UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI

Programa de Odontología
Encuesta para padres de niños intervenidos ICIT
Proyecto estudio de caso estado de salud oral pacientes intervenidos con
barniz de flúor

Nombre completo del niño: ___________________________________

Tipo de identificación: RC _____ Tarjeta Identidad _______ Otro _________
Número de identificación: ____________________________ Teléfono: ______________
Dirección: ____________________________________________ Estrato: _______
Aseguradora en salud: _____________________________
Nombre del padre: _______________________________ Ocupación: ______________
Escolaridad del padre: Primaria - Bachiller - Técnica - Tecnológica
. Profesional

Nombre de la madre: _______________________________ Ocupación: ___________________

Escolaridad de la madre: Primaria - Bachiller - Técnica -
Tecnológica
Profesional
Datos nutricionales del niño – (señale con una X)
Cuantas veces al día come el niño: 1 2 3 o más # ____
Dentro de sus comidas que consume: Frutas Verduras Pastas
Sopas Harinas Lácteos Proteínas (carnes, huevos)
Cuantas veces al día el niño consume azúcar: 1 2 3 o más
#____
Cuantas veces al día el niño consume carbohidratos: 1 2 3 o más
#____
Datos higiénicos del niño – (señale con una X)
Cuantas veces al día se cepilla el niño: 1 2 3 o más #___
Usa cepillo dental: Si ____ No____ Usa crema dental: Si___ No___ Otro --------
Usa seda dental: Si____ No ____ Con flúor: Si___ No___
Usa enjuague bucal: Si _____ No _____ Palillos: Si ____ No____
Otro tipo de ayuda higiénica: Sí____ No____ ¿Cuál? --------------------
El niño presenta alguna enfermedad sistémica: marque con una x:
Ninguna enfermedad sistémica
Padece alguna enfermedad controlada. ¿Cuál? --------------------------------
Padece alguna enfermedad no controlada ¿Cuál? -----------------------------