Está en la página 1de 10

I.

Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny.R
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Banjarbaru
NO. RM : 19-60-xx
Tanggal Masuk RS : 09 April 2019
Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2019
Diagnosa medis : Sepsis + CKD + hipoglikemia
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. F
Umur : 32 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : banjarbaru
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga mengatakan sebelum makan saur klien meminum obat
glumaprol kemudian sekitar dua jam setelah makan klien tiba-tiba
pingsan dan dibawa ke RS Rratuzaleha dengan GCS E 2 V2 M4 .
Kemudian klien di rujuk ke RSD idaman kota banjarbaru karena ICU
RS Ratuzaleha penuh. Di RSD Idaman Kota Banjarbru GCS klien E 3
V2 M4 dengan diameter pupil 3/3 reflek cahaya +/+ klien kemudian di
pindahkan keruang icu pada pukul 20.00 wita dan menjalani perawatan
selama 5 hari.
3. Riwayat kesehatan dahulu :
Keluarga mengatakan sebelumnya hipertensi dan diabetes millitus
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan dan
penyakit menular seperti diabetes, hipertensi, hepatitis dan TB paru.
5. Riwayat Aktivitas sehari-hari
Selama di rumah pasien bekerja di tambang untuk menafkahi
keluarganya.
Selama di rumah sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur dan
mengalami penurunan kesadaran
Skala kekuatan otot :
5 5
5 5
Keterangan :
0 : Tidak berkontraksi
1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : mampu melawan gravitasi penuh/kuat
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Samnolen GCS E4 V5 M1
b. Vital Sign (tanda-tanda vital) :
TD : 150/70 mmHg N : 86 x/menit
RR: 19 x/menit T : 36,9 0C
Spo2 : 100 % masker3 lpm
c. Kesadaran
1) Kualitatif : Samnolen GCS E4 V1 M5
2) Kuantitatif : GCS E4 V5 M1
d. Sistem Pernafasan
1) Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak tampak menggunakan otot
bantu pernafasan, terpasang masker 3 lpm
2) Palpasi : Pergerakan dada simetris
3) Perkusi : sonor
4) Auskutasi : vesikuler
e. Sistem Kardiovaskuler
1) Inspeksi : Tidak ada sianosi, CRT 2 detik
2) Palpasi : Ictus kurdis teraba jelas Nadi 86 x/menit tidak
didapatakan nyeri tekan.
3) Perkusi : Normal (pekak)
4) Auskultasi : Suara Jantung S1 da S2 tunggal, Irama regular.
f. Sistem persyarafan
Samnolen GCS E4 V1 M5

Reflek pupil positif

Diameter pupil 1

g. Sistem Pencernaan
1) Inspeksi : Abdomen terlihat simetris, gerkan andomen normal
saat inspirasidan ekspirasi kondisi kulit abdomen baik, terpasang
NGT
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Terdengar timpani normal.
4) Auskultasi : bising usus ± 12x/menit
h. Sistem Muskuloskeletal
Skala kekuatan otot :
5 5
5 5
0 : Tidak berkontraksi
1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : mampu melawan gravitasi penuh/kuat
i. Sistem Integumen
Tidak terdapat oedema pada ekremitas atas dan bawah,
kembali dalam 2 detik
j. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi dan tidak
ada nyeri tekan.
k. Sistem Genitouria
Terpasang kateter
7. Therapy :
Infus D 10% 20 dengan siringpam
Maropenem 1gr/8jam (iv)
Methylprednisolone 125 mg/24 jam/iv
Omeprazole 100mg/12jam/iv
Ondansentron 8 mg/8 jam /iv
Antrain k/p /iv
Suprafal 2cc/ 6 jam /oral
Gc 50 cc/ 6jam/ oral
Amodipin 10 mg /24 jam/ oral
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 mei 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
darah lengkap
1. Trombosit 356.000/mm3 12-18gr/dl
2. Hemoglobin 11,7gr/dl 4000-10.000/mm3
3. Leukosit 17.900/mm 100.000-400.000/mm3
4. Hematokrit 38,0% 36-55%
Hitung Jenis
1. Basofil 0% 0-1%
2. Eosinofil 0% 1-4%
3. Staf/batang 2% 2-6%
4. Segmen 83% 35-80%
5. Limposit 11% 15-50%
6. Monosit 4% 2-8%

b. Pemeriksaan laboratorium tanggal 10-05-2019


Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
sitologi dan imunologi
1. HIV Non reaktif Non reaktif
2. HbsAg Negatif negatif
3. Anti HCV negatif negatiF

c. Pemeriksaan laboratorium tanggal 13-05-2019


Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
elektolot
1. K+ 3,18 3,50-5,59mmol/l
2. Na+ 144,1 135,6-145,0 mmol/l
3. Cl- 111,7 98,0-108,0mmol/l
1. ureum 189 15-50 mg/100 ml
2. kerainin 5,79 samapai 1,4mg/ml

II. Analisa Data

No
Data Etiologi Masalah
1 DS:- resiko
DO : Ketidakefektifan
- Samnolen GCS E4 V1 M5 perfusi jaringan
- Reflek pupil positif serebral
- Diameter pupil 1
- Pasien tidak dapat menelan dan terpasang NGT
- Leokosit 17.000
- Ureum 189
- Keratinin 5,79
- GDS :78
- Vital Sign:
- TD : 150/70 mmHg
- N : 86 x/menit
- RR : 19 x/menit
- T : 36,9 0C
- Spo2 : 100 % massker3 lpm
DS:- menurun GFR ketidak efektifan
DO : pertusi renal
- Samnolen GCS E4 V1 M5
- Pasien tidak dapat menelan dan terpasang NGT
- terpasang kateter
- Leokosit 17.000
- GDS :78
- K+ : 3,18
- Cl- :111,8 mmol/L
- Ureum 189
- Keratinin 5,79
- Vital Sign:
- TD : 150/70 mmHg
- N : 86 x/menit
- RR : 19 x/menit
- T : 36,9 0C
- Spo2 : 100 % massker3 lpm
4 Faktor Resiko : Resiko Jatuh
- Riwayat jatuh
- Gangguan mobilitas
- Aktivitas hanya ditempat tidur
- Resiko penurunan kesadaran

III. Diagnosa keperawatan


1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2. ketidak efektifan pertusi renal menurun GFR
3. Resiko jatuh

IV. Nursing Care Planing (NCP)

NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
perfusi jaringan kepeawatan selama 1x30 menit 2. Monitor ukuran pupil,
serebral ketidakefektifan perfusi jaringan ketajaman, kesimetrisan dan
berhubungan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: reaksi
dengan suplai O2 3. Monitor tingkat kesadaran
ke otak menurun Indikator IR ER pasien
4. Catat perubahan pasien dalam
- Tekanan systole 3 5 merespon stimulus
dan diastole 5. Cek gula darah setiap 8 jam
dalam rentang 6. Kolaborasi pemberian anti
yang hipertensi
diharapkan
- Komunikasi 1 5
jelas
- Pupil seimbang 3 5
dan reaktif
Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3 ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor ttv
keperawatan 1x 24 jam diharapkan 2. monitor intek dan out put
pertusi renal 3. monitor adanya peningkatan jvp
jatuh tidak terjadi
4. cek gula darah stiap 8 jam
menurun GFR 5. cek ureum keratian setelah 3 hari
indikator IR ER
- TTV dalam 3 5 6. rencana hemodialisa
batas normal
- Ureum
kerainin 2 5
batas normal
Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
4 Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. identifikasi perilaku dan factor
1x30 menit diharapkan jatuh tidak terjadi yang mempengaruhi jatuh
2. Kunci bed pasien
indikator IR ER 3. Berikan pengawasan yang ketat
- Tidak ada 1 1 terhadap pasien
kejadian
jatuh
- Meminimalk 5 5
an factor
resiko jatuh
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan

V. Implentasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Ketidakefektifan senin, 13 mei 2109 10.30 wita senin, 04 mei 2109 10.30 wita
perfusi jaringan 1. Memonitor TTV S:-
serebral Hasil : O
berhubungan Vital Sign: GSC samnolen E4V1M5
dengan suplai O2 - Pupil kiri dan kanan simetris reaksi positif ,
ke otak menurun TD : 160/80 mmHg diameter 1 cm
N : 87x/menit - Post hemodialisa
RR : 20x/menit - injeksi 12.00 wita :
T : 37,4 0C injeksi omz
injeksi maropenem
Spo2 : 99 % masker 3 lpm
injeksi Methylprednisolone
- Vital Sign:
2. Mengukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi TD : 130/60 mmHg
Hasil : N : 90x/menit
Pupil kiri dan kanan simetris reaksi
RR : 20x/menit
positif , diameter 1 cm
T : 37,4 0C
3. Memonitor tingkat kesadaran pasien Spo2 : 99 % masker 3 lpm
Hasil :
Kesadaran samnolen GCS E4V1M5
A :Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
4. cek gula darah stiap 8 jam serebral
hasil : pemeriksaan gds 177 Indikator IR ER
5. Mencatat perubahan pasien dalam
merespon stimulus - Tekanan systole 3 5
6. Kolaborasi pemberian anti hipertensi dan diastole
hasil amodipin 10 mg/oral dalam rentang
yang diharapkan
- Komunikasi jelas 1 5
- Pupil seimbang
dan reaktif 3 5

P : lanjutkan intervensi 1-6


1. Monitor TTV
2. Monitor ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor tingkat kesadaran pasien
4. Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
5. Cek gula darah setiap 8 jam
6. Kolaborasi pemberian anti hipertens

ketidak efektifan 1. Monitor ttv S.-


pertusi renal hasil O
menurun GFR TD : 160/80 mmHg GSC samnolen E4V1M5
N : 87x/menit - Pupil kiri dan kanan simetris reaksi positif ,
RR : 20x/menit diameter 1 cm
T : 37,4 0C - Post hemodialisa
Spo2 : 99 % masker 3 lpm - Vital Sign:
2. monitor intek dan out put
hasil : TD : 130/60 mmHg
urin 700 cc N : 87x/menit
ngt 100 cc RR : 20x/menit
3. monitor adanya peningkatan jvp T : 37,4 0C
hasil Spo2 : 99 % masker 3 lpm
tidak ada peningkatan jvp
- injeksi 12.00 wita :
4. cek gula darah stiap 8 jam
injeksi omz
hasil GDS 177
injeksi maropenem
5. rencana hemodialisa
injeksi Methylprednisolone
hasil klien hemodialisa
A : ketidak efektifan pertusi renal menurun
GFR
indikator IR ER
- TTV dalam 3 5
batas normal
- Ureum
kerainin 2 5
batas normal

P : lanjutkan intervensi 1-4


1. Monitor ttv
2. monitor intek dan out put
3. cek gula darah stiap 8 jam
4. cek ureum keratian setelah 3 hari

3 Resiko Jatuh 1. Mengidentifikasi perilaku dan factor Faktor resiko :


yang mempengaruhi jatuh - Riwayat jatuh
Hasil : - Penurunan kesadaran
Faktor perilaku yang dapat - Gangguan mobilitas
mempengaruhi jatuh yaitu adanya A : Resiko jatuh tidak terjadi
riwayat jatuh pada pasien, dan indikator IR ER
kelemahan ektermitas akibat penurunan - Tidak ada 1 1
kesadaran kejadian jatuh
2. Mengunci bed pasien - Meminimalkan 5 5
Hasil factor resiko
pengaman pada bed pasien selalu jatuh
terpasang P : Lanjutkan intervensi 1-3
3. Memberikan pengawasan yang ketat 1. identifikasi perilaku dan factor yang
terhadap passion mempengaruhi jatuh
2. Kunci bed pasien
3. Berikan pengawasan yang ketat terhadap
passion

CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tgl Dx Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf
1 Selasa, Resiko S:-
14-05-2019 Ketidakefektifan O
perfusi jaringan - Compos mentis E5V3M5
serebral - KU baik
- Pupil kiri dan kanan simetris reaksi positif , diameter 2 cm
- GDS 112
TD : 150/80 mmHg
N : 87x/menit
RR : 20x/menit
T : 37,4 0C
Spo2 : 99 % masker 3 lpm

A :Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral


Indikator IR ER

- Tekanan systole 5 5
dan diastole
dalam rentang
yang diharapkan
- Komunikasi jelas 5 5
- Pupil seimbang
dan reaktif 5 5

P : lanjutkan intervensi
1. Rencana pendah ruangan camar
2. KIE Keluarga
3. Ambulasi klien dengan brangkar
4. Monitor TTV
5. Monitor tingkat kesadaran pasien
6. Cek gula darah setiap 8 jam
7. Kolaborasi pemberian anti hipertens

S.-
O
- Compos mentis E5V3M5
- KU baik
- Pupil kiri dan kanan simetris reaksi positif , diameter 2 cm
- GDS 112
TD : 150/80 mmHg
N : 87x/menit
RR : 20x/menit
T : 37,4 0C
Spo2 : 99 % masker 3 lpm
- Urin 20cc
- Ngt :50 cc

A : ketidak efektifan pertusi renal menurun GFR


indikator IR ER
- TTV dalam 3 5
batas normal
- Ureum
kerainin 2 5
batas normal

P : lanjutkan intervensi 1-4


1. Rencana pendah ruangan camar
2. KIE Keluarga
3. Ambulasi klien dengan brangkar
4. Monitor TTV
5. monitor intek dan out put
6. cek gula darah stiap 8 jam
7. cek ureum keratian haari kamis
8. tanjutkan terapy obat
9. kolaborasi dokter
3 Selasa, Resiko jatuh Faktor resiko :
28-08-2018 - Riwayat jatuh
- Penurunan kesadaran
- Gangguan mobilitas
A : Resiko jatuh tidak terjadi
indikator IR ER
- Tidak ada kejadian 1 1
jatuh
- Meminimalkan 5 5
factor resiko jatuh

P : Lanjutkan intervensi 1-3


1. Rencana pindah ruangan
2. Ambulasi klien mengunakan brangkar
3. KIE keluarga
4. identifikasi perilaku dan factor yang
mempengaruhi jatuh
5. Kunci bed pasien
6. Berikan pengawasan yang ketat terhadap pasien