HIV/SIDA

1 CARACTERÍSTICAS DEL HIV

1.1 TAXONOMÍA
Familia: Retroviridae.
Subfamilia: Lentivirinae.

1.2 CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS

Virus ARN diploide, monocatenario.
Componentes del virus:
 Envoltura lipídica derivada de la célula hospedadora, con dos glucoproteínas de codificación vírica (gp120
y gp41)
 Cápside, formada por una proteína (p24).
 Matriz, formada por una proteína (p17).
 Nucleocápside (que envuelve al ARN), formada por dos proteínas (p6 y p7/p9)
 Genoma con 9 genes:
o Genes estructurales:
 gag:
 Codifica una proteína precursora, p55, que por medio de la proteasa da lugar a:
o p24.
o p17.
o p6.
o p7/p9.
 pol:
 Proteasa.
 Transcriptasa inversa/Retrotranscriptasa característica:
o Le da al virus la capacidad de integrarse en el genoma de la célula
hospedador.
 ARNasa.
 Integrasa.
 env:
 Codifica una glucoproteína precursora, gp160, que es escindida por la proteasa y
da lugar a:
o gp120.
o gp41.
o Genes que codifican las proteínas reguladoras:
 tat:
 Codifica para una proteína imprescindible para la formación de nuevos viriones.
 rev:
 Codifica para una proteína que regula el ritmo de exportación del ARNm.
o Genes que codifican las proteínas accesorias:
 vpu.
 vpr.
 vif.
 nef.
Características del HIV-1 en relación con los otros retrovirus humanos:
 Alto poder citolítico (a diferencia del resto de los retrovirus que son oncogénicos).
 Alta adaptabilidad (importante variabilidad genética y elevada cinética de replicación).
El tropismo del HIV-1 se basa en la interacción de las glucoproteínas de la envoltura con la molécula CD4 y un
correceptor (un receptor de quimiocinas, CCR5 –presente en los macrófagos- o CXCR4 -que sólo se presenta en los
linfocitos T CD4+ de memoria-).

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2 HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR EL HIV-1

2.1 INFECCIÓN
1. El virus entra a través de una puerta de entrada.
2. Toma contacto con alguna de sus células diana (todas expresan CD4 y CCR5 o CXCR4):
a. Linfocito T CD4+ de memoria.
b. Macrófagos.
c. Células dendríticas:
i. Endocitan al virus, a través de un complejo conjunto de receptores.
ii. Una fracción mayoritaria será procesada a través de la vía exógena, conduciendo a la
presentación de péptidos virales por moléculas del CMH-II.
iii. Una fracción minoritaria (particularmente el endocitado a través de receptores DC-SIGN)
será dirigido a un compartimento endosómico no degradativo.
1. Las células dendríticas migran a los ganglios, donde activan linfocitos T vírgenes.
2. Durante el procesos de “sinapsis inmunológica”, el virus será transmitido desde la
célula dendrítica al linfocito T recién activado.
a. ESTE ÚLTIMO ASPECTO ES MUY IMPORTANTE YA QUE, EN
REALIDAD, SON LOS LINFOCITOS T CD4+ DE MEMORIA, Y NO
LOS LINFOCITOS T CD4+ VÍRGENES, LAS DIANAS DE LA
INFECCIÓN POR EL HIV.
No se sabe cómo logra el virus traspasar la barrera epitelial, ya que no parecería infectar a las células epiteliales.
 Mecanismos posibles:
o Transporte paracelular.
o Contacto directo con las dendritas que salen a la luz vaginal de las células dendríticas.
o Microtraumatismos de la mucosa durante el acto sexual.

2.2 CICLO EVOLUTIVO

Etapas:
1. Fijación:
a. Reconocimiento y acoplamiento de gp120 y gp41 con las moléculas CD4+ y CCR5 (en caso de los
macrófagos) o CXCR4 (en caso de linfocitos).
2. Penetración:
a. Una vez reconocido el virión, se vacía dentro de la célula fusionándose la envoltura lipídica del
virión con la membrana plasmática de la célula.
b. Ahora, el genoma viral y las proteínas asociadas se encuentran en el citoplasma.
c. Ocurre la eliminación de las cubiertas proteicas, cápside y nucleocápside, quedando el ARN vírico
libre para ser procesado.
3. Transcripción inversa del ARN para formar ADNc (ADN complementario, monocatenario o provirus):
a. Cada una de las dos moléculas de ARN llega desde el virión asociada a una molécula de
transcriptasa inversa que se ocupa del proceso.
4. Integración del genoma vírico en el genoma de la célula huésped:
a. Penetra en el núcleo.
b. Se inserta en el ADN celular con ayuda de la integrasa.
5. Transcripción del provirus:
a. Se realiza a través de los mecanismos celulares normales.
b. El ARNm formado es complejo, formado por intrones y exones, que debe ser procesado antes de
que la información contenida pueda servir para fabricar las proteínas correspondientes.
c. Una vez procesado, el ARNm puede salir del núcleo a través de los poros nucleares.
6. Traducción:
a. Se produce en los ribosomas celulares.
b. El resultado consiste en poliproteínas que aún deben ser cortadas en fragmentos.
c. Este proceso es llevado a cabo por las proteasas del virus, que termina de formar las proteínas
constitutivas del virión.
d. Las proteínas víricas se ensamblan junto con ARN provirales, para formar los componentes
internos de la estructura del virión, los que constituyen la cápside y su contenido.
7. Gemación:
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a. Ocurre cuando los nucleoides víricos se aproximan a la membrana plasmática y se hacen envolver
en una verruga que termina por desprenderse, formando el nuevo virión o partícula infectante.
b. En cada célula infectada se ensamblan varios miles de nuevos viriones, aunque muchos son
incompletos y no pueden infectar.

2.3 FASES EVOLUTIVAS

2.3.1 Fase precoz, infección aguda o primoinfección
Fuentes de infección:
 Trasmisión vertical.
 Transmisión perinatal (incluida la LM).
 Transfusiones de sangre o derivados hemáticos contaminados.
 Trasplante de órganos y tejidos de pacientes infectados.
 Relaciones sexuales.
 Contacto directo con sangre (compartir jeringuillas).
Clínica:
 Asintomático.
 Síndrome mononucleósico (40-90%) (es fácil que pase desapercibido o se confunda con otro trastorno),
acompañado generalmente por una erupción cutánea.
A partir de las primeras horas/días de la infección, el virus invade el tejido linfático, donde alcanza concentraciones
muy elevadas.
Infectará y destruirá fundamentalmente los linfocitos CD4+ con fenotipo memoria, y en pocos días se producirá una
depleción muy importante de estos linfocitos que es difícilmente reversible.
 Por esta razón, en este período se produce una inmunodepresión transitoria que predispone a:
o Reactivación de virus herpes.
o Infecciones oportunistas potencialmente mortales.
A las 2-6 semanas la carga viral es tan alta que puede ser detectable por la cuantificación de copias ARN-HIV-1.
Posteriormente (1-3 meses), se produce:
 Anticuerpos con escasa capacidad neutralizante:
o Esto se debe al alto índice de mutación viral con cambios en la estructura de sus proteínas que
evita que los anticuerpos las reconozcan y, por ende, neutralicen al virus.
 Reducción de la carga viral circulante debido a la acción de los linfocitos T citotóxicos.

2.3.2 Fase intermedia o crónica (latencia)

Persiste la proliferación vírica y es posible detectar y cuantificar la carga viral.
En plasma, se alcanza un equilibrio que depende de:
 Tasa de producción vírica.
 Destrucción por parte del sistema inmune (de la que el virus puede escapar con relativa facilidad).
Clínica:
 Asintomáticos.
 Adenopatías.
 Trombocitopenia.
 Trastornos neurológicos centrales o periféricos.
Marcadores pronósticos:
 Cifra de linfocitos CD4+.
 Carga viral.
En esta fase, se produce una aceleración de los procesos fisiopatológicos asociados al envejecimiento (deterioro
cognitivo, arteriosclerosis, incremento de determinados tipos de neoplasias), que se presume que puede ser por el
propio virus o por la hiperactivación crónica del sistema inmune y la inflamación crónica.
Generalmente esta fase dura varios años.

2.3.3 Fase final o de crisis (SIDA)

Ocurre un incremento de la actividad replicativa del virus que coincide clínicamente con una intensa alteración del
estado general.
Se observan:
 Consunción.
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 Infecciones oportunistas.
 Distintas neoplasias.
 Trastornos neurológicos.
A partir de este momento se considera que el paciente padece SIDA.

2.3.3.1 Pronóstico en fase final

Con los tratamientos actuales se ha conseguido retrasar o detener la progresión y reducir la incidencia de
infecciones oportunistas y la mortalidad en mas de un 90%.
Sin embargo la esperanza de vida sigue siendo algo inferior al del resto de la población.

3 CLÍNICA

3.1 PRIMOINFECCIÓN
Los síntomas aparecen luego de LAS 2 SEMANAS del contagio.
Se detectan en el 40-90% de los pacientes.
Frecuentemente pasan inadvertidas o pueden confundirse con otros procesos triviales.
Clínica: compatible con un síndrome mononucleósico:
 Clínica compatible con un síndrome mononucleósico:
o Fiebre leve pero constante
o Mialgias
o Exantemas
o Sudoración nocturna
o Artralgias
o Tos seca
o Astenia
o Vomitos y diarreas
 Erupción cutánea (por invasión linfática).
 Inmunodepresión transitoria:
o Puede manifestarse como:
 Meningoencefalitis aguda.
 Infecciones oportunistas como candidiasis oral, TBC o herpes oral (éstos se presentan más
seguido, duran más y son de mayor intensidad).
DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS 1-2 SEMANAS

3.2 LATENCIA
Periodo estable durante un tiempo discreto y variable de un indivudo a otro.
Clínica:
 Asintomatico, con o sin adenopatias.
 Transtornos neurológicos centrales o perifericos.
 Trombocitopenia.
La carga viral y la cifra de linfocitos CD4+ son los marcadores pronóstico de progresion clínica y mortalidad.
El propio HIV, la hiperactivación crónica del sistema inmunitario y la inflamación crónica producen deterioro
cognitivo, arterioesclerosis y neoplasias.

3.3 SIDA
Incremento de la actividad replicativa del virus
Clínica:
 Alteración del estado general.
 Consunción.
 Infecciones oportunistas.
 Neoplasias.
 Trastornos neurológicos.

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4 DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de la infección por el VIH están indicadas en adolescentes y adultos
entre 13 y 64 años:
 Si tienen o han tenido relaciones sexuales sin protección con pareja no estable.
 Personas con antecedentes de infecciones de transmisión sexual, antecedente de tatuaje o piercing con
instrumentos potencialmente contaminados.
 Usuarios de drogas intravenosas, contactos de un caso positivo.
 Solicitud voluntaria de la prueba.
 Pacientes de otras edades con claros factores de riesgo.
 Debe ofrecerse a la mujer embarazada como parte de su control prenatal.

4.1 MÉTODOS
Pruebas de detección:
 Indirecta:
o Para diagnosticar si una persona se encuentra infectada por el virus (Métodos serológicos)
 Directa:
o Para cuantificar la actividad replicativa del virus (copias de RNA-HIV-1/ml de plasma o carga
viral).
o Se emplea además como marcador pronóstico y de eficacia del tratamiento antirretrovírico.

4.1.1 Método más empleado para el diagnostico

Detección en el suero de las personas infectadas de anticuerpos específicos (Ac Anti HIV) por
enzimoinmunoanálisis (EIA).
 Los análisis de 3ª o de 4ª generación (detección de anticuerpos y antígeno p24) son los que poseen mayor
sensibilidad.
 Los resultados positivos deben confirmarse mediante la técnica del Western blot (Es una discriminación
de los antígenos del VIH frente a los que se dirigen los anticuerpos presentes en la muestra)
La carga viral (S 100% y E 97%) se ha utilizado como factor pronóstico y, por lo tanto, para evaluar el monitoreo
de la eficacia terapéutica del tto. antirretrovírico.

4.1.2 Western Blot

Criterios de positividad:
 OMS:

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o Al menos dos bandas de envoltura gp 160-120-41

 CDC (Centro de enfermedades contagiosas):
o Al menos dos bandas:
 p24.
 gp42.
 gp160/120.
o Éste es el que se adopta en Argentina.

5 COMPLICACIONES

5.1 NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII

5.1.1 Introducción
Es un hongo oportunista
Produce típicamente compromiso pulmonar en pacientes inmunocomprometidos:
 Cáncer
 Uso prolongado de corticosteroides u otras medicinas que debilitan el sistema inmunitario
 VIH/SIDA
 Trasplante de órganos o de médula ósea
Es la enfermedad marcadora de SIDA más frecuente
La incidencia aumenta con niveles de CD4 circulantes menores a 200/mm3, por lo que es de vital importancia la
profilaxis.
Número absoluto de CD4 como principal factor de riesgo para desarrollar un proceso infeccioso por P. jirovecii.

5.1.2 Epidemiología
Entre 90 y 95% de los casos ocurren en adolescentes y adultos cuyo recuento celular CD4 es menor a 200
células/μL o 15% del total de células T.
Entre 10 y 15% de los casos ocurren en pacientes con recuento celular mayor a 200 células/μL.
Se ha estimado que hasta un 75% de los pacientes con SIDA desarrollarán un evento de PJP durante la vida.
Con la introducción del TARAA o TARGA, la incidencia de PJP ha disminuido durante la última década, sin
embargo, se mantiene como la infección oportunista que define al SIDA principalmente en países en desarrollo sin
acceso universal al tratamiento, donde permanece como una causa elevada de morbilidad y mortalidad.

5.1.3 Patogenia
Pneumocystis jirovecii reside casi exclusivamente en la superficie alveolar, donde posiblemente mantiene su
existencia extracelular nutriéndose de líquido alveolar y otras células.
β-1,3-glucano: Principal componente de la pared del P. jirovecii, responsable de la respuesta inflamatoria pulmonar
en el huésped infectado.
La respuesta inflamatoria no controlada culmina en la génesis de daño alveolar difuso con alteraciones en el
intercambio gaseoso y, en casos graves, con desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda.
Aún falta aclarar si la enfermedad se produce por reactivación de una infección latente adquirida durante la
infancia o si es el resultado de la adquisición del microorganismo en la etapa adulta.

5.1.4 Clínica
Presentación subaguda e insidiosa (3 a 4 semanas de evolución).
Sintomas:
 Tos no productiva, a menudo leve y seca
 Fiebre
 Fatiga
 Respiración acelerada
 Dificultad para respirar, en especial con actividad (esfuerzo)

5.1.4.1 Examen físico

 Crepitantes finos.
 Taquicardia.
 Taquipnea, aunque puede ser irrelevante en un 50% de los casos.
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Los casos graves se asocian con insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva y casi siempre requieren de
apoyo en la Unidad de Cuidados Intensivos.

5.1.5 Diagnóstico
La técnica de anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína es considerada el estándar de oro para el
diagnóstico de PJP.

5.1.5.1 Rx de tórax
El patrón radiológico es amplio.
Hallazgos:
 Opacidades nodulares con distribución intersticial, mayormente localizados a nivel perihiliar y que
pueden presentarse diseminados de manera bilateral.
 Consolidaciones lobares.
 Neumatoceles (10% de los casos).
 Presencia de neumotórax.
 Radiografías normales (30%).
En casos con sospecha de PJP y una radiografía simple del tórax normal es mandatorio realizar una tomografía.

5.1.6 Complicaciones
Las complicaciones que se pueden presentar incluyen:
 Derrame pleural (extremadamente raro)
 Neumotórax (atelectasia pulmonar)
 Insuficiencia respiratoria (puede requerir soporte respiratorio)

5.1.7 Pronóstico
La neumonía por Pneumocystis es potencialmente mortal:
 Causa insuficiencia respiratoria que puede llevar a la muerte.
 Las personas que sufren esta afección necesitan un tratamiento oportuno y efectivo.

5.1.8 Tratamiento
Tratamiento de elección:
 Cotrimoxazol EV durante 21 días.
o La vía oral puede utilizarse tras la mejoría o cuando la enfermedad es leve/moderada.
 Alternativas de tratamiento:
o Clindamicina + Primaquina o pentamidina iv o atovacuona , aunque esta última solo en casos
leves.
Los pacientes con enfermedad moderada/grave (pO2 <70 mmHg o gradiente alveolo-capilar >35 mm Hg) deben
recibir esteroides desde el inicio del tratamiento junto con cotrimoxazol.
 La administración de corticosteroides al inicio del tratamiento disminuye la probabilidad de insuficiencia
respiratoria, deterioro en el estado de oxigenación y fallecimiento en pacientes con neumonía moderada o
grave.
Todos los pacientes infectados con el VIH incluyendo mujeres embarazadas que presenten un recuento celular de
CD4 menor a 200 células/μL, un porcentaje menor al 15% del recuento total de CD4 o candidiasis orofaríngea deben
recibir profilaxis para P. jirovecii.
 Fármaco de elección: TMS.

5.2 TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

5.2.1 Toxoplasma gondii
Es un parásito celular obligado.
Luego de la infección primaria, permanece en estado de latencia.
Vías de contagio:
 Transmisión oral (quistes u ooquistes en el ambiente):
o Gatos.
o Agua.
o Alimentos mal lavados.

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 Transmisión vertical: Cuando la primoinfección de una mujer se da durante el embarazo, los taquizoitos
atraviesan la barrera placentaria e infectar al feto.

5.2.2 HIV y Toxoplasmosis

HIV:
 Toxoplasmosis→ CD4 <200 células/mm3.
 Mayor riesgo→ CD4 <100 células/mm3.
Compromete (según orden de frecuencia):
 SNC (es su infección oportunista más frecuente).
 Pulmón.
 Ojo.

5.2.3 Cuadro clínico

Manifestaciones neurológicas secundarias a lesiones en el parénquima cerebral, ganglios basales, cerebelo o
tronco:
 Cefalea. Instauración subaguda o aguda
 Fiebre.
 Confusión.
 Convulsiones.
 Lesiones focales.
 Manifestaciones psiquiátricas.

5.2.4 Diagnóstico
Presuntivo: Clínica sugestiva + Lesiones típicas en TC o RM + Serología.
De certeza: ANATOMÍA PATOLÓGICA.

5.2.4.1 TC/RM
RM se recomienda como primer estudio o complementario a una TC dudosa.
Se observan lesiones múltiples en interfase gris-blanca o profundas en sustancia gris de ganglios basales.
Lesión típica:
 Zona central avascular de mayor densidad (necrosis).
 Zona intermedia hiperémica (donde se encuentra el parásito) por gran reacción inflamatoria, que
realza con el contraste.
 Edema perilesional (puede provocar efecto de masa).
Diagnóstico diferencial:
 LPSNC: Lesiones únicas, periventriculares, con diseminación subependimaria.
 LMP: Lesiones en sustancia blanca, que no suelen reforzar con contraste ni tener efecto de masa.
 PET y SPECT para diferenciar de linfomas.

5.2.4.2 Serología
Exámenes:
 De elección: Sabin Feldman o Dye test.
 Alternativa: IFI y EIA para medir IgM e IgG..
o IgM: Indica infección aguda (NO reactivación).
o IgG:
 Indica infección pasada.
 En severa inmunosupresión, el paciente puede ser seronegativo, incluso en enfermedad
activa.

5.2.4.3 Anatomía patológica

Indicación de biopsia de cerebro:
 Lesión única en RM.
 Serología negativa.
 Respuesta inadecuada al tratamiento empírico luego de dos semanas.
Para que sea positiva, se necesita demostrar necrosis o taquizoítos (no quistes).
Pueden haber falsos negativos por ser tomados de la periferia de la lesión.
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5.2.4.4 Otras pruebas

Antigenemia por ELISA (sólo en parasitemia).
PCR de LCR:
 Muy específica pero poco sensible.
 Su positividad en biopsia de cerebro no indica infección activa.
Aislamiento y cultiva: Requiere aproximadamente 6 semanas.

5.2.5 Tratamiento
Tratamiento de elección:
 Drogas de elección:
o Primetamina 200mg de carga, continuado con 50mg/día si pesa <60kg o 75mg/día si pesa >60kg
VO.
o Sulfadiazina 1g c/6hs si pesa menos de 60kg o 1,5g c/6hs si pesa más de 60kg.
o Ácido fólico 10-20mg/día para prevenir efectos en la médula ósea.
 Duración:
o Nunca menor de 6 semanas.
o Se mantiene hasta la desaparición de signos y síntomas, para continuar luego con tratamiento
supresivo.
Tratamiento alternativo:
 Primetamina + Clindamicina.
 Primetamina + Dapsona.
 Claritromicina.
 Azitromicina.
 Minociclina.
 TMS.
Control de tratamiento:
 3 días de iniciado el tratamiento: Respuesta neurológica (51%).
 14 días: Respuesta neurológica (91%).
 21 días: Mejoría en imágenes (pedir RM/TC de control).

5.2.6 Prevención

5.2.6.1 Profilaxis primaria

TMS 160-800 mg/día
 Indicar a todo paciente con CD4 <100 cel/mm3 con IgG (+).
 Suspender con CD4 >200 cel/mm3 por más de 3 meses.
 Reiniciar si CD4 <200 cel/mm3.

5.2.6.2 Profilaxis secundaria (supresivo)

Primetamina 25-50 mg/día + Sulfadiazina 500-750 mg c/6hs
Si se completó el tratamiento de ataque y se encuentra asintomático, se puede suspender si CD4 >200 cel/mm3 por
más de 6 meses consecutivos y está bajo TARV.

5.3 LINFOMA CEREBRAL

5.3.1 Introducción
Grupo heterogéneo de células B o T de origen monoclonal que se pueden originar en:
 Cerebro:
o Hemisferios.
o Cuerpo calloso.
o Ganglios basales.
o Tálamo.
o Cerebelo.
 Médula espinal.
 Meninges.
 Ojo.
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Menos del 5% de los linfoma no hodking.

Un 50% de los pacientes tiene diagnóstico de SIDA previo al linfoma.
En un 30% del diagnóstico de la neoplasia coincide con el del HIV.
La mayoría son de fenotipo B de alto grado (más del 95%), con una presentación en estadíos avanzados, curso
clínico agresivo y asociados con compromiso extraganglionar como primera manifestación de la enfermedad.

5.3.2 Incidencia
Es la segunda neoplasia en frecuencia.
La probabilidad de que un paciente con infección por HIV sufra un linfoma es de 100-200 veces superior a la de un
individuo inmunocompetente.
Desde la administración del TARGA se ha registrado una disminución de la incidencia de linfomas cerebrales
primarios y sistémicos.
Sin embargo subtipos de LNH y con el linfoma de Hodgkin (LH) se ha incrementado en relación con la mayor
supervivencia de los pacientes.

5.3.3 Epidemiología
Los LNH asociados con la enfermedad HIV/sida son más frecuentes en varones.
El riesgo de desarrollo de estas neoplasias parece mayor en los adictos a drogas intravenosas (ADIV).
Se presentan sobre todo en la cuarta década de la vida.

5.3.4 Patogenia
1. Infección por agentes transformantes: EBV y HHV-8. HCV (cofactor).
2. Actividad inadecuada de vigilancia antitumoral.
3. Proliferación continuada de LB por aumento de expresión de ciertas citocinas.

5.3.5 Subtipos
 LDGCB (inmunoblástico o centroblástico)
 Linfoma de Burkitt
 Linfoma de cavidades

5.3.6 Clínica
 Cambios en el habla, visión, personalidad.
 Confusión.
 Fiebre.
 Alucinaciones.
 Cefalea.
 Insensibilidad al calor, al frío, al dolor.
 Convulsiones.
 Debilidad en las manos.
 Pérdida de peso.
 Rigidez de nuca, N y V, paresia de nervios craneales.
 Visión borrosa, escotomas, uveítis.

5.3.7 Diagnóstico
 Laboratorio (LDH, Hemograma, proteínas totales y albúmina, carga viral, función hepática y renal).
 Imágenes (TC, RMN).
 Punción lumbar.
 ECO-Vitrectomía.
 Biopsia cerebral estereotaxica.

5.3.7.1 Imágenes
Sitios más comunmente afectados:
 Hemisferios cerebrales.
 Ganglios basales.
 Tálamo.
 Cuerpo calloso.

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 HIV/SIDA

 Supratentoriales (87%).
Edema vasogénico (90%).

5.3.7.2 Punción lumbar

Se deben evaluar:
 Citológico.
 Proteínas (aumentadas).
 Conteo celular y citometria de flujo (identificación de poblaciones de células tumorales con fenotipos
aberrantes).

5.3.8 Tratamiento
TARGA, GCC y metotrexato con o sin radioterapia cráneo-espinal.

5.3.8.1 TARGA
Evitar incluir zidovudina (efecto supresor de la médula ósea).
Los inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir (inductores del citocromo P-450) pueden aumentar los
niveles plasmáticos y los efectos tóxicos de la quimioterapia.

5.3.8.2 Otras terapias

Corticoides: Para controlar cualquier inflamación local y mejorar los síntomas.
Quimioterapia: Metotrexato en altas dosis administrado por vía intravenosa o intratecal.
Radioterapia: Son muy sensibles pero ahora generalmente se administra sólo en pacientes que no responden a la
quimioterapia.
 RT focal→ Recidivas.
 RT total→ Toxicidad.
Cirugía: Solo en masas que producen herniación y para toma de muestra.

5.3.8.3 Esquema
Para el LDGCB debe utilizarse el esquema CHOP-R (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona y
rituximab) durante 6 ciclos c/21 días.
El rituximab se utiliza por el riesgo de infecciones oportunistas, su inclusión ha mejorado la supervivencia. Se
desaconseja en pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ <50/μL.

5.3.9 Pronóstico
Se relaciona con:
 Gravedad de la inmunodeficiencia subyacente (recuento de linfocitos T CD4+ <200/μL).
 Diagnóstico previo de SIDA por infecciones oportunistas u otras neoplasias.
 Presencia de enfermedad extranodal.
 Infiltración de la MO.
 Estado clínico.

5.4 TBC MILIAR

Se debe a la diseminación hematógena y sistémica de los bacilos tuberculosos a partir de:
 Infección primaria reciente.
 Erosión de una lesión tuberculosa a un vaso sanguíneo.

5.4.1 Clínica
Anamnesis:
 Son más frecuentes los síntomas generales (fiebre, pérdida de peso, sudoración, fatiga) que los síntomas
respiratorios (tos, dificultad respiratoria).
 Otros:
o Palidez.
o Inflamación abdominal.
o Dolor articular.
o Escalofríos.
 Manifestaciones según el órgano afectado.
Examen físico:
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 HIV/SIDA

 Tubérculos coroideos en el fondo de ojo.

 Hepatoesplenomegalia.
La tuberculosis miliar es una causa subdiagnosticada del síndrome de desgaste del SIDA avanzado debido a que, a
menudo, se presenta como un proceso febril insidioso o inexplicado.

5.4.2 Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha por el cuadro clínico-radiológico y se confirma con el aislamiento del bacilo de Koch.
Radiografía de tórax:
 Infiltrado micronodular difuso que recuerda el milium (mijo o maicillo)
 Normal en los casos avanzados debido a la inmunosupresión severa y la incapacidad consecuente para
montar una respuesta inflamatoria.
Hemograma completo:
 Anemia o pancitopenia
 Función hepática puede estar alterada
El diagnostico definitivo de tuberculosis miliar a veces es posible a través de baciloscopia o cultivo de esputo,
líquido cefalorraquídeo, sangre o biopsia de médula ósea o hígado.
El hemocultivo en medios especiales suele tener un alto rendimiento diagnóstico en los infectados por el VIH,
siendo a veces el único material de donde pudo aislarse el germen
El test cutáneo con tuberculina tiene poco valor ya que suele ser poco reactivo o negativo, toda induración de 5 mm
o más se considera de valor como elemento indicativo de infección tuberculosa.

5.4.3 Diagnóstico diferencial

 Histoplasmosis:
o Los pacientes con VIH pueden presentarla como una micosis sistémica.
o Usualmente se presenta con las mismas manifestaciones clínicas, resultados de laboratorio y
manifestaciones radiológicas.
o La histoplasmosis sistémica con frecuencia presenta elevación de la FAL pero sobre todo marcadas
elevaciones de la LDH.
o En ocasiones el hongo puede ser evidenciado en un frotis de sangre periférica pero el diagnóstico
diferencial definitivo dada la lentitud o no disponibilidad de otros estudios diagnósticos como los
hemocultivos, en algunos contextos solo puede hacerse a través de un aspirado y biopsia de la
médula ósea.
o En un paciente muy comprometido con inmunosupresión avanzada podría justificarse el
tratamiento empírico secuencial o simultáneo con Anfotericina B y antituberculosos.
 Neumonía por Pneumocystis jiroveci
 Infección diseminada por Complejo Mycobacterium avium
 Síndrome neoplásico
 En los niños debe diferenciarse de la Neumonitis Intersticial Linfoide

5.4.4 Tratamiento
Inicio tratamiento empírico si el cuadro clínico-imagenológico es compatible con una tuberculosis activa pero
resultaron negativos todos los estudios paraclínicos y se descartó otra etiología que explique el cuadro.
El tratamiento de la tuberculosis en el infectado por VIH no difiere del indicado en el no infectado, con la salvedad
de que se prolonga por 9 a 12 meses.

5.4.5 Quimioprofilaxis antituberculosa

5.4.5.1 Indicaciones
Personas con una induración de 5 mm o más con la prueba del PPD: REALIZO QUIMIOPROFILAXIS
Personas con una induración menor de 5 mm:
 Mantener al paciente bajo controles periódicos y realizar pruebas de PPD 1 o 2 veces al año.
 Efectuar pruebas cutáneas con varios antígenos

5.4.5.2 Quimioprofilaxis
Esquema:
 Isoniazida (INH) 300 mg/día por 9 meses
 INH 300 mg/día + rifampicina (RF) 600 mg/día, ambas durante 6 meses.
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 HIV/SIDA

Siempre antes de iniciar la quimioprofilaxis es necesario descartar una tuberculosis activa, pues de tenerla, se
estaría haciendo un tratamiento incorrecto que conduciría a la selección de gérmenes resistentes.

5.4.6 Pronóstico
Responden bien al tratamiento.

5.4.7 Complicaciones
 SDRA.
 Insuficiencia respiratoria.
 Recaída de la enfermedad.

5.5 SARCOMA DE KAPOSI

El sarcoma de Kaposi, hasta la aparición del SIDA, era un tumor muy poco común.

5.5.1 Características histopatológicas

Son idénticas entre los distintos tipos de sarcoma de Kaposi, pero sus manifestaciones clínicas y el curso de la
enfermedad difieren extraordinariamente.
El virus del herpes humano tipo 8 se identificó en las biopsias de los sarcomas de casi todos los pacientes con
sarcoma de Kaposi.

5.5.2 Tipos de SK
 Clásico.
 Africano.
 Relacionado con el tratamiento inmunodepresor.
 Epidémico.
 No epidémico relacionado con los homosexuales.

5.5.2.1 Clásico
Poco frecuente.
Más frecuente en varones.
Entre 50-70 años.
Placas asintomáticas rojas-moradas, o lesiones cutáneas nodulares, en extremidades inferiores.
Curso benigno y poco activo durante 10-15 años.
Complicaciones:
 Estasis venosa y linfedema.
 Lesiones GI (asintomáticas).
 Linfoma no Hodgkin.

5.5.2.2 Africano
Neoplasia endémica del África ecuatorial.
Puede ser de crecimiento lento o más activo.
Tumores que invaden tejido subcutáneo.
Mas frecuente en varones jóvenes.
Existe una forma linfadenopática generalizada, en niños prepuberales.
Mortalidad de 100% en tres años.

5.5.2.3 Relacionado con el tratamiento inmunodepresor

La incidencia del SK en trasplantados renales es 200 veces mayor que en la población general.
Se desarrolla SK después de 16 meses del trasplante.
Localizado en la piel, puede haber diseminación.
A veces, reducir el tratamiento inmunodepresor produjo regresión de los tumores del SK.
El manejo clínico requiere un equilibrio entre el riesgo de muerte por SK generalizado y el riesgo de rechazo del
injerto.

5.5.2.4 Epidémico
Forma fulminante y diseminada de SK relacionado con el SIDA.
El VIH predispone al SK.
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 HIV/SIDA

95% de los casos de SK epidémico en los Estados Unidos se diagnosticaron en hombres homosexuales o
bisexuales.
El tratamiento antirretroviral combinado (TARC) evita que surjan cepas de VIH resistentes y disminuye la carga
viral.
Las lesiones pueden afectar piel, mucosa oral, ganglios linfáticos y vísceras.
El SK pleuropulmonar ocurre generalmente al final del curso de la enfermedad (muerte por SK).
La mayoría de los pacientes mueren por infecciones oportunistas.

5.5.2.5 No epidémico relacionado con los homosexuales

Varios informes documentarion el SK en hombres homosexuales sin HIV.
Forma cutánea de crecimiento lento, en extremidades y genitales generalmente.

6 HIV Y EMBARAZO

6.1 ¿QUÉ ES EL HIV?

Es el virus de la inmunodeficiencia humana que ataca el sistema inmune del organismo y va deteriorando
lentamente las defensas del huésped y cuando esto sucede el VIH puede causar SIDA.

6.2 VÍAS DE TRANSMISIÓN DE LA EMBARAZADA A SU BEBE

Casi todos los niños adquieren el virus a través de la madre durante el embarazo, el proceso de parto y nacimiento
o mas tarde por la lactancia materna
Hay formas de prevenir que el bebe entre en contacto durante el embarazo con el VIH presente en los fluidos
corporales de la madre; una de estas formas es la toma de antiretrovirales, los cuales generan cargas virales bajas,
protegiendo tanto a la madre como al bebe.
Se ha demostrado también que se puede reducir el riesgo si el parto es por cesárea programada para la semana 38.
Saber que la lactancia materna en estos casos tiene contraindicación absoluta.

6.3 PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL

Técnicas:
 Cesárea.
 Lactancia artificial.
 Profilaxis intraparto.
 Tratamiento del RN.

6.4 ¿CAUSA ALTERACIONES EN EL BEBE LA INGESTA DE ANTIRETROVIRALES?

La mayoría de los medicamentos contra el VIH pueden usarse sin peligro durante el embarazo. Por lo general, no
aumentan el riesgo de defectos congénitos, por lo cual No son considerados teratogénicos.
Por lo tanto, toda mujer embarazada Seropositiva debe tomar antiretrovirales y toda mujer en edad fértil
seropositiva debe estar en tratamiento con antiretrovirales y deberá continuar con el tratamiento en caso de quedarse
embarazada.
Las mujeres embarazadas seropositivas pueden usar los mismos tratamientos contra el VIH recomendados para las
mujeres no embarazadas, a menos que el riesgo de cualquier efecto secundario conocido para una mujer embarazada o
su bebé sea mayor que el beneficio del tratamiento.
Tener en cuenta el requerimiento de mayores dosis, debido a que en el embarazo la absorción del medicamento es
mas dificultosa.

6.5 COMPLICACIONES CAUSADAS POR NO TRATAR LA ENFERMEDAD

 Aborto.
 Muerte fetal.
 Prematuridad.

6.6 DIAGNÓSTICO
En la primer consulta de la embarazada se le pide serología para HIV y se repite al tercer trimestre para confirmar
seroconversion, y si es positiva, confirmo con Wester blot.
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 HIV/SIDA

Para evaluar serologia puedo hacerlo por ELISA inmediato o test rápido.
Las mujeres que no han sido examinadas pueden recibir una prueba rápida de VIH durante el trabajo de parto.
A las mujeres que han sido diagnosticadas como VIH positivas durante el embarazo, se les realizarán exámenes de
sangre regulares que incluyan conteo de CD4, carga viral y pruebas de resistencia.

6.7 TRATAMIENTO
MATERNO:
 Terapia antiretroviral (TAR), generalmente con un régimen de 3 medicamentos.
 Conbivir a partir de la semana 14 de gestación hasta inicio del parto.
PROFILAXIS INTRAPARTO:
 Zidovudina IV si la mujer tiene carga viral alta o carga viral desconocida al momento del parto.
NEONATO:
 En el neonato se le indica AZT en jarabe 2mg/kg cada 6 hs por 6 semanas iniciando a las 8 o 12 horas de
nacido.
o En prematuros se le indica 1,5 mg cada 12 horas.
 Una vez terminado tratamiento con zidovudina por 4 a 6 semanas, los bebés reciben TMS, el cual ayuda a
prevenir la neumonía por Pneumocystis jiroveci.
o Si la prueba de detección del VIH muestra que el bebé no tiene el virus, se suspende la
administración de TMS.

6.8 PRUEBA DE HIV A BEBES NACIDOS DE MADRES SEROPOSITIVAS

Después de nacidos, la atención médica para los bebés de madres seropositivas incluye la prueba de detección del
VIH a los 14 y 21 días de nacidos, entre los meses 1 y 2 y de nuevo entre los meses 4 y 6.
Se necesitan los resultados de al menos dos pruebas virológicas de detección del VIH para saber si el bebé es
seronegativo o seropositivo.

6.9 EXPECTATIVAS
Los riesgos de que una madre le transmita el VIH a su hijo durante el embarazo o el trabajo de parto es bajo para
quienes son identificadas y tratadas oportunamente.
Cuando se tratan, el riesgo de que sus bebés se infecten es menor al 1%.
Si a una mujer no se le detecta el VIH hasta el momento del trabajo de parto, el tratamiento apropiado puede
reducir el porcentaje de riesgo de infección en su bebé aproximadamente en un 10%.

7 TRATAMIENTO
Objetivos:
 Induce supresión de la replicación.
 Limita el reservorio viral.
 Evita la progresión clínica.
 Previene la transmisión.
 LOGRAR LA SUPRESIÓN VIRAL (<50 COPIAS/ML).
ACTUALMENTE SE RECOMIENDA OFRECER TARV A TODAS LAS PERSONAS CON VIH
INDEPENDIENTEMENTE DE SU RECUENTO DE CÉLULAS CD4+ (AI).

7.1 INICIO DEL TARV

Debe ser precedido por un proceso de consejería y educación sobre los beneficios del tratamiento, la importancia
de la adherencia y los riesgos potenciales asociados. Una vez que se inicia la terapia no se debe interrumpir por riesgo
de aparicion de resistencia.
Se debe informar sobre el impacto de la terapia en la transmisión, ofrecer las vacunas que correspondan, prevenir e
identificar la tuberculosis y otras infecciones oportunistas, asesorar sobre los factores riesgo de las enfermedades
crónicas.
Aconsejar sobre la prevención de otras infecciones de transmisión sexual y sobre salud reproductiva, y ofrecer la
prueba de diagnóstico a la/s pareja/s sexuales y a otras personas de su entorno que se consideren en riesgo.
Estas actividades no deberían demorar el comienzo de la terapia.

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 HIV/SIDA

7.2 INDICACIONES
Independientemente del recuento de CD4 y el valor de la CV, TODAS las embarazadas deben recibir TARV
combinado.
Si no está con tratamiento, solicitar test de resistencia y comenzar el TARV sin esperar el resultado.
Si está con TARV efectivo (supresión virológica), continuar con el mismo esquema .
Al elegir un esquema tener en cuenta las comorbilidades, potenciales dificultades en la adherencia, interacciones
medicamentosas y resultados de test de resistencia si hubiera disponibles.

7.2.1 Transmisión vertical

La supresión viral adecuada durante el embarazo y el parto es el factor más importante para evitar la transmisión
perinatal.
Por ello el inicio temprano del TARV y la supresión completa de la CV han demostrado claro beneficio en
disminuir la TV.

7.2.2 Tratamiento antirretroviral en niños

Se recomienda inicio de TARV a todos los niños y niñas que viven con HIV independientemente del estado
clínico, virológico e inmunológico.

7.2.3 Situaciones donde se aconseja diferir el inicio del tratamiento

 Meningitis tuberculosa.
 Criptococosis meníngea.
“En ambos casos el comienzo temprano se asocia con mayor riesgo de Síndrome de Reconstitución Inmune (SRI)
y muerte.”

7.2.4 Inicio en el paciente con neoplasia

El diagnóstico de una neoplasia no debería retrasar el inicio del TARV.
Pacientes con Sarcoma de Kaposi cutáneo leve a moderado: el inicio temprano se ha asociado con mejoría de las
lesiones sin requerir quimioterapia.
En casos de linfoma no Hodgkin la supresión viral está asociada con una mayor sobrevida.

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 HIV/SIDA

7.3 ANTIRRETROVIRALES
7.3.1 Antirretrovirales recomendados para iniciar el tratamiento

7.3.2 Tratamiento de elección

El tratamiento es siempre combinando 2 inhibidores nucleosidicos y un fármaco de las otras 3 familias.

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 HIV/SIDA

7.3.3 Toxicidad de inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa

7.4 CAMBIO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

El cambio del TARV se puede indicar en dos escenarios distintos:
 Pacientes con fallo de tratamiento
 Pacientes con carga viral suprimida.
Dentro de este grupo el cambio puede tener distintas causas:
 Simplificación
 Intolerancia o toxicidad
 Falta de adherencia.
 Interacciones medicamentosas (incluyendo co- infecciones)
 Embarazo
 Reducción de costos
Todo cambio de tratamiento en cualquiera de los puntos mencionados requiere una cuidadosa revisión de los
tratamientos previos del paciente y de los test de resistencia si los tuviera.

8 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE)

Exposición de riesgo: Se considera exposición de riesgo a todo contacto a

No se consideran materiales infectantes a: orina, saliva, lágrimas, materia fecal, sudor, esputo y vómito.
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 HIV/SIDA

8.1 RECOMENDACIONES GENERALES ANTE EXPOSICIÓN LABORAL

1. En el caso de un pinchazo o corte: Lavar inmediatamente la zona, con agua y jabón, sin lastimarla ni
realizar maniobras bruscas de compresión, torniquete o expresión local.
2. Si ocurre salpicadura en la piel: seque con suavidad el fluido con un papel o toalla absorbente. Si la
salpicadura ocurrió sobre piel lesionada lave suavemente el área de la herida en forma inmediata.
3. En caso de salpicadura en el ojo: lave el ojo con agua o solución salina normal. Si usa lentes de contacto,
déjelos en su lugar mientras se lava el ojo pues constituyen una barrera protectora. Una vez limpio el ojo
quítese los lentes y límpielos de la manera habitual.
4. En caso de salpicadura en la boca: escupa el fluido y enjuague la boca con solución salina o agua,
escupiendo la misma o el agua, repitiendo este proceso varias veces. No use jabón o desinfectante en la
boca.
5. Estudiar la fuente con test rápido para HIV o ELISA según disponibilidad.

8.2 CONSIDERACIONES ANTE UNA EXPOSICIÓN SEXUAL

Solo se considera que la exposición sexual tiene algún riesgo si se ha practicado sin preservativo, con rotura o mal
uso del mismo.
 En el caso de la infección por HIV, cargas virales menores a 1.000 copias /ml hacen que la trasmisión por
contacto heterosexual sea improbable. El riego que un paciente con HIV y carga viral < 20 copias /ml
transmita la infección en una relación sexual si preservativo es cercana a 0.
 Durante una relación sexual se producen micro o macroabrasiones de las mucosas. La presencia de otras
ETS, especialmente las que cursan con ulceraciones, favorecen aún más la transmisión del HIV.
 En el caso de exposición traumática con violencia o si se produce sangrado o menstruación el riesgo se
incrementa considerablemente.

8.3 INICIO DE LA PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN

Idealmente dentro de las 2 horas y hasta un máximo de 72 hs.
Pasado este tiempo se recomienda únicamente el monitoreo de síntomas y signos de infección aguda.

8.4 PROFILAXIS
La PPE debe contener 3 o más drogas antirretrovirales: 2 INTIs más un IP potenciado con RTV o un Iin.
Duración del TARV:
 La PPE se mantendrá por 4 semanas.
 Se suspende en caso de que la fuente del accidente resulte negativa.

8.5 SEGUIMIENTO DEL INDIVIDUO EXPUESTO

Recomendar medidas de protección con su pareja, especialmente las primeras 6 a 12 semanas y que el accidentado
se abstenga de donar sangre y/o tejidos hasta el final del control (en caso de fuente HCV + se deben mantener estas
conductas por 12 meses).
Reevaluar al accidentado en 48-72 hs. Si la fuente resulta HIV negativa la PPE y los controles se suspenden.
Destacar la importancia de la adherencia a la profilaxis. No se recomienda continuar la PPE si se ha suspendido la
misma por tres días ó más
Explicar cuales pueden ser los síntomas en caso de infección aguda. En caso de signos o síntomas compatibles
con seroconversión solicitar PCR (cualitativa o carga viral) y confirmar diagnóstico con detección de anticuerpos por
los métodos convencionales.

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