NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 164
INFECTION A HERPES VIRUS DU SUJET IMMUNOCOMPETENT
- Diagnostiquer un herpès cutané et muqueux, une varicelle, un zona chez le sujet immunocompétent
- Connaître la conduite à tenir devant un herpès cutané et muqueux, une varicelle, un zona et leurs complications les plus fréquentes.
- Connaître les risques en cas d'infection chez la femme enceinte, le nouveau-né, le sujet atopique.
Zéros HSV1 ET HSV2
- HSV génital=IST 1. Définitions – Physiopathologie – Epidémiologie :
- Primo-infection : Primo-infection - 1er contact, symptomatique ou non avec HSV1/2
HSV1 : gingivo- Infection initiale - 1er contact avec HSV1 ou 2 chez un sujet
stomatite ; HSV2 : Définitions non primaire préalablement infecté par l’autre type viral
IST, vulvo-vaginite, Réactivation - Réplication séparée par des périodes de latence
balanite ou asympto - Récurrence clinique ou excrétion asymptomatique
- Transmission : Interhumaine directe par contact direct cutanéo-muqueux
- récurrences Physiopathologie Baiser, relations sexuelles, mère-enfant
- Kératite herpétique - Diffusion le long des troncs nerveux vers les ganglions sensitifs
: CI corticoïdes Epidémiologie - 80% de la population adulte héberge HSV, 20% de récurrences
- HSV1 : muqueuse orale
- Ttt : aciclovir PO - HSV2 : muqueuse génitale : IST
- Herpès récurrent :
>6 poussées /an 2. Diagnostic clinique :
- Asymptomatique le plus souvent
Facteurs - Gingivostomatite aiguë :
déclenchants Primo- Fièvre élevée 39°C
des Oral infection Adénopathies locorégionales volumineuses
récurrences : Ulcérations diffuses de la cavité buccale
- Infection Dysphagie voire aphagie
générale fébrile, Récurrence - Bouquet de vésicules : « Bouton de fièvre »
- Unilatéral à la jonction cutanéo-muqueuse
- UV, Oculaire - Kérato-conjonctivite unilatérale aiguë avec vésicules palpébrales
- Règles, - Adénopathie prétragienne
Clinique

- Signes généraux : Fièvre, malaise général

- Stress, - Femme : Vulvo-vaginite aiguë douloureuse
traumatisme, Primo- Vésicules sur la muqueuse vulvaire
- Chirurgie infection Adénopathies inguinales sensibles
régionale, Génital Rétention aiguë d'urine fréquente
- Homme : primo-infection moins intense
- Injection de - Les deux : atteinte anale isolée ou ano-rectite érosive aiguë
morphine Récurrence - Prodromes : douleurs, brulures, prurit
- Herpès génital, - Lésions localisées au site de la primo-infection
rapports sexuels Cutané - Panaris herpétique
Extra- - Contamination professionnelle (médecin, infirmière)
muqueux Hépatique - Hépatite fulminante chez la femme enceinte
Facteurs Neuro - Encéphalite herpétique
favorisants la - Culture virale : méthode de référence
transmission Direct - Recherche d’antigènes
materno- Techniques - PCR
Paraclinique

fœtale : - Cytodiagnostic de Tzanck

Indirect - Séroconversion à 15 jours d’intervalle
- Prématurité - Forme atypique ou compliquée
Hors - Terrain : Femme en âge de procréer
- Rupture poche Indications grossesse Nouveau-né
des eaux > 6h Immunodéprimé
Grossesse - Gestation : En cas de lésions d’herpès
- Travail : lésions ou antécédents d’herpès génital
- Plaie du scalp
(électrodes,
3. Complications chez le nouveau-né, l’atopique et la femme enceinte :
forceps)
Grossesse - Cervicite, risque de forme disséminée
- Transmission materno-fœtale
Anténatal - Embryofœtopathie si < 8SA
- RCIU voire mort fœtale in utero
- Forme disséminée : 50% de mortalité
Nouveau-né o Sepsis néonatal
Périnatal o Méningo-encéphalite, hépatite, CIVD, gingivostomatite
- Méningo-encéphalite isolée
- Forme cutanéo-muqueuse
- Syndrome de Kaposi-Juliusberg : pustulose varioliforme
Atopique - Mortalité en l’absence de traitement du fait des complications viscérales
- Traitement : valaciclovir + antibiothérapie contre le SBA et S. aureus
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4. Prise en charge thérapeutique :

- Antiviral par voie générale : aciclovir IV 5-10 jours
Primo- - Antisepsie des lésions cutanées et bains de bouches
Gingivostomatite infection - Réhydratation : aliments froids semi-liquide
- Antalgiques
Récurrence - Antisepsie des lésions cutanées
- Pas de traitement antiviral lors des récurrences cutanées
Ophtalmologique - Aciclovir pommade + aciclovir IV
- Contre-indications aux corticoïdes et anesthésiques locaux
Primo- - Traitement antiviral : aciclovir per os 5-10 jours
Génital infection - Antisepsie des lésions cutanées - Antalgiques
- Port de préservatifs (éducation du patient)
Récurrence - Traitement antiviral 5 jours + préservatifs
Primo- - Derniers mois : aciclovir PO jusqu’à l’accouchement
infection - Avant le dernier mois : aciclovir PO pendant 10 jours
Femme enceinte Récurrence - Idem que hors grossesse
Césarienne - Présence de lésions pendant le travail
- Primo-infection < 1 mois et récurrence < 7 jours
Préventif - Si plus de 6 récurrences annuelles
- Valaciclovir en prise quotidienne

VARICELLE
- Dg clinique : prurit, 1. Physiopathologie – Epidémiologie :
vésicules, éléments - La plus contagieuse des maladies éruptives : primo-infection par le VZV
d’âges différents - 90% dans l’enfance ; maladie plus sévère chez l’adulte
- CI AINS (fasciite)
2. Clinique :
- CI Aspirine (Reye) - Enfant d’âge scolaire,
- C° neuro : ataxie Anamnèse - Absence d’antécédents de varicelle ou de vaccination contre la varicelle
cérébelleuse, - Contage : 14 jours auparavant (temps d’incubation)
convulsions - Syndrome infectieux : fébricule, malaise général
- Eruption : Maculo-papules prurigineuses
- Chez l’adulte : Surmontées d’une vésicule en goutte de rosée
pneumopathie Examen La vésicule s’ombilique, le liquide se trouble
varicelleuse physique Formation d’une croute et cicatrisation à J10
- Evolution en plusieurs poussées successives : lésions d’âges différents
- Précaution femme
- Association à un énanthème buccal
enceinte
- Topographie : cuir chevelu, face et thorax
- Rx thorax si toux ou Cutanée - Surinfection à S. aureus : Impétigo, syndrome SSSS
dyspnée - Fasciite nécrosante en cas de prise d’AINS
Respiratoire - Pneumonie interstitielle varicelleuse
- Vaccin : CI chez
Complications - Terrain à risque : enfant<6mois, adulte, immunodéprimé
femme enceinte,
- Convulsion hyperthermique
exposition d’un adulte,
enfant et hémopathie Neurologique - Ataxie cérébelleuse (guérison spontanée en 15 jours)
- Polyradiculonévrite, myélite, encéphalite, méningite
- Aciclovir tjrs IV si Syndrome de - Prise d’aspirine
indiqué Reye - Encéphalite + cytolyse hépatique
Hématologique - Purpura thrombopénique aigu
Formes - Terrain : nouveau-né, immunodépression, adulte et femme enceinte
Syndrome SSSS : sévères - Eruption profuse ulcéro-hémorragique
- Localisation viscérale, notamment pulmonaire, CIVD
- Staphylococcal
Paraclinique - Diagnostic clinique
Scalded Skin
- Si nécessaire : culture virale, immunofluorescence, PCR, sérologie
Syndrom
- Sécrétion d’une 3. Prise en charge thérapeutique :
toxine Orientation - En ambulatoire ; hospitalisation en cas de complications
staphylococcique - Antipyrétique : paracétamol
exfoliante - Aspirine contre-indiquée : risque de syndrome de Reye
- Eruption Symptomatique - Antihistaminiques sédatifs : hydroxyzine – Atarax®
scarlatiniforme puis - Prévention des surinfections : Ongles coupés courts,
desquamative Douches quotidiennes avec savon doux
Chlorhéxidine aqueuse sur les lésions
Spécifique - Formes sévères ou compliquées : aciclovir IV 10 jours
Complications - Antibiothérapie en cas de surinfection bactérienne
- Enfant : éviction scolaire jusqu’à disparition des croûtes
- Immunodéprimé : immunoglobulines spécifiques
Prévention - Vaccination : Dans les 3 jours après un contage
Professionnels de santé
Professionnels en contact avec enfants et immunodéprimés
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ZONA
- Rechercher VIH et 1. Définition – Epidémiologie :
Immunodépression - Expression clinique de la récurrence du VZV
- Le virus reste latent dans les ganglions sensitifs de la corne postérieure de la moelle et n. crâniens
- Topographie
- Atteint 20% de la population ; nette prédominance après 50 ans
métamérique et
unilatérale
2. Diagnostic positif :
- Thorax : éruption en - Douleurs, paresthésies et troubles de la sensibilité
hémi-ceinture Prodromes - Présents sur le territoire concerné par l’éruption
- Ophtalmo : urgence - Intensité prédicatrice de douleurs post-zostériennes
- Signes généraux : fébricule
- Ganglion géniculé : Clinique - Eruption : Vésicules regroupées en bouquet
Ramsay-Hunt + Phases Lésions érosives (J5) puis croûteuses (J7)
paralysie faciale d’état Cicatrices blanchâtres souvent indélébiles
- Localisation : Asymétrique,
- Douleurs post-
Métamérique, en hémi-ceinture
zostériennes
- Douleurs radiculaires
- 72 heures pour - Diagnostic clinique
traiter Paraclinique - Certitude : PCR, culture et sérologies
- Recherche d’une immunodépression : NFS et sérologie HIV (avec accord)
Evolution - Poussées successives
- Evolution régressive en 2-3 semaines
- Douleurs post-zostériennes : > 50 ans et localisations céphaliques
Douleurs persistant après la cicatrisation
Peuvent être définitives et invalidantes
Complications - Autres : paralysie oculomotrice, myélite et encéphalite
- Zona généralisé : Forme de l’immunodéprimé
Eruption disséminée
Complications viscérales
- Surinfection bactérienne
Classiques - Zona intercostal, cervical, abdominal, lombaire, sacré
- Ophtalmique : Territoire du V1
Association fréquente à une kératite
Formes Céphalique Possible paralysie oculomotrice
topographiques Risque de cécité et DPZ définitives
- Facial :Eruption de la zone de Ramsay-Hunt
Association à une paralysie faciale périphérique
Bucco-pharyngé - Angine vésiculeuse

3. Prise en charge thérapeutique :

Orientation - En ambulatoire
Local -
Douches quotidiennes au savon doux
-
Chlorhéxidine sur les lésions
Symptomatique -
Phase aiguë : palier II OMS
Antalgiques -
DPZ : Antidépresseurs tricyclique : amytryptiline
Antiépileptiques : carbamazépine
- Indications : Patient > 50 ans
Immunocompétent Zona ophtalmique
Spécifique - Prévention des douleurs post-zostériennes
- Valaciclovir PO 7 jours à débuter dans les 72h
Immunodéprimé - Systématique
- Aciclovir IV 7 jours
Prévention - Vaccination non recommandée en France