MF-2/2000

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

AGREGADO

NOMBRE DEL PACIENTE

HISTORIA CLÍNICA
PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

CURP

INFORMANTE: SEXO

Paciente ( Masculino (

) )

Otro Femenino ( )
PARENTESCO SI SI SI SI TIPO DE FAMILIA: ROL DE LA MADRE:

UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN No. CONSULTORIO TURNO

HEREDITARIOS Y FAMILIARES: DIABETES MELLITUS HIPERTENSIÓN ARTERIAL CARDIOPATIA

ISQUÉMICA CÁNCER OTROS PERSONALES NO PATOLÓGICOS: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO EDO
CIVIL RELIGIÓN HABITACIÓN HIGIENE PERSONAL

NUCLEAR E-M

( ( ( (

) ) ) )

NO NO NO NO

( ( ( (

) ) ) )

( ) ( )

EXTENSA E-C

( ) ( )

COMPUESTA E-S

( )
SI NO

FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE FAMILIA

( I )
(D)

DISFUNCIONES FAMILIARES

OCUPACIÓN ESCOLARIDAD ALIMENTACIÓN TIEMPO EN LA OCUPACIÓN ACTIVIDAD DE LA EMPRESA

FACTORES DE RIESGO LABORAL ACTIVIDAD FÍSICA TIPO

PERSONALES PATOLÓGICOS: MÉDICOS, QUIRÚRGICOS, TRANSFUSIONALES TABAQUISMO,

ALCOHOLISMO, ALÉRGICOS, DEPENDENCIA A DROGAS, O MEDICAMENTOS, OTROS

GINECOBSTETRICOS: No. de embarazos Partos Abortos Cesáreas PADECIMIENTO ACTUAL:

MENARCA Fecha último parto No. de Hijos Macrosómicos vivos Bajo peso al nacer

años

Inicio vida sexual activa No. Parejas: Heterosexuales Homosexuales Bisexuales

años

Fecha última menstruación DIU Método de Planificación Familiar y tiempo de usarlo

Hormonal Quirúrgico Otro

APARATOS Y SISTEMAS:

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PREVIO:

MANEJO Y TRATAMIENTO PREVIOS:

320 001 6438 01 01 ANV

ESTATURA

PESO REAL / IDEAL

I.M.C

TEMPERATURA

PRESION ARTERIAL

FRECUENCIA CARDIACA RESPIRATORIA

INSPECCION GENERAL

CABEZA

CUELLO

TORAX

ABDOMEN

COLUMNA VERTEBRAL

GENITALES EXTERNOS

GENITALES INTERNOS

EXTREMIDADES

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL

PRONOSTICO

FECHA DE ELABORACION DIA MES AÑO

NOMBRE MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO