Yo (identificarlo), declaro por medio del presente documento:
Según consta de Escritura registrada en la Oficina Subalterna del Registro del Circuito de , con fecha , bajo el No al folio , del Protocolo , otorgado Testamento abierto hallándome en pleno goce de mis facultades. Pero, ahora es mi deliberada voluntad, revocar como en efecto revoco dicho Testamento en todas sus cláusulas, por lo que lo declaro sin ningún efecto y corno si jamás hubiere existido. (Lugar y fecha). Firma.