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1 – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
Perfil Assistencial:
( ) Assistência Hospitalar
( ) Clínicas Especializadas
( ) Laboratórios
( ) Clínicas de Fisioterapia
( ) Especialidade de Buco Maxilo
( ) Demais Estabelecimentos
Razão Social:____________________________________________________________
Nome Fantasia: __________________________________________________________
Email: __________________________________________________________________
Endereço completo:_______________________________________________________
Cidade:________________________________________________CEP:_____________
Fone:___________________________________________________________________
CNPJ nº:________________________________________________________________
Alvará:__________________________________________________________________
Municipal:_______________________________________________________________
Licença Sanitária N :______________________________________________________
Insc. Do Resp. Técnico no Órgão Fisc:______________________________________
Responsável Técnico_____________________________________________________
Nome de Atividades serviços Propostos:____________________________________
Cadastro Nacional de Saúde – CNES: _______________________________________
§ Imóvel
( ) Próprio ( ) Locado área _______________ m 2
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