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NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 158
MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES :
GONOCOCCIES, CHLAMYDIOSE, SYPHILIS, PAPILLOMAVIRUS
HUMAIN (HPV), TRICHOMONOSE
- Diagnostiquer et traiter une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis récente et tardive, une infection génitale à HPV, une trichomonose
- Connaître les principes de la prévention et du dépistage des IST, notamment chez les partenaires.
- Connaître les principes de prévention et dépistage des infections à HPV, frottis et vaccination.
Zéros ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE IST
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux
Facteurs de risque - Notion d’allergie médicamenteuse, notamment aux antibiotiques
d’IST : - Prise de traitement
Anamnèse - Orientation sexuelle
- Sexe féminin
- Facteurs de risque d’IST : cf.ci-contre
- Homosexualité - Date du dernier rapport non protégé
masculine - Signes fonctionnels : Signes fonctionnels urinaires
Ecoulement urétral
- 1ier rapport précoce Signes fonctionnels digestifs
- 2 premières - Présence de symptômes chez le partenaire
décennies de vie - Température
sexuelle - Examen génital : Recherche d’urétrite, palpation des bourses
Examen Touchers pelviens : prostatite, endométrite
- Multiplicité des physique Examen anal et pharyngé
partenaires Ulcération, condylomes…
- Antécédents d’IST - Signes associés : arthrite, éruption cutanée
- Palpation des aires ganglionnaires, notamment inguinales
- Infection à VIH Curatif - Traitement anti-infectieux adapté
- Niveau socio- - Abstinence et contrôle clinique de la guérison
économique faible Traitement - Dépistage des IST associées
Préventif - Bilan du (des) partenaire(s)
- Education à l’utilisation des préservatifs
- Vaccination VHB et HPV

CHLAMYDIOSE
1. Introduction :
- Urétrite subaiguë, - Chlamydiae trachomatis,
souvent asymptomatique Agents - Bactérie intracellulaire à transmission humaine
pathogènes - Serovars A-C : trachome : première cause de cécité dans les pays pauvres
- Complications : - Serovars D-K : infections génitales hautes et basses
Salpingites, Fitz-Hugh- - Serovars L : maladie de Nicolas-Favre
Curtis, Fiessinger-Leroy- Epidémiologie - 3% de la population adulte des pays industrialisés,
Reiter - Portage asymptomatique fréquent  risque d’infertilité chez la femme
- Grattage cellulaire, PCR 2. Diagnostic positif :
sur premier jet d’urine - Homme : urétrite subaiguë avec écoulement clair
- Femme : Salpingite
- Traitement :
Douleurs pelviennes chroniques
azythromycine ou
Infections uro- Péri-hépatite de Fitz-Hugh-Curtis
doxycycline
Clinique génitales - Deux sexes : Atteinte pharyngée
Fiessinger-Leroy- Atteinte anale
Reiter : Atteinte conjonctivale
Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
- Conjonctivite - Nouveau-né : Contamination lors de l’accouchement
- Urétrite Otite, rhinite, pneumopathie interstitielle
Nicolas-Favre - 3 stades : Lésion primaire : ulcération muqueuse
- Polyarthrite (LGV) Secondaire : bubon ganglionnaire + AEG
- 80% HLA B27 + Tertiaire : destruction et fibrose
Infections uro- - PCR Chlamydiae sur 1ier jet d’urine et endocol
Paraclinique génitales - Sérologie pour surveillance épidémiologique
Nicolas-Favre : Nicolas-Favre - Prélèvements du pus ganglionnaire pour PCR
(LGV) - Sérologie
- Lympho-
granulomatose 3. Prise en charge thérapeutique :
vénérienne (LGV)
Traitement - Urétrite : Azithromycine 1g PO en prise unique
- Rarissime en dehors spécifique - LGV et prostatite : Doxycycline 3 semaines
des régions tropicales - Salpingite : C3G + métronidazole + doxycycline
Mesures associées - Cf. gonococcies
NOUVEAU PROGRAMME

GONOCOCCIES
- Urétrite aiguë, 1. Introduction :
écoulement purulent Agent - Neisseria gonorrhoeae
- Complications : pathogène - Diplocoque Gram négatif spécifiquement humain
épididymite, prostatite, - IST très transmissible potentiellement grave
salpingite Epidémiologie - 60 millions de cas dans le monde
- Association fréquente au VIH
- Formes extra- - Augmentation de l’incidence en France avec augmentation des résistances
génitales : ano-rectales,
pharyngées : 2. Diagnostic positif :
prélèvements multiples Incubation - 7 jours
- Culture gélose - Urétrite : Signes fonctionnels urinaires
chocolat : diplocoque Ecoulement urétral purulent
Gram – Homme - Prostatite : Fièvre, frissons
Signes fonctionnels urinaires
- Gonococcémie : Douleurs, pesanteur pelvienne
arthrite septique, Rétention aiguë d’urines
pustules, ténosynovites - Orchi-épididymite
- Traitement : C3G IM + - Asymptomatique dans 70% des cas
traitement Chlamydiae - Cervicite : Leucorrhée purulente
Clinique Femme Col inflammatoire avec pus cervical
- Inflammation des glandes para-urétérales
- Endométrite et salpingite
- Ano-rectite : Asymptomatique dans 60% des cas
Complications : abcès et fistules anales
- Oro-pharyngite : asymptomatique dans 80% des cas
Deux sexes - Gonococcie disséminée : Fièvre
Arthrite
Signes cutanés : pustules
Méningite
Endo- et myocardite
- Ophtalmologique : conjonctivite et kératite
Nouveau-né - Lors de l’accouchement : Ophtalmie purulente
Risque d’infection disséminée
Prélèvements - Génital : écouvillon endo-urétral et des sécrétions cervicales
- Oro-pharyngé et anal
Paraclinique Examen - Diplocoque gram négatif
direct - Seulement interprétable chez l’homme
Culture - Sur gélose chocolat
- Antibiogramme

3. Prise en charge thérapeutique :


Urgence médicale car contagiosité et gravité des complications
- Anti-gonococcique : Ceftriaxone 500mg IM
Traitement Contre-indication : spectinomycine IM
spécifique Refus IM : cefixime per os
- Anti-chlamydiae associé : azithromycine 1g per os en prise unique
- Bilan IST
Mesures - Proposition de vaccination contre l’hépatite B
associées - Dépistage et traitement du (des) partenaire(s)
- Rapports protégés jusqu’à guérison et avec tout nouveau partenaire
Surveillance - Consultation J3 en cas d’échec
- Consultation à J7 systématique : contrôle de la guérison
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SYPHILIS
- Incubation : 21 jours 1. Introduction :
- Iaire : chancre + ADP Agent pathogène - Treponema pallidum, spirochète
Epidémiologie - Contamination directe par contact vénérien
- IIaire : roséole, - Incubation 3 semaines (10 à 100 jours)
syphilides, alopécie, Formes cliniques - Syphilis précoce : infection < 1 an (sérologie négative < 1 an)
poly-ADP, syndrome - Syphilis tardive : absence de sérologie négative < 1 an
grippal
2. Diagnostic positif :
- IIIaire : gommes,
aortite, atteinte neuro - Ulcération génitale : Unique superficielle
Syphilis indolore
- Syphilis précoce ou primaire Fond propre sur base indurée
tardive : seuil 1 an - Adénopathie inguinale satellite indolore et froide
- Microscope fond noir - Signes généraux : Altération de l’état général
Syndrome infectieux
- Sérologie TPHA/VDRL - Cutané : Précoce : roséole : macules rose pale
Syphilis Tardif : syphilides : Papules cuivrées
- Extencilline : péni G
secondaire - Muqueux : Plaques muqueuses (contagieuses)
- Réaction de Dépapillation de la langue : plaques fauchées
Herxheimer : - Alopécie en clairière (en « fourrure mitée »)
Clinique

corticothérapie - Poly-adénopathies
Syphilis - Localisations : Osseuse
- Surveillance VDRL
tertiaire Viscérale
quantitatif
Aortite : Insuffisance aortique
Anévrisme de l’aorte
- Possible à tous les stades autres que primaires
Syphilides : - Précoce : Atteinte ophtalmologique : Uvéite
- Papules cuivrées Signe d’Argyll-Robertson
Neurosyphilis Méningite
- Collerette de Vascularite
desquamation (de - Tardif : Tabès : Syndrome cordonal postérieur
Biett) en périphérie Ataxie proprioceptive
- Visage, tronc, Paralysie générale
membres Gommes : induration de 2-3cm indolore s’ulcérant
Examen direct - Microscope à fond noir
- Palmo-plantaires : - TPHA – VDRL
à cheval sur les plis - FTA-abs Ag en cas de syphilis débutante
palmaires : suffisent TPHA - VDRL - - Absence de syphilis ou syphilis précoce
Paraclinique

au diagnostic - Faux positifs : Lupus, SAPL,


Sérologies Gammapathie, hépatopathie
TPHA - VDRL + VIH, VHC, VZV, EBV
Cancer
Signe d’Argyll
Robertson : Toxicomanie IV
TPHA + VDRL - - Syphilis guérie a priori
- Syphilis tertiaire
- Aréflexie pupillaire à
TPHA + VDRL + - Tréponématose vénérienne ou non
la lumière
3. Prise en charge thérapeutique :
- Conservation du - Pénicilline G retard : benzathine-benzylpénicilline-Extencilline®
réflexe à Antibiotiques - Allergie : cycline
l’accommodation et la - Contre-indication aux cyclines : désensibilisation pénicilline
convergence Traitement - Syphilis précoce : 1 injection IM
spécifique - Syphilis tardive : 3 injections IM à 1 semaine d’intervalle
- Myosis permanent Indications - Neurosyphilis : pénicilline G IV 14-21 jours
- Grossesse : 2 injections IM 2,4 MUI à 1 semaine d’intervalle
Traitement renouvelé à la fin du 6ème mois
Allergie : azythromycine – Zythromax®
- Réaction de Herxheimer :
Allergie secondaire à la lyse des tréponèmes
Syndrome pseudo-grippal : Fièvre
Clinique Exacerbation de l’éruption
Poly-adénopathie
Surveillance Chute tensionnelle
Bénigne sauf chez la femme enceinte et le sujet âgé
- Prévention par corticothérapie et/ou paracétamol
- Diminution significative du VDRL quantitatif
Paraclinique - Suivi : Divisé par 4 à 3 mois
Divisé par 16 à 6 mois
Négatif à 1-2 ans
Autres - Cf. gonococcies
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HPV
- Cf. item 297

TRICHOMONOSE
- IST 1) Introduction :
- Leucorrhées verdâtres Introduction - Infection sexuellement transmissible due à un parasite : Trichomonas vaginalis
Facteurs de - Alcalinisation du milieu
- Parasite mobile à risque - Hypo-œstrogénie
l’examen direct
- traitement : 2) Diagnostic :
métronidazole PO + - Antécédents médico-chirurgicaux et familiaux
ovule - Prise de traitement
Anamnèse - Facteurs de risque de IST : partenaires multiples, absence de protection…
- Présence de symptômes chez le/la/les partenaire(s)
- Signes fonctionnels : leucorrhée verdâtre, nauséabonde et bulleuse
Examen - Vulvo-vaginite : piqueté hémorragique
clinique - Cervicite : col rouge framboisé
- Prélèvement au niveau du col
Paraclinique - Extemporané : PNN et protozoaire flagellé et mobile
- Bilan IST

3) Traitement :
Symptomatique - Savon acide
Spécifique - Traitement de la patiente et du partenaire
- Métronidazole PO en prise unique +/- ovule
Mesures - Education sur la prévention des IST
associées - Protection des rapports