ALGORITMO DIAGNOSTICO

Historia clínica y examinación física completas pueden revelar la causa sin necesidad de
estudios exhaustivos
K urinario: es un test de vital importancia porque establece el mecanismo fisiopatológico y
ayuda a formular el diagnóstico diferencial.
Medición de Ku en orina al azar: es la prueba más fácil y más común.
Si Ku <20 mEq/L sugiere pérdida gastrointestinal, baja ingesta o desplazamiento al
intracelular; preguntar al paciente si tuvo diarreas o usó laxantes, contenido de la dieta y
administración parenteral adecuada y uso de insulina, suplementos excesivos de bicarbonato o
debilidad episódica.
Ku >20-30 mEq/L sugiere pérdida renal.
Examinar la medicación del paciente: uso de diuréticos.
Ver el EAB, alcalosis metabólica sugiere: vómitos, síndromes de Bartter o Gitelman, abuso de
diuréticos o mineralocorticoides en exceso; acidosis metabólica sugiere acidosis tubular renal
1 ó Il, o síndrome de Fanconi (paraproteinemia), uso de anfotericina B, gentamicina,
aspiración de goma (abuso de tolueno).
Medir Mg: si es bajo, reemplazar antes de normalizar el K.
Medir la presión del paciente: alta presión arterial sugiere: hiperaldosteronismo, síndromes de
Liddle o Cushing, hiperplasia adrenal congénita, estenosis de la arteria renal; presión arterial
normal: sugiere abuso de diuréticos o desorden tubular: síndromes de Bartter o Giteiman o
ATR.
El potasio en orina en muestra simple puede servir como orientación inicial, pero está muy
influenciado por el estado de concentración o dilución de la orina. Por ello, resulta
recomendable corregir el K urinario a la reabsorción de agua en el túbulo colector durante la
concentración de la orina. Esto se consigue calculando el gradiente transtubular de potasio
(GTTK), que nos permite valorar la existencia y la magnitud de la acción mineralocorticoide
en el túbulo distal (actividad de la aldosterona).
[K] orina x [Cr] sangre
GTTK [K] sangre x [Cr} orina

GTTK < 3: sugiere causa extrarrenal,

GTTK> 7: sugiere significativa pérdida renal por presencia de mineralocorticoides.
Esta fórmula no puede usarse si la orina es más diluida que el plasma o si Na, < 25 mEq/L.

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 que se ve en casos de deficiencia de mineralocorticoides, como la enfermedad de Addison, o
la resistencia al efecto de aldosterona, como en pacientes que toman antagonistas de
aldosterona (espironolactona). La trimetoprima, un antimicrobiano, es importante causa de
hiperpotasemia cuando se asocia a insuficiencia renal (IR) leve.
Los pacientes con IR pueden mantener una potasernia normal si la VFG es > 15 ml/rn in; sin
embargo, un número significativo de pacientes con IR tiene bajos niveles de aldosterona con o
sin disminución de renina o tienen resistencia a la aldosterona. Este grupo presenta
hiperpotasernia leve o moderada asociada a acidosis tubular renal (ATR) tipo IV.
- Disminucián dela excreclán renal
La excreción efectiva de potasio es dependiente de aldosterona y de la llegada de suficiente
Na yagua al nefrón distal. La hiperpotasemia puede ocurrir cuando alguno de estos
mecanismos está dañado por IR, hipoperfusión renal (depleción de volumen, insuficiencia
cardíaca congestiva) o hipoaldosteronismo.
El hipoaldosteronismo hiporreninémico, un síndrome asociado a ATR tipo IV, puede ser parte
del mecanismo de niperpotasernia en pacientes con IR leve, particularmente en nefropatía
diabética frente al estrés o medicación .
. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueantes del
receptor de angiotensina Ir (AIl) deterioran la excreción urinaria de K y producen
hiperpotasemia. Los inhibidores de la ECA bloquean la formación de angiotensina 1I (AH),
mientras que los bloqueantes del receptor de AH previenen que la AH circulante se una al
receptor adrenal, También pueden interferir con la AlI que es generada localmente en la zona
glumerulosa adrenal. Por lo tanto, la hiperpotasemia puede ser una complicación de la terapia
con estas drogas en pacientes con 1 o más alteraciones que afectan la excreción de K:
disminución de acceso de Na al túbulo distal, deficiencia de aldosterona y anormal
funcionamiento del TCC.
El uso de inhibidores de la ECA o beta-bloqueantes con espironolactona en pacientes con
insuficiencia cardíaca severa o diabetes disminuye la morbi-mortalidad; sin embargo, estos
pacientes pueden tener hiperpotasemia que hay que controlar.
El agregado de anti-inflarnatorios no esteroideos que disminuyen la secreción de renina
disminuyendo la secreción de K puede alterar la función renal y ser riesgosos por la resultante
hiperpotasemia, .

ALGORITMO DIAGNOSTICO
El diagnóstico inicial comienza CüT! la historia clínica, la revisión de la medicación y el
examen físico. Los signos y síntomas incluyen la debilidad muscular, flacidez, parálisis, íleo y
cambios característicos del ECO.
Los análisis de laboratorio deben dirigirse a las causas sugeridas por la historia y el examen
clínico con atención en los electrolitos, la urea y la creatinina. ,
Una orina al azar para K, creatinina y osmolaridad debería ser obtenida para calcular la
excreción fraccional de K y el GTTK.
OTTK >7: sugiere causa extrarrenal: por aumento en la ingesta o redistribución.
OTTK <5-7: sugiere deterioro de la bioactividad de aldosterona por deficiencia o resistencia.
La FEK < 10% etiología renal y >10% extrarrenal.

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HIPERCLOREMIA
• Acidosis metabólica asociada a la pérdida gastrointestinal de bicarbonato
• Acidosis tubular renal
e Insuficiencia renal aguda
o Deficiencia mineralcorticoide
• Deshidratación
• Administración de cloruro de amonio, aminoácidos; soluciones salinas
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica
• Hiperfunción adrenocortical
• Alcalosis respiratoria
• Algunos casos de hiperparatiroidismo

VALORES DE REFERENCIA

I MATERIAL Ntt.(mEq/l)
ELECTROLITO
K+ (mEq/l) . cr (mEq/l)
Suero/plasma Adultos: 135-145 Adultos: 3,5- 5 92- 106
Neonatos: 128-148 Recién nacidos: 3,7- 5,9
Orina 40-200 mE'l/día 25- t 25 mEq/día 11O~250 mliq/dia
Líq. 136-150 70 % del plasma -----
cefalorraquídeo
-
Sudor J 0-40 * ....._ ...._ ..... O· 35
Heces ~ 1O mEq/día 5 ~20 mE_g/día -_.o_-
JUgO gástrico .. ......_- 10 mEq/1 -----
* (>70 sugiere fibrosis quística)

Otros valores a considerar para realizar la validación de resultados.

ELECTRO LITO
Na+ K+ er
Coeficiente VB ~indiVidual 0,7 4,8 1;2
-
(%) Interindividual 1,0 5,6 1,5
Valores críticos reportables (**) < 120 <2,5 < 80
(mEq/l) >160 >6,5 > 115

(**) Valores tomados del Laboratorio de Terapia Intensiva y Urgencias del Departamento
de Bioquímica Clínica.

MUESTRAS DE ELECCIÓN PARA LA DETERMINACIÓN DE ELECTROLITOS

• Suero y plasma heparinizado obtenidos a partir de toma de muestra por punción

venosa en tubos adecuados. Para plasma el anticoagulante recomendado es
heparina de litio equilibrada electrolíticamente, si no la hubiere puede
reemplazarse por heparina de sodio 5000U diluída 117.
Las muestras para la determinación de las concentraciones de K'· en suero o plasma deben
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tomarse con técnicas de extracción que reduzcan al mínimo la posibilidad de hemólisis y la
difusión de potasio intracelular.
Al realizar la toma de muestra a partir de una vía de administración de infusiones
intravenosas, "lavar" la misma retirando 3 veces el volumen del espacio muerto de la vía. De
no llevarse a cabo esta indicación, se gener~l1 falsas mediciones por contaminación de la
muestra con las diferentes infusiones que recibe el paciente.
• Sangre capilar, tomada en microtubos o tubos capilares por punción venosa o
directamentea partir de punción del pulpejo del dedo o del pie en neonato.
• Sangre entera arterial o venosa heparinizada para la determinación de gases en sangre
y pH en equipos multiparamétricos que realizan la medición con electrodos de ion
selectivo directo (ISEs).
El uso de plasma o sangre entera tiene la ventaja de acortar los tiempos de procesamiento de
muestras, y por lo tanto de retorno de resultados porque no es necesario esperar para la
formación de coágulo sanguíneo
• Muestras de orina para dosar Na+, K+ y cr se reciben sin necesidad de añadir
conservantes.
• Muestras de aspirados de líquidos corporales, heces o líquido gastrointestinal,
contenido líquido de bolsas de drenaje son materiales aptos para el análisis de
electrolitos. Es necesai io añadir ~nticoagulante sólo en situaciones de
muestras hemorrágicas.

Consideraciones preanaltticas dentro de/laboratorio

Preparación, conservación y almacenamiento de muestras
• Suero y plasma separados del paquete de glóbulos rojos, y orina se pueden almacenar
a 4 ° e, o ser congelados, si no se procesan inmediatamente dentro de la hora de
recibidas.
• La sangre entera debe procesarse inmediatamente de recibida.
• Los líquidos fecales y gastrointestinales si no se procesan inmediatamente, deberían
almacenarse congelados para evitar el crecimiento microbiano. Sólo deposiciones
.líquidas justifican el análisis. Inmediatamente después de la recolección, muestras de
heces líquidas deben aclararse de partículas por filtración del material a través de una
gasa o papel de filtro y por centrifugación. Debido a que el riesgo de contaminación
bacteriana en los equipos de medición es alta con las muestras de heces, se deben
realizar procedimientos especiales de limpieza después del análisis.
Consideraciones pre- analíticas particulares para K+:
• Existe diferencia entre plasma y suero para K+, y esta diferencia depende del recuento
de plaquetas de la muestra, ya que el K+ adicional en suero proviene de la
ruptura plaquetaria durante la coagulación. Los valores de K+ son 0,2 a 0,5 mEq/1
superiores en suero.
• Muestras no hemolizadas y no separadas del paquete globular post-centrifugación que
no fueron procesadas inmediatamente ven incrementada su concentración de K+ por
difusión desde glóbulos rojos y otras células (aproximadamente 0,2 mEq/l en 1,5 hs. a
25°C); mientras que si la sangre entera es almacenada a 4°e por 4 hs. el aumento
puede ser de hasta 2 mEq/l. Este efecto está dado por inhibición de la glucólisis y baja
disponibilidad de energía para la actividad de Na+- K+-ATPasa. Si la muestra no
separada se conserva a 37°C, se observa una falsa disminución de K+.

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 • La leucocitosis severa puede causar inicialmente falsa disminución de las
concentraciones de K\ que depende del recuento de leucocitos, la temperatura, y las
concentraciones de glucosa (aproximadamente 0,7 mEq/1 a 37 o C). Este efecto es, sin
embargo, bifásico. Inicialmente, el K+ disminuye como resultado de la glucólisis, pero
después se agota el sustrato, y K+ sale de las células. En muestras de pacientes
leucémicos con muy alto recuento de células (> 300 x 109 células/ L) puede dar lugar
a una pseudohyperkalemia debido a ruptura de glóbulos blancos. La recomendación
para determinar K+ confiable es tomar la sangre con heparina a temperatura ambiente,
en cuestión de minutos separar el plasma por centrifugación a alta velocidad sin
refrigeración.
Conslderaciones analiticas de la muestra
. .
• La hemólisis de los glóbulos rojos puede causar errores por altos resultados de K+;
ligera hemólisis (Hb::::::50mg / dL) puede aumentar los valores de K+ por :::::3%. Este
.problema no es detectado cuando se analiza sangre entera, por lo que cuando se la
sospecha, debe centrifugarse una alícuota de muestra para visualizar su presencia.
• Los eritrocitos contienen sólo una décima parte de la Na + presentes en el plasma, por
10 que la hemólisis no provoca errores significativos en los valores de suero o plasma
Na+, siempre que no se trate de hemólisis severas.
• Las muestras marcadamente lipémicas Q con alto contenido de proteínas tienen errores
analíticos por efecto de exclusión de electrolitos con los métodos que requieran
dilución de la muestra.

METODOS PARA DETERMINACIÓN DE E.LECTROLITOS

La espectro fotometría de emisión de llama, o métodos espectro fotométricos han sido
utilizados para medir Na + y K+ en el pasado, la mayoría de los laboratorios ahora utilizan
métodos de electrodos de ion selectivos Na +, K+ Y Cl; y en un futuro cercano serán
reemplazados por optodos.

- :eSPECTROFOTOMETRIA DE EMISIÓN D~ LLAMA (FES)

Aunque alguna vez fue el método de referencia y el más común para analizar Na+ y K. Los
avances en la electroquímica en combinación con el gran número de procedimientos de
mantenimiento y de seguridad requeridas para el FES han llevado esencialmente a la
desaparición de este método para análisis de electrolitos.
Principio. Las muestras se diluyen en un diluyente que contiene cantidades conocidas de litio
que actúa como estándar interno, y se aspiran en una llama de gas propano (aprox t 925°C) .
Cuando los iones sodio, potasio y litio están excitados, emiten espectros con líneas nítidas y
brillantes a 589, 768, y 671 nm, respectivamente. La luz emitida desde los iones excitados
térmicamente se dirige a través filtros de interferencia a fotodetectores correspondientes. La
emisión de la señal tr' se utiliza como estándar interno contra el que se comparan las señales
de Na'iy K+ .

- ELECTRODOS DE ION SELECTIVO (ISE)

Analizadores equipados con ISEs contienen electrodos potenciométricos con membranas
selectivas para Na+, K+ Y er.
La potenciometría es la determinación del cambio en fuerza electromotriz (E, FEM o
potencial) en un circuito entre un electrodo de medida (ISE) y un electrodo de referencia,
cuando el ión seleccionado interactúa con la membrana del ISE de medida. El potencial
producido en la interface membrana- muestra es proporcional al' logaritmo del a actividad

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VALORES DE REFERENCIA

Ca total
Suero

Adultos 8,6 - 10,0 mg/dL 2,1 - 2,5 mmol/L

Neonato prematuro 6,0 - 10,0 mg/dL 1,5 - 2,5 mmol/L
Neonato a término 7,3 - 12,0 mg/dL 1,8 - 3,0 mmollL
Niños 1 a 2 años 10,0 - 12,0 mg/dL 2,5 - 3,0 mmol/L

Ca iónico
Niños 4,8 - 5,5 mg/dL 1,20 - ] ,38 mmol/L
Adultos 4,6 - 5,3 mg/dL J,16-1,32mmol/L

Orina de 24 horas
Adulto dieta de calcio baja a media 50 - 150 mg/día
Adulto dieta de calcio media a alta 100 - 300 mg/día

ELECCION y CONSERV ACION DE LAS MUESTRAS

La muestra de elección es el suero. Se puede utilizar también el plasma heparinizado

separado de las células lo más rápidamente posible. La sangre anticoagulada con citrato,
oxalato o EDTA debe ser rechazada, ya que son compuestos fuertemente quelantes de calcio.
Los sueros ligeramente hemolizados presentan resultados inferiores al valor real de la
muestra: 0,05 mg/dL menos por cada 10 mg/dL de hemoglobina.
El calcio total seconsidera estable por días a 4 "C, y por meses a -20 "C; sin embargo, se
puede observar coprecipitación de calcio con fibrina (plasma heparinizado) o lípidos por
almacenamiento y congelación. El vidrio y el plástico pueden adsorber calcio durante el
almacenamiento, especialmente con soluciones diluidas.
Para la medición del Ca iónico, es importante trabajar en estrictas condiciones de anaerobiosis
para evitar las variaciones de pH por metabolismo o pérdida de C02.
El. suero conservado en jeringas bien cerradas, sin burbujas de aire, es estable durante 1 a 2
horas a temperatura ambiente y 24 horas a 4° C.
El calcio urinariopuede mantenerse en solución mediante el agregado de 10 mL de Hel 6M
al recipiente donde se recogerá la muestra de orina de 24 horas. Es importante homogeneizar
la muestra durante la recolección.
Interferencias: Se debe tener cuidado en el manejo de las muestras, calibradores y soluciones '
para evitar contaminaciones con calcio. El material de vidrio o plástico que sea reutilizado
debe enjuagarse con HCI diluido seguido de agua destilada. No se deben usar corchos porque
pueden contaminar la muestra.
Son muy importantes tanto la preparación del paciente como la obtención de la muestra para
la exactitud de las mediciones del calcio total y del libre.

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