159.

Holtmann G et al. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:479-485.

Inicio del alivio de los síntomas con

Rabeprazol, Lansoprazol y Omeprazol*
OME
RAB20 LAN
Puntaje de 20 30
Dispepsia

1 2 3 4 5 6 7

RAB OME LAN

20 20 30
Puntaje de
Pirosis

1 2 3 4 5 6 7
Day
LAN = lansoprazol; OME = omeprazol; RAB = rabeprazol
*Número bajo el medicamento indica la dosis diaria en miligramos
Sakai J et al. Gastroenterology. 2002;122:A-575. Abstract W1146.

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Eventos adversos experimentados por >3%

de los pacientes tratados con Rabeprazol
Rabeprazol Placebo
(n = 1064) (n = 89)
Cefalea 10 (3*)% 10 (3*)%
Diarrea 8 (2*)% 9 (6*)%
Náusea 5 (0*)% 9 (1*)%
Rinitis 4 (0*)% 4 (0*)%
Dolor abdominal 4 (1*)% 6 (1*)%
Astenia 4 (1*)% 4 (2*)%

*Posiblemente, probablemente o definitivamente relacionado

Data on file, Eisai Ltd., London, UK, and Janssen Pharmaceutica Inc., Titusville, NJ.

EFICACIA DE IBP

EN LA TERAPIA DE ERGE META ANALISIS

4 SEMANAS 73 – 78 %

8 SEMANAS 87 – 92 %

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RABEPRAZOL

„ E más
Es á rápido
á id significativamente
i ifi i que llos otros IBP
IBP, ya
que a los cinco minutos la enzima ATPasa inhibe su
actividad
„ La velocidad de la supresión del transporte ácido fue
mayor.

Besancon M.
J. Biol Chem 1997; 272

RABEPRAZOL Vs OMEPRAZOL
„ La acidez de 24 hrs. fue significativamente menor y
mantenida por períodos mas prolongados del pH
intragástrico mayor de 3 y 4 para el Rabeprazol
„ Al octavo día de estudio, la disminución de la acidez
intragástrica de 24 hrs. era aún mayor con Rabeprazol.

Williams
Willi MP
Aliment Pharmacol Ther 1998;42

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