NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 165
INFECTIONS A VIH
- Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission du VIH.
- Connaître les situations justifiant la prescription d'une sérologie VIH.
- Interpréter les résultats d'une sérologie VIH et en annoncer le résultat.
- Reconnaître une primo infection par le VIH.
- Prévenir et reconnaître les principales complications infectieuses associées au VIH.
- Connaître et savoir dépister les principales complications non infectieuses associées au VIH.
- Connaître les grands principes du traitement antirétroviral, de son suivi et de son observance.
- Dépister une infection à VIH au cours de la grossesse et en organiser la prise en charge.
Zéros DIAGNOSTIC, PREVENTION, PRISE EN CHARGE
Phase de primo-infection : 1. Introduction – Epidémiologie – Physiopathologie :
- Asymptomatique le plus - Famille des rétrovirus ; 2 types VIH-1 et VIH-2
souvent - Cycle : Reconnaissance par la GP120 de récepteurs cellulaires
- Symptomatique avec VIH Retro-transcription de l’ARN VIH par la transcriptase inverse
syndrome pseudo-grippal, Intégration de l’ADN viral dans le génome grâce à une intégrase
rash cutané, pharyngite, Production de nouvelles particules virales : 5 milliards/jour
splénomégalie, - Infection virale chronique évoluant sur plusieurs années
adénopathies, syndrome - Réplication rapide du virus avec destruction des LT-CD4
mononucléosique, Physiopathologie - Contrôle temporaire de l’infection puis émergence de clones résistants
cytopénies et cytolyse - Affaiblissement progressif immunitaire : SIDA
hépatique - Délai primo-infection Ŕ SIDA = 10 ans
- 33 millions de cas infectés au monde, 2,8 millions de décès par an
Phase chronique : 3 stades Epidémiologie - France 150.000 personnes infectées dont 30000 l’ignorent
- A : asymptomatique - Transmission : sanguine, sexuelle et mère-enfant

- B : petits signes 2. Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission du VIH :

d’immunodépression
(condylomes, dermite
séborrhéique, zona,
candidose buccale)
- C = SIDA :
- Sérologies avec accord : 2
ELISA, si positives : Western
blot à confirmer sur 2
prélèvements
- Ordre de positivité : ARN
puis Ag p24 puis sérologie
- Dans l’urgence : test de
diagnostic rapide
- Suspicion de PI : ARN ou
Ag p24
- Bilan initial : sérologie
toxoplasmose, VHB, VHC,
VHA, syphilis, CMV, CD4,
charge virale, bilan lipidique,
quantiféron, RxT, glycémie,
examen gynécologique et
hCG, frottis cervico-vaginal
- Traitement : trithérapie 2
INTI + 1 IP ou 1 INNTI
- Syndrome de restauration
immunitaire à l’instauration
- Trithérapie à vie
- Observance
- Prophylaxies primaires et
secondaires (Bactrim si CD4
< 200/mm3)
- Déclaration obligatoire
- CI des vaccins vivants
- Education IST
Dépistage - Proposé par le médecin devant une situation épidémiologique à risque
- Réalisé en centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit
Transmission - Modification des comportements : informations, préservatifs
sexuelle - Traitement des IST associées, traitement antirétroviral post-exposition
Transmission - Usage de seringues stériles, substitution
sanguine - Dépistage systématique lors des dons de sang et d’organes
- Mesures de prévention des AES, traitement antirétroviral post-exposition
Transmission - Traitement antirétroviral chez la mère ; césarienne prophylactique
mère-enfant - Traitement antirétroviral de l’enfant 4 semaines et allaitement CI
3. Diagnostic de l’infection à VIH :
- 2-6 semaines après l’infection ; 75% symptomatique
- Syndrome pseudo-grippal : fièvre, myalgies, ADP, rash cutanée…
Primo-infection - Manifestations neurologiques : méningite, encéphalite, PFP…
Stade A - Signes cliniques disparaissant spontanément en quelques semaines
- Paraclinique : Leuconeutropénie, thrombopénie, cytolyse hépatique
Syndrome mononucléosique
Phase chronique - Peut durer plusieurs années, découverte fortuite fréquente
asymptomatique - Signes d’appel : Adénopathies superficielles
Stade A Thrombopénie périphérique (PTI)
- Dermite séborrhéique, prurigo, folliculite
Cutanéo- - Zona, verrues, condylomes, molluscum
Phase chronique muqueux - Candidose buccale ou génitale récidivante
symptomatique - Leucoplasie chevelue de la langue (EBV)
pré-SIDA Biologique - Cytopénies souvent asymptomatiques
Stade B - Hypergammaglobulinémie polyclonale
Général - AEG, fièvre modérée avec sueurs nocturnes
- Diarrhée prolongée
Infections - Infection par des agents non pathologiques chez
opportunistes les personnes immunocompétentes
- Importance de la restauration immunitaire
Phase chronique - Maladie de Kaposi
avec - Lymphomes : Burkitt : EBV (CD4> 200/mm3)
évènements Tumeurs Immunoblastique CD4<100/mm3
majeurs : SIDA Lymphome de Hodgkin
Stade C - Cancer invasif du col utérin
- Autres : cancers du poumon et ano-rectaux
Pathologies - Encéphalite à VIH : syndrome démentiel
liées au VIH - Neuropathies périphériques
- Syndrome cachectique : amaigrissement >10%
Sérologies - ELISA, tests rapides ; confirmation par Western-Blot
Charge virale - Par PCR : seuil de détection 40-50 copies/mL

Syndrome Consultation
constitutionnel :
- Stade B
- Fièvre > 38,5°C ou
diarrhée > 1 mois
HIVAN :
- HIV associated
nephropathy
- Essentiellement les
sujets d’origine africaine
- Syndrome néphrotique
d’installation brutale
- Evolution rapide vers
l’insuffisance rénale
terminale
Maladie de Kaposi :
- Sujets caucasiens,
homosexuels masculins
- Liée au pouvoir
oncogène de HHV8
Consultation
- Lésions cutanées
infiltrées violacées
- Lésions muqueuses
(palais)
- Extension cutanée et
viscérale (tube digestif,
poumon…)
- Diagnostic clinique et
histologique
- Traitement :
chimiothérapie
(anthracycline
liposomale)
Encéphalite à VIH :
- Syndrome démentiel
- IRM : atteinte
substance blanche et
grise
- LCR : charge virale et
protéinorachie élevées
Paraclinique
Blip :
- Charge virale
ponctuellement
détectable, sans
confirmation sur
prélèvement ultérieur
- Correspond à un
accident de réplication
- Contemporain d’une
baisse d’observance ou
d’un épisode infectieux
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4. Annoncer les résultats d’une sérologie VIH :
- Demande de sérologie après consentement oral du patient
- Informations sur les signes cliniques/biologiques qui motivent la demande
pré-test - Signification d’une éventuelle séropositivité et ce qu’elle entraine
 possibilités thérapeutiques et mesures prophylactiques
Cinétique
Test de dépistage : ELISA
Négatif Positif
Absence d'infection Confirmation par Western-Blot
Tests (sauf infection < 6 semaines)
Négatif Positif
Test de dépistage sur
Absence d'infection
second prélèvement
- Résultat du test rendu par le médecin qui a prescrit le test
- Un test négatif doit orienter vers les mesures de prévention
- L’annonce doit être franche et sincère sans brutalité ni moralisme
- Message personnalisé avec réponses aux questions du patient
post-test - Education du patient à l’histoire naturelle de la maladie, aux traitements
- Evoquer les conséquences personnelles, familiales, socioprofessionnelles
- Education aux mesures de prévention, dépistage de l’entourage
- Confiance médecin-malade : confidentialité, disponibilité, soutien
- Adresser le patient dans un centre de référence hospitalier
5. Bilan initial d’un patient vivant avec le VIH :
- Historique de la contamination
- Habitus : vie familiale et relationnelle, désir d’enfants
Anamnèse - Social : niveau de ressources et couverture sociale
- Comorbidités : Facteurs de risque cardio-vasculaire, toxicomanie
- Statut vaccinal
- Signes d’évolutivité : fébricule vespérale, sueurs nocturnes…
- Examen clinique complet
- Poids et poids de forme, pression artérielle, tour de taille
Examen - Recherche d’adénopathies
clinique - Examen de la cavité buccale et du tégument
- Examen des organes génitaux externes et de la marge anale
- Bandelette urinaire : recherche d’une protéinurie
- Bilan VIH : Typage lymphocytaire CD4/CD8
Charge virale : ARN VIH plasmatique
Test génotypique de résistance et sous type VIH-1
Statut HLA B*5701
- Infections associées : Bilan IST : VHB, VHC, TPHA-VDRL (+VHA)
Sérologies toxoplasmose et CMV
Quantiféron
Si CD4 < 200/mm3 : radiographie thoracique
Si CD4 < 100/mm3 : PCR CMV et fond d’œil
Antigène cryptocoque
- Pré-thérapeutique : NFS-plaquettes
Bilans hépatique, rénal, phosphorémie
- Facteurs de risque cardio-vasculaire : ECG
Bilan lipidique et glycémie
- Consultation gynécologique (FCV et hCG) et proctologique

Pneumocystose :
- Grave si PaO2 < 70mmHg
- RxT : syndrome interstitiel
péri-hilaire
- Fibroscopie bronchique +
LBA coloration de Gomorii
antirétroviral
Grocott + IF : Pneumocystis
jiroveci
- Pronostic : LDH
- Complications :
Prophylaxie
pneumothorax
- Prophylaxie primaire et
secondaire si CD4 <
200/mm3
- Traitement sans attendre
les résultats : Bactrim +
corticothérapie (si grave)
Toxoplasmose :
- Abcès multiples en cocarde
- Traitement d’épreuve :
pyriméthamine +
sulfadiazine + acide
folinique 6 semaines à
poursuivre à ½ dose en
prophylaxie secondaire
CMV :
- PCR + FO
- Pas de prophylaxie
primaire
- Ganciclovir 3 semaines
Cryptococcose :
- LCR : encre de Chine
Complications
- Traitement : amphotéricine B
Tuberculose :
- Formes extra-pulmonaires
- Attention aux interactions
médicamenteuses :
rifampicine (préférer
rifabutine) inhibiteurs
protéases
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6. Prise en charge thérapeutique :
- Modalités : Au mieux quand CD4 > 500/mm3
Vaccination Au moins > 200/mm3 et charge virale indétectable
Tout vaccin vivant CI si CD4 < 200/mm3
- VHB, VHA, DTPolio, pneumocoque, grippe et fièvre jaune
Objectifs - En 6 mois : CD4 > 500/mm3
Charge virale indétectable (< 20 cp/mL)
Indications - Indiqué quelque soit le nombre de CD4
- En urgence si CD4 < 200/mm3
Traitement - Trithérapie : 2 INTI + 1 INNTI ou IP/r ou INI
- Choix selon : Facilité de prise, vie du patient
Modalités Comorbidités
HLA B*5701, tests génotypiques
Interactions médicamenteuses
Coût du traitement
- Pneumocystose et toxoplasmose si < 200 CD4/mm3 : Bactrim®
des IO - Interruption si CD4 > 200/mm3 à 2 reprise à 3 mois d’intervalle
Mesures - Dépistage et traitement du (des) partenaire(s)
associées - Déclaration obligatoire par notification anonyme
- Education thérapeutique du patient
7. Antirétroviraux :
- Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse : INTI
Zidovudine ou AZT, Didanosine ou ddl, Stavudine ou D4T
Lamivudine ou 3TC, Abacavir, ténofovir, emtricitabine ou FTC
- Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse : INNTI
Molécules Efavirenz, Névirapine, Etravirine
- Inhibiteurs de protéase (IP) : ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir, Indinavir…
- Autres : Inhibiteurs de fusion : Enfuvirtide
Inhibiteurs d’intégrase (INI) : Raltegravir
Inhibiteurs du CCR5 : Maraviroc
- Lipoatrophie : fonte adipeuse
Lipodystrophie - Lipo-hypertrophie : bosse de bison, obésité…
- Traitement : Changement thérapeutique
Produits de comblement
Métabolique - Dyslipidémie
- Dysglycémie
Cardio- - Elévation du risque cardio-vasculaire
vasculaire - Due aux traitements et comorbidités (tabac)
Rénale - Nécrose tubulaire, tubulopathies
- Lithiase rénale
- Suite à un traitement antirétroviral efficace
- Patient très immunodéprimé
- Manifestations inflammatoires et atypiques
Syndrome Fièvre
inflammatoire Adénopathies
de - Manifestations non expliquées par :
restauration Une nouvelle infection
immunitaire L’échec du traitement d’une infection préalable
(IRIS) Effets indésirables des autres traitements
- Traitement : AINS, antalgiques, corticoïdes
- Prévention : Traitement des infections opportunistes
Introduction du traitement antirétroviral en
décalé (2-3 semaines)
- Non réponse : baisse de CV < 2 log 1 mois après le
début des ARV
Définitions - Echec : Charge virale > 200 copies/mL à 6 mois
Charge virale > 50 copies/mL à 12 mois
Echec - Rebond : CV détectable après une période < 50cp/mL
- Traitement trop peu puissant
- Concentration sanguine faible :
Etiologies Inobservance
Interactions médicamenteuses
- Résistance du VIH
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8. Suivi du patient :
Rythme - Consultations rapprochées au début : J15, M1, M2, M3
- Tous les 3 à 6 mois à l’état d’équilibre
- Evènements intercurrents depuis la dernière consultation
Anamnèse - Observance du traitement
- Tolérance du traitement : signes digestifs
- Général : Température
Poids, taille et IMC
Examen - Cardio-vasculaire : Pression artérielle
physique Auscultation cardiaque et des trajets vasculaires
Palpation des pouls périphériques
- Recherche d’un syndrome de restauration immunitaire
- Tolérance : lipodystrophie
- Efficacité : Charge virale
Lymphocytes T CD4 et CD8
Chaque - Tolérance : NFS
bilan Bilan hépatique : ASAT/ALAT, -GT, bilirubine
Bilan rénal : Créatinine
Phosphorémie (si ténofovir)
Protéinurie et glycosurie
- Cardio-vasculaire : EAL, glycémie à jeun
ECG
- Bilan infectieux : Syphilis : TPHA Ŕ VDRL
Sérologie toxoplasmose
Paraclinique Bilan Sérologie CMV
annuel Hépatites virales A, B et C
- Si CD4 < 100/mm3 : antigène cryptocoque, PCR CMV, FO
- Frottis cervico-vaginal : Annuel à l’état stable
Bi-annuel si CD4 < 200/mm3
- Anuscopie : chez les homosexuels masculins
- Echec virologique
- Toxicité dose dépendante
- Interaction médicamenteuse attendue
Indication - Insuffisance hépatique
du dosage - Insuffisance rénale
des ARV - Co-infection VHB ou VHC
- IMC anormal
- Enfant
- Malabsorption

9. Prise en charge au cours de la grossesse :

Dépistage - Proposition systématique de dépistage en début de grossesse
- 1500 naissances par an avec VIH durant la grossesse
- Considérée comme une grossesse à risque
- Prise en charge multidisciplinaire
Prise en - Indication à un traitement anti-rétroviral
charge - Objectif : charge virale indétectable
- Risque de prématurité avec les inhibiteurs de protéase et le ritonavir
- Si charge viral > 400 copies/mL au moment de l’accouchement :
Césarienne
Perfusion de zidovudine
- Suivi mensuel : Charge virale VIH,
NFS-plaquettes, transaminases, créatinine
Bandelette urinaire
Surveillance - Suivi trimestriel : lymphocytes CD4
- Suivi au 6e mois (24-28 SA) : HGPO 75 gr
- Dosages des ARV : A discuter au cas par cas
Recommandes si charge virale VIH détectable au 3e T
- Traitement prophylactique par 4 semaines de zidovudine
Prise en - Dépistage de l’infection par PCR virale
charge de - Absence d’infection : 2 PCR négatives
l’enfant Dont au moins une à 1 mois de l’arrêt du traitement
- Pas de vaccination par le BCG dans l’attente de l’élimination de l’infection
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INFECTIONS OPPORTUNISTES ET PATHOLOGIES MALIGNES ASSOCIEES AU VIH

Pathogène - M. tuberculosis
Clinique - Altération de l’état général avec fièvre et sueurs nocturnes
Tuberculose - Formes extra-pulmonaires fréquentes
Paraclinique - Mise en évidence du BK (cf. item 106)
Pas de seuil

Traitement - Quadrithérapie 2 mois + bithérapie 4 mois

- Si inhibiteur de la protéase : remplacer rifampicine par rifabutine
Pathogène - S. pneumoniae
Clinique - Pneumonie bactérienne aiguë communautaire : cf. item 86
Pneumococcies - Hémocultures
invasives Paraclinique - Antigénurie pneumocoque et légionelle
- ECBC
Traitement - Amoxicilline ou C3G
Pathogène - Pneumocystis jiroveci
- Fièvre
Clinique - Toux sèche, dyspnée, cyanose
- Pneumopathie interstitielle résistante aux antibiotiques
- Gaz du sang : Hypoxie/hypocapnie
Pneumocystose Paraclinique Forme grave si PaO2 < 70mmHg
pulmonaire - Radiographie de thorax : Syndrome interstitiel bilatéral péri-hilaire
- LBA : kystes mise en évidence à la coloration de Gomori-Grocot
Immuno-fluorescence et PCR
- Cotrimoxazole - Bactrim® : Durée : 3 semaines
Risque de fièvre + exanthème 10ème jour
Traitement - Corticothérapie si forme grave (PaO2 < 70mmHg en air ambiant)
- Allergie : Atovaquone (formes modérées)
< 200 CD4/mm3

Pentamidine IV (formes sévères)

- Prophylaxie secondaire : Cotrimoxazole - Bactrim® à faible dose
Pathogène - Toxoplasma gondii
- Tableau neurologique focal : Epilepsie
Clinique Céphalées, somnolence
- Si absence de réponse thérapeutique : biopsie
Toxoplasmose - TDM/IRM cérébrale en urgence : abcès cérébraux en cocarde
cérébrale Paraclinique - Sérologie toxoplasmose
- Fond d’œil
- Pyriméthamine - Malocide® + Sulfadiazine Ŕ Adiazine® + acide folinique
Traitement - 6 semaines minimum et jusqu’à disparition des signes cliniques/radiologiques
- Si allergie : Pyriméthamine Ŕ Atovaquone ou Clindamycine
- Hydratation alcaline car risque de précipitation intra-tubulaire et de lithiases
- Prophylaxie secondaire : même molécules à demi-dose
Pathogène - Candida
Candidose Clinique - Nausées, dysphagie
œsophagienne - Anorexie et amaigrissement
Paraclinique - Aspect endoscopique évocateur + prélèvements
Traitement - Fluconazole 7-10 jours
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Pathogène - Cryptococcus neoformans

- Méningite ou méningo-encéphalite
Clinique
- Parfois forme pulmonaire
- IRM cérébrale
- LCR : Cellularité faible, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie
Paraclinique Mesure de la pression d’ouverture du LCR
Cryptococcose - Hémoculture, culture urinaire
- Coloration à l’encre de Chine
- Antigénémie cryptococcique
- Traitement d’induction : Bithérapie antifongique : Amphotéricine B IV
Traitement 5-fluorocytosine
- Si pression d’ouverture du LCR > 25mmHg : déplétion de LCR (30mL)
< 100 CD4/mm3

- Traitement d’entretien : relais fluconazole

Cryptosporidiose, Pathogène - Cryptosporidium, Microsporidies, Isospora belli
microsporidiose, Clinique - Diarrhée chronique d’importance variable
isosporose Paraclinique - Mise en évidence des parasites par techniques spécifiques
Traitement - Niatoxanide, albendazole, cotrimoxazole
Pathogène - Virus JC
- Affection démyélinisante de la substance blanche
- Troubles neurologiques progressifs : Déficits sensitivomoteurs
Clinique Troubles du comportement
Leuco- Syndrome cérébelleux
encéphalite - Aggravation en quelques semaines/mois
multifocale - IRM cérébrale : Hyposignal T1 de la substance blanche, Hyper-T2
progressive Paraclinique Pas d’effet de masse, non rehaussé par le Gadolinium
(LEMP) - LCR : PCR JC virus
- Biopsie cérébrale si doute
Traitement - Absence de traitement
- Restauration immunitaire par traitement antirétroviral
Pathogène - CMV
- Rétinites : Baisse d’acuité visuelle
Nécrose hémorragique au fond d’œil
- Digestif : Œsophagite, gastro-duodénite, colite
Clinique Douleurs, crampes
Diarrhée fébrile
- Pulmonaire : pneumopathie interstitielle aiguë
Infections à CMV - Neurologique : encéphalite, méningite…
- PCR CMV
< 50 CD4/mm3

Paraclinique - Fond d’œil

- Endoscopie digestive : lésions inflammatoires ulcérées
- LCR : isolement CMV
Traitement - Antiviral : Rétinite : valganciclovir PO
Digestif : foscarnet ou ganciclovir IV 21 jours
Neurologique : bithérapie foscarnet et ganciclovir IV
- Traitement d’entretien à demi-dose
Pathogène - Mycobacterium avium intracellulare
- Infection disséminée
Mycobactéries Clinique - Fièvre, AEG
atypiques - Anémie
- Atteinte ganglionnaire, hépatosplénique, digestive…
Paraclinique - Isolement de MAI : hémocultures ou biopsies (ganglion, MO)
Traitement - Clarythromycine + éthambutol 3-6 mois