ANAMNESIS AUDIOLOGÍA

Datos Personales:

Nombre Completo:

Rut:

Fecha de Nacimiento:

Sexo:

Dirección:

Teléfono:

Edad:

Informante:

Ocupación:

Derivado Desde:

Enfermedades Crónicas

Diabetes_______ Hipertensión_______ Enfermedad cardíacas_______ Alergias_______

Antecedentes Relevantes:

Tabaco______ Alcohol_____ Drogas_____ Cuál______________.

Otitis_____ Cuál______________ Pérdida de audición_____ Oído Derecho______ Oído

Izquierdo______ Exposición a Ruido______ Tiempo de Exposición________ Mareos_______

Perdida de Equilibrio______ Vértigo______ Audífonos_______ Tipo_____________.

Diagnóstico y Tratamiento Previos:

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Motivo de Consulta:

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Observaciones:

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Fecha: / / . Nombre o timbre Evaluador.